PREMIÈRE PARTIE

Physiologie de Ia miction.

Ce n'est pas sans un certain étonnement que j'ai constaté l'absence absolue de ce chapitre dans tous les traités de physiologie publiés en France, sauf dans celui de . Küss et Duval.

Les recherches que j'ai faites à cet égard dans les recueils périodiques et dans les comptes rendus de sociétés savantes n’ont pas été courounées de plus de succès.

Seul, le professeur Guyon, dans ses leçons sur les maladies des voies urinaires, consacre une leçon entière à la physiologie de la miction : il adopte l'opinion de Küss et y ajoute de nombreux développements (4) ; c’est à ces leçons de mon maître que J’emprunterai la plus grande partie de ce qui va suivre :

Je suppose le cas d’un homme dont les organes sont sains et dont la fonction s’accomplit d’une façon normale: la vessie est pleine d’urine, mais le sphincter vésical, doublé par le sphincter prostatique, ferme l’orifice de sortie. Cependant ïl vient un moment, où la distension du réservoir urinaire devient la cause d’une sensation particulière, celle du besoin de miction, qui paraît avoir son siège au niveau de la muqueuse dü col vésical; car, lorsque cette muqueuse est enflam mée, la sensation du besoin est beaucoup plus intense, et se fait sentir d’une façon plus précoce, alors que la vessie ne contient

(1) F. Guyon. Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires. Paris, J.-B. Baillère, 1881, p. 714 et suivantes.

encore que peu de liquide. Cette sensation provoque au bout d’un certain temps, par unie action réflexe que j’étudierai plus tard, une contraction des fibres lisses de la vessie. Cette contraction est assez faible, mais elle se répète, augmentant d'intensité à mesure que la réplétion du réservoir augmente, et elle devient bientôt suffisante pour vaincre la résistance du sphincter dont je parlais plus haut, quelques gouttes d'urine pénètrent dans la région prostatique de l’urèthre et y provoquent une sensation tout à fait spéciale : celle du besoin pressant d’uriner.

Il est facile de s’assurer par le cathétérisme que cette sensation est particulière à la muqueuse de la région prostatique, et ne se produit qu'à son niveau, car la boule de l’explorateur ou l'extrémité d’une sonde quelconque produit absolument cette même sensation de besoin pressant, qui commence exactement au moment où la boule exploratrice a dépassé la région membraneuse, et cesse sitôt qu'elle est arrivée au col de la vessie.

Cette sensation, par un nouvel arc réflexe, va mettre immédiatement en jeu un nouveau sphincter, celui de Ja région membraneuse de l’urèthre, Quelle que soit l’idée qu’on se fasse de ce sphincter, qu’on le regarde comme formé de fibres circulaires propres, ou comme constituant une dépendance du muscle de Guthrie ou du muscle de Wilson dont les fibres en écharpe viendraient rapprocher les parois opposées du canal, il reste ceci d’indéniable, c’est que ce sphincter est forme de fibres musculaires striées, soumises à la volonté, au moins dans une certaine mesure, et qu'il est infiniment plus puissant que les sphincters vésical et prostatique qui se laissent facilement forcer (1); ce sphincter de la région

” (4) Voici la description que donne M. Cadiat du sphincter de l’urèthre et des muscles qu'on y rattache habituellement, d’après des

membraneuse de l’urèthre va donc se contracter et former une barrière longtemps infranchissable à l’urine ; v’oublions pas d’ailleurs que ses fibres sont striées, et qu’à la contraction réflexe, vient se joindre l'effort volontaire qui en augmente puissamment l'effet.

Cet effort volontaire n’a lieu que lorsque par une cause quelconque on retient son besoin d’uriner déjà impérieux.

Mais la contraction vésicale estintermittente, on pourrait la comparer à celle de l’utérus en travail; elle cesse donc au bout d’un instant; les fibres musculaires lisses et striées qui environnent la région prostatique de l’urèthre font alors rentrer dans la vessie leliquide qui s’était engagé dans cette région.

La lutte continue ainsi plus ou moins longtemps jusqu’à ce que la vessie, de plus en plus sollicitée par une réplétion croissante finisse par se contracter d’une façon continue; l’urine alors séjourne dans la région prostatique, arrêtée seulement par la contraction déses-

coupes microscopiques faites chez des sujets nouveau-nés. Je dois dire que j'adopte complètement la manière de voir de M. Cadiat.

O. Cadiat. (In Journal de l’anat. et de la physiol. de Robin, janvier 1877.) Etude sur les muscles du périnée (Conclusions) :

FAllniyra pas de muscle strié correspondant à la description classique du muscle de Wilson. (Même conclusion de M. Paulet dans un article de la même année.)

IT. L’urèthre, depuis le col de la vessie jusqu’au bulbe, est embrassé par un cyiindre de fibres musculaires dont les unes sont striées, les autres lisses ; en beaucoup de points ces éléments sont mélangés.

Les fibres lisses occupent la partie supérieure et le col vésical; au milieu d'elles se trouve intercalée la prostate. Chez la femme, vu l’absence de cette glande, le cylindre musculaire est continu.

Les fibres striées forment par leur ensemble une sorte d’étui taillé en bec de flûte par ses deux extrémités. Les deux extrémités effilées sont à la partie supérieure de l’urèthre, de façon qu’au-dessous du plancher uréthral les faisceaux.striés sont en petit nombre. Cet étui musculaire embrasse par son extrémité vésicale une partie de la face

Geffrier. ;

pérée.de la région membraneuse, et le besoin d’uriner est à son comble.

Si on vient à pratiquer le cathétérisme dans ces conditions, on verra le jet d'urines’élancer sitôt que J’œil de la sonde aura dépassé la limite postérieure du sphincter de la portion membraneuse, sans que l'extrémité de la sonde ait encore atteint la vessie.

Le plus souvent les choses ne vont pas jusque-là, et nous cédons à la première sommation, mais je suppose

‘qu’on veuille aller jusqu'au bout : bientôt. la résistance de la région membraneuse elle-même sera vaincue, et une petite quantité d'urine s’écoulera, jusqu’à ce que la vessie soulagée par cette légère évacuation cesse de se contracter aussi violemment.

Mais, passant de l’état physiologique à l’état pathologique, je suppose que Jl'obstacle au cours de l'urine devienne invincible, alors la vessie, après avoir lutté pendant un certain temps, dépassera la limite de distension compatible avec le fonctionnement régulier de sa

supérieure de la prostate, par son extrémité bulbaire, il vient proéminer légèremeut sur le:plan de l’aponévrose moyenne.

Les vaisseaux, artères et veines, sont situés en dehors de cette couche musculaire, et par conséquent, la circulation ne peut en aucune façon être influencée par.elle.

Relativement au muscle de Guthrie (transverse profond): « En résumé, il existe au périnée, entre les deux sphincters, celui de l’urèthre et celui de l’anus, une sorte de bande musculaire à fibres transversales. Ces fibres s’insèrent d'une part sur le raphé, de l’autre sur des faisceaux celluleux appartenant au tissu cellulaire du bassin ou des couches :sous-cutanées, suivant le niveau auquel elles :se trouvent, Une partie de ces fibres forment ce qu'on a appelé le transverse profond ; l’autre les transverses ‘superficiels; enfin les plus inférieures appartiennent au ‘bulbo-caverneux. Cette couche musculaire ne peut avoir aucune action sur la circulation vei= neuse. »

Plus haut, M. Cadiat admet avec M. Ssppey que ce muscle ne peut en aucune façon comprimer la région membraneuse de l'urèthre.

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couche musculaire, qui cessera de pouvoir se contracter efficacement.

C’est ainsi que, dans certains cas où la vessie distendue atteint ou même dépasse l’ombilic, si on fait le cathétérisme, l’urine coule sans force et le jet ne prend quelque violence que si le patient contracte ses muscles abdominaux, ou bien lorsque l'évacuation est assez avancée pour que la vessie ait repris une dimension qui lüi permette de se contracter efficacement. On pourrait appeler ce phénomène : paralysie dela vessie par surdistension.

Je reviens à l'étude de la miction telle qu’elle s’accomplit dans les conditions ordinaires, qui sont celles d’un besoin normal, non combattu depuis uñ temps plus ou moins long.

L’accollement des parois dé l’urèthre offre déjà une certaine résistance au passage de l’urine, mais la principale résistance est due aux sphincters musculaires qui enveloppent l’urèthre depuis le col de la vessie jusqu’à la région bulbaire. Qu'on appelle tonicité cette action: permanente, involontaire et inconsciante des sphincters, je ne discuterai pas sur le mot; mais, admettant complètement les idées de Küss sur le rôle que joue l’élasticité de la fibre musculaire en général, lisse ou striée, je suis bien tenté d'admettre que c’est dans une large mesure l’élasticité de ces anneaux musculaires qui est en jeu, indépendamment de toute action, sous la dépendance du système nerveux. Bien des faits pathologiques, sur lesquels j'insisterai plus tard, donnent raison à cette manière de voir.

Quoiqu'il en soit, cette résistance au libre passage de l'urine exige qu’une force adjuvante vienne se joindre à la contraction vésicale, et c'est la contraction des muscles de la paroi abdominale, ainsi que du diaphragme, qui vient au début de la miction presser sur la vessie par

LD

l'intermédiaire de la masse intestinale. La miction commence donc par un léger phénomène d'effort : elle se continue, à l’état normal, par la seule contraction vésicale; mais à la fin de la miction, l'intervention des muscles abdominaux est de nouveau nécessaire, car le bas fond de la vessie est fixe et légèrement concave, surtout chez les sujets âgés ; il faut donc que la paroi supérieure de la vessie, comprimée par la masse intestinale, vienne s'appliquer exactement à la paroi inférieure concave, résultat que la seule contraction vésicale serait impuissante à obtenir.

Cette action des muscles abdominaux sur la miction est des plus importantes à connaître; car, dans certains cas, l’action du: muscle vésical se trouvant supprimée, des malades peuvent vider plus ou moins complètement leur vessie à l’aide des contractions de leurs muscles de l’abdomen. x

Enfin, les dernières gouttes d’urine qui séjournent dans l’urèthre sont expulsées par les contractions répétées et volontaires du muscle bulbo-caverneux.

J’ai à dessein omis de m'’étendre sur les actes réflexes par lesquels les différentes sensations qui ont pour point de départ la muqueuse vésicale, ou celle de la région prostatique de l’urèthre déterminent une contraction des fibres musculaires de la vessie, ou une contraction du sphincter de l’urèthre. C’est que cette question va m'entrainer actuellement à m'occuper de l’innervation de ces différentes parties et de l'influence des centres nerveux sur la miction, influence dont je n’ai pas besoin de faire ressortir l'importance sur le sujet que je me propose de traiter.

Nerfs de la vessie. — Il est nécessaire, avant d'étudier l'action des centres nerveux sur la miction, de jeter un coup d'œil sur l’innervation de la vessie ;: Les nerfs de

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cet organe viennent tous des deux plexus vésicaux qui émanent eux-mêmes des plexus hypogastriques droit et gauche situés d’une façon symétrique contre la partie latérale et inférieure du rectum et de la vessie chez l'homme, du rectum, du vagin et de la vessie chez la femme; ils sont absolument distincts l’un de l’autre et n'échangeraient même pas d’anastomoses, d’après Cruveilher.

Les plexus hypogastriques sont formés : 1°par le plexus lombo-aortique qui se. bifurque inférieurement pour se ferminer dans chacun d’eux ; 2° par quelques filets du plexus mésentérique inférieur, émanation du précédent ; 3° par des filets des ganglions sacrés du grand sympathique, en particulier du troisième ; 4° par des rameaux des troisième et quatrième paires sacrées (2° et 3° d’après Budge qui d’ailleurs semble les considérer comme se

rendant directement au plexus vésical, sans passer par

le plexus hypogastrique).

Les plexus vésicaux, fournis par les plexus hypogastriques, se composent de filets nombreux et grêles ; ils sont situés de chaque côté du bas-fond de la vessie, en dehors des uretères, et se divisent en deux ordres : 1° en filets ascendants qui se portent sur les côtés de la vessie et se distribuent à toute sa portion supérieure ; 2° en filets horizontaux qui se dirigent d’arrière en avant sur les côtés du bas-fond de la vessie, en dehors du plexus veineux qui longe cette base, et s’irradient en filaments extrêmement grêles, dont les uns pénètrent dans l’épaisseur de la vessie et abondent surtout au niveau du col: dont les autres, qui constituent ce qu’on a appelé aussi le plexus prostatique, contournent la prostate dans laquelle ils pénètrent. Un des filets nerveux prostatiques peut être suivi jusque dans l'épaisseur de la portion membraneuse du canal de l’urèthre (1).

(4) J. Cruveilher, 1845, 28 éd,, t. IV, p. 765.

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Je retiens ce fait important à noter que le corps de Ia vessie, son col, son sphiricter et le sphincter de l’urèthre reçoivent des nerfs qui ont une commune origine.

Le reste’ de l’urèthre, à partir du bulbe, est innervé par le nerf honteux interne, qui a son origine dans les: troisième et quatrième paires sacrées, qui concourent aussi à former le plexus hypogastrique. Dans l’épais— seur même des parois vésicales, Sappey signale la présence de plexus analogues à ceux de Meissner et d'Auerbach, dans l'intestin. $

‘Il faut pousser plus loin et voir où aboutissent, et par quel chemin passent les filets nerveux soit sensitifs, soit moteurs qui se rendent à la vessie et aux sphincters: Cette question ne saurait être résolue par l'anatomie et la dissection ; c’est à la physiologie qu’il faut avoir recours ; c'est surtout aux recherches de Budge, et aux nombreuses communications qu’il a faites à ce sujet (1), que j'emprunterai ce qui va suivre!:

Les expériences qui ont été faites par ce physiologiste, ainsi que celies qui ont été exécutées dans le même but par Giannuzzi et par Kupressow, ont eu lieu’ sur des chiens et des lapins, ce qui est important à spécifier, vu que chez ces animaux il ÿ a sept vertèbres lombaires, et que la moelle se prolonge chez eux beaucoup plus bas que chez l’homme où elle ne dépasse guère, chez l'adulte, le‘niveau de la deuxième lombaire.

Je’ n’entrerai pas dans le détail de ces nombreuses expériences, je: me bornerai à en: citer les conclusions:

Dans un mémoire qui a été publié dans le journal de Henle et Pfeufer, et qui a-été le sujet de deux communications à l’Académie des sciences de Paris (21 septembre 1863); Budge termine par les propositions suivantes :

(1) J. Budge. Sur l’excitabilité des cordons antérieurs de la moelle. Pflugers Archiv fur physiologie, t Il, p. 214.