II. — Diagnostic différentiel

Si l’on se trouvait en présence de troubles digestifs semblables chez des malades chez lesquels la gastro-entérostomie n’aurait pas été pratiquée, ou encore chez lesquels elle l’aurait été sans que le médecin le sût au moment de son examen, il serait amené à penser à de l’entérite avec diarrhée et dilatation de l’intestin grêle ou encore à des accidents d’occlusion lente de l’intestin au-dessus du cæcum, ou plus simplement à de la dyspepsie avec grande dilatation de l’estomac.

La connaissance de l’opération subie et des lésions qui l’ont justifiée, oriente d’emblée les hypothèses dans une direction particulière et on est amené à songer à des accidents résultant de l’existence d’une communication artificielle entre Testomac et le jéjunum, à la récidive ou à la progression des lésions, suivant qu’il s’agit d’un ulcus ou d’un néoplasme, à l’oblitération de la bouche gastro-intestinale, à la production d’un ulcus jéjunal.

L’examen extérieur de l’abdomen peut déjà, à lui seul, s’il est pratiqué avec soin, indiquer qu’il y a, non pas stase gastrique, mais passage trop rapide et accumulation dans l intestin grêle du liquide venu de l’estomac. L’examen radioscopique, lorsqu’il est possible de le pratiquer, donne à ce point de vue des renseignements précis et caractéristiques, puisqu’il permet de saisir le passage accéléré du lait bismuthé à travers la bouche gastro-intestinale. On a ainsi immédiatement la certitude non seulement que cette bouche est demeurée perméable et que l’estomac ne présente aucun signe de rétention et de stase, mais même que le passage à travers la communication gastro-jéjunale se fait d’une façon accélérée.

L’hypothèse d’une gastrectasie atoniqiie ou par sténose de ses orifices de communication avec le jéjunum se trouve ainsi éliminée d’emblée.

Le caractère même des manifestations post opératoires suffira le plus souvent aussi pour permettre d éliminer l’idée de la récidive d’un ulcus gastrique ou de manifestations attribuables à la progression de lésions cancéreuses. A ce point de vue, la diarrhée, le clapotage intestinal diffus et les données

KTUDK SUR LKS THOURLKS INTHSTIXAUX

ly

fournies par rexainen radioscoi)i(|iie ont une importance capitale.

réalité, dans la grande majorité des cas, le diagnostic dillérentiel devra seulement être établi avec :

La tistule gastro-colique;

La sténose incomplète de l’intestin grêle;

L’ulcus du jéjunum avec sténose méso-col icpie.

Fistule gastro-colique. — Dans le cas de fistule gastro-colicpie en général ou de listule jéjuno-colique en particulier — ces dernières bien étudiées iiarLionet (L Moreau ’ — le diagnostic clinique peut être très délicat. Pourtant, lorsipidl y a communication directe de l’estomac avec le côlon, les selles sont plus nettement lientériiiues. On peut constater dans ce cas ([ue le passage des aliments, ou expérimentalement de la poudre de charbon dans les selles, est très précoce. On observe assez souvent des renvois d’odeur fécaloïde et les vomissements .peuvent aussi avoir cette odeur et être même franchement fécaloïdes, ce (ju’on ne voit jamais dans le syndrome que nous décrivons. De plus, l’état général du malade déchue très vite, les progrès de la cachexie sont beaucoup plus rapides (jiiedans les formes même sévères des accidents |)ost-o])ératoires. Dans ce dernier cas, les malades peuvent être des inlirmes, ils ne sont pas des cachectiques menacés de mort.

Mais c’est toujours et surtout l’examen aux rayons X (jui fournit les éléments les plus précieux pour faire le diagnostic ])récis en permettant d’assister au passage direct du bismuth dans le côlon.

Occlusion intestinale incomplète. — (’diez des malades ayant subi la gastro-entérostomie, la sténose et l’occlusion progressive de l’intestin grêle peuvent se produire par des mécanismes diiïérents : production de brides péritonéales, lormation de noyaux néoplasiques secondaires, ulcus jéjunal avec sténose mésocolique, (^e dernier accident bien étudié par (L Lion et Moreau présente des caractères anatomo-pathologiciues et clini(|ues particuliers et nous y reviendrons tout a 1 heure.

L’occlusion lente [)ar bride péritonéale ou par lésion néoplasi([ue secondaire, malgré la [)résence de la gastro-entérosto-

' (1. I.ioii et Moreau. La fisliile jéjiino-colaïue par alràre peptipie du jêjanam à la .suite fie la (jaslro-entérostomie (Heu. de ( Aiirargie, 10 mai 100.)).

ARCHIVES DES MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF

mie, ne diffère guère de ce qu elle est en dehors de cette condition spéciale. Ici encore, les crises de coliques, le syndrome de Koenig, les petites crises d’occlusion passagère avec contractions péristaltiques visibles d’anses intestinales superposées permettront de reconnaître ce qui se passe réellement. Il peut y avoir suppression complète de l’émission des gaz par l’anus et vomissements.

Ulciis jéjiinal avec sténose méso-colique. — La production d’un ulcus sur la bouche gastro-jéjunale a été plusieurs fois observée (Hartmann). Elle en amène l’oblitération. Si l’ulcus est situé sur la branche efférente du jéjunum, il se trouve placé en raison des rapports nouveaux établis par le chirurgien au voisinage immédiat du côlon transverse qui peut, comme l’ont montré G. Lion et Moreau % être atteint et sténosé par les adhérences produites au voisinage du jéjunum.

Ici encore, on trouve le ballonnement abdominal, le clapotage sous-ombilical, et de véritables signes d’occlusion incomplète avec fausse ascite. Dans un des cas dont l’histoire a été rapportée par Lion et Moreau, l’im de nous (A Mathieu) avait auparavant pensé à une péritonite chronique avec brides et adhérences multiples.

Fait important, on constate ici une tumeur douloureuse sous-ombilicale qui a une grande valeur clinique.

Toutefois, comme parfois les signes de T ulcus sont à peine marqués et que les signes d’occlusion chronique incomplète dominent la scène, le malade peut ne se plaindre que de douleurs abdominales plus ou moins vagues. Ces douleurs peuvent prendre l’allure de véritables coliques et, à l’examen, il est possible de constater ou de même provoquer par la palpation des contractions péristaltiques. Enfin, on peut trouver un cæcum et un côlon ascendant distendus, gonflés, avec clapotage même, contrastant avec la rétraction du côlon descendant et de rS iliaque. Alors il est bien certain que l’idée du rétrécissement médiocolique s’impose à l’esprit. Mais il faut en demander la confirmation à la radioscopie (Obs. X).

En résumé, pour faire le diagnostic précis, il n’y a qu’un moyen, c’est l’examen aux rayons X. Grâce à lui on pourra se

* G. Lion et Moreau. Loc. cit. — Moreau. Thèse de Paris, 1909.

ktiidf: sur les thourles intestinaux

rendre compte de l’état de l’estomac et de sa forme atonie, cancer, etc.) ; on recherchera sous l’écran si la houche fonctionne ou non et comment elle fonctionne; on verra s’il existe des points douloureux et (pielle est leur localisation, si la houche est mobile ou non, s'il existe une perforation mettant en communication l'estomac ou le jéjunum avec le colon.

Mais il ne faut pas s’en tenir là. Il faut suivre le hismuth dans le grêle pour juger de la durée du transit et voir s’il n’y a pas un obstacle qui gène la progression du chyme.

Enfin, soit par l'élude du cheminement progressif dans le côlon, soit par un lavement hismuthé, on devra s'assurer qu'aucune adhérence n'est venue fixer le colon Iransverse à l’estomac et rétrécir son calibre.

C’est donc l’étude du malade aux rayons X (jui permettra d’éliminer toutes ces causes variées (jui sont susceptibles d’engendrer des syndromes semblables à ceux (jue nous décrivons ; et c’est aussi celte étude qui permettra d’élucider la pathogénie de ce syndrome.

L’observation que nous allons mainlenaul ra|)poiTer montrera bien combien serait parf'ois difficile le diagnostic ditïérentiel sans l’intervention de la radiographie (Obs. IX).

Observ. IX. — Detr. Jeune fille de vingt-neuf ans. Sténose incomplète d’origine ulcéreuse. Gaslro-entérosloinie en IdOfi par M. Hartmann à la demande de M. Ilayem.

Après l opération, la malade a continué à soulfi'ir des mêmes douleurs et à éprouver une sensation pénible de nausée.

hJle était constipée pendant trois à quatre jours puis elle avait une débâcle de diarrhée.

Pas de vomissements.

En juillet 19()() la malade a été consulter. M. Déjerine ({ui 1 a gardée sept mois, la soignant par l’isolement et la suralimenlallon lactée (4 litres 1/2 par jour).

En novembre 190(), à la demande de M. Déjerine, M. Segond essaya de faire disparaître la gastro-entérostomie; après laparotomie il doit se borner à sectionner (juelques adhérences.

Les douleurs n ont pas cédé. Mais la malade a repris bS kilogrammes. La constipation est toujours la même avec des débacdes toutes les trois semaines, (’diez elle, la malade a suivi le même régime lacté, car. ayant voulu essayer d une auti’c alimentation, elle vil ses douleurs augmenter et dut revenir au lait.

Elle éprouve toujours de la j)esanteui' et des bridures cpi elle cou-

22 ARCHIVES DES MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF

sidère comme gastriques, des nausées très fréquentes, presque toujours suivies de diarrhée.

Au mois de juillet 1909, la malade a recommencé à avoir des vomissements. Ils survenaient une ou deux fois par mois, tantôt le matin à jeun, tantôt vers quatre heures de l’après-midi. Ces vomissements très abondants (1 litre 1/2 à 2 litres) se composaient de lait et d'une grande quantité de liquide verdâtre.

En meme temps que ces vomissements la malade avait des coliques très violentes suivies de selles diarrhéiques.

La diarrhée persistait pendant trois ou quatre jours. C’était une diarrhée glaireuse. Chaque selle était accompagnée de violentes coliques, de malaise gastrique avec nausées, malaise général et pâleur. Jamais de perte de connaissance.

De nouvelles crises analogues se sont produites en juillet et en août

Depuis cette époque, la malade suit le régime suivant : 1 litre de lait, 2 litres de kéfir, 2 bouillies. Elle souffre un peu moins.

Les crises de diarrhée reviennent toutes les trois semaines pendant trois-quatre jours avec des nausées au moment des selles durant ces périodes.

Entre temps, elle est constipée et prend des lavages d’un demilitre d’eau avec gh^érine.

Actuellement (décembre 1911) la malade se plaint de brûlures extrêmement vives, siégeant à la région épigastrique survenant tous les jours, chaque fois que la malade a pris quelque chose, une demiheure après environ, et surtout de brûlures extrêmement violentes survenant par périodes, espacées de trois semaines environ, coïncidant avec la période de diarrhée.

Un examen radioscopique fait au mois de juillet a montré que la bouche de gastro-entérostomie fonctionnait très bien.

La malade maigrit en moyenne de 1 kilogramme par mois ; 15 kilogrammes en deux ans. Poids, 000.

C’est une femme assez nerveuse : céphalée fréquente, quelquefois crises de larmes. Elle dort bien, mais est fatiguée au réveil.

23 décembre. Examen Corde colique ascendante et descendante contractile. Sensibilité le long du cæcum où on sent des billes. Sonorité cæcale assez étendue. On sent tout le côlon transverse. Foie abaissé. Malité 9-10 centimètres. Sensibilité sur la ligne épigastrique, immédiatement au-dessous de l’appendice xiphoïde.

Pas de clapotage à jeun.

Cœur. Souffle extra cardiaque.

Poumons. Respiration un peu obscure aux deux sommets.

Uri nés. Pas d’albuminurie, pas de sucre.

Traitement. Régime : lait Lepelletier. Teinture de belladone, applications chaudes, 1 lavement huileux tous les deux jours.

27 décembre. Radioscopie : l’estomac se vide très rapidement par la bouche de gaslro entérostomie’. Rien ne passe par le pylore. On

ÉTUDE SUï^ LES THOUBI.ES INTESTINAUX

aperçoit le bismuth sous forme d’un nuage dilTus sous-omhilical quebiues instants après son ingestion. Traitement par le kéfir.

dO décembre. La malade n'a prescpie pas soulTert. Pas de nausée. Une seule selle par jour. Poids

12 janvier 1912. La malade a passé dix jours chez elle, bdle a pris comme alimentation 2 litres 1/2 de kélir et 1 litre de lait par jour.

La malade a encore soulïert. Surtout cliacjue fois ([u’elle prend un peu de lait, sans que ce soit des douleurs très violentes. Nausées fré- (jucntes, pas de vomissements, selles régulières.

Ex. : Clapotage intestinal dilVus. Sensibilité épigastrique.

13 janvier. A beaucoup soutïert cette nuit.

Traitement. Kélir 2 litres.

14 janvier. Kéfir 2 litres 3/4.

Une selle contenant du charbon pris le 12 à 4 heures. Poids 46 kilogrammes.

17 janvier. Utilisation des aliments.

IK'gime d'épreuve, prise au total de 51 llacons de kélir Carrion n° 2 d’un quart de litre chacun, commencé le 12 janvier au soir, terminé le 17 janvier (délimité par charbon).

- des excréta 15-, 50 ' 1>- l**»-

Azote ingéré ()7s^6() i o

- des excréta 4-51 ! P'

L utilisation se montre donc satisfaisante.

22 janvier. Poids 45‘*^‘’5800. Dionine contre les douleurs abdominales.

24 janvier. La malade se plaint encore de douleurs abdominales très vives et surtout de douleurs dans le dos. Elle dort mieux. Elle quitte le service dans le meme état.

4 décembre 1912. La malade ne peut supporter (jue le kéfir. l‘,.lle en prend 2 à 3 litres t)ar jour et en plus une bouillie au bouillon de légumes et 2 tasses de lait caillé.

Si elle essaie de prendre du laiton de la purée de pomme de terre, elle éprouve aussitôtdc violentes douleurs « gastricjues », des brûlures à localisation épigastricjue ; puis très rapidement surviennent des douleurs abdominales, des coliques assez vives et parfois même de la diarrhée. En tous cas elle a des vomissements bilieux et alimentaires.

Les douleurs constantes qu elle éprouvait dans le dos, ainsi que les tiraillements dans les cotés, (juand elle était debout et (|ui se calmaient par le décubitus horizontal, ce ([ui amenait la malade a rester étendue dans la journée sont très améliorées par le port d une ceinture abdominale et d'une large pelote sous-ombilicale.

Grâce au kéfir et à de petits lavements journaliers très chauds elle n’a plus les débâcles diarrhéi(}ues accompagnées de douleuis et de brûlures très violentes (ju elle avait autrefois. En tout cas, s il } a eu une selle s{)ontanée, de bonne consistance le matin, la selle ( u lavement est diarrhéique.

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Schéma IV. — Schéma pris immédiatement après l'ingestion du lait de Bi. : on voit son passage par la bouche anastomotique, et, au-dessous la formation d’un nuage du à la diffusion du Bi. dans l'intestin grêle.

Le poids se maintient, mais néanmoins elle ne peut travailler. Elle montre deux radiographies de juin 1911 (M. Legros j après prise d’une vraie purée bismuthée. Au bout d’une demi-heure l’estomac est à moitié vide et au bout de 45 minutes il l’est presque complètement.

Examen à jeun. Sensibilité très vive dans la moitié droite de l’abdomen, nulle à gauche : les maxima sont :

au point ovarien, au point deMacBurney, au point vésiculaire, au plexus solaire.

Spasme léger, indolore du côlon descendant.

Cæcum légèrement gargouillant, contractile, sensible.

Clapotage intestinal très net à droite et au-dessous de l’ombilic.

Espace de Traube normal.

Radioscopie . L’estomac se vide très rapidement dans un intestin dilaté. Au bout de quinze minutes il ne reste presque plus de bismuth dans l’estomac ( schémas IV et V).

5 décembre 1912. Examen radioscopique de la malade couchée vingtquafî'e heures après la prise de bismuth.

A noter : retard ^éné-

ral à la progression.

Arrêt à la moitié du côlon transverse avec point un peu douloureux (schéma VI).

Point très douloureux dans la région ajipendiculaire

Schéma V. — Examen dans le même cas quinze minutes plus tard ; on voit que les deux tiers du lait de Bi. sont passés dans rintestin grêle.

KDUDK SUR UES TROURUES INTESTINAUX

9 décembre 1912. Radioscopie après lavement bismuthé.

P’’ examen. Le cæcum, le côlon ascendant sont complètement remplis et dilatés. La première moitié du côlon transverse est encore bien remplie. x\ partir de la ligne médiane le diamètre est beaucoup plus étroit et la segmentation profonde (schéma VIL .

2® examen (quel(|ues minutes après). La malade a une colique et on assiste sous 1 écran aux contractions péristalti- ([ues, on voit le bismuth passer dans la seconde moitié du transverse qui est rempli de bout en bout, la segmentation

Schéma \ I. — P^xamen viiifil-iiuatre heures (tj)rês l ingestion d’une bouillie hisinulhêe. Il reste du Bi. dans l'intestin grêle : mais la plus grande partie se trouve accumulée dans le c(rcum et la première partie du côlon trnnsverse et on pourrait penser à une sténose mêso-côlupie.

disparaît. Il n'y a pas de rétrécissement. Point douloureux très net et très vif en dedans du cæcum et de l’appendice (pi on voit nettement semble-t-il (schéma VIII ).

(^est donc plutôt un spasme dont il s'agit et non d un rétrécissement organi(pie.

11 décembre 1912. Radioscopie. Kéfir pris deux heures avant rexamen. Il n'y a plus rien dans l’cslomac.

Onze heures. Lait de bismuth. Aussitôt le lait dans l estomac, l'évacua- Schéina \'II. — Après un lavement bismuthé. on tlOIl COlumcnce [)ar gl'OSvoit le cæcum et la première moitié du côlon bouchces précipitées

transverse remplie et même dilatée, et on pourrait penser encore à un certain degré de sténose méso-côlique.

transverse remplie et même dilatée, et on pourrait . ,, , i*

' ^ puis 1 évacuation se ralen¬

tit.

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Schéma \TII. — Quelques minutes après, le côlon s est rempli de haut en bas et l'apparence de sténose méso-côlique a disparu. Le calibre du côlon parait cependant un peu moins large immédiatement au-dessous de romhilic.

11 h. 25. Le niveau a atteint l'orifice de la bouche. Il ne passe plus rien.

On donne trois cuillerées à soupe de gastérine et un nouveau lait de bismuth.

L’estomac se remplit complètement et aucune évacuation ne se produit schéma IX).

11 h. 55. Le bismuth s’est déposé, mais l estomac reste beaucoup plus large que dans l’examen précédent sans gastérine et le niveau du liquide est beaucoup plus élevé.

Examen des selles (D' Goailïon).

Selle fluide, parties moulées et parties liquides,

très aérée, d’odeur très intense.

Pas d’amidon.

Flore iodophile très abondante.

Quelques îlots de levures.

Réaction acide.

Weber négatif.

IIL Pathogénie.

Grâce à l examen de nos malades aux rayons X, nous avons donc pu éliminer tontes ces can ses variées : atonie gastrique, occlusion de la bouche, fistule gastro ou jéjnno colique, rétrécissement colique,

Schéma IX. — Examen après ingestion préalable de gastérine. Il n'est passé dans l intestin qu’une très faible quantité de lait de bismuth. A comparer avec les schémas V et \T.

etc . , pouvant donner naissance à

1 ensemble des symplomes (jiie nous avons déerils plus haut.

Par contre, nous avons loiijonrs trouvé (pie révacualion du contenu gaslruiue dans le grêle était particnlièreinent rapide.

Il y aurait donc grand intéi’êt a étudier d une lacon svsté-

matiipie et complète iiendant un temps surtisamment étendu, tous les malades cpii ont subi la gastroentérostomie. Mallieurensement on se beurte à d’assez grosses dirticultés.

Les malades se laissent volontiers examiner peu de temps après l’opération; plus tard, surtout s’ils vont bien, il est plus dillicile de les Taire revenir, (axs examens, pour être complets, demanderaient à être laits en série pendant iilusieurs heures après l’ingestion dn repas bismntlié. Enlin, la teclmicpie ellemême demanderait à être revisée, de façon à se rapprocher davantage des conditions habituelles de la digestion.

(diez nos malades, nous nous sommes bornés le plus souvent à observer la modalité de l’évacuation gastri(jue en leur faisant prendre un simple verre de lait de bismuth ; plus rarement ils ont pris une bouillie bismuthée. Ils étaient examinés debout, et on recherchait le passage du bismuth dans l’intestin; plus rarement on a pu étudier métbodicpiementle transit gastrointestinal dans son ensemble.

d’elles (pi’elles sont, incomplètes et certainement imparfaites, les notions ({ue nous avons obtenues sont tout de même intéressantes : d’abord au point de vue du diagnostic et aussi au point de vue de l’étude de l’évacuation de l’estomac après la gastro-entérostomie. Nous pouvons ainsi apporter à cette étude une contribution })ersonnelle grâce aux constatations comparables entre elles (jiie nous avons i)u taire au cours de 1 examen de 15 malades.

Or, le fait le plus saillant (jue nous ayons relevé, c’est que, à la suite de la gastro-entérostomie révacuation de 1 estomac est en général, mais non toujours, accélérée. Elle 1 est a des degrés différents.

Nous avons vu, en effet, ({ue, le plus souvent, le lait de bismuth ou le repas bismuthé étaient évacués avec une rapidité beaucoup plus grande ({u’à l'état normal. Avec le lait de bismuth, l’estomac était souvent vide en (jiiinze ou vingt minutes. Parfois, à vrai dire, l’évacuation stomacale, tout d abord accélérée, se ralentissait ; mais, [larfois aussi, c était le contraire.

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Parfois le mélange bismutlié passait seulement par la bouche gastro-intestinale ; mais parfois aussi il passait à la fois par le pylore et par la bouche nouvelle. Il en était de même, un peu plus lentement, avec la bouillie bismuthée.

Nous devons supposer qu’il en est de même avec les aliments et que ceux-ci parviennent dans le jéjunum avec une rapidité excessive, quelquefois même avec une véritable brusquerie.

Nous avons rangé en quatre grandes catégories les opérés

tableau :

Etude de V évacuation de l'estomac chez gastro-entérostomisés.

NOMBRE de malades