MODE D ÉVACUATION

NOiMBHE de malades présentant des accidents intestinaux.

Evacuation rapide sans indication précise du temps ; Malades ne présentant aucun accident de dyspepsie intestinale.

Evacuation rapide sans indication précise du temps : Accidents variés non imputables vraisemblablement à l’évacua tion. J

Evacuation rapide sans indication précise du temps : Avec accidents dus probablement à l’évacuation rapide.

Evacuation

rapide

Evacuation en quinze minutes au plus :

Malades sans accidents ou sans accidents imputables vraisemblablement à cette rapidité.

Evacuation en quinze minutes au plus :

Accidents dus probablement à 1 évacuation rapide.

Evacuation entre quinze minutes et trois\ heures : Sans accidents, etc. t

Evacuation entre quinze minutes et trois\ heures : Accidents dus probablement à\ l’évacuation. j

Evacuation

moyenne

Evacuation lente, trois heures au moins : | Sans accidents, etc. f

Evacuation

lente

Evacuation lente, sans temps : Sans acci-l dents. 1

Evacuation d’abord rapide puis lente, sans\ temps ; Sans accidents. /

Evacuation d’abord rapide puis lente sans/ temps : Accidents dus probablement à> l’évacuation. j

E. rapide puis lente

KTLIDK SUR I.KS THOURI.KS INTKSTINAl’X 2<J

Il résulte nettement de ce relevé que les accidents de dyspepsie intestinale (douleurs et diarrhée) se sont produits avec une fré(iuence beaucoup plus grande chez les malades ([ui présentaient une accélération post-opératoire du passage du contenu de leur estomac dans leur intestin.

Si nous y jetons un coup d’œil, nous voyons en elTet ([ue, sur les h) opérés, 11 vident leur estomac en moins de (piinze minutes. Et certainement nous sommes bien au-dessous de la vérité, car un certain nombre parmi les 16 malades chez lesquels on a simplement noté une évacuation rapide sans précision de temps rentre dans cette catégorie, (^est dans ce groupe qu’on rencontre levacuation brusque, totale, de l’estomac en quelques minutes. Quatre de nos malades sont dans ce cas.

M. Aubourg, à la Société de Radiologie, a rapporté un cas où révacuation se faisait de cette façon.

Il s’agit d'une malade de ([uarante-quatre ans à laquelle, en 1900, M. Hartmann avait fait une gastro-entérostomie et (jiie M. Aubourg examina en 1910 à l’occasion d’un séjour chez M. Letulle pour douleurs d’estomac, principalement après ingestion des aliments, ^’^ous citons les propres paroles de M. Aubourg. « Le fonctionnement de la gastro-entérostomie est parfait, trop parfait même. En elfet, aussitôt l’ingestion de lait de bismuth, le contenu de l’estomac s’évacue en entier dans le jéjunum... Le point qui frap[)e le plus est la très grande rapidité du passage immédiat du contenu de l estomac dans l'intestin grêle. L’estomac de la malade donne 1 impression d’une continuation de l’œsophage. » On voit (jii il s agit la en réalité d’un fait assez fréquent dans ces conditions.

Mais neuf de nos malades présentent aussi une évacuation plus rapide que la normale puis(ju’au bout de trois heures leur estomac est vide. On peut donc dire ({ue, dans db cas sur b) révacuation est accélérée, soit dans (SO p. 101) des cas. Rar consé({ucnt, cette rapidité de l évacualion semble un lait assez constant à la suite de la gastro-entérostomie.

Il est assez curieux (jue ce fait n’ait pas attire 1 attention des observateurs lorsipi’il s'agit cl expliipier certains accidents {{u’on rencontre chez les opérés et ([ui sont par ailleurs assez dillicilement explicables sinon inexplicables

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Et pourtant cette évacuation met rintestin grêle dans des conditions tout à fait anormales au point de vue de son fonctionnement et bouleverse les conditions physiologiques habituelles de toute la portion gastro-intestinale du tube digestif.

Si nous jetons en effet un très rapide coup d’œil sur ce qui se passe à Tétât normal, nous verrons combien s’en éloigne le nouvel état de choses créé par la gastro-entérostomie. Les aliments qui ont séjourné dans Testomac forment une bouillie homogène, acide, dans laquelle les albuminoïdes ont subi un début de protéolyse qui les rend aptes à subir l’action du suc pancréatique et de Térepsine intestinale et dans laquelle le tissu conjonctif de la viande a été complètement digéré. Ce chyme est éjaculé rythmiquement par le pylore dans le bulbe duodénal où son acidité détermine en amont Tocclusion du pylore (Camion) et, en aval, par Tintermédiaire de la sécrétine, la sécrétion du suc pancréatique et de la bile. Celle-ci, à son tour, en alcalinisant le liquide venu de Testomac, amène l’ouverture du pylore et un nouvel apport de liquide stomacal. Ces notions sont dues aux recherches de Pawlow et de son école, de Bayliss et Starling, à l’étranger, et en France à celles d’Enriquez et Hallion, de Delezenne et Frouin. Nous pouvons nous contenter de les rappeler ici, au moment de nous en servir pour expliquer les troubles de la digestion intestinale, consécutifs à la gastro-entérostomie.

Que va-t-il se passer dans les cas où le contenu de Testomac affluera trop rapidement dans Tintestin, sans être suffisamment mélangé de suc gastrique, sans avoir été suffisamment préparé à Taction des sucs intestinaux ? Quelles modifications au fonctionnement de tous ces engrenages compliqués va apporter cette condition physiologique anormale?

Ces modifications sont de deux ordres : les unes résultant de Tabsence de la régulation de l’évacuation par suite de la suppression du pylore ; les autres sont la conséquence des troubles apportés dans la sécrétion et Taction des ferments par les nouvelles conditions de l’évacuation.

D’abord, le fait saillant sur lequel nous avons insisté ci-dessus, est la rapidité plus grande eu général de l’évacuation. xV la radioscopie, on voit qu’un repas bismutbé passe dans Tintestin le plus souvent en quelques minutes ou en quinze à

KTrnr: sur iæs trourlks intusi inaux

trente minutes, parfois en une heure ou deux, raremeul eu trois lieures. Et non seulement la durée du {lassa^^' total des aliments est raccourcie, mais, de jiliis, leur évacuation se fait Fréquemment d'un bloc, coulant à travers Testomac comme à travers un entonnoir au lieu de se faire par éjaculations rythmées.

De ce mode hatif (révacuation, il résulte d'abord ([ue le chyme est moins homogène et ensuite (jue la digestion chlorhydro-peptique est plus restreinte sinon nulle. D'où, en premier lieu, une cause d’irritation pour la miupieuse de l’intestin par la grossièreté de la division des aliments et pour la musculeuse par suite de l'arrivée dans les anses grêles d’une masse alimentaire trop considérable.

En second lieu, il résulte de rinsuffisance de transformation des albumines en peptones que l'action de la trypsine et de l’érepsine sera plus réduite. Enfin, la muqueuse du jéjunum n’est j)as entraînée à recevoir un liquide acide ; elle n'est pas adaptée au réflexe d'occlusion dont l’excitant est cette acidité même. Cette acidité a d’ailleurs d’autres conséquences. Elle annihile en partie l’action du suc pancréatique dont l'action est optima en milieu neutre ou légèrement acide.

Et, d’autre part, le reflux dans l’estomac, forcément très important des liquides duodénaux alcalins entrave la digestion peptique (jui ne se fait ({u’en milieu acide.

Au lieu donc de se prêter un mutuel secours comme dans le cas de fonctionnement normal, ces sucs s'entravent 1 un 1 autre après la gastroentérostomie. Et ceci d’autant plus (jue le suc pancréatique, la hile, l'ércpsine, seront en partie privés des services de leur excitant sécrétoire, la sécrétine, puis(jue la formation de celle-ci ne se fera (jue j:)ar reflux du chyme acide dans le duodénum.

Si de toutes ces j)erturhations comj)lexes, imhricjuées, certaine a }:)u être considérée comme favorable (alcalinisation du milieu gastricjue [)ar reflux des liejuides duodénaux) les autres sont fâcheuses sûrement j)our l’inteslin grêle et le gros intestin.

dOul se j)asse donc comme si reslomac était sui)|)rime (‘t (jue les aliments arrivassent directement et en bloc dans 1 intestin grêle, h^t en effet le tissu conjonctif (jui nestdigéié (jue

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dans restomac peut être retrouvé intact dans les fèces de ces malades, comme en témoigne la coprologie (voir obs. V).

Et de cette suppression on comprend que les conséquences doivent être très importantes.

D’abord la présence sur la muqueuse du grêle d’aliments trop grossièrement divisés, d’une réaction acide à laquelle elle n’est pas habituée détermine un certain degré d’irritation qui, à la longue, entraîne une véritable entérite.

D’im antre côté, la brusque décharge dans le grêle déclanche un péristaltisme excessif, exagéré encore par l’irritation que nous venons de signaler. Il en résulte une accélération considérable du transit intestinal ce qui amène dans le cæcum des produits de digestion incomplète irritants.

Il est fréquent et facile de constater l’exagération de cette motricité dans le grêle à la radioscopie. Et dans des examens en série pratiqués sur certains de nos malades on a pu constater que parfois en une heure et demie le cæcum était atteint par le repas bismnthé (obs. X).

Observ. XL — M. V... Homme de trente-cinq ans. Sténose pylorique consécutive à un ulcus chronique du pylore. Grande stase.

Opération 19 janvier 1908. Estomac très dilaté. A la partie antérosupérieure du pylore, tache blanchâtre, cicatricielle très étendue. En cet endroit le tissu est comme rétracté. Légère induration à la palpation. Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique.

Revu le 17 février 1908 à la radioscopie : on constate la présence d une assez grande quantité de liquide à jeun. L’évacuation ne se fait pas pendant toute la durée de l’examen (une demi-heure).

Huit jours après à un nouvel examen on voit que l’évacuation se fait assez rapidement par la bouche gastro-intestinale.

31 mars 1909. Un an après. Le malade ne souffre plus de son estomac et ne présente aucun trouble gastrique, bien qu’il mange de tout et boive 2 litres 1/2 de vin par jour. Il a toujours faim. Deux selles molles tous les jours.

Radiosc. : l’estomac se vide très rapidement par la bouche chirurgicale. L’évacuation d’une bouillie de riz bismutbée se fait en 1 b. 1/2. La traversée du grêle, rapide aussi se fait en 1 b. 1/2.

Par l’étude des schémas pris en séries on voit que le bismuth aussitôt pris passe immédiatement dans le grêle, coulant au travers de l’estomac. Pourtant quarante-cinq minutes après la prise il y a encore du bismuth dans l estomac et tout le grêle est rempli. Au bout de 1 h. 40 l’estomac est tout à fait vide et le cæcum est atteint.

Avril 1911. Le malade, grand alcoolique, souffre à nouveau de son

KTTDK STH IJ*:S 'FROlIIiLICS IN'PKS

estomac. Ce sont des douleurs sans horaire li.\e, survenant deux à trois fois par semaine, intenses, durant dix minutes, calmées par un vomissement ({ue le malade provocpie.

Aucun régime. Amaigrissement. Constipation opiniâtre et jamais de diarrhée.

Lhi peu de clapotage à jeun.

Kadiosc. : Estomac très petit. Mouvements i)éristaltiques intenses. Evacuation immédiate et se poursuivant très rapidement. En unedeux minutes 1 estomac est vidé de son contenu cjuasi entièrement {)ar la bouche seulement et non par le pylore.

Eiiliii, la masse alimentaire au lieu d’arriver dans l’intestin grêle, progressivement poussée par le péristaltisme normal, y arrive beaucoup plus hrus([uement et en bien plus grande ([uantité. Il est même des cas où elle semble y arriver d’un seul bloc. 11 se produit, en consé({uence, une véritable dilatation de 1- intestin. Les examens prati([ués par Hertz et (jiie nous avons rapportés ci-dessus fournissent la preuve de cette distension que subit la paroi intestinale et on sait ([ue cette distension détermine une douleur vraie, organicpie de l’intestin (Hertz) à laquelle s’ajoute, par cette distension même, le tiraillement des plexus nerveux et tous les symptômes de la ptose viscérale douloureuse.

Ainsi donc, la suppression fonctionnelle de l’estomac et l’arrivée en bloc des aliments dans le grêle, déterminent des phénomènes d’irritation de la muqueuse, de distension de la musculeuse, des troubles dans les sécrétions des sucs digestils, des tiraillements sur les plexus nerveux avec signes de ptose douloureuse. Tout cela rend compte des troubles constatés sur nos malades.

Un fait intéressant et (jui contribue à éclairer la pathogénie du syndrome est l’iniluence babituellement heureuse, au point de vue thérapeutique, de 1 administration d une médication acide.

Nous avons vu plus haut tout le soulagement (pie plusieurs malades ont retiré de la prise d une certaine cjuantité de solution d’acide chlorhydricjue ou de gastérine de f rémont cpii est, comme on le sait, du suc gastricpie pur de chien. Nous avons vu quekjuefois l usage du kétir produire le même résultat, en raison sans doute de l’action de 1 acide lacti({ue.

Les examens radioscopicpies semblent apporter une explica-

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tion de cette intliience et contribuer à montrer que ces accidents sont engendrés par révacuation trop rapide du contenu gastrique dans le jéjunum. En effet il semble bien que la médication acide ralentisse la rapidité du passage des aliments de restomac dans Tintestin, même chez les gastroentérostomisés.

En effet, l’examen de plusieurs malades pratiqués en série, examen dont on trouve le détail dans les observations VI et IX, nous montre que la gastérine peut retarder l’évacuation par une action sur la bouche gastro-jéjunale, vraisemblablement analogue à celle de l’acide chlorhydrique sur le pylore.

Chez le malade de l observation VI, tandis qu’un lait de bismuth passe en quelques minutes dans l’intestin, au contraire si on lait précéder son ingestion de la prise d’une simple cuillerée à soupe de gastérine, on voit qu’il reste encore du bismuth dans l’estomac quinze minutes après.

De même si on compare les différents examens radioscopiques pratiqués sur la malade de l’observation IX, on voit qu’aux examens simples l’estomac se vidait avec une très grande rapidité. En quelques minutes le bismuth passait dans le grêle. A un examen qui avait été précédé deux heures avant de la prise d’une bouteille de képhir, le passage était encore rapide, mais pourtant plus lent puisque l’estomac ne se vidait qu’en vingt cinq minutes. Après ingestion de trois cuillerées à soupe de gastérine avant la prise du lait de bismuth, l’évacuation était encore beaucoup plus lente puisque trente minutes après la prise du lait de bismuth il en restait une très notable quantité dans l’estomac.

Ces résultats expérimentaux peuvent, nous semble t-il, servir à expliquer les faits cliniques h

Nous pensons donc qu’une certaine proportion des accidents qu’on voit survenir plus ou moins longtemps après une gastroentérostomie, sont engendrés par une évacuation trop rapide du contenu gastrique dans l’intestin grêle avec toutes les conséquences qu’entraine ce transit trop accéléré.

Nous estimons, par contre, que. prévenus de cette éventualité, en multipliant au besoin les examens radioscopiques, les

* Rien entendu, pour que cette influence retardante se produise, il faut que la bouche gastro-jéjunale ne soit pas inerte et qu’elle puisse jouer le rôle d’un sphincter. Rien ne démontre qu’il pourrait en être ainsi chez tous les opérés.

KTUDK SUR LKS THOl'BLHS INTHSTINAUX

observateurs dépisleroiil plus rré(pieiiiiuent ces accidents et leur cause.

(^ai , en soiTinie,d api es notre statistiijue, les accidents en^eii" drés par la rapidité trop grande de levacuation ne sont pas très Iréquents, puisciue sur un total de db oiiérés dont Testoinac se vide avec une rapidité exagérée, 10 seulement ont eu à en soidlrir, et sur ces 10. d seulement, soit environ <S p. 100, ont présenté des accidents vraiment pénibles et in([uiétants.

(a)mment pouvons-nous comprendre cette dinérence, cette tolérance des uns, cette intolérance des autres? Pounpioi à rai)idité égale d’évacuation gastriipie dans le jéjunum, certains gastroentérostomisés ont-ils une digestion et une santé jiarl’aites, tandis que d’autres présentent des accidents tels ([u’on peut être amené à regretter de les avoir opérés ?

Il est lacile et naturel d’invoquer une tolérance vitale variable suivant les individus, un état préalable des organes ipii les rend plus susceptibles ; mais nous pensons (pi’il convient aussi de mettre en cause la modalité de ralimentation.

On comprend très bien (pie, chez des individus amaigris, fatigués, chez ceux dont le système nerveux est racilement irritable, que, chez des malades dont les jilexus sont toujours sensibles, à l’allùt, pourrait-on dire, de la réaction excessive, que chez tous ceux dont l’esprit impiiet est tourmenté par le plus léger malaise, on comprend (pie chez tous ceux-là, la décharge violente et brusque du contenu gastri(pie dans le grêle provo(iue des réactions vives et quehpielois douloureuses en même temps que motrices et sécrétoires, susceptibles d’amener la diarrhée et des sensations pénibles.

11 semble évident, par contre, que les opérés robustes, bien é([uilibrés, bien pondérés, auront beaucoup plus de chance de supporter sans troubles ce mode accéléré d’évacuation gastri(pie. Il y a (juehpie chose, en somme, d’analogue à ce (pii se passe avec la ptose. Que de gens ont de la ptose de leurs organes, même très accusée et n’en soullVent pas, tandis (pie des nerveux, des in([uiets, des inanitiés se plaignent dès (jue les organes tiraillent leurs plexus hypersensibles !

Mais, d’un autre côté, il est bien certain aussi (jue le régime alimentaire doit avoir une importance très grande dans l’ajiparition de ces accidents. Nous avons vu nettement cju on peut

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accuser les repas trop copieux ou pris trop hâtivement de provoquer des digestions pénibles. La nature même des aliments, qu’ils soient irritants par leur constitution chimique, alcools, épices, ou qu’ils le soient par leur état physique, mets grossiers, ragoûts, etc., est une cause certaine d’irritation et de troubles intestinaux. L’arrivée dans la cavité du grêle de ces aliments à la présence desquels il n’est pas adapté constitue pour sa muqueuse un véritable traumatisme. Il est intéressant de noter que la tolérance de l’intestin peut rester parfaite pendant des semaines et des mois. Les malaises, les coliques, la diarrhée ne se produisent assez souvent qu’assez longtemps après l’opération. Il est vrai de dire du reste que les opérés ont une tendance naturelle à commettre de plus en plus des imprudences alimentaires et à se remettre à « manger et à boire de tout )>.

Bien que les syndromes post-opératoires que nous venons d’étudier soient d’observation relativement rare, il importe au chirurgien et au médecin d’en connaître l’existence possible, non seulement pour les reconnaître dès qu’ils se présentent et en établir le traitement ; mais encore, ce qui vaut mieux, pour les prévoir et en assurer la prophylaxie.

Pour cela, il convient d’examiner à l’écran radioscopique tous les opérés, systématiquement, non seulement avant leur sortie de l’hôpital, mais encore à plusieurs reprises, quelques semaines et quelques mois plus tard.

Il est naturel de se montrer plus sévère pour la réalimentation de ceux chez lesquels l’évacuation de l’estomac se fait avec une trop grande rapidité. Il convient aussi de surveiller avec attention les troubles digestifs accusés par les malades et plus particulièrement encore les coliques et la diarrhée. La sollicitude du médecin sera plus éveillée encore s’il s’agit de sujets épuisés par une longue maladie, très nerveux ou ayant présenté déjà des troubles intestinaux, de la diarrhée surtout.

Nous allons dire maintenant quels sont les moyens thérapeutiques, diététiques et médicamenteux qui nous ont paru les plus utiles dans ces conditions.

IL T RAITEMENT

Nous venons d’indiquer la nécessité d’une hygiène préventive chez les gastro-entérostomisés. ■

On se trouve ici dans des conditions qui rappellent celles des animaux dont on a enlevé ou exclu restomac. Si on veut conserver en vie ceux qui ont survécu au traumatisme opératoire, il convient de leur donner des aliments d'une digestion facile, bien divisés et de leur laire faire de petits repas espacés au lieu d’un petit nombre de repas copieux, ('/est un point sur lequel insiste particulièrement Frémont(de Vichy) qui, pour obtenir lagastérine, réalise chez le chien l’exclusioii de l’estomac par abouchement de l’ccsopliage au duodénum chez un grand nombre de chiens.

Il ne faut pas oublier, du reste, que, dans bien des cas, la gastro-entérostomie est pratiquée chez des malades dont la lésion gastrique n’est pas immédiatement supprimée par l'opération elle-même. La lésion n’est supprimée en elïet que dans les cas où on résèque le pylore ou la zone malade. Le plus souvent, rabouchement artificiel de l’estomac dans rinteslin, en établissanl un court circuit alimentaire, met seulement les malades dans des conditions qui peuvent permettre la guérison d'une lésion curable ; mais cette guérison n’est jamais instantanée.

De là une raison de plus d’ordonner la réalimentation avec une méthode et une prudence suffisantes.

Alimentation. — On recommandera au malade d’éviter tous les aliments grossiers ou irritants, les crudités, le vin pur, les liqueurs alcooliques. On donnera des potages , des œuls mollets, des viandes tendres ou pulpées, bien cuites, des purées et des pâtes, des purées de légumes frais, des truils cuits non acides, du beurre frais, des fromages frais, etc.

On veillera à ce que les aliments soient pris en des petits repas, légers et plus fréquents. Les repas copieux, abondants, sont particulièrement nuisibles à ces malades.

C’est le cas plus que jamais de recommander de manger lentement et surtout de bien mâcher, de façon à ce que la mastication remplace le travail gastri({ue et que les aliments soient réduits à l’état de pâte aussi homogène (jue possible.

Hygiène générale. — De plus, ces malades doivent éviter tout ce ({Lii peut diminuer leur résistance physicpie et nerveuse. Par coiisé(|uent, tous les efforts trop grands, tout travail excessil, et a fortiori le surmenage, leur seront délendus. 11 n est [)as jusqu’aux soucis moraux, aux chagrins dont on connait bien

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l’influence dépressive sur le système nerveux qu’il ne soit bon d’éloigner d’eux.

Il faut veiller aussi à ce que le régime soit suffisant et que les malades engraissent ou tout au moins ne maigrissent pas s’ils ont leur poids normal.

Grâce à toutes ces précautions on peut espérer, non pas modifier immédiatement le mode d’évacuation de l’estomac, mais empêcher au moins le malade d’en souffrir, permettre à son intestin de s’y accoutumer et peut-être le voir acquérir les qualités d’endurance nécessaires et même le réflexe d’occlusion qui fait de la néo-bouche un pylore véritable.

Si, malgré tout, les accidents se déclarent, si la diarrhée s’installe, si les douleurs apparaissent, alors il devient nécessaire d’avoir recours à un traitement médicamenteux.

Médication. — L’opium rend en cas semblable de grands services. Il calme les douleurs et combat la diarrhée. On peut aussi avoir recours en même temps à la craie et à l’opium, et donner par exemple 10 grammes de craie préparée par jour et 2 à 5 centigrammes d’extrait thébaïque ou seulement de poudre d’opium.

Nous avons aussi obtenu de bons résultats de la médication acide et donné avec succès de l’acide chlorhydrique ou du suc gastrique de chien (Gastérine deFrémont). On peut faire prendre par jour en mangeant 1 gramme à l°b50 d’acide chlorhydrique officinal dans de l’eau albumineuse ou encore six à huit cuillerées à soupe de gastérine étendue d’eau.

Non seulement nous avons vu disparaître la diarrhée sous l influencede cette médication acide, mais nous avons pu constater à l’examen radioscopique qu elle pouvait ralentir l’évacuation de l’estomac. La bouche gastro-jéjunale a donc, dans certains cas tout au moins, tendance à se comporter à la façon du pylore.

L’existence d un ulcus en activité serait naturellement une contre-indication à l’usage de doses élevées d’acide chlorhydrique ou de gastérine ; mais on pourrait employer le kéfir.

Le kéfir, en effet, en raison sans doute de la forte proportion d’acide lactique qu’il renferme, paraît agir de la même façon que les solutions d’HCl ou la gastérine. L’expérience avait du reste amené l’un de nos malades les plus gravement atteints à se nourrir exclusivement de kéfir.

ÉTUDP: sur les troubles intestinaux 30

Nous (levons dire cependant ([ue, chez un malade observé réceinnienl, la médication acide (gastérine et acide chlorlivdri(iue) loin de produire ramélioration attendue, a j)aru au contraire augmenter la diarrhée.

Sangle abdominale. — Nous avons noté à ])lusieurs reprises les bons elTets du décuhitus horizontal et de la contention i)ar une ceinture abdominale. Il convient de retenir cette indication et d’y obéir au besoin.

Etablissement de bouches continentes. — Si, comme il le semble bien, les accidents entériliciues (jui suivent la gastroentérostomie sont surtout attribuables à la rapidité excessive du passage des aliments de l’estomac dans le duodénum, on comprend combien il serait important (pie les chirurgiens puissent, à volonté, établir une bouche continente, un véritable pylore artificiel. Malheureusement, ils n’ont pas pu encore réaliser ce desideratum.

Par contre, dans certains cas, en particulier, lors(pf il existe un ulcus permanent de la petite courbure, même sans sténose pylorique, il pourrait a priori y avoir avantage à obtenir un drainage constant de l’estomac, c’est-à-dire une bouche incontinente Nous avons vu des résultats inespérés obtenus de cette façon, (fest une (piestion sur la(pielle nous nous proposons de revenir ultérieurement.