ENKYSTÉES DE LA GLANDE LACRYMAL B

Ces tumeurs sont mal connues, et décrites d’une façon incomplète ou avec exagération par les auteurs anciens.

Schmidt, de Beer, Weller, en ont rapporté plusieurs exemples, en les désignant sous le nom de glandula lacrymalis hydatoidea , expression évidemment fautive et pouvant induire en erreur sur leur nature.

D’après Schmidt, l’un des acini ou des petits canaux excréteurs de la glande venant à se rompre, le liquide

des larmes s accumule dans l’une des vésicules du tissu cellulaire qui unit entre eux les lobules, la distend progressivement et refoule à sa circonférence les éléments glandulaires.

Weller qui croyait à tort que tous les kystes de la partie supérieure de l’orbite prenaient naissance dans la, gdande, ajoute que la poche, une fois distendue, se séparait de son lieu d’origine et devenait tout à fait indépendante.

M. Desmarres nie l’existence de cette tumeur enkystée qui, pour lui, n’est autre chose qu’un kyste ordinaire développé dans le tissu cellulaire périglandulaire. Nous n’hésitons pas à croire à sa réalité, et à regarder même comme démonstrative l’observation de Schmidt que nous rapportons plus bas, tout en faisant nos réserves sur la g’ravité de cette affection.

Pourquoi en effet ne verrait-on point dans l’organe secréteur des larmes ce que nous offre l’organe secréteur du lait, dans le g’alactocèle? De part et d’autre, il y a tumeur, ou mieux kyste par rétention d’un liquide normalement sécrété.

Observation III.

Examen anatomique d'une tumeur enkystée de la glande lacrymale, par Schmidt.

(MaCkensie, t. I, p. 133.)

En enlevant l’apophyse orbitaire du frontal, sans entamer le périoste, on voit une tumeur fluctuante, venant de l’angle temporal de l’orbite, faire saiLie en haut. Les muscles de l’œil, le nerf optique et les autres nerfs de l’orbite sont fort tendus et allongés ; la veine ophthalmique est variqueuse. La glande laerymalc est plus petite que de coutume, et la tumeur fluctuante lui est intimement unie. Les acini isolés, éloignés de la tumeur et dirigés vers la paupière supérieure, sont volumineux et plus cohérents, tandis que ceux qui sont situés sur la tumeur sont petits et paraissent plus séparés les uns des autres qu’à l’état normal. La tumeur avait, d’avant en ar-

rièro, I pouce de diamètre et un peu moins en largeur et en épaisseur. Elle était étroitement appliquée sur la moitié externe du globe de l’œil qu’elle maintenait, même après la mort, hors de l’orbite et vers le nez. Elle avait une enveloppe externe et une interne. L’externe était une membrane celluleuse épaisse. Entre elle et la membrane interne existait quantité de fluide interstitiel. La membrane interne était très-mince, semi-transparente, et contenait un fluide limpide. La plus extérieure des deux membranes ne pouvait que difficilement être séparée des acini disséminés de la glande ; l’interne se séparait facilement de l’autre.

Les auteurs du Compendium (tome III, pag*e 183) partagent à peu près l’opinion de Desmarres, et disent que rien dans cette observation ne prouve qu’il s’agissait d’une tumeur enkystée de la glande, que c’était plutôt une collection développée aux dépens du tissu cellulaire voisin.

Nous ferons observer que la glande lacrymale a une texture serrée, qu’elle est bridée entre deux feuillets résistants de l’aponévrose orbito-oculaire.

Comment expliquer que ses lobules ont été déjetés les uns en avant, les autres sur la périphérie de la tumeur, si l’on n’admet pas qu’elle s’est développée dans son sein?

Voici une autre observation rapportée par A. Bérard.

La tumeur, assez volumineuse, occupait la place de la glande lacrymale dont on ne put retrouver de traces, probablement parce que ses éléments avaient plus ou moins été atrophiés ou détruits par compression.

Elle offre ceci de particulier qu’elle a pris son développement surtout en avant, du cote de la paupière supérieure, et qu’elle a pu acquérir un assez grand volume, sans déterminer d’exorbitisme.

Observation IV.

Kyste simple de la glande lacrymale. — Excision. — Guérison,

A. Bérard rapporte une observation de kyste survenu dans l’espace d’un an chez un garçon boucher de 26 ans, de constitution robuste, et n offrant aucun signe de scrofule ou d’affection vénérienne. Un coup semble en avoir été le point de départ. Voici l’état du malade avant l’opération.

Avec l’œil gauche, et à toutes les distances, le malade distingue le blanc et le noir, mais assez nettement pour pouvoir lire, et, de plus, ce qu’il peut voir il ne le distingue qu’à une distance plus grande qu’à la dis lance ordinaire. Il est presbyte. Pupille contractile. Ni strabisme, ni diplopie. OEil très-mobile et ayant son volume normal: les humeurs en sont parfaitement transparentes.

La paupière inférieure est légèrement déjetée en dehors ; la supérieure un peu plus abaissée que l’autre, ne se relève pas autant.

Au-dessus de son bord libre, se rencontre une légère saillie bosselée qui manque de l’autre côté, et qui est plus prononcée quand le malade ferme les paupières, Pendant la contraction de l’élévateur, il est facile de s’assurer avec la pulpe du doigt qu’il ne passe aucune fibre de ce muscle entre la tumeur et la peau. Cherche-t-on à insinuer le doigt entre la voûte orbitaire et le globe oculaire, on rencontre vers la partie moyenne de la région une tumeur arrondie, dure, immobile, paraissant adhérer à la voûte de l’orbite, sans qu’on puisse s’assurer au juste, à cause de la profondeur qu’il faudrait atteindre, si elle envoie des prolongements soit en dedans, soit en dehors, vers la glande lacrymale. La fluctuation peut y être soupçonnée ; on peut s’assurer que ce muscle releveur passe au-dessous de la tumeur.

11 juillet. L’opération est pratiquée à l’aide d’une incision concentrique à l’arcade orbitaire et à peu près parallèle aux fibres de l’orbiculaire ; la peau, le tissu cellulaire, l’aponévrose palpébrale seuls se présentent d’abord; puis au-dessous une languette adipeuse qui peut faire présumer un instant qu’il s’agit d’un lipome. C’était le tissu graisseux de l’orbite chassé au dehors par les progrès de la tumeur.

Cette première tumeur enlevée , il en parut une seconde d’aspect noirâtre et qui avait toutes les apparences d’un kyste. Ce kyste adhérait fortement à la voûte de l’orbite. On l’incisa largement ef

il en sortit une substance albumineuse semi -liquide très-visqueuse. Il fut alors plus aisé de limiter les parois de ce kyste qui affectait une forme elliptique d’avant en arrière et pouvait loger au moins un œuf de pigeon.

A l’aide du doigt introduit dans sa cavité, on constata qu’il adhé- Tait intimement à la paroi orbitaire du frontal qu’il avait môme détruit partiellement -et rendu irrégulier. En explorant le côté externe, on put parcourir la fossette lacrymale sans y rencontrer la glande.

La partie antérieure du kyste fut incisée dans la plus grande étendue possible. Il eût été impossible de détacher la portion adhérente à l’orbite, et tellement confondue avec le tissu osseux qu’elle n'en était plus distincte. On réunit par première intention.

Les suites de l’opération turent excellentes, et la vision du côté de l’œil malade redevint normale. ( Annales d’ oculistique, t. Xll.)

Il peut se former également des hydatides dans l’épaisseur de la glande lacrymale, comme dans la cavité de l’orbite.

Il est presque impossible, avant l’opération, de dire leur siège véritable, mais on sera naturellement porté à les placer dans la glande s’ils sont situés à l’angle supérieur et externe de l’orbite.

Dans une thèse soutenue à Leipsig en 1860, M. Fehre rapporte un cas fort curieux d’échinocoque ayant occupé la glande lacrymale.

Il s agit d’une jeune fille de 23a ns, atteinte d’une exoplithalrpie très-considérable, sur le début de laquelle elle ne peut donner aucun renseignement précis. L’œil est chassé de l’orbite et faiblement dévié en bas. La cornée est exulcérée dans sa partie inférieure ; la vision est complètement abolie. Près du grand angle se trouve un kyste isolé, de la grosseur d’une fève, qui, ponctionné, laisse écouler un liquide séreux. Le professeur Ruete pratique quelques jours après 1 extirpation de l’œil. Le globe oculaire enlevé, le doigt sent une tumeur fluctuante et vibrante, d où s’échappent, après l’incision, huit à dix vésicules grosses comme une fève. Enfin, le professeur Ruele extrait une membrane étendue. L’écUinocoque était

principalement situé près de l’emplacement de la glande lacrymale, qui fut trouvée dure et ratatinée près du globe de l’œil. (Weeker, t. 1, p. 852.)

Voici le résumé d’une observation de Wharton Jones.

Observation V.

Kyste hydatique dans l’épaisseur de la glande lacrymale.

Un homme de 30 ans se présente à la clinique de Wharton Jones pour une exoplithalmie de l’œil gauche.

Comme la désorganisation de l’œil était considérable, M. Jones pratiqua l’excision de l’œil hors de sa capsule, puis explora l’orbite avec le doigt.

La cause de la propulsion de l’œil était un kyste fluctuant, adhérent aux parois supérieure et externe de l’orbite et se portant en arrière vers le fond de cette cavité. M. Jones s’occupa d’enlever le kyste, et pendant l’opération on s’aperçut qu’il s’avançait profondément dans l’orbite.

Une fois le tumeur ouverte, il s’en échappa une grande quantité d’un liquide séreux ; puis, l’ouverture agrandie, on découvrit un plus petit kyste libre à l’intérieur du plus grand.

Ce kyste n’était autre qu’un acéplialocyste prolifère, ou sac contenant des échinocoques. On disséqua le kyste aussi loin que possible.

Les parois étaient formées d’une couche externe, lamellaire, extrêmement coriace, d’une couleur jaunâtre, et d’une couche interne rude et facile à déchirer.

Dans le liquide qui remplissait le kyste, on trouva suspendu un nombre immmense d’écliinocoques, de cellules rondes et de crochets libres. Les échinocoques pouvaient juste être distingués à l’œil nu, et leur longueur variait beaucoup, ainsi que leur forme, parce que les uns avaient la tète sortie, les autres l’avaient rétractée, et enfin parce qu’ils étaient à différentes périodes de leur développement ( Britishmed . Journ., 1664, p. 675.)

Si l’on en croit Schmidt, ces tumeurs enkystées auraient une gravité exceptionnelle : l’exemple du jeune soldat de 26 ans, mort dans le coma, et dont nous avons rapporté l’autopsie (obs. 3), semblerait le démon-

trer. Mais il nous semble qu’il faut mettre l’issue funeste sur le compte d’une autre maladie.

Une tumeur de l’orbite, surtout d’une nature aussi simple, ne peut si promptement entraîner la mort, quelque rapide que soit son développement, et alors qu’il n’y a aucune compression sur les organes de l’encéphale.

Les sig*nes des tumeurs enkystées sont les mêmes que ceux des autres tumeurs de la gdande, sur lesquels nous nous étendrons plus loin.

Il y a quelques caractères particuliers : c’est la marche rapide, un an, ou quelques mois seulement, l’intensité des douleurs oui s’étendent à tout un côtéde la face, c’est l’exorbitisme plus considérable, et les graves phénomènes de compression sur les org*anes contenus dans la cavité orbitaire, compression amenant la perte de la vue, la perte de nutrition de l’œil, puis sa fonte et sa destruction.

§ II. — Chloroma.

On a décrit sous le nom de chloroma une affection bizarre, mal définie dans sa nature, et caractérisée par la transformation de la gdande en une substance verte, de consistance peu ferme, et d’un volume assez grand pour chasser l’œil de l’orbite.

Le mode de formation de cette tumeur, sa structure intime, sa marche, ne sont pas bien connus.

Ce qui la caractérise pourtant, et la différencie des autres tumeurs de la glande lacrymale, c’est qu’elle ne reste pas limitée à cet organe, mais qu’elle envahit les parois de l’orbite, la dure-mère crânienne, et quelquefois se généralise dans l'économie.

Sa gravité n’est pas moins remarquable que son extension rapide aux organes voisins.

Dans les observations qu’en ont laissées les auteurs, la mort a toujours été rapide : quelques mois ont suffi pour amener une issue funeste, due probablement à la compression cérébrale qui en résultait.

Mackenzie croit qu’il s’agit là de tumeurs fibro-plastiques, la teinte verte de ees tumeurs, d’après M. Robin, résulterait de l’altération de l’hématosine du sang’ épanché, ou stagnant dans les capillaires oblitérés.

Voici en résumé quelques exemples de chloroma.

Observation VI.

Chloroma.-

J’ai en ce moment sous les yeux des glandes lacrymales considérablement augmentées de volume et qui sont devenues une cause de mort pour une jeune fille de 8 ans. Cinq semaiues auparavant, l’œil avait commencé par faire saillie hors de l’orbite, puis il en avait été de même de l’œil droit une semaine plus tard. La maladie avait marché rapidement des deux côtés : la cornée gauche était déjà mortifiée ; l’œil droit était œdémateux, mais la vision y était encore fort bonne. L'enfant s’était plaint de douleurs dans les deux yeux, mais n’avait rien ressenti ailleurs.

Les différents symptômes du côté de la vue allèrent

en augmentant : il y eut d’abondantes épistaxis, puis la malade fut prise de violentes convulsions au milieu desquelles elle mourut, sans avoir eu de délire ou de coma.

Détails de l'autopsie. En enlevant, suivant le procédé ordinaire, les téguments du crâne, on aperçoit que les os sont çà et là d’une légère teinte verte. Pendant qu’on scie le crâne, il s’écoule par la veine qui communique des téguments, à travers le pariétal droit, au sinus longitudinal, environ 4 onces de sérum sanguinolent. On aperçoit plusieurs petites tumeurs prenant naissance à la dure-mère et correspondant aux points où les os ont laissé voir la teinte verte dont nous avons parlé.

On aperçoit aussi quatre petites tumeurs naissant de la dure-

mère : l’une au-dessus de la lame cribriforme et de l’apophyse crista-galli de l’ethmoïdc, une autre sur la portion pétreuse de chaque temporal, et la dernière à la jonction de la suture lambdoïdc avec la suture sagittale.

Dans tous ces points les os étaient cariés et les tumeurs profondément enfoncées dans les parties altérées. Il existait une grande quantité de sérum au-dessous de l’arachnoïde, principalement vers l’occiput. A part cela, le cerveau est sain ; il n existe aucune altération autour des nerfs optiques.

Chaque orbite est occupé par une tumeur ovale, lobulée, ayant près de 2 pouces et demi de longueur et i pouce trois quarts d’épaisseur. Ces tumeurs, qu’on considère comme des glandes lacrymales augmentées de volume, adhèrent fortement au périoste dans le point où il se réfléchit du frontal pour donner insertion aux paupières supérieures et aux parties contenues dans l’orbite.

Ces tumeurs, polies à l’extérieur, quoique lob ulées, se ressemblent pour les dimensions, la texture et sous tous les autres rapports.

Elles offrent une légère teinte verte, semblable à celte du petitlait et tout à fait semblable à celle des tumeurs de la dure-mère.

Non-seulement elles remplissaient l’orbite, mais elles formaient de plus au delà de l’orbite une saillie de trois quarts de pouce, qui refoulait en bas les globes oculaires dont les humeurs s’étaient échappées ou avaient disparu par absorption, tandis que leurs tuniques ratatinées et desséchées étaient appliquées sur les joues. Il existait aussi sur la portion plane de l’ethmoïde, dans l’orbite droit, une petite tumeur offrant la même teinte verdâtre et plongeant dans la narine à travers l’os carié. L’hémorrhagie avait pu provenir de cette tumeur ou de celle qui siégeait sur la lame cribriforme. (Mackenzie, t. I, p. 122.)

Allan Burns a rapporté l’observation d’un malade chez lequel la glande lacrymale des deux côtés , la membrane des sinus, et la dure-mère étaient atteintes de chloroma.

Bal four de même a vu les glandes lacrymales converties en cette espèce de matière verte , qui s’était étendue aussi aux faces interne et externe du crâne.

Durand-Fardel a rapporté un fait à peu près semblable, mais il y avait cette particularité que les glandes

lacrymales étaient, saines, tandis que la coloration verte était manifeste en un grand nombre de tumeurs de la dure-mère, du conduit auditif externe, delà membrane du tympan , et même de la rate.

Une autre observation a été publiée par le Dr King* de Glascow, en 1849.

Il s’agit d une petite fille de 6 ans et 7 mois, chez laquelle les deux tempes, la voûte et la région sourcilière de chaque orbite, la partie supérieure du front et le vertex étaient occupés par des tumeurs de cette nature.

Elles présentèrent cette particularité remarquable que les tumeurs augmentaient de volume et s’affaissaient alternativement.

Elles entraînèrent promptement la mort de l’enfant.

Toute opération devient inutile dans des cas de cette nature.

§ III. — Adénome de la glande lacrymale