OBSERVATION II

Observation de synovite à grains hordéiformes du poignet droit.

Recueillie par M. Defontaine, interne du service.

Le nommé Bécart, 36 ans, journalier, entre à l'hôpital Saint-Louis le 15 février 1884, salle Sainte-Marthe, n° 1, service de M. Péan.

Il paraît jouir d’une bonne santé habituelle, n'est pas scrofuleux, n’a pas eu la syphilis, n’accuse aucun traumatisme. Son père et sa mère sont b'en portants. Il y a 8 ans, un matin, le rnalade s’aperçoit que sa muinest raide, et en même temps il remarque une grosseur siégeant dans la paume et remontant au poignet jusqu’à 3 centimètres au-dessus du pli de flexion. Il fut traité par des frictions iodées et des vésicatoires. La tumeur ne fit qu’augmenter progressivement et de-

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vint le siège de douleurs vives, rendant le travail impossible et troublant le sommeil. Après deux ans et demi, les douleurs devinrent moins fortes et le malade put reprendre son travail.

Le volume de la tumeur était resté le même. Cet état reste stationnaire jusqu’au mois d'octobre dernier.

À cette époque, à la suite d’uneffort, la main s’est tuméfiée. Il s’est formé à l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien droit une tumeur qui s’est ouverte il y a 5 semaines et la plaie est restée ulcérée. Actuellement on constate que: 1° la main est gonflée à sa face dorsale et palmaire; 2 la pression à la paume de la main est douloureuse, les parties superficielles sont soulevées par une masse profonde, mollasse, pâteuse; 3°la gouttière carpienne est gonflée et remplie; 4° la région antérieure de l’avant-bras présente une saillie bombée, à contours arrondis, occupant toute sa largeur, remontant à 20 ou 21 centimètres au-dessus du pli du poignet et à 9 ou 10 au-dessous du pli du coude. C’estune masse mollasse, pâteuse. fluctuante, sans changement de couleur de la peau. Celle-ci n’adhère pas si ce n’est dans les 4 ou 5 centimètres voisins du pli de flexion du poignet où elle est fixée; 5° les mouvements des doigts sont presque entièrement perdus, ils remuent de 1 centimètre environ à leur extrémité libre.

L'ouverture qui existe à la face dorsale au riveau du cinquième métacarpien est ovalaire de 2 centimètres sur 1 centimètre. La peau est décollée de un demi-eentimètre tout autour. Le fond est recouvert de bourgeons charnus fongueux. Le stylet les traverse facilement et est conduit sans difficulté à travers des bourgeons charnus mollasses sur les os du carpe dénudés. Les mouvements de latéralité du poignet sont plus douloureux que ceux de flexion et d’extension. L'articulation radio-carpienne est respectée.

26 février. Ponction à l'avant-bras près du bord cubital avec un gros trocart. Issue de 150 grammes deliquide séreux dans lequel nagent des grumeaux isolés hordéiformes. Une compression ouatée immédiatement appliquée a été maintenue pendant un mois et demi et le liquide ne s’est pas reproduit. Le malade retourne dans son pays où il continuera la com-

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pression ouatée. Nous le revoyons le 22 décembre. Il se porte trèsbien. Le poignet est entièrement dégonflé. Il y £a de la roideur. L’ulcération fistuleuse dorsale du cinquième mmétacarpien est cicatrisée.

Synovite syphilitique.

D'après MM. Verneuil et Fournier, la synovite syphilitique se rencontre plus communément chez la femme que chez l’homme et affecte souvent les tendons extenseurs des doigts.

D’après M. Fournier trois formes :

Hydropisie simple de la synoviale tendineuse;

Synovite tendineuse subinflammatoire ;

Synovite fruste ou incomplète.

La première forme consiste dans l'épanchement d’une certaine quantité de liquide, généralement minime à l’intérieur de la cavité de la séreuse. Pas de phénomènes inflammatoires, pas de rougeur des téguments, pas de douleur, ou une douleur presque insignifiante à la pression. La deuxième forme diffère de la première en ce que les phénomènes inflammatoires sont plus accusés. Il y a plus de douleur à la pression, des troubles fonctionnels plus manifestes et une certaine suffusion rosée des téguments. Dans l’une ou l’autre de ces formes, on observe les symptômes suivants : Sur le trajet d’un tendon, soit dans sa continuité, soit en un point voisin de son insertion sur le squelette, tuméfaction généralement allongée et aplatie, indolente dans la première forme, douloureuse à la pression dans la deuxième forme, tantôt nettement fluctuante, tantôt n’offrant qu’une fluctuation obscure,

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difficilement appréciable ; il n'est même pas rare que cette fluctuation soit remplacée par un épanchement vague et diffus de la région; la flexion et l'extension sont douloureuses, très difficiles; les mouvements imprimés éveillent de la souffrance au siège même de la lésion.

Forme fruste. — Dans cette variété les symptômes précédémment décrits font défaut ou sont difficilement appréciables,

La tuméfaction peut ne pas être exactement circonscrite. Elle ne dessine pas fidèlement le trajet du tendon, Cette tuméfaction peut être diffuse, peut se compliquer d'œdème : souvent elle est peu accusée, Si le liquide épanché est en petite quantité, la fluctuation est obscure, douteuse, remplacée par l’empâtement ou par une simple rénitence inflammatoire. Elle peut faire complètement défaut. La rougeur n'appartient qu’à la deuxième forme. Si l’affection siège dans une synoviale profonde, tous les symptômes précédents sont masqués et on n’a que la douleur. L'absence de tous les autres symptômes peut tromper le chirurgien, mais comme on va le voir au chapitre diagnostic, si.ce seul symptôme est bien étudié, la nature et le siège de l'affection ne seront pas méconnus.

D'après M. Fournier, les douleurs dont les syphilitiques se plaignent si communément dans les grandes articulations, tiennent fort souvent à des lésions tendineuses et il a souvent constaté que les douleurs du poignet et des mains résultaient le plus habituellement de lésions portant sur les tendons des extenseurs des doigts.

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Parmi les accidents tertiaires des gaines synoviales tendineuses, on remarque la synovite congestive avec épanchement qu’on a déjà rencontrée dans la période secondaire et on trouve la synovite plastique.

La synovite hydropique présente les mêmes sym-— ptômes que dans la période secondaire, mais la marche en est toujours chronique et les lésions en sont plus marquées et plus rebelles au traitement, ,

Dans la synovite plastique, l’'épanchement est moins fréquent et moins abondant. La synoviale est épaissie, doublée d’un exsudat pseudo-membraneux. Cet exsudat constitue de véritables gommes qui évoluent comme les gommes ordinaires et présentent leurs trois périodes de formation, de ramollissement et d’ulcération. Lorsque les lésions n'arrivent pas à cet état gommeux, on remarque sur la synoviale des plaques ovoïdes, indurées, élastiques, simulant plus ou moins à la palpation des fongosités. Pour M. Richet ces plaques se développent sur la synoviale ellemême.

M. Verneuil a observé une synovite avec hypertrophie fongueuse syphilitique. M. Gosselin en présence d’une synovite fongueuse des tendons extenseurs de la main pensait que ces lésions devaient être rapportées à la syphilis.

Néoplasmes.

Parmi les néoplasmes siégeant sur les gaines synoviales tendineuses, on peut en distinguer trois principales variétés : 1° tumeurs bénignes parmi lesquel-