gr

A des chiffres décroissants de réserve alcaline correspondent des taux de glycémie de plus en plus élevés; la progression est constante, elle paraît presque mathématique; pour des écarts égaux de réserve alcaline nous trouvons des écarts égaux de glycémie; aussi avons nous pu, à plusieurs reprises, après avoir déterminé la valeur de la première, prévoir le taux de la seconde (1); la diffé-

rence entre notre approximation.et le chiffre ultérieure-

ment ‘trouvé n’excédait pas 3 %. Nous nous empressons

(1) Pour le calculer; nous nous servions du rapport qui, d’après nos résultats, paraît exister entre la réserve alcaline et la gycémie: à une unité de réserve alcaline correspondrait 0 gr. 03 ou 0 gr. 04 de glycémie. .

== 166 = d'ajouter que les résultats, que nous apportons, ne sont pas encore assez nombreux pour nous permettre de croire à l'exactitude mathématique d’un tel procédé; peut-être une coïncidence heureuse nous favorisait-elle dans nos calculs de probabilité; mais, sans oser encore affirmer une précision aussi rigoureuse et mathématique, nous pouvons dire que l’acidose et la glycérine varient non seulement

parallèlement, mais encore proportionnellement.

Nous n’avons jamais pu observer la moindre modification de l’une sans retrouver sur l’autre les mêmes traces d’une action pathologique; et c'est avec une extrême sensibilité que les variations de l’une répondent aux variations de l’autre; dans l’observation n° IV, par exemple, au taux normal le plus élevé de glycémie (1 gr. 10) correspond à la plus basse valeur normale de réserve alcaline (53). Il n’en faut pas conclure que ces mêmes chiffres doivent toujours être associés; en effet, la glycémie, qui, normalement, peut varier entre 0 gr. 75 et 1 gr. 10, est susceptible, sous l'influence d’un trouble aussi léger que celui qui se manifestait dans le cas précédent, d’augmenter par rapport à son taux initial sans être, pour cela, obli- gée d’attemdre son taux le plus élevé. Les observations * n“Jet VII sont particulièrement instructives à cet égard: dans la première, nous trouvons une réserve alealine de 53 et une glycémie de 0 gr. 98; un mois après, le malade nous déclarait spontanément que son état s’était grandement amélioré; à cette constatation subjective répondaient une légère augmentation de son taux d’urée sanguine, une. élévation de la réserve alcaline (56,7), qui, une fois encore, se trouvait d'accord avec l’évolution clinique, et une glycémie légèrement abaissée (0 gr. 94). |

Dans la seconde observation (n° VIT), nous relevons un taux de glycémie de 0 gr. 80, correspondant à une réserve

O7 Ve alcaline de 57,4; trois semaines plus tard, nous pratiquons les. mêmes recherches et nous trouvons une glycémie de 0 gr. 83 avec une réserve alcaline de 53,6.

Il suffit done que la réserve alcaline s’abaisse jusqu’à la limite de son taux normal pour que déjà la glycémie commence à s'élever, sans toutefois atteindre LOGS son taux maximum.

Nous pouvons donc ainsi nous rendre compte que, même dans les limites de leurs valeurs normales, réserve alcaline et glycémie subissent des variations identiques; c’est là, croyons-nous, une nouvelle preuve de l’étroite intimité qui unit ces deux éléments physiologiques, et ainsi se révèle à nous l’étonnante sensibilité qui préside à leurs variations

parallèles et simultanées.

sn

Comment peut-on interpréter les faits qui se dégagent de l’exposé de nos observations? Certains auteurs, après avoir étudié l’hyperglycémie des néphrites et avoir vainement cherché quel était l’élément de l'insuffisance rénale dont les variations fussent parallèles à celles de la glycémie, avaient admis qu’il ne fallait établir entre les deux états pathologiques aucune relation et qu’il s'agissait simplement de « syndromes associés ». Ces conclusions ne se heurtaient jusqu'ici à aucune objection de fait et cependant il était difficile de croire, avec Rathery et Froment, à l'existence d’un diabète indépendant de la néphrite à laquelle on le trouvait associé dans une proportion bien déterminée de cas et présentant toujours une intensité à peu près semblable. Si vraiment les deux syndromes n’avaient entre eux aucun rapport, pourquoi, au cours des méphrites, était-ce toujours la même forme de diabète que l’on observait ? Cette constance dans le degré d’intensité du trouble pathologique constituait déjà une forte pr'ésomption en. faveur de la réalité d’une relation causale

vis CRUE) (|

entre l'insuffisance rénale primitive et la légère hyperly cémie. Le jeu des coïncidences ne pouvait: suffire à expliquer d’une-manière satisfaisante et logique une pareille association. |

À ces signes de présomption s'ajoute maintenant un fait d’observation: l’évolution parallèle de l’acidose et de la glycémie; il existe une relation indiscutable entre l’élévation du taux du sucre sanguin et l’abaissement de la réserve alcaline. Aussi, pour persister à croire que l’hyperglycémie et la néphrite constituent deux états pathologiques associés mais indépendants, faudrait-il refuser à l’acidose une origine rénale et la considérer comme consécutive au trouble qui existe dans le métabolisme des ‘hydrates de carbone. Cette thèse serait tout à fait inadmissible: l’absence constante de glycosurie, d’acétonurie,. d’hyperammoniurie et surtout le faible taux d? hyperglycémie suffisent à démontrer immédiatement l’impossible réalité d’un diabète acidosique. Dans un seul cas (obs. n° XXIII), une hyperglycémie considérable et de beaucoup supérieure aux taux habituellement observés, aurait pu laisser le diagnostic hésitant ; l’absence de glucose et d’acétone dans les urines était déjà assez peu favorable à l’hypothèse d’? une acidose diabétique; l’épreuve de la limo-

nade phosphorique a permis d'établir avec certitude le diagnostic: elle a montré une diminution considérable de l’élimination acide et une insuffisance de la fonction ammonio-produetrice; 11 s ’agissait done d’une acidose rénale totale. |

| Puisqu’indiscutablement c’est une origine rénale qu'il faut attribuer à l’acidose que nous avons, à plusieurs reprises, observée, et que d’autre part l’évolution de cette acidose s’est toujours montrée étroitement liée à celle de l’hyperglycémie, nous pouvons affirmer qu’il existe un

—° 69 vs ‘ élément de l’insuffisance rénale dont les variations sont parallèles à à celles de la glycémie ; si, après des recherches jusqu'ici infructueuses, c’est précisément à cause de l’impossibilité de mettre en évidence une telle relation que certains auteurs ont pu croire à une fortuite association de syndromes, la notion nouvelle que nous apportons doit maintenant nous suffire pour rejeter cette hypothèse. Elle nous permet, en effet, de conclure à l’existence d’un rapport étroit entre la néphrite et l’hyperglycémie; celle-ci, par sa faible intensité habituelle, reflète le retentissement plus on moins lointain de l'insuffisance rénale sur le métabolisme des lfydrates de carbone, et il est logique de penser que cette action s'exerce par l’intermédiaire du seul élément rénal dont les variations se sotent montrées parallèles à celles de la glycémie, c’est-à-dire de l’acidose.

Nous allons donc maintenant étudier de quelle façon l’acidose est susceptible. d? intervenir dans le métabolisme des hydrates de carbones, nous envisagerons successivement son action sur la glycogenèse et sur la olycolyse qui en sont les deux principales étapes.

ACIDOSE ET GLYCOGÉNÈSE Langfeldt (1) s’est longuement consacré à l’étude de cette question et il a publié les résultats de ses recherches dans une série d’articles dont nous résumons les parties essentielles :

La première question posée était celle-ci: &« Puisque la

(1) Laxerezor (Einar). — Blood. sugar regulation and the origin of the hyperglycemias. Jour. Biol. Chem. Balt., 1921, t. xwi, p. 381, 391, 408.

AE — 70 — diastase, qui transforme le glycogène en glucose est intracellulaire, comment se fait-il que le glycogène puisse coexister dans la cellule hépatique avec cette diastase sans être aussitôt transformé en glucose? » Les travaux de Bang, en 1913 (Biochem. Zeitsch., t. xuix, p. 40-81), apportaient déjà une explication partielle en montrant que la diastase pure est inactive, qu’elle ne peut remplir son rôle qu’en présence de chlorure de sodium et que, normalement, la cellule hépatique au repos est imperméable à ce sel. Langfeldt reprenant cette étude a obtenu des résu!tats qui permettent une conception plus large et son interprétation met alors en évidence la nature des rap ports qui existent entre l’acidose et la glycogénèse. Dans ses recherches expérimentales, après avoir isolé la diastäse hépatique, suivant la technique de Wiechowski, il a d’abord démontré que la diastase pure (sans traces de chlorures) était inactive et ne transformait par le glycogène en glucose. Pour que l’hydrolyse s’effectuât il suffisait d’ajouter une petite quantité d’une solution de chlorure de sodium à 15 %; mais d’autres sels produisent le même effet et Langfeldt employa en particulier les solu- “tions de phosphate de Sôrensen; il ne s’agissait donc pas d’une action propre à un‘seul corps. L'élément constant en réalité, quel que fut le sel employé. était l’abaissement : du pH, et les constatations faites au sujet de la diastase hépatique s'appliquent en réalité aux autres diastases; à l’état de pureté, elles restent inactives, mais € au contact de sels neutres ou plutôt des anions de ce sels la diastase salivaire », par exemple, qui, de ce point de vue, a été la première étudiée (Michaelis et Pechstein, Norris, Biochem. J., 1913 et Biochem: Z. ; 1914) & forme des composés complexes et ce sont eux qui ont un effet diastatique ». L'influence de la réaction du milieu sur l’activité des

divers ferments a suscité de nombreuses recherches: Petetin (1) (Thèse Paris, 1922, n° 385) et Michaelis (Techniques de physico-chimie, 1923) ont insisté sur la sensibilité des diastases à de faibles changements du pH. Langfeldt a confirmé ses conclusions personnelles, ‘concernant le rôle de l’acidose dans la destruction du glycogène, en réalisant diverses expériences (Act. Med. Scand., 1920, zrrr, 1) qui ont montré « qu’une augmentation de la concentration en ions H du sang de la veine-porte était. ‘capable de produire une forte? glycogénolyse ». Dans cette constatation expérimentale, Langfeldt a pensé trouver 7 l'explication de faits. bien antérieurement signalés: Naunyn, von Frerichs, Pavy, Külz avaient observé que l’ingestion d’acides inorganiques pouvait provoquer une glv.cosurie et une hyperglycémie. Leurs observations sont d’ailleurs cités par Elias qui, plus récemment (Biochem. Zeitschr, 1912-18, t. xuvin et mir, puis 1918, t. xc) à fait des constatations analogues.

. D'autre part, Ehrlhch et von Frerichs avaient remarqué que le glycogène disparaissait chez des grenouilles plongées dans de l’eau contenant ‘de l'acide acétique. Aussi Langfeldt pense-t-il que ses recherches personnelles lui permettent d'expliquer l’ensemble de cés faits antérieuremnt publiés, par une destruction excessive du glycogène sous l'influence d’un abaissement du pH.

(1) PerTeriN, dans sa thèse, cite, à ce sujet, les références suivantes : |

Rincer (W.-E.) et Van TRIRGHT (H.). — Einfluss der Reaktion auf die Ptyalinwirkung. Zeüschr. f. Physiot. Chem. 1912, ‘t. LXXXI, P. 484-501.

SORENSEN (S$.-P.-L.). — Etudes enzymatiques. [T. Sur la mesure et l'importance de la concentration des ions hydrogènes dans les réactions enzymatiques. ©. R. Lab. Carlsberg, 1909, t. VIT, p. 1-168 et 396-401.

Les conditions les plus favorables à cette destruction se , trouveraient réalisées lorsque la valeur du pH atteint 6,8. Or, pour le sang, cette valeur est de 7,4; mais L'angfeldt pense que « la glycogénolyse est réglée par la concentra. tion en ions H du parenchyme hépatique » et il fait vemar. quer qu’en raison de la formation constante de CO? le pH des tissus doit être sans doute légèrement moine élevé

que le pH sanguin, tout en conservant <ependart une

valuer toujours supérieure à 7. Dans l’écart qui persiste

‘ainsi entre le pH des tissus £t celui qui serait le plus favo-.

rable à l’action diastatique, il faut voir une .« mesure de sécurité: le milieu dans lequel se trouve la diastase limite son action ».

À l’état pathologique, au contraire, et en particulier sous 1 influence de l’acidose, cet écart diminue, l’ hydrolyse du glycogène devient anormalement intense et c’est là, pour Langfeldt, l’origine de certaines hy perglycémies : il ajoute, dans ses conclusions, qu’elles ne peuvent être que

transitoires: elles sont « limitées dans leur durée par la

plus ou moins grande abondance de réserves en glycogène ».

Les recherches que nous venons de résumer rapidement apportent des résultats qui sont intéressants À plus d’un titre; la fréquence, d’après Blum, de la rétention chloru-

rée. sèche au cours des néphrites, le rôle possible du

chlorure de sodium dans l’acidose rénale, toutes choses dont nous avons précédemment parlé et l’action que les travaux de Langfeldt reconnaissent à ce sel dans la transformation du glycogène constituent autant d'éléments dont le rapprochement est évidemment suggestif lorsqu'on cherche la pathogénie des hyperglycémies rénales.

Mais si ingénieux que puisse paraître le processus physiopathologique que l’on pourrait ainsi logiquement établir,

| — 13 — nous pensons qu’il serait, avant-tout, incapable de rendre compte d’une hyperglycémie durable.

Le trouble pathologique ne porte pas, croyons- nous, sur

le mécanisme de formation du sucre, mais plutôt sur la fonction glycolytique.

ACIDOSE ET (GLYCOLYSE

Le ferment glycolytique ne peut exercer son action que dans un milieu légèrement alcalin; c’est là une notion ancienne que des recherches expérimentales récentes sont venues confirmer. L'importance de la réaction. du milieu n’avait pas échappé aux auteurs qui, se consacrant, il y a près d’un siècle, à l’étude du diabète, cherchaient à en déchiffrer la mystérieure physio-pathologie. Mialhe fut un des premiers à affirmer qu’ ( un sang dépourvu d’alcalinité » empêchait l’utilisation du sucre; c’est avec raison qu'il insistait sur ce point mais 1! en tirait sans doute des conclusions trop absolues; pour lui, en effet, c’était à une modification de la réaction du sang que se réduisait le trouble pathologique initial, responsable du diabète; :ïl méconnaissait ainsi l'importance et peut-être même l’existence de l’élément diastatique.

L'observation qu’il publia en septembre 1847 dans le Bulletin de l’Académie de Médecine, ét qui, d’après lui, apportait une confirmation à sa théorie, n’a pas sans doute l’exclusive signification qu'il Jui prêtait, mais elle ne manque pas, pour nous, d’un certain intérêt: il s’agissait d’un Italien devenu glycosurique à la suite d’un abus de boissons acidulées, pendant les grandes chaleurs de l’été. Cet homme absorba alors, dans les vingt-quatre heures, 20 gr. de bicarbonate de soude et deux bouteilles d’eau de Vichy: la glycosurie disparut aussitôt.