L'OT-CÈRE
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Polygonale ....
Indéterminée . .
(1) Thompson. Schmidts Jahrh. Bd. 162, p. 28.
(2) SchmUts Jahrl). Bd 28, p. 194.
(3) Ebstein. Wiener med. Presse, 1866.
(4) Haldane. Edinb. med. Jour VIII, 1862, p. 274.
(5) Krauss. Zoo oit.,j). 49.
(6) Wiener med. JaM., 1883, p. 17.
Sur 172 observations où la forme est signalée, nous notons 139 ulcères à forme arrondie (67 p. 100).
Les autres formes, plus ou moins nettement indiquées, sont: forme en entonnoir, 24 cas, qui doivent évidemment se rapprocher du type arrondi ; forme ovale, 26 cas ; mais trois fois l'ulcère formait, dans la première portion du duodénum, un anneau entier, avec ou sans rupture complète de l'intestin <1) ; enfin 3 cas à forme quadrilatère (2), et un cas à forme triangulaire (3).
Dimensions. — Les comparaisons les plus diverses ont été fournies en vue de déterminer les dimensions des ulcères. Nous nous sommes efforcé de ramener en millimètres la plupart de ces indications ; nous conserverons d'ailleurs les expressions employées dans les différentes notifications afin que le lecteur puisse lui-même s'y reconnaître.
Les plus petites ulcérations (mesurées évidemment au niveau de la muqueuse) ne sont jamais inférieures à 2 millim. ; quant aux plus grandes, elles ne dépassent guère 27 et 35 millim.
Direction. — La direction de l'ulcère devrait être définie : 1° par rapport à l'axe intestinal ; et 2° par rapport aux parois. Ces détails sont malheureusement à peine esquissés. Sept fois nous relevons une direction générale suivant l'insertion épiploïque, c'est-à-dire suivant l'axe de l'intestin. Dans nos cinq observations personnelles, les lésions sont perpendiculaires aux parois ; le cas de Vermorel nous montre un ulcère simple dont le bord inférieur est abrupt, taillé à pic, le supérieur au contraire en pente douce, et l'axe du tronc de cône non perpendiculaire mais oblique à la paroi duodénale.
Parois et bords. — Au début, la lésion n'intéresse que la muqueuse ; plus tard, elle atteint successivement les diverses tuniques de l'intestin. Or, la muqueuse a subi une perte de substance plus grande que la séreuse et que la musculeuse, qui est elle-même plus largement ulcérée que la séreuse, d'où aspect conique, infundibuliforme de l'ulcère et disposition des parois tantôt en escalier (17 cas), tantôt. en pente douce (3 cas).
Dans les cas récents avec ulcération de moyenne étendue, ces faits
(1) Obs. 2 et 56, et Bull. Soc anat., 1835, p. 9.
(2) Obs. 20, 21 et 51.
(3) Obs. 45.
sont très facilement appréciables. Il en est tout autrement lorsqu'il s'agit de grands ulcères : la muqueuse se rétracte, vient au contact de la séreuse, les bords et les parois s'unissent, se confondent et revêtent une des formes polygonales ou irrégulières décrites précédemment (Cave, Brissaud, Le Renard).
Les caractères macroscopiques des bords de l'ulcère sont décrits 143 fois par les auteurs. La forme diffère suivant les cas : le plus souvent on les trouve taillés à pic, trancbants ou découpés à l'emporte-pièce (53 fois) ; tantôt ils sont unis et lisses (7 fois), tantôt gonflés (21 fois). Une restriction mérite d'être faite : si épaissis que soient les bords de l'ulcère, on ne les voit pas être le siège d'une tuméfaction, d'une hypertrophie plus ou moins considérable avec saillie énorme dans la cavité de l'intestin. Quand les lésions de l'ulcère simple sont anciennes, les bords en sont durs et calleux (9 fois) et cet épaississement se fait toujours aux dépens des couches sous-muqueuses, et musculeuses hypertrophiées, sclérosées, sans que la muqueuse y prenne part.
Il s'en faut que les bords se continuent toujours d'une façon régulière avec les tissus sous-jacents : on les rencontre décollés (2 fois) ; ramollis (3 fois), irréguliers (6 fois) ; parfois ils sont cicatrisés (8 fois) ou en voie de cicatrisation (9 fois) ; enfin, la dégénérescence cancéreuse peut les avoir atteints (4 fois).
Fond. — Le fond de l'ulcère peptique est généralement creux, de profondeur variable suivant les cas ; allant de la muqueuse jusqu'au péritoine et le respectant plus ou moins.
Ce n'est plus une simple lésion érosive, comparable à celle que détermine l'alcoolisme chronique au niveau de la muqueuse gastrique. La principale raison pour laquelle il ne présente pas cette forme en cupule, tient à ce qu'on se trouve rarement en face d'un ulcère qui commence (1). Tous les intermédiaires sont donc possibles entre l'ulcère taillé à pic que nous avons décrit tout d'abord et les ulcérations qui représentent les points de destruction maxima de la gastrite ulcéreuse (2).
En général lisse, le fond est parfaitement détergé sans bourgeons
(1) Hlava, Dudensing et notre obs. 5.3.
(2) Mathieu. Traité de wérf6Wfte ; Charcot-Bouchard, t. III, p. 339.
charnus, rappelant ainsi les plaies atoniques d'un ulcère chronique variqueux.
D'autres fois il est inégal, granuleux, recouvert de débris de tissus nécrosés (1) ou des débris alimentaires formant une couche pultacée jaune grisâtre.
Dans une observation de Lambert (2) où la perte de substance ne dépassait pas la musculeuse, on voyait très nettement les faisceaux musculaires comme disséqués avec soin ; ce qui permit à l'auteur de comparer l'aspect du fond aux colonnes charnues du cœur.
Habituellement de couleur pâle, nous avons trouvé cependant le fond pigmenté (obs. 54), jaune soufre clair (obs. 43), revêtu d'une couche brunâtre et hémorrhagique (obs. 44, 54).
Dans les quelques cas d'ulcères non perforants (41 observations) dont la couche profonde est spécifiée, nous trouvons :
10 fois fond constitué par la sous-muqueuse. 2 — — — musculeuse.
9 — — — séreuse.
21 cas.
L'autodigestion poursuivant sa marche désorganisatrice, la séreuse est atteinte et détruite. Si une inflammation plastique ne la préserve pas en déterminant une péritonite enkystée, ou des adhérences avec les organes voisins, les symptômes de la péritonite suraiguë éclatent brusquement.
Hémorrhagies. — Dans les cas d'ulcères superficiels, la perte de substance atteint successivement les capillaires, les petits vaisseaux de la muqueuse ; puis, son travail destructif gagnant peu à peu en profondeur, elle intéresse les artères et les veines de la sous-muqueuse. Elle peut arriver enfin aux gros vaisseaux, en donnant naissance à des hémorrhagies abondantes, quelquefois même foudroyantes.
Les vaisseaux le plus souvent sectionnés, sont par ordre de fréquence : l'artère pancréatico-duodénale 12 fois (3), l'artère gastroépiploïque droite 3 fois.
Libermann présente en 1875, à la Société médicale des hôpitaux
(1) Hlava. Cas. Uh. ccslt., 1882, n" 30; Merkol et Ebstein. Wietwi- mcd. Presse, 1866, n" 12, l.S, 30, 31 ; et notre obs. 53.
(2) Gaz. des M}). Paris, 1840, 379.
(3) Obs. 2, 3, 9, 30, 31 et autres.
de Paris (1), une observation de mort subite, survenue une demi-heure après la thoracentèse, à la suite d'une hémorrhagie de l'artère gastroépiploïque droite causée par un ulcère perforant duodénal, resté latent pendant la vie ; Bodinier (2) et Barrier (3) en rapportent deux autres cas.
Dans ceux de Stich (4) et de Grûnfeld (obs. 1), l'aorte abdominale était intéressée. Dans la thèse de C. Brous sais (5), on voit l'artère hépatique communiquer avec une ulcération intestinale commençant à se cicatriser. Wunderlich (6), Allchin (obs. 11) mentionnent deux observations où l'artère pancréatique était ouverte au fond de l'ulcère.
Les veines avoisinantes peuvent également être atteintes. C'est ainsi que Rayer (7), Habershon (8) rapportent des faits où l'extension de la lésion ulcérative atteignant la veine porte, causa une hémorrhagie mortelle. Plus récemment, nous trouvons l'observation de Warfwinge (9) dans laquelle un ulcère simple de la portion horizontale inférieure conduisait dans une perforation (de 2 millim. de diamètre) de la veine mésentérique supérieure.
Plusieurs fois, différents vaisseaux, et en particulier l'artère gastroduodénale, ont été rencontrés intacts au fond ou sur les parois de l'ulcère (Dudensing). Enfin treize fois le vaisseau n'était point spécifié. La plupart des ulcères hémorrhagiques dont nous venons de parler, étaient en même temps perforants.
Perforations. — 11 n'est pas nécessaire, pour que l'ulcère s'étende en profondeur, que son diamètre soit grand. Aussi en avons-nous rencontré de petits et de très profonds, d'étendus et de superficiels, quoique cependant il soit rare de trouver (obs. 16) un vaste ulcère qui ne soit pas en même temps perforant.
La perforation du duodénum est une complication fréquente de l'ulcère ; elle s'observe, selon Chvostek, 27 fois sur 63 (42,8 p. 100).
D'après nos 262 observations, 181 fois (69 p. 100), la couche
(1) Bull. Soc. méd. Mp. Paris, 187.5, 2<= s., XII, 132-136.
(2) Bull. Soc. anat. Paris, 1843, p. 262.
(3) Ki-auss, p. 7(1.
(4) Deutach. Arch. f. Jdln. Med., Loipz., 1874, XIII, 191-19G.
(5) Th. Paris, 182.5, n" 59.
(6) Tlandlmch dar Pathologie und Thérapie. Bd III, p. 175.
(7) Arnhiv. gén. méd., t. VII, 1825, p. 161.
(8) Tr. Path. Soc. Lond., 1876, 155.
(9) Schnidfs Jahrh. Bd 195,>t). 130.
séreuse était lésée, et sur 175 cas d'ulcère siégeant dans la portion initiale du duodénum, la perforation se produisit :
A la face antérieure 68 fois.
A la face antérieure, partie supérieure 1 »
A la face postérieure 31 ,,
A la face postérieure, partie supérieure 3 »
A la face postérieure, partie inférieure 1 »
Au bord supérieur 6 »
Au bord inférieur • l »
Siège non spécifié 64 »
172 cas.
Etant donné ce que nous savions déjà de la topographie de l'ulcère par le tableau I (voir p. 8), nous devions nous attendre à rencontrer de préférence la perforation à la face antérieure (59,6 p. 100). ■ Laissons de côté les neuf observations qui complètent le chiffre total de notre statistique, elles ont trait aux trois dernières portions du duodénum, et sont trop peu nombreuses pour entrer en ligne de compte.
La perforation, vue par sa face péritonéale, se présente sous l'aspect d'un orifice d'une forme générale assez régulièrement arrondie, parallèlement dirigée à l'insertion épiploïque et d'un diamètre qui varie entre 2 et 5 millim. Les bords en sont nets, taillés à pic. Lorsqu'ils adhèrent à un organe voisin par une inflammation plastique, la péritonite se trouve momentanément conjurée. C'est le pancréas qui, le plus souvent (27 fois), joue le rôle d'organe tampon. 11 se peut que l'adhérence soit partielle et que l'ulcère empiète par un de ses bords dans la cavité péritonéale (1).
Maintes fois, le processus autodigestif érode ou entame plus ou moins le pancréas, le foie, la vésicule biliaire. Wunderlich a publié une observation dans laquelle un ulcère récent, tangent au pylore, du diamètre d'un groschen (19 millim.), conduisait dans une cavité, de la grosseur d'une demi-noix, constituée par le tissu pancréatique. Stampacchia (obs. 49), Oppenheimer (2), Blood (3), Greenvood, Zahn (4) mentionnent des faits analogues.
(1) Clark. Brit, med. Jow»., 1867, I, 687 ; et Greenwood. Lancet, 1881, 21 August.
(2) Oppenheimer. Th. citée, p. 63.
(3) Boston M. J. S. J., 1878, p. 402-40^.
(4) Revue médicale de la Suisse romaïule, 1882, p. 144.
Si la perte de substance est ancienne, le fond se recouvre d'une couche de lissu fibreux, le pancréas s'enllamme et se transforme en. une masse lardacée (1),
Plus rarement, c'est le foie qui barre le chemin à la perforation. Nous avons pu en déterminer six cas dans la littérature : obs. de Walhmann (2), Keyl (3), Herzfelder (4), Pfuhl (5), Rayer (6) et notre observation 2.
Cinq fois [obs. de Long (7), Krauss (7), Elsâsser (7) et nos observations 5 et 45] le duodénum et la vésicule biliaire étaient adhérents l'un à l'autre. Moins fréquemment (3 fois) l'empiétement du processus ulcératif créait une fistule cholécysto-duodéiiale : obs. de Hoffmann (8), de Gross (9) et notre observation 18.
D'autres fois, la perforation est précédée d'une péritonite circonscrite adhésive, qui exceptionnellement reste fibrineuse. En général, en même temps que des flocons fibrineux et des pseudo-membranes plus ou moins épaisses enkystant les organes de la région pylorique, de riiypochondre droit, on trouve toujours une certaine quantité de pus épanché Notre ami, M. Meunier, communiqua, le 21 juillet 1893, à la Société anatomique (obs. 56), un cas d'ulcère annulaire du duodénum avec poche sous-hépatique formée : en haut par la face inférieure du lobe carré ; en avant par la vésicule biliaire ; en bas par le mésocôlon transverse très épaissi; en arrière par un fond de fausses membranes péritonitiques ; toutes les parois de cette poche étaient fermées et renforcées par des adhérences fibreuses qui l'isolaient par-
(1) Vidal, in Krauss. Loc. cit., p. 52.
(2) Wicn. med. Woclienschr., 18")8, p. 688-690,
(3) Krauss, p. 65.
(4) Schmidt's Jahrhuch. Bd 92, S. 50.
(5) lierl. Idin. Woohcmchv., 1877.
(6) Archiv. ijén. wéd., 1825, VU, p. 160-174. Observation d'ulcôre du duodénum perforant, compliqué d'une excavation de la face inférieure du lobe gauche hépatique avec deux ouvertures dans les branches de la veine porte.
(7) Krauss, p. 36, 45 et 56.
(8) Solmidfs Jahrb., Bd 130, S. 293.
Le cas communiqué par Hoffmann concerne une femme de 63 ans : ulcère duodénal de la première portion, péritonite consécutive et occlusion du canal cholédoque ; engorgement et dilatation des voies biliaires; hépatite; fistule cholécystoduodénale et écoulement de la bile dan» l'intestin; abcès hépatique évolue vers la région iléo-ca;cale et ouverture dans le cœcum.
(9) KrauKS, p. 37.
faitement de la grande cavité. Elle contenait un liquide louche, environ 200 gr., mêlé de parcelles alimei>taires.
Ces abcès enkystés sous lièiialiques, sont relativement peu fréquents, lien est de môme des collections purulentes qui siègent entre le foie, qui est abaissé, et le diaphragme, qui se trouve refoulé dans
Ulcère circulaire du duodénum. H. Meoniek. Bull. Soc. anat.. juillet 1893, p. 488.
la cavité thoracique. Leyden (1) les baptisa du nom de pyopneumothorax subphrenicus. Pfuhl, Falkenstein (2), Pusinelli, Limbeck, Chauffard (3) et Mason en rapportent plusieurs observations.
Dans certaines circonstances, la péritonite pseudo-membraneuse non perforante se fait jour spontanément à l'extérieur dans un point plus ou moins distant du siège de la perforation.
On peut citer comme exemples de cette évacuation spontanée du pus : les cas de Gro ss et de For ster résumés par K rauss (p. 33 et 37). Dans l'un, la fistule communiqua avec l'extérieur par une ouverture située entre la septième et la huitième côte; elle figurait un
(1) Zeitschrisft fur. Min. Med., 1880, Bdl, S. 328,
(2) Th. Oppenlieimer, p. 67.
(3) Gaz. des hôj)., Paris, 1871, p. 373.
canal de 3 pouces et demi (07 millim.) qui donnait issue aux aliments et àla boisson. La mort était survenue un mois après la perforation au dehors. Dans l'autre, il s'agissait d'un homme de 19 ans, mort en quelques jours de péritonite aiguë généralisée et présentant à l'autopsie deux ulcères du duodénum, tangents au pylore, perforants : l'un situé sur la face antérieure s'était ouvert dans la cavité abdominale ; l'autre siégeant sur la postérieure communiquait avec une cavité formée aux dépens du tissu rétro-péritonéal en pleine suppuration. Le pus avait fusé le long des vaisseaux, jusqu'au cou, où la peau était d'une couleur foncée et le tissu cellulaire emphysémateux.
Luneau, en 1870, présentait à la Société anatomique une observation de fistule duodénale avec orifice cutané en boutonnière, oblique, et d'une longueur de 3 centim. répondant à la région qu'on décrit comme étant celle de la vésicule biliaire. Un peu plus haut, une nouvelle ouverture cutanée faisait communiquer, avec l'extérieur la loge sus-diaphragmatique. Plus récemment, M. Bucquoy (1) observa celte même terminaison chez l'une de ses malades : fistule stercorale ouverte au niveau de l'ombilic un mois après le début des accidents.
Nous avons étudié comment l'inflammation pratique de la séreuse pouvait obturer la perforation, l'immobiliser en déterminant des adhérences avec les organes avoisinants. Nous venons de voir que les fausses rùembranes fibrineuses en se stratifiant permettent parfois l'enkystement spontané delà perforation duodénale et retardent ainsi la terminaison mortelle.
125 fois, la perforation n'ayant pas été précédée d'une péritonite partielle adhésive, le contenu intestinal s'échappa librement dans la cavité péritonéale ; une péritonite suraiguë, rapidement généralisée, en fut la conséquence.
A l'autopsie, les lésions qui frappent les yeux sont celles des séreuses. Elles varient d'intensité avec la durée de la maladie.
D'une manière générale, on trouve (27 fois) dans l'abdomen un épanchement séro-purulent avec gaz d'odeur fétide. Le péritoine, rouge, injecté, est revêtu çà et là de fausses membranes, en quantité plus ou moins considérable, qui agglutinent les glandes intestinales.
(1) Bucquoy. Archiv. gén, de méd., 1887, p. 418.
Puis, dans riiypocliondre droit, au voisinage du pylore, les lésions périloniques sont plus avancées et moins récentes (1),
Nous avons dit que les lésions prédominent à la région sous-hépatique, à l'hypochondre droit. Quelquefois celui-ci est presque seul atteint (2). Nous mentionnons, à la iîn de ce travail, l'observation du D'' Brissaud, où, une collection fusiCorme s'étendant de la fosse iliaque droite à la face inférieure du foie, refoulait toute la masse intestinale vers la ligne médiane. Le diagnostic d'appendicite perforante fut porté. On intervint chirurgicalement, mais sans résultat : l'appendice était intact.
Bryant rapporte une autre observation de perforation duodénale ayant simulé une appendicite. Outre l'abcès périduodénal, formant le foyer principal, et contenant un pus stercoral, bilieux, on constata une péritonite généralisée avec sérosité purulente.
C'est là ce qui se passe le plus souvent. Néanmoins dans l'observation de Bardeleben, malgré la présence de matières alimentaires dans la cavité péritonéale, on n'a pas découvert les moindres traces d'une péritonite.
Quelques auteurs (Elsiisser, Powell, Fôrster) signalent la présence de lombrics pelotonnés au voisinage de la perforation.
CicATitisATioN. — Cliniquement, un ulcère simple guérit, mais anatomo-pathologiquement parlant, il n'en est pas toujours ainsi. Du tissu fibreux infiltre la paroi duodénale et la perte de substance fermée par le travail de réparation est immobilisée pour un temps indéterminé. Toutefois, cette cicatrice, bien qu'on ait vu des cas de récidive indiscutable (Planchard, Lenepveu), peut être la source d'une guérison sans entrave.
Dans quelle proportion l'ulcère duodénal est-il curable ? Nous ne nous croyons point autorisé à donner la solution de ce problème.
Krauss note 2 fois sur 80 cas, la guérison par cicatrisation de l'ulcère (2,5 p. 100). Notre statistique (262 observations) diffère sensiblement de la précédente, puisqu'elle relate 23 cicatrices (8,7 p. 100) et 5 ulcères commençant à se cicatriser. La réparation paraîtrait plus fréquente, si l'on tenait compte de ces ulcérations superficielles, qui, en se cicatrisant, laissent des traces peu apparentes et qu'il faut
(1) Obs. 11, 12, 17, 20, 22, 27, 30, 45, 4C, 47, 54, 57.
(2) Obs. 51, 52.
rechercher avec soin dans les plis de la muqueuse. L'aspect de la cicatrice varie avec les dimensions et la profondeur de la perte de substance dont elle est le résultat : tantôt lisse, de coloration blanche ou pigmentée (Poisson), superficielle et arrondie; tantôt tomenteuse (Krauss, p. 21), étoilée avec irradiations plus ou moins étendues (Fôrster) qui déterminent une diminution de calibre du duodénum, l'immobilisent par des adhérences avec les organes avoisinants et amènent comme conséquence ultime le rétrécissement du pylore avec ectasie gastrique. La guérison do l'ulcère peut être aussi la cause d'autres modifications dignes d'intérêt, telles que : la sténose ou l'occlusion (avec ou sans dilatation) du canal cholédoque et des voies biliaires; la thrombose possible de la veine porte par ligature cicatricielle, etc.
Voici d'ailleurs ce que nous apprend l'analyse de nos 262 obseï*vations :
Tableau IV. — Modifications produites sur l'estomac ou le duodénum par la cicatrisation de l'ulcère.
( tangent au pylore 5 fois.
Ectasi3 gastrique (avec ulcère cicatriciel) ' il 27 uiill. du pylore 1 fois.
V à 30 et 35 mill. du pylore. 2 fois. / tangent au pylore 7 fois.
Ectasie gastrique (avec ulcère commençant à se ) à 10 mill. du pylore 1 fois
^^^^t"^'^'-) j à 13 mill. 5 du pylore'.. .' ." 1 fois!
( à 5i mill. du pylore 1 fois.
, ( tangent au pylore 2 fois.
Dilatation duodenale (avec ulcère cicatriciel).. . j :\ 27 cent, du pylore 1 fois
V ù 31 cent, du pylore 1 fois,
, . , , , ( tangent au pylore 1 fois.
Iletreeissementduodénal/avecu.cèrecieatriciel). à 13 mill. 5 du pylore.. . . 1 fois.
' à 40 mill. du pylore 1 fois.
Cicatrice duodénale ayant ulcéré et oblitéré après i
cicatrisation le canal cholédoque ) 3 fois.
Cicatrice duodénale. Dilatation généralisée des N
canaux cholédoque et hépatique jusqu'au voi- ^ .y Jq-^^
sinage de la surface du foie ) " "
Sténose des canaux cholédoque et pnncréatique )
par ulcère cicatriciel ( 2 fois.
Thrombose et lignture de la veiue porto par bride )
cicatricielle ' ] fois.
USIONS ,„, vois.NAGK. - 1< „fin, pour terminer le chapitre de l'anatopatholog.que macroscopique, il nous faut signaler l'état de la mu-
queuse diiodénale a dislance de l'ulcère et les autres désordrrîs viscéraux que l'on constate assez fréquemment.
A en juger par les classiques, il semble que le processus soit entièrement localisé au point même de la perte de substance. Toutefois cette intégrité n'est qu'apparente, et si, dans la majorité des observations, la muqueuse duodénale paraît intacte, nous avons rencontré, tant au niveau du duodénum que sur les autres points de l'appareil digestif, des lésions qui méritent d'arrêter notre attention.
Duodénum. — On observe assez fréquemment des congestions, des exulcérations de la muqueuse avec tuméfaction des glandes de Brûnner surtout dans la première portion du duodénum. En voici quelques exemples (1) :
Obs. — Krannhals (obs, 41). — Femme 73 ans, morte de pleurésie ; ulcère de la portion initiale du duodénum avec ecchymoses dans le premier tiers.
Obs. — LocicwooD (obs. 46). — Homme 28 ans; laparotomie, ulcère perforant, tangent au pylore avec fluxion de la muqueuse duodénale.
Obs. — PoT.UN. — Femme 48 ans; ulcère non perforant, tangent au pylore; dans le premier tiers du duodénum la muqueuse présente une saillie exagérée des glandes de Briinner, qui, au voisinage de l'ulcération, forment des plaques rodées.
Estomac. — Les lésions stomacales qui peuvent accompagner l'ulcère cbronique duodénal sont aussi nombreuses que variées; elles constituent môme un élément très important dans le tableau symptomatiquc de la maladie. L'étude anatomique signale, dans 43 observations, la présence de lésions stomacales, qui sont :
9 fois dis ecchymoses prépyloriques (2).
3 fois des ecchymoses au niveau du grand cul-de sac (3).
3 fois l'état catarrhal de la muqueuse gastrique au voisinage du pylore (4).
2 fois des érosions hcmorrhagiqucs (5).
2 fois l'état catarrhal du cardia (6).
9 fois gastrlte chronique (7).
(1) Obs. Dudensing, Klinger, Lambert, Ory, Rayer, Sarge nt, Stnrcke.
(2) Obs. Boucher, Broiissais, Krannhals, Martira, Mayne, Merkel, Boberts, Starcke, Vermorel (obs. 58).
■ 13) Obs. Liljebjorn, Vallon, Leube (obs. 13). (4) Obs. Looniis, Zacchi (obs. 27).
(.5) Obs. Clarck, Krannhals (obs. 42).
(G) 0 s. Gérard, Ilenrot et Pellot.
(7) Obs. Capitan, Duchek, Graves, Herzfelder, Krannhals (obs. 44), Ollive (obs. 9), Peppor (obs. 31). Sevestre, Stampacchia (obs. 40).
Les ulcères et cicatrices sont, au contraire, plus fréquents ; presque toujours prépyloriques, ils sont le plus souvent uniques : Finlayson, Engel, Feierabend, Oppenheimer relatent un cas d'ulcère gastrique prépylorique ; Pfulil, une cicatrice de la petite courbure accompagnée de plusieurs ulcères en voie de guérison ; Cave, deux ulcères duodénaux, tangents au pylore coïncidant avec un ulcère du cardia; Moore, Oppenheimer, trois ulcères gastriques près d^ pylore avec un ulcère duodénal prépylorique; Krauss, cinq ulcères gastriques en voie de cicatrisation, dont l'un avait sa moitié inférieure dans le duodénum; Duchek, Wagner, une cicatrice près d« pylore; Chvostek, un ulcère cicatriciel du cardia et du commencement de l'œsophage.
Intestin. — Dans quelques cas rares, l'intestin grêle, le gros intestin sont intéressés : hypertrophie des follicules de la muqueuse dans la totalité de l'intestin grêle avec hémorrhagies punctiformes (obs. 44); ulcères tuberculeux du jéjunum et de l'iléon (1); entérite aiguë du gros intestin (obs. 39); ulcérations du côlon (obs. 1); catarrhe chronique du gros intestin (Chvostek;; perforation de l'appendice (Powel) ; hypertrophie des follicules clos du côlon (Krauss).
Il est regrettable que les détails ne soient pas plus abondants. La discussion de ces observations ne serait pas stérile.
Pour l'œsophage, Zahn fait mention d'un ulcère distantde 15 millim. du pylore chez un homme de 46 ans, mort avec les symptômes d'une anémie pernicieuse et portant un deuxième ulcère annulaire de la portion cardiaque de l'œsophage.
Lésions dues a des maladies concomitantes. — Ainsi que cela ressort de ce que nous avons déjà brièvement exposé, d'autres lésions peuvent coexister avec l'ulcère duodénal. 11 ne s'agit plus alors d'altérations constantes et caractéristiques, portant sur un organe, un appareil déterminé, mais bien de lésions multiples trouvées à l'autopsie de malades atteints d'ulcère du duodénum. Nous n'avons pas à décrire, d'une façon complète l'anatomie pathologique de ces lésions. Notre but, dans cette courte énumération, sera d'apporter quelque appoint (?) à la question étiologique que nous aborderons bientôt.
a) Maladies infectieuses. — L'origine infectieuse de certains
(1) KrauBB, p. 48 et notre observation 24,
ulcères do l'appareil gastro-duodénal, a été mise eu relief par notre excellent maître, M. Letulle,
Dans notre statistique, nous notons pour les voies respiratoires : la pneumonie 4 fois (1), la tuberculose pulmonaire 13 fois; pour l'appareil digestif : la stomatite ulcéreuse, la parotidite, l'entérite, la tuberculose intestinale, l'abcès de la marge de l'anus. Enfin : l'érysipèle, le choléra, la dysenterie, la méningo-encéphalite aiguë (3 cas), la métro-péritonite puerpérale, la blennorrliagie, la syphilis, la gangrène de la verge, l'arthrite suppurée du genou, le pemphigus, la septicémie, le rhumatisme articulaire aigu sont signalés dans un certain nombre d'observations.
b) Aj)pareil circulatoire. — Le cœur a été trouvé normal dans 90 p. 100 des cas; dans deux cas il .était pâle, atteint de myocardite interstitielle. On a signalé la sténose et l'insufiisance mitrale une fois. D'autres auteurs ont vu des végétations sur les valvules mitrale et aortique.
L'artère aorte est souvent atteinte d'athérome (8 fois). .
On a relevé la thrombose des veines et artères au voisinage de la perforation (veine porte, artère hépatique, artère pancréatico-duodénale), de la veine cave inférieure, des veines iliaques primitives, des veines hypogastriques, des veines des ligaments larges et des veines fémorales.
c) Foie. — Le foie est généralement sain. La cirrhose atrophique a été observée 7 fois (2), mais peut-être s'explique-t-elle par l'abus l'ié(|uent de Talcool.
Signalons en terminant deux cas de trichinose (Eb s te in, Klob) et deux cas de lithiase biliaire (Reinhold, Roberts), compliquées d'ulcère duodénal ; dans l'une de ces dernières observations, la lésion ulcéreuse siégeait immédiatement au-dessous du pylore avec fistule cholécyslo-diiodénale vis-à-vis de l'ulcère.
(1) Obs. Dieulafoy, Krauss, Oppenlieimer.
(2) Obs. Billroth,Fôrster,Murchi sou, Oppenheiiner.Vennorel.W.tgner.
