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Caractères histo logiques

1" APEnÇU suit l'iIISTOLOC.IR NOH.MAM', 1)0 DUOUK.NUM

Avant d'étudier les lésions liistologiqnes, il est utile de donner un aperçu de la structure normale du duodénum, Nous prondi'ons les deux exemples suivants :

I. Duodénum d'un enfant nouveau -né. — Sur un duodénam d'enfant nouveau-né syphilitique, moi t en naissant, on remarque :

a) Que la muqueuse duodénale, ait niveau du pylore est essentiellement composée par la couche des glandes de Lieberkûlin qui repose pendant un court espace sur un lit de glandes de Brûnner. Bientôt, c'esl-à-dirc à 1 ccntim. plus loin (pl. I, fig. i), les glandes de Briinner deviennent très rares; leurs aciiii sont peu nombreux, assez largement espacés. Plus bas, au niveau de la région des valvules conniventes, les glandes de Bi-unner, très espacées, se logent au-dessous des reliefs normaux de la muqueuse, f.os régions intermédiaires aux valvules conniventos en sont à peu près totalement dépourvues.

b) Les glandes de Liebevkûhn diffèrent notablement des glandes muqueuses de l'eslomac (région pylorique). Bien qu'un cerlain nombre de leurs épiihéliums caualiculaires soit muqueux, leur forme générale est plus cubique, moins allongée. Les épitliéliums des culs-de-sac ont un noyau paraissant plus volumineux, plus oblong que celui des culs-de-sac des glandes pyloi'iques.

La lumière des culs-de-sac glandulaires est aussi plus large et le protoplasma de leurs épitliéliums paraît moins granuleux, plus dense, plus brillant que celui des culs-de-sac des glandes gastricpies.

Les colorations histo-chimiques donnent les renseignements suivants :

Traités par leosinc-hémaloxyline et lauraritia, les épithéliums des culs-de-sac des glandes pyloriques sont d'un rose brillant, contrastant vivement avec le violet de leur noyau ; leurs limites sont très accusées. Les épithéliums des g-landes de Lieberkiihn apparaissent d'un marron rouge, plus terne, beaucoup moins brillant ; tandis que ceux des glandes de Brûnner, d'un rose pâle, presque incolore sur certains points, se rapprochent davantage des culs-de-sac des glandes pyloriques. En outre, les noyaux des glandes de Lieberkiihn sont plus tassés, plus denses que ceux des glandes pyloriques.

Cette teinte sombre des glandes de Lieberkiihn se retrouve dans toute l'étendue du duodénum et permet de différencier aisément leurs culs-de-sac de ceux des glandes de Brûnner (pl. I, fig. 1, /, l).

Les coupes au picro-carmin accusent davantage encore ces différences, en ce que le protoplasma des épithéliums de Lieberkiihn est vivement colorable par le picro-carmin, tandis que les épithéliums pyloriques ne prennent qu'une teinte jaune rosé discrète sous l'influence du même réactif. Les glandes de Brûnner ont un épithélium presque incolore.

c) Le tissu conjonctif interstitiel de la muqueuse duodénale est très vasculaire, irrigué par un grand nombre de vaisseaux capillaires formant un double réseau longitudinal et transversal, bien appréciable sur les coupes. Il s'agit d'un tissu conjonctif assez lâche, très riche en cellules connectives. Il forme dans les intervalles des glandes de Lieberkûhn des traînées assez minces, perpendiculaires àla muqueuse. Ces cloisons interstitielles, s'épaississent de place en place, pour accompagner dans leur trajet intramuqueux les canaux excréteurs des glandes de Brûnner.

D'une manière générale, on peut dire que les cloisons interglandulaires (séparant les glandes de Lieberkûhn) n'atteignent jamais l'épaisseur d'une glande de Lieberkûhn; souvent même elles ne mesurent guère plus de 10 jj. ; les glandes de Brûnner mesurent 35 |j. de diamètre. Leurs culs-de-sac atteignent 60 et 75 ^.

Sur les coupes parallèles â la surface de la muqueuse duodénale, on voit ce tissu interstitiel former de véritables alvéoles contenant dans leur intérieur chacun un tube glandulaire ou un cul-de-sac de Lieberkûhn ; quelquefois cependant, deux culs-de-sac sont logés dans un seul alvéole.

Il est facile d'établir que les cloisons interstitielles sont d'autant plus minces, qu'on s'enfonce plus profondément dans la muqueuse. Souvent, alors, la cloison interstitielle séparant deux culs-de-sac, contient un ou plusieurs capillaires et ne mesurent que 7 [j. d'épaisseur.

d) Le tissu réticulé est extrêmement rare au niveau de la muqueuse (luodénale; c'est ainsi que sur un trajet d'au moins 15 millim., par conséquent dans la portion qui commence au pylore et se prolonge jusqu'à la tête du pancréas, on ne rencontre sur une coupe donnée aucun îlot folliculaire bien formé. Tout au plus, de place en place, surtout au niveau des replis de la muqueuse, voit-on le tissu conjonctif sous-muqueux parsemé de quelques cellules lymphatiques, un peu plus abondantes que dans le reste de la sous-muqueuse. En aucun point, on n'aperçoit trace de ces gros follicules lymphatiques que nous rencontrerons chez l'adulte.

e) La muscularis mucosse qui sépare à l'état normal la muqueuse de la sous-muqueuse est d'une minceur extrême ; elle se confond en partie avec les faisceaux profonds du tissu interstitiel de la muqueuse. Toutefois on la reconnaît, même à un faible grossissement : à une bande, parallèle à la surface, qu'elle trace au-dessous des culs-de-sac de Lieberkûhn ; à la direction générale de ses noyaux également parallèle à la surface ; enfin, à un certain nombre de fibres musculaires lisses, bien reconnaissables grâce à leurs gros noyaux allongés, et à la couleur spécifique de leur protoplasma (picro-carmin) (m m).

f) Le tissu sous-muqueux est lâche, parsemé d'énormes vaisseaux veineux et de petites artérioles; en un mot, richement irrigué. De place en place, on voit les couches musculeuses, largement peribrées par un gros tronc veineux ou par une artère, cesser brusquement pour lui donner passage.

Les mailles du tissu conjonctif sous-muqueux sont assez-lâches, discrètement semées d'éléments cellulaires.

Quelquefois, surtout au niveau du relief de la villosité, on voit deux ou trois énormes lacs veineux (pl. I, fig. 1, u), gorgés de sang, occupant la presque totalité de la saillie connective formant le squelette de villosité. Souvent môme, on peut suivre, depuis la couche musculeuse jusqu'à la partie la plus saillante de la muqueuse, un gros tronc veineux perpendiculaire à la surface de la muqueuse.

g) La coucJie vmscAileuse est composée de deux séries de fibres mu^^culaires régulièrement perpendiculaires l'une par rapport à l'aulre ; la couche la plus profonde semblant dirigée perpendiculairement à l'axe; la couche superficielle formant une bande parallèle à l'axe.

Entre les deux couches suscitées se trouvent, de place en place, des organes particuliers : plexus nerveux en communication plus ou moins directe avec les nerfs sous jaccnts aux couches musculeuses. Ces troncs nerveux sont surtout visibles au niveau du pancréas, dans le tissu cellulaire qui sépare la glande pancréatique de l'intestin.

Au niveau de l'ampoule de Vater, les couches musculeuses s'écartent et se disposent concentriquement aux deux canaux, de Yirsung et cholédoque; elles forment ainsi deux anneaux incomplets, très facilement reconnaissables, surtout épais à leur partie profonde, c'està-dire contre la tête du pancréas.

Les faisceaux ne tardent point d'ailleurs à se réunir au-dessous de l'ampoule pour leur topographie normale.

Les vaisseaux lymphatiques du duodénum paraissent très rares, ou du moins ne se reconnaissent qu'à quelques fentes remplies de cellules lymphatiques et distribuées de place en place dans le tissu conjonclif sous-muqueux.

II. Duodénum de l'adulte. — Chez l'adulte, la muqueuse duodénale présente souvent des lésions interstitielles très étendues. C'est ainsi, qu'en examinant un certain nombre de duodénums pris au hasard, et provenant de sujets morts d'affections diverses, nous avons pu constater (pl. I, fig. 2), à de fréquentes reprises, les altérations suivantes :

a) Les glandes do Lieberkûlin {l, l, fig. 2) offrent fréquemment des dilatations partielles de leurs canaux excréteurs et même de leurs culs-dCfSac; lésions de minime importance que nous retrouverons à chaque pas sur les coupes de duodénum atteint d'ulcère.

b) Le tissu interstitiel interglandulaire est fréquemment infiltré par petits îlots d éléments lymphatiques siégeant plus ou moins près de la muscularis mucospe.

c) Les glandes de Brûnner forment des acini, souvent séparés les uns des autres par de larges coulées d'éléments lymphatiques, 1 epithélium des acini demeurant normal. Parfois même (i, pl. I, fig. 2) les

éléments lymphatiques sont accumulés en telle abondance au niveau d'une glande de Brûnner, que les acini sont comme elîacés, écrasés par le travail subaigu interstitiel de la sous-muqueuse.

cl) La muscularis miicosse est large, onduleuse ; les faisceaux musculaires sont souvent dissociés par les amas lymphatiques.

e) Enfin, la couche sous-muqueuse (s, m) est beaucoup plus dense, plus tassée que chez l'enfant. Elle apparaît sillonnée par de larges lacis veineux plus ou moins parallèles à la surface de la muqueuse.

On remarquera que nous ne décrivons pas dans cette esquisse le tissu réticulé interstitiel de la muqueuse et de la sous-muqueuse sur lequel nous aurons l'occasion de revenir fréquemment à propos des duodénums pathologiques.

Il nous semble, en effet, que ces amas lymphoïdss sont tous d'origine inflammatoire, puisque absents sur le nouveau-né, nous ne les rencontrons qu'irrégulièrement disséminés sur le duodénum d'adulte et d'autant plus nombreux dans l'épaisseur de la muqueuse qu'il s'agit de lésions inflammatoires plus largement destructives. La fig. 3 de la pl. I et la figure 3 de la pl. 11 indiquent suffisamment les caractères de ces îlots de cellules lymphatiques.

Nous pouvons conclure, qu'à l'état normal ou du moins que sur les duodénums non ulcérés et paraissant sains, les îlots lymphatiques interstitiels décrits par les auteurs font habituellement défaut au niveau de la muqueuse. Leur présence dans la sous-muqueuse révèle, croyons-nous, l'existence de lésions inflammatoires.

La musculeuse n'offre aucun caractère particulier, sauf au niveau des canaux cholédoque et pancréatique.

2° HlSïOLOGIIÎ PATHOLOGIQUE

Pour étudier avec méthode l'histologie des lésions ulcératives du duodénum il nous paraît bon de prendre pour type, tout d'abord, une lésion aiguë destructive comme celle que nous rapportons dans l'observation 59.

Nous ne voulons pas dire par là que tout ulcère du duodénum commence nécessairement par une ulcération hémorrhagique semblable à celle que nous allons décrire.

A. Ulcéuations aiguks du duodénum. — Si l'on examine une ulcé-

ration récente comme celle que l'on peut trouver à la suite d'une malad ie infectieuse telle fjue la pneumonie, on voit cjue la muqueuse abrasée peut avoir perdu la presque totalité des glandes de Lieberkùhn. Sur les bords de l'ulcération, quelques culs-de-sac des glandes de Lieberkiilin apparaissent dilatés, leurs épithéliums sont pour la plupart desquamés ; ceux qui persistent en place sont aplatis et prennent une forme plus ou moins régulièrement cubique.

Les glandes de Briinner, détruites lorsque l'ulcération siège non loin du pylore, ont leurs acini dilatés quatre à cinq fois plus larges que normalement et entourés par des foyers hémorrhagiques sousmuqueux qui infiltrent largement les couches voisines de l'ulcération. Les épithéliums des acini sont aplatis, leurs noyaux quoique vivement colorés semblent plus petits que normalement et le protoplasma de la cellule est devenu très granuleux. Les cavités dilatées des acini sont remplies d'amas mucoïdes, incolores, granuleux, produits de sécrétion épithéliale retenue dans l'intérieur des cavités glandulaires probablement oblitérées.

Lorsque l'ulcération a été déterminée par un foyer hémorrhagique, ou lorsqu'elle s'accompagne d'hémorrhagies sous-muqueuses secondaires, on trouve des infiltrations sanguines, souvent très étendues, dans l'intérieur de la couche sous-muqueuse.

Le foyer hémorrhagique peut, comme dans l'observation 59, s'étaler surunelongueur d'au moins 2 centim., doubler la couche sous muqueuse au fond de l'ulcération, et s'infiltrer non seulement au-dessous de la couche des glandes de Briinner, mais môme dans les interstices des lobules et des acini glandulaires. A ce niveau les veinules sousmuqueuses sont gorgées de sang ; la fibrine épanchée dans le foyer dissocie les mailles du tissu conjonctif et maintient béantes les cavités vasculaires. Cette fibrine, habituellement fibrillaire, forme cependant, de place en place, des blocs fibrineux opaques et denses. Un grand nombre de leucocytes accompagnent les exsudais fibrino-hémorrhagiques.

Les couches musculaires de l'intestin, respectées par l'hémorrhagie, sont d'ordinaire intactes.

En dehors de l'ulcération la muqueuse duodénale qu'il faut toujours examiner avec soin dans toute l'étendue de l'organe, est habituellement plus ou moins altérée.

C'est ainsi que les glandes de Lieberkûlin apparaissent souvent largement espacées par suite d'un épaississement subaigu du tissu Tnterstitiel, les épilhéliums allongés, comme cylindriques, montrent parfois leur protoplasma peu granuleux.

Le tissu interstitiel, surtout au niveau de la muscularis mucosœ, est, de place en place, infiltré par des îlots de cellules lymphatiques; îlots lymplioïdes ou îlots inflammatoires qui présentent une tendance manifeste à se loger dans l'écartement des glandes de Brûnner. Ces infiltrations lymphatiques ont donc une prédilection marquée pour le tissu sous-muqueux.

Il ne s'agit cependant point, autant qu'on en peut juger, d'abcès microscopiques; car le squelette conjonctif, les vaisseaux adjacents et les cub-de-sac des glandes de Brûnner, entremêlés avec ces amas leucocytiques, n'ont point réagi d'une manière très aiguë. Toutefois quand on considère les départements lymphatiques sous-muquêux normaux (malgré la pénurie de ces îlots chez l'enfant) on peut dire que ces régions sont le siège d'un certain état inflammatoire et la preuve en est donnée par les prolongements irréguliers, fusiformes, qu'elles lancent dans les espaces interstitiels adjacents (t, pl. I,fig. 2).

En règle générale, ces lésions interstitielles ne montent jamais le long des glandes de Lieberkûhn et n'atteignent nulle part la surface de la muqueuse duodénale.

Les recherches microbiques et les différentes colorations appropriées montrent qu'il ne s'agit jamais alors de lésions tuberculeuses. Parfois on a pu trouver des amas zoogléiques, le bacterium coli, peutêtre môme le pneumocoque.

B. Ulcèiuîs chroniques. — Les lésions histologiques de l'ulcère chronique du duodénum rappellent singulièrement celles de l'ulcère simple de l'estomac.

Examiné à un faible grossissement (pl. I, fig. 3), l'ulcère tangent au pylore se montre sous forme d'une perte de substance dont les bords verticaux, taillés à pic, pénètrent plus ou moins profondément à travers la couche des glandes de Brûnner et abrasent les couches musculeuses. Souvent môme le fond de l'ulcère, ne contenant plus aucune trace de fibres musculaires, est uniquement représenté par un tissu fibroïde infiltré d'éléments lymphatiques et parsemé de gros vaisseaux artériels ou veineux appartenant manifestement aux tissus

péi-iduodénaux. Il n'est point rare de voir les bords de l'ulcère légèrement arrondis, surplomber la cavité de la perte de substance.

Bords de l'ulcère. — A un plus fort grossissement, on remarque : que les bords sont constitues par un tissu fibroïde en voie de nécrose évidente, que le tissu ulcéré forme une sorte de bordure assez épaisse vaguement teintée par Téosine-liémaloxyline dans laquelle la plupart des-éléments cellulaires sont difficilement colorés. Il faut tenir compte sans doute des altérai ions chimiques produites après la mort, tant à la surface de l'ulcère que sur toute la muqueuse duodénale. Cependant, comme le montre la pl. Il, fig. 3, l'état cadavérique ne suflit pas pour expliquer un tel aspect: un véritable sillon d'élimination s'est formé du-dessous de cette couche nécrosée et est représenté par une bande très apparente d'éléments nucléaires vivement colorés (e, pl. II. fig. 3).

Dans l'épaisseur de ce tissu cortical qui borde ainsi l'ulcère et môme dans sa partie profonde, on reconnaît différents éléments nécrosés : tantôt des fragments de glande de Briinner avec transformation hyaline, tantôt des globes vasculaires thrombosés, devenus brillants et qui, entourés par un certain nombre de noyaux lymphatiques, rappellent des cellules géantes.

Plus en dehors, au-dessous de cette zone marginale, apparaissent des éléments glandulaires non détruits. Au niveau de la muqueuse, ce sont les glandes de Lieberkùhn tassées ou dilatées, ou séparées les unes des autres par des îlots embryonnaires (i pl. II. fig. 3). I.a muscularis mucosœ disparaît dans le tissu marginal.

Les glandes de Brûnner sont écrasées et leurs lobules semblent réduits en masse. Souvent les acini sont déformés, dilatés et les épithéliums détruits ou en voie de destruction; les noyaux ont pâli et le protoplasma cellulaire s'effondre dans le tissu inflammatoire. Les acini un peu plus éloignés sont mieux conservés, très dilatés, mais entourés par une quantité souvent considérable d'éléments embryonnaires qui vont jusqu'à les disséquer et les isoler les uns des autres par une inflammation interstitielle subaiguë très évidente sur certaines coupes.

La sous-muqueuse reste à peu près intacte jusqu'à une certaine distance du bord de l'ulcère. A ce niveau, elle prend l'aspect d'un tissu conjonctif enflammé, ses vaisseaux sont dilatés et les mailles interstitielles sont remplies d'éléments embryonnaires.

Les couches musculcuses sont dissociées dans une très petite étendue par des lésions inflammatoires embryonnaires assez discrètes ; si bien qu'on peut dire que les lésions irritatives retentissent très peu sur les bords do l'ulcère.

Fo7id de l'ulcère. — Le fond de l'ulcère est quelquefois légèrement décollé (u, pl. Il, fig. 3), il repose sur un tissu fibroïde plus ou moins épais (pl. II, fig. 1). Il est formé par des fibrilles conjonctives tassées, infiltrées d'éléments embryonnaires d'une abondance discrète ; de place en place, il montre encore quelques faisceaux musculaires lisses (f, pl. II, fig. 1) et les vaisseaux qu'il contient sont gorgés de sangmême au voisinage de la surface. Quelquefois on trouve des vaisseaux assez volumineux et thromboses dans la couche la plus superficielle de la plaie (6, pl. II, fig; 1). Enfin, lorsque l'ulcération a été très profonde, il n'est pas rare de rencontrer à la périphérie de l'ulcère d'énormes vaisseaux veineux {n, pl. II, fig. 1) largement perméables, qui auraient donné lieu à d'abondantes hémorrhagies si la survie avait été suffisante. Les artérioles sont rares dans ce tissu inflammatoire (a, pl. II, fig. 1). •

On peut rencontrer non loin du fond de l'ulcère des organes étrangers à la structure du duodénum et nous avons trouvé dans un cas (obs. 53) un gros ganglion enflammé adjacent du tissu cicatriciel du fond de la plaie.

Le duodénum loin de l'ulcère., dans tous les cas que nous avons pu examiner, est toujours plus ou moins malade ; il en est de même de la muqueuse gastrique.

La muqueuse duodénale est infiltrée sur une grande étendue d'îlots lymphatiques embryonnaires qui nous paraissent être la preuve de lésions inflammatoires interstitielles (e, pl. I, fig. 3). Tantôt ces îlots lymphatiques forment des traînées opaques qui s'accumulent de préférence le long des canaux excréteurs des glandes de Brïmner (6, pl. III, fig. 1), tantôt (e, pl. III, fig. l) ils forment de simples amas angulaires logés immédiatement au-dessous de la muscularis mucosœ.

^ Mais ce sont les glandes de Lieberkùhn qui présentent le maximum d'altération. Elles forment, dans la muqueuse, des sinuosités dilatées contenant dans leur intérieur un épithélium modifié dans sa structure : les noyaux sont très colorés ou très pûles et le protoplasma (pl. II[, fig. 2) est en voie de régression granuleuse manifeste (y, pl. TU, fig. 2).

Souvent l'épithélium est atteint d'un état vacuolaire ; enfin il n'est pas rare de voir les épitliéliums subir une transformation muqueuse dans presque toute la hauteur de la glande de Lieborkùlin. Dansée cas les canaux glandulaires rappellent singulièrement l'aspect des glandes muqueuses de la région pylorique.

Les glandes de Brûnner sont habituellement intactes à une certaine distance de l'ulcération. Très fréquemment, c'est autour de ces glandes de Brùnner et en particulier autour du canal excréteur que s'accumulent les ilôts lymphatiques décrits plus haut à propos des lésions interstitielles. Il est à remarquer que ces îlots leucocytiques sont développés tantôt au-dessus, tantôt au-dessous de la muscularis mucosœ.

Peut-on regarder ces lésions interstitielles folliculaires plus ou moins lymphoïdes comme Vêlement primordial, le point de départ de l'ulcération duodénale ? En d'autres termes, V inflammation interstitielle subaiguë péricanaliculaire est-elle le premier degré du travail ulcératif ?

Dans l'état actuel, la question nous. paraît insoluble. Cependant, par analogie avec ce qui se passe pour certaines lésions de la muqueuse gastrique, on peut dire que cette hypothèse n'offre rien de subversif.