CRISES GASTRIQUES

Dans certains cas d’ataxie locomotrice progressive, on voit apparaître des troubles de l’appareil digestif qui, malgré leur importance, n’ont pas suffisamment attiré l’attention des observateurs. Les documents que nous avons à cet égard, comparés à ceux que nous possédons sur d’autres points de la maladie , sont très-pauvres. Rien ou à peu près rien dans les ouvrages classiques, ni dans les monographies. M. Topinard, à propos des phénomènes qui se montrent du côté des voies digestives dans l’ataxie locomotrice, s’exprime ainsi: « La nutrition se fait bien, les fonctions digestives sont régulières, l’appétit est bon. Plusieurs fois, les vomissements ont été mentionnés sous forme d’attaque au début, vers la fin, ou çà et là dans le cours de la maladie. Il n’y a pas à douter qu’ils ne soient liés directement, sinon à l’altération chronique de la moelle, du moins à une congestion aiguë actuelle de cet organe. Ils surviennent de même dans les myélites aiguës et dans quelques myélites chroniques communes ; d’autres fois ils répondent à une poussée morbide vers l’encéphale. Cependant, les vomissements ne doivent pas être regardés comme un srjmptôme de la maladie qui nous occupe , mais comme une complication (1). »

(<) Topinard, Ataxie locomotrice, 4864, p. 273.

g. La conclusion de l’auteur est formelle : les troubles gastriques ne sont qu’une complication. Aussi, doit-on considérer la thèse de M. Delamarre (1) comme le premier travail spécial sur ce sujet. Il rapporte deux observations ayant trait à des hommes âgés, l’un de 40 ans, l’autre de 42. De plus, il indique sommairement 11 cas, dans lesquels se sont montrés des troubles gastriques.

M. Duchenne (de Boulogne) a signalé ces phénomènes en passant dans son travail relatif aux symptômes oculopupillaires de l’ataxie. Il nous a dit les avoir constatés chez sept ou huit malades. On trouvera plus loin une observation qu’il a bien voulu nous communiquer (obs. XI).

Dans l’article : « Ataxie locomotrice progressive, » du Dictionnaire encyclopédique, M. Axenfeld s’exprime de la façon suivante: «L’appareil digestif, à l’exception des vomissements qui surviennent par accès chez certains malades et de la constipation déjà mentionnée, continue à fonctionner normalement. »

Viennent ensuite une observation consignée dans un mémoire de M. Vulpian, observation que nous donnons plus loin, puis un autre fait rapporté tout au long par M. Charcot, dans son travail sur les arthropathies (Joc. cit., page 163). Dans ce dernier cas, il s’agissait d’un homme de 35 ans, chez lequel les symptômes gastriques s’étaient déclarés à peu près à la même époque que les douleurs fulgurantes. Ils consistaient en un gonflement de l’épigastre après le repas, en accès de cardialgie, et

(1) Delamarre, Des troubles gastriques dans l'ataxie locomotrice progressive . Thèse. — Paris 1866.

enfin en vomissements fréquemment répétés. Plusieurs fois le malade a remarqué que les exacerbations des douleurs fulgurantes correspondent aux exacerbations des accidents cardialgiques.

Ces troubles s’annoncent généralement par des palpitations, des douleurs fulgurantes à la région précordiale, une sensation de tumeur à l’estomac et un gonflement abdominal. Un ou deux jours plus tard , le malade est pris de hoquet, de nausées; alors surviennent des vomissements réitérés (composés d’aliments, de bile et d’une matière incolore, mêlés de sang) qui ne s’effectuent qu’après de douloureux et pénibles efforts. Au bout de quelques jours, on constate une diarrhée abondante qui dure un ou deux jours. Pendant toute la durée de ces crises, le malade est en proie à des éblouissements, à des douleurs fulgurantes intolérables, profondes, qui parfois partent du pubis et remontent jusqu’à la région épigastrique. Les douleurs fulgurantes qui siègent dans les membres, deviennent plus fréquentes et plus violentes. Souvent chez les femmes ces crises sont suivies de pertes utérines assez intenses.

Ces crises peuvent marquer le début de la maladie, mais le plus souvent elles apparaissent à une époque plus ou moins avancée, lorsqu’elle est déjà bien établie.

Xe OBSERVATION

Pertes utérines. — Vomissements abondants. — Aggravation des phénomènes ataxiques. — Retour, à des intervalles plus ou moins longs , des troubles gastriques : caractères de ces crises. (Observation recueillie par M. Bourneville, interne des hôpitaux, communiquée par M. J» Charcot. )

Mén.. . Marie, A6 ans, courtière en bijoux, née à Saint-Germainde-Yaux (Manche), est entrée le h juillet 1865 à la Salpêtrière, salle Cécile, 6, service de M. Charcot.

Cette malade venait de l’hôpital Saint-Antoine, où elle était restée neuf mois dans le service de notre excellent maître, M. Axenfeld, où, en 1864, nous avons recueilli les détails qui suivent.

Antécédents . — Pas d’accidents scrofuleux, ni convulsifs, dans l’enfance; varioloïde à 7 ans. Réglée à 10 ans, sans autres phénomènes que quelques douleurs et de la fatigue dans les membres inférieurs. La menstruation, dès le début, a été régulière, et ne s’accompagnait d’aucune souffrance dans le ventre ou la région lombaire, mais quelquefois la malade avaitde la céphalalgie. — Mariéeà 18 ans, elle a eu deuxenfantsquisont mortsde convulsions et unefausse couche à la suite d’unechute. Le premier accouchement aété laborieux, on a été obligé d’avoir recours au forceps; les autres ont été faciles. Les grossesses, d’ailleurs, n’avaient rien offert de particulier. Venue à Paris à l’àge de 27 ans, sa santé, à ce moment, était excellente. Elle fait remonter le début de sa maladie à 39 ans environ. Elle éprouvait alors, de temps en temps, des fourmillements dans les pieds; plus tard elle s’imaginait avoir sous les pieds quelque chose qui l’empêchait de sentir le sol et souvent lui faisait craindre de tomber. Progressivement la marche devint de plus en plus difficile. A parties migraines, apparaissant au moment des règles, Mén...

n'avait jamais fait de maladies, lorsqu’en 1862 elle eut une première perte utérine. Elle resta tranquille jusqu’en novembre 1863, époque où elle entra à l’hôpital de La Riboisière (service de M. Duplay) pour une nouvelle hémorrhagie. Au bout de six semaines elle quitta l’hôpital, craignant d’y mourir. Le jour même de son départ, redoutant de ne pouvoir s’en aller, elle fut prise d’une attaque de nerfs : cris, perte de connaissance, oppression. Deux jours plus tard, secoude crise. Rentrée chez elle, elle eut, en février et mars 1864, des vomissements presque continuels, alternant avec des pertes sanguines. Jusqu’alors elle n’avait jamais eu de vomissements, si ce n’est, quelquefois, avec ses migraines, mais ils n’étaient en rien comparables avec ce qu’elle ressent maintenant. Elle ne rendait que « des eaux. « Les accidents nerveux augmentèrent dans cette période (1862-1864) et auraient offert des rémissions et des exacerbations. Ainsi, elle put se rendre à pied à La Riboisière, et pour revenir à son domicile elle fut contrainte de prendre une voiture. En janvier 1864, elle était si faible qu’elle allait sous elle. Cet affaiblissement n’a pas persisté ; et, ici, elle se lève et descend même se promener au jardin ; néanmoins elle traîne les jambes, et en particulier la droite.

Etat actuel , décembre 1864. — Membres inférieurs. Relativement à la marche nous n’avons rien de plus à noter de ce qui a été dit plus haut. La sensibilité à la douleur et au contact paraît conservée dans les cuisses. Le froid produit une sensation pénible; sur les jambes la sensibilité semble un peu émoussée ; aux pieds, surtout à la face plantaire, la sensibilité à la piqûre, au pincement, au froid est très-affaiblie et plus à droite qu’à gauche. La sensibilité au chatouillement, obtuse à la plante du pied, est à peu près intacte sur la face dorsale.

Membres supérieurs. La malade serre beaucoup plus fortement de la main droite que de la main gauche. Avec les doigts elle ne sent pas les petits objets , par exemple le contact d’une épingle placée alternativement entre les doigts. La sensibilité à la douleur, notablement diminuée à la face palmaire de la main, est conservée à la face dorsale, et sur les avant-bras ; cependant il semble y avoir un

peu de diminution de la sensibilité à la douleur du côté gauche. Le froid est également perçu des deux côtés.

A la face, sur la poitrine, la sensibilité est naturelle. — M... se plaint de douleurs offrant des nuances différentes : tantôt, et le plus souvent, ce sont des fourmillements, des douleurs lancinantes, limitées aux mains et aux pieds, principalement dans les appendices digitaux ; tantôt ce sont des douleurs, qui passent comme un éclair, dans les bras et les jambes et à la base du thorax. Ces douleurs subites, lancinantes, sont quelquefois isolées et d’autres fois se succèdent rapidement pendant trois ou quatre minutes.

Les yeux sont un peu saillants, les pupilles dilatées, principalement la gauche. Strabisme externe à droite, plus marqué à certains jours. La vision est affaiblie depuis 1861; diplopie, illusions d’optique ; elle aperçoit des « petites chandelles* » des lumières qui sautent devant elle. L’affaiblissement de la vue augmenterait par moments, en particulier quand elle a des pertes utérines.

Ordinairement elle se plaint d’avoir la tête lourde, d’être comme étourdie et d’avoir des douleurs à l’occiput et au front.

Le sommeil est habituellement troublé par des rêves. La malade, du reste, s’affecte beaucoup de sa position. Les règles, apparues le 20 novembre, ont duré jusqu’au 27, c’était l’époque normal. Le 11 décembre, elles ont coulé de nouveau, ce que la malade attribue à des contrariétés que lui ont causées ses visiteurs.

Cette malade est restée à l’hôpital Saint-Antoine jusqu’au A juillet 1865. Elle a été alors transférée dans le service de M. Charcot, où nous trouvons, en ce qui concerne les années 1865-67, les détails suivants :

1865. 2A juillet. — La malade est mise au traitement par le nitrate d’argent, 2 pii. d’un centigr. , une après chaque repas,

17 août. Depuis deux à trois semaines, Mén... éprouve des soubresauts, surtout la nuit, dans les membres inférieurs. Parfois, de deux en deux jours environ, démangeaisons sur la partie antérieure de la poitrine, des avant-bras, des cuisses, sur les jambes, sans que, d’ailleurs, il n’y ait d’éruption. Ataxie prononcée du membre supérieur gauche (les yeux fermés, elle ne peut toucher son nez sans un

écart considérable). Elle marcherait mieux dans la salle qu’autrefois, tout en se tenant aux lits. Elle parcourt la salle d’un bout à l’autre, la traverse sans aide. — Depuis qu’elle est soumise à l’action du nitrate d'argent, elle va régulièrement à la garde-robe, tandis qu’auparavant elle n’y allait que tous les deux ou trois jours.

22 août. — Quatre pilules d’azotate d’argent tous les jours. Depuis quelque temps elle porte avec facilité le doigt au nez. Marche plus régulière.

De 1865 à 1867, à plusieurs reprises, presque tous les mois, accès de vomissements liquides, verts, durant plusieurs jours et coïncidant avec les règles.

1867 (Internat de M. Lépine.) — 20 janvier. — Marche impossible; la force musculaire des membres inférieurs est en partie conservée. La sensibilité au toucher est très-diminuée; parfois la malade rapporte au pied un contact qui a eu lieu sur la cuisse. La sensibilité à la pression des muscles est un peu émoussée. La sensibilité à la température est conservée. — Aux membres supérieurs, la force musculaire est diminuée surtout à gauche, où la sensibilité au conctact et à la douleur est émoussée. La sensibilité muscuculairen’a pas subi de modification. Diminution de la vue.

Août. — Depuis trois mois, pertes utérines qui ont considérablement affaibli la malade.

Octobre. — Les hémorrhagies ont reparu. Vomissements fréquents. Affaiblissement progressif.

Aujourd’hui A, après des nausées intenses, vomissements d’une matière jaune. Simultanément et par accès, palpitations cardiaques. Il y a, en un mot, chez cette femme, de véritables accès viscéraux.

1868. 27 et 28 janvier. — Douleurs très-vives à la région précordiale, comparables à des coups de lancette, douleurs lombaires, palpitations, nausées. — 29. Vomissements bilieux, jaunes ou verts, parfois avec quelques filets sanguins,, revenant par crise et précédés d’une exacerbation des souffrances cardiaques et lombaires : la malade prétend qu’on lui tire le cœur. Concomittamment douleurs fulgurantes, ayant une acuité plus grande que d’habitude., occupant tous les membres, tandis que, en dehors des troubles occasionnés

par les accès gastriques, ces douleurs ne portent généralement que sur un seul côté à la fois. On observe encore de la céphalalgie frontale et occcipitale, des douleurs dans le cou, un affaiblissement de la vue, de la photophobie. Par moments elle a une espèce de voile noir devant les yeux; d’autres fois ce sont des étincelles, ou des lueurs de différentes nuances. Enfin, elle se plaint de douleurs sourdes dans l’oreille gauche, avec surdité incomplète, phénomène qui n’apparaît qu’avec les crises gastriques.

30-31. Les vomissements persistent; de plus, la malade a des selles diarrhéiques involontaires et urine sous elle, ce qui ne lui arrive pas ordinairement. — 2 février. Ménorrhagie.

Mars. — Les crises gastriques s’annoncent habituellement par des palpitations; puis, survient un gonflement considérable de l’abdomen, plus marqué à l’épigastre et au niveau du côlon transverse. Un à deux jours plus tard, apparition des vomissements, lesquels s’effectuent après des efforts pénibles, et sont composés d’un liquide amer, vert ou jaune. Us se répètent à des intervalles très-rapprochés. Au bout d’un temps variable, un deux ou trois jours, pendant lequel la malade ne mange pas, ne dort pas, souffre atrocement, car les palpitations et les douleurs cardiaques persistent, on observe une diarrhée assez abondante et, à ce moment, les selles sont involontaires : la malade n’a pas la sensation ordinaire du passage des matières fécales. La diarrhée dure communément deux jours et, durant ce temps, les troubles gastriques, les souffrances précordiales continuent avec la même intensité.

Concurremment aces phénomènes, Mén... déclare avoir, outre une douleur en ceinture, des douleurs partant du pubis et remontant à gauche de la ligne médiane de l’abdomen jusqu’à l’épigastre. Ces douleurs paroxystiques, comparables à des éclairs, la faisant quelquefois sauter dans son lit, dureraient, dans certaines crises, tout un jour, avec des amendements et des exacerbations ; simultanément encore, les douleurs habituelles des membres seraient exaspérées : elles occuperaient les membres supérieurs, de la main à l’épaule; les inférieurs, du pied au genou. Enfin, ces accès se jugent le plus communément par une perte utérine, et cela depuis longtemps. Les

règles suivent leur cours et ces accidents ménorrhagiques se caractérisent par un écoulement abondant et par des caillots.

r Remarque. — Les crises que nous venons de décrire sont surtout fréquentes depuis trois ans et reviennent, ainsi que nous avons pu le constater, du Ie' janvier à ce jour, tous les mois ou tous les deux mois.

XIe OBSERVATION.

Douleurs lancinantes accompagnées d'éruption. — Troubles intestinaux et stomacaux survenant par crises. (Communiquée par M. Duchenne (de Boulogne).

M. X conseiller d’Élat russe, âgé de A9 ans, a été traité par

moi en 1866-1867.

Il était atteint depuis 1859 d’une ataxie locomotrice qui avait débuté à la suite de la suppression d’une éruption étendue aux deux membres et qui a été qualifiée d’ecthyma. Les douleurs dataient de cette suppression , et les symptômes d’incoordination, limités encore aux membres inférieurs, étaient compliqués d’une anesthésie de la peau et des muscles plus prononcée à droite.

Je n’insisterai pas sur les phénomènes ataxiques qui n’offrent rien de particulier, mais les douleurs lancinantes s’accompagnaient d’autres symptômes assez inusités : elles survenaient par crises d’une durée de 1h à 36 heures, dans un point limité, comme une pièce d'un franc, et ordinairement voisin d’une articulation, le plus souvent aux membres inférieurs, et plus rarement au voisinage du poignet ou du coude droit. Le malade était averti de leur arrivée par un gonflement des veines superficielles voisines qui durait pendant toute la crise, et quand elle allait disparaître, on voyait se produire une, ou plus rarement plusieurs petites pustules infini-

ment douloureuses qui persistaient ordinairement U à 5 jours , se montrant sur le trajet de la veine gonflée.

Souvent aussi apparaissaient des douleurs abdominales profondes, avec un caractère lancinant, et accompagnées d’une constipation opiniâtre ; elles étaient suivies de sensations singulières , surtout dans le flanc droit : ainsi, il semblait au malade qu’il existait un vide entre l’articulation de la hanche et la base du thorax , et que s’il se mettait debout, le membre inférieur droit s’enfoncait dans le tronc. Tant que duraient ces sensations, qui se prolongeaient quelquefois plus de quinze jours, il existait un ballonnement du ventre, et la crise se terminait par une éruption de gaz, par l’intestin, et une diarrhée abondante.

Une fois par an, M. X était pris de vomissements continuels

oui duraient 8 à 10 jours, et pendant lesquels il lui était impossible de prendre la moindre nourriture.

Pendant le reste du temps, son appétit était excellent , souvent même insatiable, et il digérait les mets russes les plus indigestes. Il n’y avait aucune diminution des facultés génitales, et en dehors, des crises, la vessie fonctionnait bien. Quand j’ai cessé de le traiter, l’incoordination, les douleurs lancinantes et l’anesthésie des membres inférieurs, avaient diminué considérablement sous l’influence de divers traitements , mais il était survenu une phthisie dont la marche paraissait devoir être très-rapide.