CHAPITRE I

De l'exagération de la tension du sang dans les vaisseaux de l'encéphale comme cause d'hémorrhagie cérébrale.

Certaines hémorrhagies cérébrales paraissent ne reconnaître pour cause ni aucune modification de la consistance du tissu encéphalique, ni aucune altération des parois vasculaires ; la rupture se produit par l'abord d'une quantité anormale de sang dans les vaisseaux du cerveau ou par une impulsion plus énergique de ce liquide.

Différentes causes indiquées par les auteurs peuvent être rapportées au premier groupe. On a parlé d'une augmentation de la masse totale du sanu amenant la distension des vaisseaux encéphaliques comme de ceux des autres organes, et c'est ainsi qu'on a voulu expliquer les prétendues apoplexies pléthoriques. Je ne m'arrêterai pas à la discussion de faits qui ne me paraissent pas moins problématiques que l'interprétation qu'on en a donnée.

Dans certains cas, un déplacement partiel dans la masse sanguine amène une accumulation de sang dans certains organes intérieurs et en particulier dans le cerveau; c'est ce qu'on observe lorsqu'un spasme subit des vaisseaux cutanés chasse le sang des parties superficielles. Quelques observations où l'hémorrhagie cérébrale a frappé brusquement, dans un bain froid, des individus jeunes, sans altération des vaisseaux ni de l'encéphale, ont pu être rapportées à cette cause. Mais, en admettant qu'il n'y eût chez ces individus aucune fragilité congénitale des vais-

seaux du cerveau, aucune maladie du cœur ou des poumons, il n'est pas démontré qu'au moment de l'accident une impulsion cardiaque plus énergique, ou un spasme pulmonaire gênant la circulation en retour, ne soient venus jouer un rôle clans l'étiologie complexe du phénomène.

D'autres déplacements partiels dans la masse du sang ont une cause toute mécanique; j'indiquerai les compressions des organes thoraciques et abdominaux qui peuvent être produites, soit par les violences extérieures, soit par des efforts énergiques de défécation, de toux, de vomissement, à la suite desquelles on peut voir survenir l'hémorrhagie cérébrale. Mais en dehors du traumatisme et de l'accouchement, où les contractions utérines agissant sur le tronc du fœtus, peuvent chasser fortement et pendant plusieurs heures le sang vers la tète en partie dégagée, et dans un encéphale dont les capillaires jeunes n'ont encore qu'une faible résistance, de pareilles hémorrhagies reconnaissent presque toujours une autre cause adjuvante ; et l'effort qui déplace le sang devient la cause déterminante d'une rupture préparée par un travail morbide antérieur.

.le dois encore indiquer ici, mais sans y insister, parce que je serai obligé de revenir sur ce sujet dans le chapitre suivant, l'augmentation de tension du sang, la fluxion collatérale qui est produite sous une influence toute mécanique quand un tronc artériel voisin vient à être oblitéré. Nous verrons quel rôle cette cause est appelée à jouer dans la production de l'apoplexie capillaire qui s'observe autour des ramollissements par oblitération artérielle.

On a attribué, avons-nous dit, à l'impulsion plus énergique du sang qui pénétre dans les artères du cerveau, une influence sur la production de l'hémorrhagie cérébrale.

Cette impulsion peut être augmentée par deux causes : par l'énergie plus grande du ventricule gauche, et par le défaut d'élasticité des artères. L'hypertrophie du cœur gauche a été invoquée par Legallois, par Corvisart, par Bricheteau, par M. Bouillaud et par Ménière pour expliquer la rupture des vaisseaux de l'encéphale dans l'hémorrhagie. Cette influence niée complètement par Todd (i), par M. Grisolle (2), par M. Monneret (3), parait au contraire avoir été acceptée sans réserves par Rokitansky (4) et par Leubuscher (5).

MM. Béhier et Hardy s'expriment ainsi (6) à propos de cette cause : « Sans nier d'une façon absolue l'influence de l'hypertrophie du cœur, nous croyons que Legallois et ceux qui ont soutenu sa thèse, se sont exagéré la valeur de ce fait anatomique qui même n'est peut-être qu'une simple coïncidence. »

La statistique qu'on a l'habitude d'invoquer dans les recherches de ce genre, semblerait cependant opposée à ces conclusions. Sur 83 hémorrhagies cérébrales dont M. Durand-Fardel (7) a fait le relevé et où l'état du cœur a été noté, il a trouvé l'hypertrophie du cœur 42 fois, ctsur 27 cas qui lui appartiennent, 14 fois cette lésion cardiaque existait. Mais l'hypertrophie du cœur existe rarement comme lésion isolée ; il serait difficile de rapporter l'hé-

(1) Clinical lectures on Paralysis. London, 1886, p. 110. (2j Traité de Pathologie interne, t. 1er, 1862, p. 7-29.

(3) E. Monneret. Traité élémentaire de Pathologie interne, t. l«>r, 1*64, page 32.

(4) Rokitansk-y. Lehrhuch der pathologischen Anatomie. Band II 1856. page 450.

(5) R, Leubuscher. Die Pathologie und Thérapie der Gehirn- Krankheiten. Berlin 1864, page -220.

(6) Traité élémentaire de pathologie interne, t. III, p. 413.

'7) Durand-Fardel. Traité clinique et pratique des maladies des vieillards. !8oi, page 2!>2.

morrhagie à cette cause quand l'épaississementde la paroi ventriculaire s'est développée consécutivement à un rétrécissement aortique. Lorsque cette hypertrophie complique un état de rigidité des principaux troncs artériels, ou un obstacle quelconque à 1 "écoulement du sang, l'augmentation de la tension de ce liquide, résultant de ces dernières lésions, joue peut-être dans la production de l'hémorrhagie un rôle plus important que l'affection cardiaque. M. Gendrin (1) avait déjà signalé chez les individus morts d'apoplexie sanguine, la fréquente coïncidence des incrustations artérielles et des hypertrophies du ventricule gauche « dont elles sont elles-mêmes souvent la cause ». Toutes les fois quel'élasticité des artères est normale, et que le sang trouve un libre écoulement, l'hypertrophie du cœur ne parait avoir pour résultat que d'augmenter la vitesse du sang, "mais n'augmente pas notablement sa tension. Hasse (2) avait déjà fait cette remarque qui a été reprise et développée par Eulenburg (3). Ce dernier auteur s'exprime ainsi : « l'hypertrophie du ventricule gauche peut favoriser la production d'une hémorrhagie cérébrale, seulement quand elle augmente la tension normale moyenne du système aortique ; ce qui s'observe seulement lorsque l'hypertrophie dépend d'obstacles à la circulation périphérique et particulièrement del'atrophie des reins et de l'artério-sclérose diffuse; jamais au contraire dans les casd'hypertrophie compensatrices de

(1) Gendrin. Traité philosophique de médecine pratique, 1838, page 483.

(u2) Handbuch der specielien Pathologie und Thérapie von Virchow, Band IV, 1855, p. 383.

(3) Ueber den Einfluss von Herzhypertrophie und Erkrankungen der Hirnarterienauf das Zustandekommen von Ha'morrhagia cerebr. CArchiv. fiir patholosische Anatomie und Physiologie und klinische Medicin), Band XXIV, I8f>2, p. 361.

lésions valvtllaires du cœur gauche , En général, l'hypertrophie du cœur accompagne l'hémorrhagie cérébrale beaucoup plus raremenl que la dégénération des artères. » On voit que le rôle de l'hypertrophie cardiaque se trouve ainsi-singulièrement atténué: aussi ne citerai-je que pour mémoire l'opinion de Ménière qui veut attribuer à l'hypertrophie du cœur dans la grossesse les hémorrhagies cérébrales qu'on observe quelquefois chez les femmes enceintes.

Les incrustations des gros troncs artériels par la résistance qu'ils opposent à l'effort latéral du sang, augmentent, comme nous venons de le voir, la tension du système artériel. La perte de leur élasticité modifie aussi la continuité du cours du sang qui n'arrive plus au cerveau que par saccades. Il > a là une cause plus efficace de l'hémorrhagie que ne paraît l'être l'hypertrophie du cœur. Mais ce ne sont là assurément que des causes secondaires, incapables à elles seules de produire des ruptures des vaisseaux de l'encéphale et qui ne peuvent tout au plus être indiquées que comme causes adjuvantes.

En parallèle avec ces causes d'augmentation de la tension du sang qui résultent d'une impulsion exagérée ou d'une rigidité des gros troncs artériels, il faut placer celles qui s'opposent au libre écoulement de ce liquide en dehors de la cavité crânienne. Ces obstacles au retour du sang peuvent être des tumeurs comprimant des veines cérébrales, des oblitérations par phlébi te ou par thrombose des sinus ou des veines jugulaires : notons également les tumeurs du cou et les actions traumatiques qui peuvent amener une compression des veines de cette région : les maladies du cœur et des poumons qui s'accompagnent de stases veineuses , l'asphyxie et enfin toutes les causes banales de l'hyperhémie cérébrale. Si l'on en excepte les maladies des sinus de la dure-mère

dont nous n'étudierons pas ici les résultats, parce que nous reviendrons sur ce sujet dans le chapitre suivant, il n'est peut-être pas une de ces causes qui, prise isolément, soit capable de produire une hémorrhagie cérébrale. Nous croyons devoir accorder encore moins d'importance à cette augmentation relative de la tension vasculaire qui résulterait de cette prétendue tendance au vide dont on a voulu faire une des conséquences de l'atrophie cérébrale. Cette congestion ex vacuo est cependant admise par Leubuscher (i) et par Niemeyer (2) comme cause de l'hémorrhagie cérébrale, niais elle a été niée formellement par Hasse (3).

En résumé, les modifications locales ou générales qui amènent une exagération de la tension du sang contenu dans les vaisseaux de l'encéphale, ne jouent qu'un rôle très-limité dans la pathogénie de l'hémorrhagie cérébrale. Nous allons voir s'il en est de même pour les causes qui tendent à diminuer la résistance des vaisseaux.

(1) Die Pathologie und Thérapie der Gehirnkrankheiten, p. 221 ;2) Éléments de pathologie interne et de thérapie ; traduction

de Culmann et Sengel, t. H, 1866, p. 201. (3) Handbuch der speciellcn Pathologie und Thérapie von vir-

chow, Band IV, p. 385.