CHAPITRE ÏV

D'une altération nouvelle des petites artères de l'encéphale comme cause la plus fréquente de l'hémorrhagie cérébrale.

Avant d'indiquer la^ause qui nous paraît produire les hémorrhagïes cérébrales les plus communes, celles qu'on observe dans la vieillesse, disons qu'il est un ordre de recherches qu'on a peut-être trop négligé et qui aurait sans doute pu donner depuis longtemps la solution de cette importante question de pathogénie. Avant de discuter sur les altérations vasculaires, causes possibles de l'hémorrhagie, il était bon d'arriver h la détermination du vaisseau dont la rupture avait produit l'épanchement. L'examen de ses parois au point précis où s'était opérée la déchirure aurait rendu beaucoup plus facile l'étude des altérations qui avaient préparé l'apoplexie. Cette recherche, il faut le dire, n'est pas très-difficile, mais elle exige beaucoup de temps et une minutieuse attention. Abercrombie, qui en avait compris l'importance, dit(l) que « les recherches pour déterminer spécialement quels sont les vaisseaux lésés sont en général inutiles. » Cependant M. Gendrin affirme qu'il a été plus heureux; et s'il ne prenait soin de dire (2) que les ruptures artérielles qui existent toujours sont souvent difficiles à constater, on croirait à la précision de ses détails que cette minutieuse exploration n'avait pour cette observateur que des complaisances. « Les artérioles qui fournissent le sang qui s'extravase, dit M. Gendrin(o), sont le plus souvent des rameaux de

(1) Recherches pathologiques et pratiques sur les maladies de l'encéphale, page 354.

(2) Op. cit., page 477.

(3) Loc. cit.

quatrième ou cinquième ordre, rarement de plus d'un tiers de ligne de diamètre. On peut, dans un grand nombre de cas, reconnaître leur rupture en détachant avec beaucoup de lenteur, par la percussion d'un très-petit filet d'eau, le sang coagulé des parois du foyer auxquelles il adhère. On suit ainsi les artérioles depuis leur origine jusque dans le caillot. On les voit entourées à leurs extrémités d'un détritus du caillot. Leur interruption brusque dans le centre de ces dernières parcelles du sang extravasé. et la présence de stries fîbrineuses qui semblent prolonger ces extrémités vasculaires dans le caillot, ne laissent pas de doute qu'il ne se soit pas établi une continuité entre le caillot, résultatde l'extravasation, et le sang qui traversait ces artérioles. Il est rare que cette disposition ne se trouve que pour une seule artériole, elle est ordinairement commune à toutes les ramifications d'un faisceau de plusieurs de ces petits vaisseaux, nés tous de la même branche vasculaire. » Nous avons fait, avec M. Gharcot, plusieurs recherches de ce genre, et nous nous sommes couvaincus que faction d'un filet d'eau nuisait à l'isolement des filaments vasculaires. Nous avons toujours obtenu des résultats beaucoup plus satisiaisants en laissant macérer l'encéphale, dont le foyer avait été largement ouvert dans une eau fréquemment renouvelée, sans secousses, mais en inclinant seulement le vase de temps à autre, de manière à détacher par parcelles le caillot encore adhérent aux parois. Les vaisseaux que nous sommes ainsi parvenu àisolern'avaientpascesdimensions d'un tiers de ligne dont parle M. Gendrin, probablement parce que des vaisseaux de ce calibre ne se rencontrent pas habituellement dans l'épaisseur de la pulpe cérébrale.

Enfin, nous n'avons jamais vu ces stries fîbrineuses se prolongeant de l'orifice de l'artériole rompue dans l'épais-

seur do la collection sanguine. D'ailleurs, les résultats aux quels est arrivé M. Gendrin n'ont pas été obtenus depuis par les autres observateurs, (1) et M. Grisolle déclare (5) n'avoir jamais pu découvrir le vaisseau rupture. Cependant cette recherche avait déjà été entreprise etavecquelrme succès, même avant les travaux de M. Gendrin. Cheyne(3) disait en 1812 qu'en lavant légèrement le caillot avec un pinceau, on arrivait au bout de quelques heures « à démontrer le long des parois de la cavité beaucoup de vaisseaux se terminant par de petits caillots. »

Il ne faut cependant pas attacher trop d'importance à la constatation de ces vaisseaux rupturés. Nous avons dit déjà que beaucoup d'entre eux avaient été déchirés secondairement, en môme temps que le tissu nerveux, par l'irruption du sangvenantd'un premier vaisseau déchiré. Cette remarque avait été déjà formulée par Rokitansky (4). C'est ce premier vaisseau rompu dont la découverte importe surtout, et l'on ne pourra le reconnaître que s'il porte, à l'exclusion des autres, certaines altérations qui permettent d'expliquer facilement sa déchirure.

L'observation suivante nous a donné l'occasion d'arriver pour la première fois à la détermination de ce vaisseau, source de l'hémorrhagie et de l'altération spéciale qui avait de longue date précédé la rupture.

(1) M. Cruveilhier, clans son traité d'Anatomie pathologique générale, dit (page 217) : «Je ne connais aucun cas de foyer apoplectique situé dans l'épaisseur de la substance cérébrale ellemême, dans lequel l'origine artérielle de l'hémorrhagie ait été démontrée d'une manière positive.»

(2) Op. cit., page 720.

(3) Cases ofapoplexy and lethargy, page 39. Londres, 1812.

(4) Lehrb der path. Anat. Bd. II, page 449.

Obs. 111. — Hémorrhagie cérébrale; anévrysmes dans les parois du foyer; rupture d'un do ces anévrysmes.

Durand (Thérèse), âgée de 61 ans, entrée le M mai 1866. Service de M. Charcot.

On dit que cette femme est paralysée du côté gauche depuis longtemps ; elle ne marchait pas , restait assise sur sa chaise, mangeait en se servant de la main droite. Intelligence obtuse, gène de la parole.

Ce malin 11 mars 1866, à cinq heures, attaque caractérisée par une perte de connaissance; la main paralysée a changé de position, la bouche s'est déviée.

1 1 mars. Face rouge également des deux côtés et chaude ; tête en rotation du côté gauche, yeux déviés à gauche sans strabisme , pupilles égales , légèrement contractées, commissure labiale un peu déviée à gauche et élevée.

' Ancienne hémiplégie gauche avec contracture, main en flexion et pronation, la main se serait relâchée ce matin au moment de l'attaque. Actuellement, poing gauche fermé, pied gauche en léger varus équin. Uoideur musculaire générale.

Le côté droit aurait été pris ce matin d'hémiplégie, actuellement les muscles des deux membres de ce côté, sont assez manifestement contractures sans flexion.

Insensibilité absolue à la douleur du côté gauche.

Sensibilité douloureuse très- obtuse à droite, aux deux membres, surtout au membre supérieur.

Mouvements réflexes, conservés à lajambe droite, conservés aussi à lajambe gauche.

Œdème peu prononcé des deux membres inférieurs.

Membre inférieur droit un peu plus chaud que le gauche.

La température est aussi un peu plus élevée au bras droit qu'au bras gauche.

Les membres droits ont une position indifférente.

Pouls 120. Température rectale 38 1/5.

Intelligence nulle, état comateux, respiration irrégulière, peu profonde, non stertoreuse à 36 par minute.

Evacuations alvines spontanées, perd aussi les urines.

Le 12. Face moins rouge qu'hier. Tète tournée à gauche et légèrement fléchie ; les yeux tournés à gauche, quand elle crie, la bouche se dévie fortement à gauche.

Membre supérieur. Flexion à angle droit du coude, poing fermé avec une certaine force et appliqué sur l'hypogastre.

Membre inférieur gauche. Adduction des deux membres, le gauche en flexion très-prononcée, de sorte que

le talon est distant de la fesse de 40 centimètres ; le pied est dans l'adduction.

Membre supérieur droit flasque dans toutes les j oin tures; il retombe inerte quand on l'a soulevé. Le membre exécute des mouvements'd'apparence volontaire. On les détermine par le pincement.

(Eil droit pleureur.

Membre inférieur droit raide dans le genou, allongé.

La malade y sent le pincement, il semble même que la sensibilité a reparu en partie des deux côtés.

Mouvements réflexes provoqués par le chatouillement de la plante du pied dans les deux jambes.

Pouls à 120.

La température diffère peu d'un côté à l'autre, peut-être un peu plus élevée à droite qu'à gauche. Traces de ventouses sur le genou droit. Rien à l'auscultation de la poitrine ; pas de matité. Température rectale 38 3{5.

13 mars. La face, les yeux sont tournés à gauche.

Ronflement stertoreux. Peau des membres chaude également adroite et à gauche. Respiration tantôt précipitée, tantôt ralentie. Pouls à 104.

Membre supérieur droit tout à fait flasque lorsque la malade est dans le stertor, mais lorsqu'on l'a un peu réveillée, elle exécute des mouvements. Ces mouvements sont volontaires ou réflexes. Le genou droit est raide. Les membres du côté gauche sont dans le même état qu'hier. Traces de ventouses sur le genou gauche.

Température rectale 40 Ij5.

Autopsie, 15 mars. La partie postérieure du lobe pariétal gauche, présente une tumeur considérable. Les circonvolutions sont effacées. Cette tumeur est sillonnée par deux veines très-grosses et gorgées de sang ; au niveau de Lunes d'elles, on voit quelques granulations d'apparence pseudo -membraneuse dans l'arachnoïde. Rien dans le sinus longitudinal supérieur. Artère basilaire tortueuse sur le côté gauche de la protubérance. Cette artère offre une dilatation de la grosseur d'un haricot ; elle a laisse une empreinte sur la protubérance qui est ainsi refoulée à droite.

L'artère sylvienne gauche est aussi, à son origine, dilatée. Rien de semblable pour l'artère sylvienne droite. Au niveau de la tumeur, les membranes s'enlèvent sans entraîner la substance cérébrale ; un peu d'hémorrhagie sous arachno'idienne.

Le sang formant un caillot de la grosseur de deux œufs est entouré par la substance extra-ventriculaire ; rien dans le ventricule : rien dans le corps strié ni dans la couche optique.

Lobes droits. En dehors du ventricule latéral, audessus de la couche optique et du corps strié, on trouve

deux lacunes ; anciens foyers d'une teinte jaunâtre Lien limités. Les circonvolutions au niveau de ces lacunes, ne sont ni aplaties, ni rouges.

Le tissu blanc qui forme les parois du foyer hémorrhagique est ramolli, réduit en une pulpe diffluente et rougi par le sang dans les parties les plus proches du caillot ; au delà, il prend la teinte des ramollissements blancs, mais se montre piqueté de petits points hémorrhagiques. On t touva dans ce tissu des granulations graisseuses peu abondantes. Les vaisseaux présentent une multiplication de leurs noyaux. Enfin on trouve entre les tubes nerveux un très-grand nombre de noyaux du tissu conjonctif interstitiel des centres nerveux.

En plaçant dans l'eau l'hémisphère où siège le ramollissement, et en inclinant de temps à autre le vase dans différents sens, on arrive au bout de quelques heures à avoir enlevé toute la partie ramollie, alors on trouve que les circonvolutions sont à nu parleur base; quelques unes gardent encore des lambeaux villeux de tissu blanc qui parait normal au microscope. Enfin de cette base des circonvolutions, on voit sortir les vaisseaux qui se rendaient au foyer de ramollissement. Deux d'entre eux sont anévrysma tiques. L'un de ces anévrysmes, du volume d'un petit grain de chêne vis, est fendu dans le sens de la longueur et est oblitéré par un caillot. Les foyers d'infiltration celluleuse de l'hémisphère droit présentent des tractus résistants ; ils sont constitués presque exclusivement par des vaisseaux vides. Ces vaisseaux de différents volumes, présentent une multiplication énorme de leurs noyaux, un épaississement notable de la gaine conjonctive et un épaississement plus considérable encore de la paroi propre, tellement, quele canal est rétréci dansdes proportions considérables, il manque même totalement dans plusieurs capillaires; dans ceux où il existe, il est inégal, variqueux.

rempli d'une substance grenue qui se colore fortement par le carmin. Un certain nombre de capillaires sont incrustés dathérome, quelques uns ont à leur surface des grains d'hématoïdine. Entre les capillaires, on trouve une substance amorphe finement granuleuse avec des noyaux niyélocytes et embryoplastiques) des corps granuleux et des granulations graisseuses, des débris d'hématoïdine non cristallisés et d'ailleurs peu abondants; enfin vers la surface, des gouttes de myéline et des tubes nerveux.

Dans ce cas lnémorrhagie résultait de la rupture d'un anévrysme développé sur une artériole intra-cérébrale. La déchirure linéaire du sac et le caillot qu'il renfermait ne laissaient aucun doute sur cette origine, et un autre anévrysme encore intact, voisin du premier, montrait que les altérations vasculaires n'étaient pas limitées , mais qu'un état morbide du système artériel encéphalique préparait depuis longtemps cette apoplexie.

Notre attention fut alors fixée sur ces anévrysmes des petites artères à évolution lente et dont M. Charcot avait déjà constaté l'existence dans deux cas, mais sans que la cause de la mort lui permît de les rattacher à l'histoire de la patjiogénie des hémorrhagies.

L'un de ces cas avait été observé par lui en 1863. Il s'agissait d'une femme de 80 ans, atteinte de rhumatisme articulaire chronique primitif, hémiplégique depuis six mois. A l'autopsie, ou trouva de petits points rouges dans la protubérance, quelques-uns avaient le volume de grains de chènevis. On reconnut que quelques-uns étaient des petits vaissaux dilatés en forme d'ampoule. L'observation est muette sur la nature de la lésion qui avait produit l'hémiplégie.

Un autre fait recueilli en 1865 chez une femme de 71

ans ne servit pas davantage à établir la relation qui pouvait exister entre ces anévrysmes et l'apoplexie. On trouva à l'autopsie des anévrysmes ampullaires des petites artérioles de la pie-mère, et de plus un certain nombre de ces anévrysmes restaient adhérents aux circonvolutions après l'arrachement de cette membrane.

A partir de la constatation d'anévrysmes analogues rompus dans la paroi d'un foyer d'hémorrhagie, les recherches furent dirigées spécialement sur ce point.

Le 24 mai on pratique l'autopsie d'une femme âgée de 62 ans, qui présente des hémorrhagies cérébrales multiples. Après avoir arraché la pie-mère on voit à la surface des circonvolutions un assez grand nombre de grains, les uns d'un noir bleuâtre ou violacé, les autres ocrés, qui s'isolent facilement du tissu ambiant et qui se continuent avec des artérioles qui plongent dans la substance cérébrale. Ces grains examinés au microscope sont constitués par des anévrysmes; dans quelques-uns le sang se présente avec ses caractères normaux; dans d'autres on ne trouve que des granulations graisseuses et des granules d'héma toïdine. On s'en tint à la constatation de ces anévrysmes des parties superficielles et l'on ne chercha pas dans le foyer si de semblables ectasies avaient par leur rupture déterminé l'hémorrhagie comme dans l'observation III.

Plusieurs faits semblables ont été recueillis depuis; de plus on a rencontré assez souvent les anévrysmes des circonvolutions chez des malades qui n'avaient pas suceombé à l'apoplexie, mais qui présentaient des cicatrices ocrées d'hémorrhagie > anciennes ; enfin on les retrouva chez quelques sujets dont l'encéphale ne présentait pas traces d'extra vasations.

Mais si les anévrysmes étaient la cause de l'hémorrhagie, comme cette hémorrhagie est bien plus fréquente dans les parties grises centrales que dans les circonvolu-

BoB1 liard. 5

lions, il fallait démontrer la présence des anévrysmes dans ces parties centrales. I/attention porta alors plus spécialement sur l'examen des corps striés, des couches optiques, de la protubérance, et on acquit la certitude que les anévrysmes y sont au moins aussi fréquents que dans les circonvolutions. Enfin, dans de nouveaux cas d'hémorrhagie récente, on arriva de nouveau à trouver dans les parois des foyers des anévrysmes rompus dont le caillot intérieur se confondait avec le caillot de l'épanchement. Les observations suivantes, toutes recueillies avec M. Gharcot et sous sa direction, se rapportent à ces diverses assertions.

Ons. IV. — Hémorrhagie ancienne ; anévrysmes intra-cérébraux.

(Moreau), âgée de 76 ans, sans profession, entrée le 4 avril 1866 dans le service de M Charcot est à la Salpètrière depuis 4 ans et n'a jamais marché: elle a dit être paralysée depuis 10 ans. Elle est donc immobile depuis 4 ans au moins.

Hémiplégie droite avec contracture; type d'extension ; extension de l'avant-bras ; extension de la main ; flexion des doigls ; supination de l'avant-bras.

Morte le 30 juillet à 5 heures du matin ; à 10 heures, rigidité commençante du côté gauche, rigidité presque nulle à droite ; la main est encore en extension, mais l'avant-bras s'est placé en pronation, position opposée à celle qu'il occupait pendant la vie.

Tête tournée à gauche et inclinée sur l'épaule gauche. La rigidité cadavérique est très-prononcée à la hanche et au genou gauches non paralysés ; nulle à droite.

Nccropsic, 31 juillet 1866. Cœur. — Symphyse cardiaque générale, cœur petit, parois du ventricule gauche très-friables, couleur feuille morte très-prononcée ; valvules aortiques et auriculo-ventriculaires saines : aorte

thoracique saine dans toute son étendue, à peine une ou deux plaques athéromateuses ; aorte descendante un peu plus athéromateuse, cependant, ça et là seulement quelques plaques calcaires. Les artères iliaques ne sont ni indurées ni athéromateuses.

Poumons. — Au sommet du poumon gauche pneumonie chronique tuberculeuse.

Reins, rate, foie sains, pas d'infarctus. Rigidité encore marquée dans les membres du côté gauche ; nulle dans le côté droit.

Encéphale.-^ Rien de particulier dans les enveloppes du cerveau ; les artères de la base du crâne et celles de la pie-mère non athéromateuses et sans dilatation anévrysmatique.

La protubérance ne présente pas d'inégalités notables d'un côté à l'autre. La pyramide antérieure gauche, considérablement atrophiée, présente une bandelette grise dans ses deux tiers internes. Cette bandelette se termine en pointe au niveau de l'entrecroisement.

En examinant la surface des circonvolutions, on découvre un certain nombre de petites taches violacées, noirâtres ou jaune ocrées, globuleuses, du volume d'un grain de millet à celui d'une tête d'épingle. A la coupe des deux hémisphères on trouve, dans l'épaisseur de la substance grise, des circonvolutions, et, à leur face profonde, de semblables productions. miliaires avec les mômes colorations (indiquées plus haut).

On trouve de plus quelques petits foyers d'hémorrhagie ancienne, caractérisés par une cicatrice dure et ocrée, et de plus, dans la couche optique du côté gauche. w\ vaste foyer hémorrhagique cicatrisé.

Les productions miliaires indiquées plus haut ne sont

autres que des anévrysmes développés sur de très-petites artères, ainsi qu'on s'en assure par la dissection et par l'examen microscopique; ils sont constitués par une membrane d'enveloppe de tissu conjonctif riche en noyaux, se continuant avec la membrane adventice de l'artère. On trouve dans l'épaisseur de cette membrane, et en dehors d'elle, de nombreuses granulations d'hématoïdine et quelques granulations graisseuses. Les artères sur lesquelles se sont développés ces anévrysmes ne présentent pas traces de fibres circulaires, cependant leurs parois sont épaissies, présentent un nombre considérablede noyaux et souvent de granulations d'hématoïdine et de graisse.

Les petits vaisseaux de l'encéphale, examinés sur des points où on ne trouve ni anévrysmes, ni cicatrices de foyers hémorrhagiques, paraissent plus dilatés qu'à l'état normal et forment des traînées rouges à la surface des coupes. Examinés au microscope, ils se montrent chargés de noyaux, de granulations d'hématoïdine et de granulations graisseuses. Sur la plupart d'entre eux, on ne trouve pas de fibres musculaires.

Les nerfs du côté paralysé sont hypertrophiés, hyperémiés et légèrement grisâtres.

Les muscles du côté paralysé présentent une coloration feuille-morte très-prononcée. A.u microscope, on remarque que l'aspect strié transversalement a disparu dans un certain nombre de fibres et est peu marqué dans la plupart. Des vésicules adipeuses peu volumineuses sont interposées, de distance en distance, entre les faisceaux primitifs. On remarque, dans l'épaisseur de ces faisceaux, l'existence de quelques granulations moléculaires graisseuses, et de granulations d'un jaune rougeâtre analogues à celles qu'on rencontre fréquemment dans les fibres musculaires du coeur. Les noyaux du sarcolemme ne pa-

raissent pas multipliés outre mesure. Un certain nombre d'entre eux présentent, dans leur intérieur, quelques granulations réfringentes.

Les articulations des genoux présentent, des deux côtes, un ramollissement tomenteux des cartilages à la face interne de la rotule et à la face inférieure des condyles fémoraux. De plus, une membrane fibreuse se continuant avec le périoste, assez fortement vasculaire, arrive jusque sur les parties altérées du cartilage. Point de bourrelets osseux.

Deux rondelles de fémur, enlevées à 16 centimètres audessus de l'extrémité inférieure, ont un volume égal; égale dimension des cavités médullaires.

Obs. V. — Hémorrhagie cérébrale. Anévrysmes des circonvolutions

Dreptain (Louise), âgée de 74 ans, lingère, entrée le 2 juin 1866. On dit que cette femme bien portante habituellement, traîne un peu une jambe; ce matin elle s'est levée pour travailler dans son dortoir. Vers sept heures un quart tout à coup, on l'a trouvée par terre et ses voisines se sont empressées de la ramasser. Elle était déjà flasque ; on a remarqué dès l'origine que le liras droit était absolument inerte, tandis que l'autre ne l'était pas encore complètement. D'ailleurs, perte totale de connaissance ; pas de mouvements convulsifs, seulement écume à la bouche.

On l'amène à l'infirmerie vers huit heures ; à neuf heures elle est dans l'état suivant : coma stertoreux trèsbruyant; flaccidité générale. Les membres et la tète retombent inertes quand on les soulève. La tète est inclinée vers la droite; pas de raideur du cou. On remarque que la main

gauche est beaucoup plus froide que la droite, et que les doigts sont cyanoses; au contraire la main droite a sa température naturelle et sa couleur à peu près normale. Pas de différence entre les deux membres inférieurs soit pour la coloration, soit pour la température. En somme, la peau du corps est généralement fraîche, naturelle ; coloration de la face un peu vineuse, la joue droite plus chaude que la gauche. Lèvre inférieure pendante, bouche entrouverte. Le stertor n'est pas continu et fait place à une respiration plus calme.

Quand on pince les membres, ils réagissent tous également, comme par une sorte d'action réflexe, mais ceux du côté gauche réagissent plus fortement et plus vite que ceux du côté droit. Le pincement delà peau produit quelquefois un mouvement d'ensemble qui ramène les membres supérieurs et inférieurs vers la ligne médiane et quelquefois ces mouvements d'adduction, surtout ceux des membres inférieurs se produisent spontanément. On les provoque quand on pince la malade sur la peau du ventre, mais la face n'exprime aucune douleur. La malade ne fait entendre aucun cri. Ces mouvements se produisent aussi quand on pince la face. C'est une sorte de tétanisme passager d'ensemble des quatre membres consistant comme on l'a dit, dans une adduction générale momentanée; on le provoque quand on applique le froid sur le corps. N'a pas vomi, n'a pas été à la selle. Soupirs profonds. Pouls 60 à 64 à la minute avec quelques irrégularités. 7 ou 8 respirations au quart.

Température rectale, 36 2/5.

Le genou gauche paraît tuméfié, un peu ankylosé, craquements.

Prescription. Lavement purgatif. Vésicatoire à la nuque. Sinapismes.

Morte à il heures du matin, le 2 juin 1866.

Le 3 juin, 10 heures du matin, la rigidité cadavérique est très-prononcée partout, dans le cou, dans les membres supérieurs et dans les membres inférieurs.

Autopsie, le 4 juin 1866.

Arthrite sèche avec ankylose celluleuse. Bourrelets osseux très-remarquables et corps étrangers libres à droite. Du côté gauche, injection des franges synoviales, quelques ulcérations des cartilages, pas de bourrelets.

Encéphale énormément distendu; l'hémisphère gauche est réduit à une coque mince par suite d'un vaste épanchement qui a labouré la substance blanche. Le corps strié est rouge, déchiré, dilacéré. Quand on verse de l'eau sur la substance blanche, on voit se dresser une foule de filaments villeux de petit calibre; même état à droite, mais moins prononcé. Pointillé fin de la surface des circonvolutions. A la surface des hémisphères, quelques points bruns ; ce sont des anévrysmes.

Le pédoncule cérébral gauche est volumineux ; à l'intérieur on trouve du sang congulé avec attrition de la substance nerveuse ambiante. Dans la protubérance on découvre un petit foyer placé surtout à droite, du volume d'un petit pois; il paraît indépendant de celui du pédoncule ?

Le sang s'est épanché sur l'arachnoïde à la base du cerveau, autour des nerfs optiques, dans le quatrième ventricule. Rien au cervelet.

Le cœur a son volume normal. Pas d'hypertrophie concentrique, les parois musculaires sont un peu flasques, pas d'altération valvulaire. La crosse de l'aorte est à peine athéromateuse.

Aorte descendante. Plaques athéromatcuses au premier degré, pas de ramollissement.

Aorte abdominale. Plaques athéromateuses ulcérées et noires.

Les reins sont volumineux, congestionnés, couleur noire.

La rate volumineuse, dure.

Les poumons congestionnés, pas d'autre altération. Obs. VI. — Anévrysmes cérébraux sans hémorrhagie.

Service de M. Charcoi, salle Sainte-Alexandre, n° 10.

Hédange (Marie-Anne), cuisinière, entrée le 13 juillet 1866. Depuis huit jours la malade n'a offert que des symptômes d'embarras gastrique et de bronchite; on a prescrit un purgatif.

Le 21, vers midi, elle est devenue tout à coup aphémique, se lève, embrasse sa voisine, se promène dans la salle, etc. A partir de cette époque, l'aphémie continue.

Le 22, elle paraît comprendre ce qu'on lui dit, mais répond par des mots inintelligibles, sans aucun embarras de la langue: cependant, si on la fait lever, on n'observe aucun signe d'hémiplégie ; rien à la face, tire bien la langue. Elle tousse sans quintes, par petits coups répétés. Peau fraîche partout ; la physionomie exprime l'inquiétude ; arcus senilis ; radiale non ossifiée, pouls petit, très fréquent. La malade n'aurait pas eu de frissons; elle a peu mangé hier. Température 38 2/5.

Prescription. Vésicatoire à la nuque ; potion antispasmodique.

Le 8 août, la malade a eù des nausées hier ; elle ne mange plus depuis hier et a l'air plus hébétée que d'ordinaire. Peau chaude ; pouls à 88 ; ne répond d'aucune façon aux questions qu'on lui adresse. Température rectale 38 1/5.

k partir de cetto époque, son état général s'améliore ; elle marche, mange, et elle sort le 5 septembre 1860.

H...., reste quinze jours dans le dortoir, et rentre à l'infirmerie le 16 septembre 1866, dans un état de démence complète, allant tourmenter ses voisines, essuyant aux rideaux ses mains pleinesde matières fécales.

Elle est tombée peu à peu dans le coma : la respiration s'est embarrassée, et elle est morte le 23 septembre 1866, à une heure du soir, sans avoir jamais présenté de traces d'hémiplégie.

Examen nécroscopique. Cœur très-volumineux, surtout le gauche; adhérence de deux valvules aortiques entre elles, avec quelques végétations ; rien à la valvule auriculo-ventriculaire gauche ; emphysème très-étendu des deux poumons.

Aorte thoracique : induration athéromateuse générale du vaisseau ; foie peu volumineux ; rein droit dur, trèspetit : poids 4*2 grammes. Rein gauche plus volumineux ; poids 88 grammes. La rate necontient pas d'infarctus.

Cerveau. Les artères de la base sont peu athéromateuses, indurées par plaques, mais sans rétrécissement apparent, du vaisseau.

Les artères des méninges ne sont pas athéromateuses. Sur la partie la ternie du lobe antérieur gauche, existe une plaque de ramollissement jaune, formée d'une partie laiteuse située au-dessous de la méninge, et d'une partie plus profonde, feutrée, offrant l'apparence d'une plaquejaune. L'ensemble ne dépassait pas la profondeur des circonvolutions. Cette altération siégeait sur la moitié postérieure de la troisième circonvolution frontale, s étendant vers l'insula et entamant un peu, par sa partie postérieure, la portion antérieure de la troisième circonvolution pariétale.L'artère sylvienne était libre; mais une de ses branches

(celle qui se rend à la partie postérieure de la troisième circonvolution) était remplie par un caillot ancien, décoloré qui la distendait et se prolongeait dans ses deux branches, libres ensuite du côté du ramollissement. Le foyer du ramollissement est rempli de corps granuleux. Dans les corps striés et les couches optiques des deux côtés, il y avait des lacunes et quelques petits foyers ocrés, vestiges peut-être d'une ancienne hémorrhagie. Ce fait peut expliquer sans doute ce que l'on a trouvé dans la moelle allongée, c'est-à-dire une petite traînée jaune vers la partie moyenne et interne de la pyramide antérieure gauche, traînée de dégénération secondaire qui, au microscope, était constituée par une matière amorphe peu abondante, riche en noyaux ; par des vaisseaux à noyaux multipliés et quelques-uns avec granulations graisseuses. En enlevant les méninges, on voit, sur les circonvolutions, plusieurs petits anévrysmes ; on en trouve aussi , et en grand nombre, dans les couches optiques et les corps striés ; dans un des corps striés, se voit une petite lacune fortement ocrée, paraissant être la trace d'une hémorrhagie ancienne. Le rein droit est très-petit ; à la moitié de sa partie inférieure, coloration jaunâtre, aspect mamelonné, il est dur, comme fdrrcuœ. La division de l'artère rénale correspondant à cette partie malade était oblitérée par un caillot. Au contraire, l'artère se rendant à la division supérieure du rein était libre. Le tronc de l'artère rénale était oblitéré par un caillot fibrineux, dense, se continuant jusqu'à l'aorte où il se terminait par une surface lisse, comme rivée. A la coupe des portions malades du rein, on constate que les tubes sont complètement noirs par transparence, surtout dans la portion corticale. A un fort grossissement, on voit que cette coloration est due à une accumulation de granulations graisseuses ; par

l'acide sulfurique, pas de cristaux de sulfate de chaux.

Rein gauche, mamelonné, dur ; apparence du rein senile ou néphrite interstitielle.

Obs. VU. — Hémorrhagie cérébrale. Anévrysmes intra-cérébraux.

Marazin (Victoire), veuve Bousselle. femme de ménage; âgée de 71 ans. — Entrée le '29 octobre 1866. dans le service de M. le Dr Charcot.

29 octobre 1866. Cette femme était valide, cependant on avait remarqué chez elle qu'un côté du corps était plus faible que l'autre. Elle se plaignait d'étourdisscments; elle marchait et n'était point paralysée.

Hier vers quatre heures du soir, aidant à lever une malade, elle est tombée à terre; on l'a amenée à l'infirmerie vers sept heures; elle était alors complètement sans connaissance.

Ce matin, la malade parait comprendre les paroles qu'on lui adresse ; elle peut porter sa main droite à la figure. Si on lui demande où elle souffre, elle indique de la main la région épigastrique. Les yeux sont très-manifestement tournés vers l'épaule droite qui n'est pas paralysée. Lorsqu'on lui dit de tourner les yeux à gauche, elle le fait très-bien, seulement les yeux sont habituellement tournés à droite : ni d'un côté ni de l'autre, il n'y a de roideur du cou; 'a malade tourne très-facilement

la tête à droite et à gauche.

Les mouvements des membres supérieur et inférieur droits sont très-libres ; le bras gauche retombe flasque quand on le soulève, mais dans le coude et dans l'épaule, il n'y a pas une flaccidité absolue. La sensibilité est trèsbien conservée dans le bras gauche ; quand on pince la malade elle fait des mouvements spontanés et même

sans qu'il soit nécessaire de la pincer, il suffit de lui dire de lever son bras gauche. La main gauche est plus chaude que la droite.

Le membre inférieur gauche est moins flasque ; il y a un peu de rigidité ; la cuisse est portée dans l'adduction et l'on éprouve une certaine difficulté à l'écarter ; l'articulation du genou est également un peu roide; en un mot le membre inférieur gauche n'est pas flasque. A la suite d'efforts répétés, elle parvient à élever Je membre inférieur gauche spontanément à 10 centimètres au-dessus du lit. En lui chatouillant la plante du pied, il se produit un ensemble de mouvements volontaires et de mouvements réflexes assez intenses.

Les artères radiales ne sont pas ossifiées. Pouls 21, au quart, régulier. Arcus scnilis assez prononcé. Les artères temporales ne paraissent pas athéromateuses. L'impulsion du cœur est énergique, elle soulève la main. Les bruits sont sourds. Il y a un peu d'oedème du membre inférieur gauche. Respiration pure à droite et à gauche. La percussion indique une sonorité normale dans les deux poumons. Température rectale 37° 4/5. Prescription : Vésicatoire à la nuque, lavement purgatif; scammonée, 1 gramme; bouillons et potages.

Température de la main droite au-dessous de 30.

Température de la main gauche 31° 4/5.

Bien que la malade ait son intelligence conservée, elle ne peut pas parler.

Le 30. Ce matin elle a vomi beaucoup de bile. La paralysie faciale est toujours très-prononcée, les yeux sont tournés à droite; mais, quand la malade s'éveille, elle peut les porter dans toutes les directions. Elle demande à boire par signes. Elle porte sa main sur la région de l'estomac comme pour indiquer qu'elle y éprouve de la douleur. Elle fait quelques mouvements spontanés avec le

bras gauche. L'état du membre inférieur de ce côté est le même qu'hier. Pouls lent, irrégulier.

On lui donne un lavement purgatif, ensuite 30 grammes de sulfate de soude.

Température rectale, 37° 4/5.

Le 31. Elle n'a été qu'une fois à la garde-robe avec le sulfate de soude; elle avale avec peine, et ce matin, après l'ingestion d'un peu de bouillon, elle a été prise d'un râle laryngé qui dure encore au moment de la visite. Elle fait toujours des tentatives pour se faire comprendre.

Peau chaude à peu près autant à droite qu'à gauche.

Pouls, 29 au quart.

On lui donne 1 gramme d'ipéca en deux fois. Température rectale 38.

1er novembre. Hier, sous l'influence du vomitif, elle n'a vomi qu'une l'ois. Grande difficulté de la déglutition. Pendant la journée, le râle laryngo-trachéal a persisté. Hier on a remarqué une ampoule sur la fesse gauche (côté paralysé).

Mort à cinq heures du matin.

A neuf heures et demie, rigidité cadavérique très-prononcée des deux côtés également.

Autopsie le 2 novembre 1866 à dix heures du matin.

Rien dans la grande cavité de l'arachnoïde, congestion modérée des méninges, pas de néo-membranes de la dure-mère, artères de la base nullement athéromateuses, non plus que les divisions qui se rendent à la pie-mère.

Les artères de la base sont minces et transparentes; pas de caillot dans leur intérieur, ni dans leurs divisions.

Le cerveau est volumineux, il pèse avec ses membranes 1270 grammes; il s'affaise un peu en s'étalantsurla table et paraît rénitent. Les méninges se détachent facilement de la surface du cerveau ; on ne voit aucune dilatation

anévrysmatique de leurs artères et de leurs artérioles. L'examen de la superficie des circonvolutions ne dénote aucun anevrvsme. En incisant l'hémisphère droit, on trouve, sous les circonvolutions de Pinsula et en dehors du noyau exlra-ventriculaire du corps strié qui est comme disséqué, une collection sanguine assez considérable, fluctuante, laissant échapper une certaine quantité de sérosité sanguinolente et renfermant un caillot du poids de 10 grammes. Pas d'épanchement sanguin dans les ventricules. Pas d'autres hémorrhagies récentes dans le reste de l'encéphale. Dans l'hémisphère gauche, en un point symétrique du foyer récent, existe un kyste à parois ocrées, vide, et qui, si on le distendait, pourrait contenir une noix. Le foyer récent est entouré d'un tissu cérébral un peu flasque, mais non ramolli, comme œdémateux, et légèrement coloré en jaune par une imbibition du sang épanché. Enfin, à la limite de la cavité hémorrhagique, on trouve comme un piqueté d'apoplexie capillaire. Cette hémorrhagie siège des deux côtés dans les noyaux gris tabniformes du cerveau.

Cœur normal, parois ventriculaires foncées et peu friables; pas de trace d'athérome des valvules ni de l'origine de l'aorte.

Aorte thoracique et aorte descendante, quelques plaques athéromateuses peu prononcées; pas de traces de plaques calcaires à sa bifurcation.

Rate, pas d'infarctus.

Reins, sains, sans infarctus, sans altération sénile. Foie sain, petit.

Poumons œdémateux dans* les lobes inférieurs.

En incisant les circonvolutions, on finit par apercevoir un petit anévrysme. Des coupes multipliées, faites à ravers la protubérance et le cervelet, n'en font découvrir aucun. En recherchant dans les parties des corps striés

et des couches optiques, avoisinant le foyer récent, on en trouve un certain nombre, les uns anciens dont le contenu est transformé en hématoïdine, les autres non altérés remplis de sang rutilant.

Les rameaux artériels, disséqués dans l'épaisseur de la couche optique, offrent de distance en distance, sur leurs rameaux collatéraux, des renflements ampullaires plus ou moins volumineux; à leur niveau, les fibres musculaires manquent, ainsi que sur les parties voisines de l'artère, à l'entrée et à la sortie. Ces artères ne sont pas athéromateuses, elles présentent une apparence striée longitudinalement, produite par l'épaississement de la membrane adventice. Tout autour du foyer hémorrhagique, la substance nerveuse laisse voir un piqueté d'apoplexie capillaire; chaque point rouge paraît avoir un diamètre d'un quart à un tiers de millimètre environ. L'examen microscopique de ce tissu pointillé de rouge, montre que, presque partout, cette apparence est due à la distension, par du sang, de la gaine lymphatique de très-petits vaisseaux qui flottent à l'intérieur sans être notablement altérés. C'est ce qu'on appellerait une ectasie disséquante vraisemblablement développée, comme lésion secondaire, à la suite de la rupture des petits vaisseaux des parties déchirées par l'hémorrhagie principale.

Poiul de dégénérations secondaires dans le bulbe. Des vaisseaux de la base (carotide, sylvienne, etc., etc.) ont été examinés avec soin et incisés dans toute leur étendue, jusqu'aux fines ramifications. Leurs parois ne présentent pas de traces d'athérome, et leur calibre n'est nulle part oblitéré par des thromboses.

(Jb?. VIII.— Hémorrhagie cérébrale. Anévrysmes cérébraux, quelques-uns dans le foyer.

Quantin (Marie-Marguerite, veuve Lemierre, âgée de 74 ans, entre, le 22 juillet 1866, dans le service de M. le Dr Charcot. Les renseignements que donne la malade sont à peu près insignifiants. Un ne sait pas si cette femme a déjà uu des attaques ; dans tous les cas, elle marchait seule.

Le 22 juillet 1866, elle est tombée tout à coup de sa hauteur. Quand on l'a relevée, elle avait perdu connaissance et était paralysée du côté gauche.

A son entrée à l'infirmerie, on la trouve dans l'état suivant : la face et les yeux sont tournés à droite ; la bouche est tirée vers la droite, les plis sont elfacés à gauche ; rien aux paupières, ni aux pupilles. La malade ne peut tirer qu'incomplètement la langue, qui ne paraît pas déviée, mais présente sur le bord gauche une excoriation ecchymotique. On assure pourtant que la malade n'est pas sujette à des crises d'épilepsie, et qu'elle n'a pas eu de convulsions au moment de l'attaque.

Les membres du côté gauche retombent inertes et n'exécutent pas de mouvements volontaires. La sensibilité y semble très-obtuse: toutefois les mouvements réflexes y sont bien conservés, même au bras qui, lorsqu'on le pince, se relève comme par un mouvementde reptation, puis s'allonge. Ce bras n'est pas tout à fait flasque : on éprouve de la résistance quand on veut l'étendre complètement. La malade sent le pincement du côté droit et cherche à s'y soustraire.

On remarque que le fémur gauche est fracturé à son extrémité supérieure, que la tète esl contusionnée à l'occiput.

L'intelligence est obtuse, cependant la malade tire la langue quand ou le lui ordonne ; par moments elle prononce quelques paroles inintelligibles.

23 juillet. Même état, même contracture légère du bras gauche. Ecchymose ù la face interne de la cuisse gauche; phlyetène excoriée à la fesse du même côté.

Le 24. La phlyetène a laissé une surface dénudée ecchymotique; température du rectum : 38 1/5.

Le 25. L'eschare de la fesse gauche s'élargit notablement ; on remarque des mouvements carphologiques de la main droite. Même état de la tète et des membres gauches. La température du rectum est de 37° 3/5.

Les 20, 27 et 28, même état.

Le 29. Eschare étendue aux deux fesses. Flaccidité du membre supérieur gauche ; la tète est toujours tournée vers ladroite ; le cou est rigide. La sensibilité est très-obtuse au membre supérieur gauche ; les mouvements réflexes ne s'y observent plus. On remarque des mouvevements réflexes au membre inférieur gauche; sur le tibia correspondant, il s'est produit une phlyetène par compression. La paralysie faciale est toujours très-prononcée. Le pouls bat 144 fois à la minute. La température du rectum est montée à 38° 2/5.

Le 30. La tète est encore déviée du côté droit, le cou très-roide. L'œil droit est en strabisme externe ; état comateux. La cuisse gauche est le siège d'une ecchymose très-considérable avec gonflement. La température du rectum est de 39° 1/5.

Autopsie. Le cœur est flasque, de couleur jaune ; lès valvules aortiques et auriculo-ventriculaires présentent des incrustations athéromateuses à leur base, sans qu'il y ait rétrécissement ou insuffisance.

La crosse de l'aorte est parsemée de plaques athéromateuses ossifiées ; l'aorte descendante est à peine athéro-

Bouchard. (i

miteuse, si M n'est dans la portion abdominale où il y a des plaques calcaires assez nombreuses et un froncement de la membrane interne. Dans les reins, pas de traces d'infarctus. La rate est petite; pas d'infarctus.

Encéphale. Les artères de la base ne sont pas sensiblement athéromateuses. Il n'y a pas d'apparence d'atrophie de l'une des pyramides. Les méninges étant enlevées, on n'aperçoit pas à la surface de petits anévrysmes.

Hémisphère droit : on remarque dans le ventricule latéral du sang mêlé à de la sérosité qui a pénétré jusque dans le troisième ventricule. Une déchirure existe entre la couche optique et le corps strié.

C'est de lui que le sang est parti. La couche optique est complètement détachée du corps strié; la fente a donc au moins 4 ou 5 centimètres en longueur.

Il y a attrition du tissu cérébral en ce point et la pulpe cérébrale se mélange intimement avec le sang.

On ne découvre, dans l'encéphale, d'autre altération qu'un état criblé général très-prononcé.

Symétriquement, du côté gauche, se voit un petit foyer ocré, évidemment hémorrhagique, et très-ancien.

En divisant le caillot, on trouve dans son intérieur des filaments vasculaires, des petites masses cruoriques, globuleuses, qui, examinées au microscope, sont constituées de deux façons différentes. Les unes sont formées par un vaisseau principal, à parois épaisses, granuleuses, extrêmement riches en noyaux, tronquées à l'une des extrémités et coiffées à cette extrémité d'une enveloppe iibrincuse, dans laquelle on retrouve des globules sanguins. Les autres sont de véritables anévrysmes, formés par une membrane de tissu conjonctif, riche en noyaux et parcourue à sa surface par des capillaires. — Cette membrane se continue avec la tunique adventice d'un

vaisseau présentant des altérations identiques à celles qui ont été indiquées plus haut.

On trouve daus la pyramide antérieure droite de nombreuses granulations graisseuses et une apparence atheromateuse très-prononcée des capillaires, due à l'accumulation de granules graisseux dans la gaine lymphatique.

Obs. IX. — Hémorrhagie cérébrale. Anévrysmes intra-cérébraux ; quelques-unes rompus dans le foyer.

Fossé (Marie), âgée de 79 ans, entrée le 12 septembre 1866.

Marche ordinairement ; bonne santé habituelle; après avoir bien déjeuné à midi le 12 septembre, elle a chancelé, est tombée et a perdu connaissance : elle est restée une heure dans cet état ; face très-pâle.

Le 12 septembre au soir, la malade présente une pâleur considérable de la face ; peau froide ; respiration régulière. Elle a repris un peu connaissance, mais elle ne parle pas ; tire la langue quand on le lui demande. La sensibilité est conservée dans tout le côté droit du corps ainsi que les mouvements volontaires. La sensibilité et les mouvements volontaires sont également conservés au membre inférieur gauche. Pas de roideur musculaire dans aucune des parties sus-mentionnées ; sensibilité complètement abolie au membre supérieur gauche ; pas de mouvements volontaires. Les muscles sont flasques, mais après qu'on a excité la malade par quelques pincements, ils entrent en contracture à un degré très-prononcé.

Le 13. La malade a parlé un peu ce matin ; meut spontanément le bras droit. Elle comprend ce qu'on lui dit et exécute les mouvements ordonnés ; pas de déviation de la face, des yeux, ni de la langue; pupilles égales, assez

— SX —

fortement contractées ; commissure labiale droite abaissée. Cependant pas de paralysie notable des joues: ne fume pas la pipe ; gonfle les joues parfaitement. Le membre supérieur gauche ne se meut pas spontanément; il est complètement insensible, n'exécute même pas de mouvements réflexes. Les muscles sont encore légèrement contracturés, mais à un moindre degré qu'après les explorations d'hier soir. La sensibilité est conservée aux deux membres inférieurs; mais, tandis que la jambe droite se soustrait aux pincements, la jambe gauche reste immobile. Mouvements réflexes conservés aux membres inférieurs. Le bras gauche (paralysé) paraît plus chaud que le droit.

Pouls 80, petit, assez régulier ; battements du cœur normaux ; radiales non ossifiées. Battements carotidiens non exagérés. Les carotides et les temporales ne paraissent pas altérées au toucher, non plus que les crurales.

Varicosités veineuses sur la face, surtout au pourtour de l'œil gauche ; varices de La langue ; pas de varices aux membres inférieurs.

Ce matin la face est très-rouge.

Température rectale 37 4y 5.

Le 14. Face très-rouge ; mouvements spontanés du membre supérieur gauche très-limités ; un peu de roideur au bras gauche, surtout quand on a excité la malade par des pincements.

Le 15. La malade est assez réveillée, parle facilement, < oinprend ce qu'on lui dit. Face beaucoup moins congestionnée ; même état des membres : le membre supérieur gauche se meut cependant un peu plus facilement ; sensibilité toujours nulle ; la roideur musculaire du bras gauche persiste.

Le 16. Même état. Le 17, la malade ne parle plus, la face est pâle; même état des membres ; mort le 18 septembre 1866 à k heures du matin.

Aidopsielo 19 septembre à 1) heures du matin. L'ouverture du crâne a été seule permise par la famille. Rien d'anormal dans les téguments et dans les os. Pas de néomembranes, ni d'adhérences delà dure-mère. Pas d'opacité ni d'épaississement, ni d'adhérences de l'arachnoïde et de la pie-mère. Congestion méningée modérée: liquide céphalo-rachidien assez abondant. Les artères de la base sont athéromateuses par plaques, sans rétrécissement notable. Les branches méningées sont généralement normales; cependant, de distance en distance, on trouve sur quelques unes d'entre elles des plaques jaunes opaques.

Dans le tronc de la carotide interne droite, on trouve un petit caillot aplati, grenu non adhérent et n'occupant qu'une partie da la lumière du vaisseau. Un caillot cruorique se continue avec le précédent du côté de la périphérie. Les hémisphères, dépouillés de leurs enveloppes, ont une consistance et une coloration normales, sauf un pointillé assez fin qui disparaît par le frottement. Pas d'anévrysine superficiel. A la coupe, on découvre un caillot du volume d'une noisette à la partie supérieure et interne de la couche optique droite, intéressant l'étage supérieur du prolongement du pédoncule cérébral droit. La loge qui renferme ce caillot, présente des parois un peu déchiquetées, mais noiii ramollies. Elle a été rompue à la partie supérieure et interne, et le sang a fait irruption dans le ventricule latéral droit ; le ventricule contient quelques caillots assez petits ; on en rencontre aussi un petit dans le troisième ventricule. Le liquide ventriculaire des deux côtés est teinté par le sang. Rien d'anormal dans le quatrième ventricule.

[je cerveau coupé en tranches minces d'un centimètre environ, ne montre aucun anévrysme dans l'épaisseur des circonvolutions ni dans le centre ovale. On ne trouve également rien dans les parties grises centrales du côté de

l'hémorrhagie. Dans la couche optique du côté opposé, une petite masse ocrée et noirâtre de la forme et du volume d'un pois , examinée au microscope , est constituée par des granules et des cristaux d'hématoïdine mélangés de granulations graisseuses, le tout contenu dans des mailles d'un tissu riche en noyaux et en capillaires. On n'y trouve pas d'anévrysme.

Après avoir détergéle foyer sanguin par une macération de trois jours dans une eau fréquemment renouvelée, on arrive à isoler un certain nombre de vaisseaux qui plongent dans le caillot. Un de ces vaisseaux porte deux anévrysmes tous deux rompus, et le caillot cruorique qui s'en échappe se continue avec le caillot du foyer. Cependant, aprèsavoir isolél'anévrysme, on voit qu'il estrompuàson extrémité opposée à celle par laquelle pénètre l'artère dans son intérieur; on voit de plus que le sang extravasé adisséqué la tunique lymphatique qui elle-même est rupturée.

Un autre anévrysme, également rupturé, est découvert sur un autre vaisseau dans le foyer.

Enfin, dans l'épaisseur de la protubérance, on trouve un autre anévrysme non rupturé.

Une artère avec ses divisions prise dans l'épaisseur de la couche optique malade en dehors du foyer, montre un épaississeinent des parois avec plissement longitudinal de la tunique interne. La musculeuse est conservée sur les gros troncs, mais manque complètement ou n'est remplacée que par quelques anneaux sur les fines subdivisions. La gaîne lymphatique est parsemée de noyaux assez nombreux et, par places, dans son intérieur, il y a des grains d'hématoïdine et des corps granuleux.

Les parois du foyer hémorrhagique présentent un cer tain nombre de granulations moléculaires graisseuses et quelques corps granuleux. Pas d'apparence athéromateuse des capillaires.

Etudions maintenant en eux-mêmes ces anévrysmes dont l'existence nous a paru constante chez les vieillards, qui présentaient des foyers d'hémorrhagie ancienne ou récente et que nous avons trouvés aussi chez des sujets chez lesquels l'hémorrhagie, que nous supposons imminente, ne s'était pas encore effectuée. Mais disons d'abord qu'ils ne nous paraissent être qu'un accident d'une altération vaseulaire beaucoup plus générale, d'une sorte de sclérose artérielle qui nous semble avoir d'assez grandes analogies avec ce que Rokitansky avait décrit sous le nom de périartérite chronique.

Cette altération généralisée à tout l'ensemble du système artériel de l'encéphale est manifeste surtout dans les petites artères, mais peut quelquefois aussi se trouver, à un certain degré, dans les grosses artères de la base et dans celles des méninges. Elle consiste essentiellement en une multiplication exagérée et souvent énorme de noyaux dans l'épaisseur des tuniques artérielles et sur la gaîne lymphatique, et en une atrophie de la tunique musculeuse, remarquable surtout dans les petites artères, même sur les capillaires de deuxième et de troisième ordre de M. Robin. Cette atrophie de la tunique musculeuse se présente de la façon suivante sur les petites artères. Les stries transversales presque contiguès que tracent les fibres musculaires autour de l'artère sont généralement obscurcies par la multiplication nucléaire indiquée plus haut et aussi par l'épaississement de la tunique adventice qui complique fréquemment cet état. Elles sont espacées à une certaine distance les unes des autres et s'écartent d'autant plus qu'on poursuit l'examen en se dirigeant vers les parties qui sont le plus altérées.

Enfin elles peuvent manquer totalement sur une étendue plus ou inoins considérable.

En rapport avec cette disparition des éléments musculaires, on observe assez fréquemment une dilatation générale du vaisseau qui est étranglé de distance en distance dans les points où les fibres circulaires persistent ; il en résulte un aspect légèrement moniliformede l'artère (1). Le plus souvent, toutefois, son calibren'estpasaugmenté, ce qui parait dû à l'épaississement de la paroi, tant par la prolifération nucléaire que par l'hypertropbie de l'adventice qui présente un aspect strié longitudinalement comme un faisceau de tissu fibreux. Enfin, et c'est là l'altération la plus importante, celle sur laquelle nous voulons insister plus particulièrement, on rencontre quelquefois, sur un certain nombre des artères ainsi modifiées, des dilatations subites, de véritables anévrysmes dont nous avons toujours constaté la présence dans le cerveau des malades morts d'apoplexie sanguine, l'hémorrhagie nous paraissant résulter généralement de la rupture de ces anévrysmes.

Avant d'aborder l'étude des caractères de ces anévrysmes intra-cérébraux, nous dirons que cette altération scléreuse, générale, du système artériel encéphalique dont nous venons de donner la description sommaire, n'a que des analogies éloignées avec ce que les Allemands appellent l'endartéritedéformante, mais qu'elle diffère essentiellement de l'altération athéromateuse et

(4) M. Ordoiïes a vu et nous a montré des artérioles des circonvolutions d'aliénés paralytiques où des dilatations fusiformes s'étaient développées dans des points où les fibres musculaires avaient totalement disparu. Ces dilatations, qui pourraient être une lésion nouvelle mais assez rare de la paralysie générale, étaient beaucoup plus petites que nos anévrysmes et n'ont paru à M. Ordones avoir aucun rapport avec l'hémorrhagie.

rie la simple dégénéra tion graisseuse. Dans plus du tiers des cas que nous avons observés, on trouve noté, en effet, que les artères delà base et des méninges n'offraient aucune trace d'altération athéromateuse, et cela chez des vieillards de 74 à 85 ans. Dans quelques cas, les artères de la base ne présentaient que quelques plaques opaques molles, non saillantes ; de sorte que l'athérome artériel ne coïncidait guère que dans la moitié des cas avec l'état scléreux des petites artères et l'existence des anévrysmes intra-cérébraux. D'autre part, cette coïncidence prouve que l'altération décrite plus haut n'est pas incompatible avec l'athérome des artères de l'encéphale, et que les deux affections peuvent marcher de pair chez le même sujet. Ce n'est d'ailleurs pas seulement sur les grosses artères qu'on peut observer cette coïncidence de l'athérome avec l'état scléreux et anévrysmatique des artérioles de l'encéphale: on trouve aussi quelquefois des incrustations dans les petits vaisseaux qui se distribuent dans la substance cérébrale elle-même, et deux fois, nous avons vu, en même temps que l'hémorrhagie et les anévrysmes, une calcification complète de quelques rameaux artériels dans l'épaisseur des couches optiques. Enfin, une fois, nous avons vu dans un cerveau pour ainsi dire farci d'anévrysmes, une altération encore plus rare que la précédente et que MM. E. Boudetet Lélut(l) paraissent avoir seuls observée jusqu'à ce jour. Nous voulcns parler d'une incrustation calcaire des très-petites artères, principalement de la substance blanche du cerveau et du cervelet, incrustation qui leur donne une rigidité telle qu'à la coupe de l'organe elles font saillie de t ou 2 millimètres au-dessus de la surface de section, ce qui les

(I) Citation empruntée à M. Durand-Fardel , Traite des maladies des vieillards, page 53.

a fait comparer aux crins d'une brosse. Toutefois, si ces deux altérations peuvent se compliquer, leur existence à l'état d'isolement que nous avons constatée un assez grand nombre de fois, suffit pour établir qu'elles sont indépendantes l'une de l'autre et qu'elles résultent de processus distincts mais non antagonistes.

L'altération scléreuse des petites artères intra-cérébrales, avons-nous dit, se poursuit, dans certains cas, jusque dans les gros troncs de la base ou dans les branches plus ou moins volumineuses des méninges. L'altération de ces artères plus importantes consiste quelquefois en un simple amincissement des parois, plus rare ment en dilatations anévrysmatiques. Une fois nous avons vu l'état scléreux, avec les anévrysmes des artérioles de la substance cérébrale, chez une femme qui avait en même temps une dilatation à la fois fusiforme et cirsoïde de la basilaire et une dilatation semblable de la sylvienne gauche près de son origine. Dans un autre cas, la même altération des artérioles intra-céréb raies était compliquée d'anévrysmes nombreux du volume d'un pois à celui d'un noyau de cerise, appendus à la plupart des grosses branches de la pie-mère. Enfin, dans deux cas nous avons vu les plus petites artères de cette membrane présenter de très-nombreuses dilatations ampullaires, semblables pour la forme et pour la structure aux anévrysmes qui existaient simultanément dans les circonvolutions et dans les parties centrales. Nous sommes donc bien en droit de considérer l'état scléreux des artérioles de l'encéphale et les anévrysmes intra-cérébraux qui le compliquent fréquemment, et qui n'en sont qu'un degré plus avancé, comme une altération générale du système artériel encéphalique. Rien ne nous autorise jusqu'à présent à y voir une affection plus générale, nos malades ne nous ayant présenté aucune altération analogue dans les artères des autres parties du corps.

Passons maintenant à l'étude des anévrysmes infracérébraux: mais, avant d'indiquer leur structure et leur situation par rapport aux artères qui les portent, disons d'abord quelle apparence ils présentent et dans quels points on les rencontre. Tous ces anévrysmes sont visibles à l'œil nu ; ils apparaissent comme de petits grains globuleux, dont le diamètre varie de deux dixièmes de millimètre à l millimètre et même plus, appendus à un vaisseau également visible à l'œil nu ; une simple loupe suffît du moins pour le voir nettement; le diamètre du vaisseau peut varier de un tiers de dixième de millim. à un quart de millim. et même plus. La couleur de ces anévrysmes varie suivant l'état du sang qu'ils contiennent et suivant l'état de la paroi. Quand la paroi est mince, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent, l'anévrysme est d'un rouge violacé plus ou moins foncé si le sang qu'il renferme est liquide; si au contraire le sang concrété depuis longtemps s'est déjà transformé en hémato'i'dine, l'anévrysme est rouge-brun ou ocré, ou même noirâtre, et, généralement alors, le tissu cérébral qui l'entoure présente, à un moindre degré, une coloration analogue. Enfin, si les parois sont épaissies par la prolifération des éléments conjonctifs de la tunique adventice, ce qui se voit quelquefois et [dus particulièrement dans les couches optiques, l'anévi-ysme est grisâtre ou d'un gris légèrement bleuâtre ou brunâtre, suivant l'état du contenu. Enfin ces variétés que peuvent présenter l'enveloppe et le sang qu'elle renferme modifient la consistance de l'anévrysme. Tantôt il est mou et fragile, se rompant sous l'influence de la moindre pression et laissant échapper un sang à peu près normal, tantôt il est dur à la façon du grain de sable, tantôt enfin il est ferme et élastique.

Nous avons rencontré ces anévrysmes dans presque

toutes les parties de l'encéphale: mais ils ne sont pas uniformément répandus partout : ils ont leurs organes de prédilection. C'est dans les circonvolutions que nous es avons observés le plus souvent, soit à la surface, soit dans l'épaisseur de la substance grise, soit à la réunion de cette couche corticale avec la substance blanche. Ce n'est pas toutefois qu'ils existent dans les circonvolutions plus fréquemment que partout ailleurs ; mais c'est là qu'on les découvre le plus facilement . Depuis que nous avons pris soin de les rechercher dans les parties centrales, nous avons vu que, toutes les fois qu'on en trouve dans les circonvolutions, il en existe en même temps dans les couches optiques, par exemple, ou dans la protubérance, et nous en avons plusieurs fois rencontré dans ces dernières parties sans en pouvoir découvrir dans les circonvolutions. Les parties de l'encéphale où nous avons vu ces anévrysmes sont, par ordre de fréquence décroissante, les couches optiques, La protubérance, les circonvolutions, les corps striés, le cervelet, le bulbe, les pédoncules cérébelleux moyens et le centre ovale.

Le nombre des anévrysmes est très-variable, mais il ne peut pas être apprécié d'une manière exacte, les coupes de l'encéphale ne pouvant pas être assez multipliées pour que l'on soit sûr de n'en avoir pas laissé échapper un bon nombre. Il nous est arrivé, malgré des recherches minutieuses, de n'en découvrir que deux ou trois: le plus souvent, on en trouve un nombre beaucoup plus considérable; quelquefois même on en compte plus de cent dans un même cerveau.

Nous ne les avons jamais rencontrés avant 61 ans; mais, depuis que nos recherches sont dirigées danscesens, nous avons eu rarement l'occasion d'ouvrir des individus d'un âge moins avancé. Nous ne sommes donc pas en droit d'affirmer que les anévrysmes. avec l'état scléreux des

artères de l'encéphale, constituent une altération sénile; toutefois la fréquence beaucoup plus grande, chez les vieillards, de l'hémorrhagie cérébrale que nous croyons pouvoir rapporter à la rupture de ces anévrysmes, nous permet de supposer au moins qu'ils se développent beaucoup plus fréquemment dans la vieillesse qu'à aucun autre âge.

Quand on dépouille de ses membranes le cerveau d'un de ces malades, on voit .très-fréquemment soit à la surface des circonvolutions, soit dans les sillons, de petites taches disséminées en nombre variable, quelquefois trèsnombreuses et diversement colorées, depuis le rouge vif jusqu'au brun rougeâtre ou noirâtre. Si l'on examine ces taches de plus près, on voit que chacune d'elles est constituée par un grain de résistance variable, plus ou moins régulièrement sphérique. On les isole facilement à l'aide d'aiguilles du tissu nerveux ambiant qui leur forme comme une cupule. Ils se prolongent par l'un de leurs pôles avec un vaisseau qui se continue dans l'épaisseur de la circonvolution.

Lorsque les malades ont succombé à une attaque récente, on trouve souvent quelques-uns de ces grains plus volumineux, violets ; le sang qui les distend n'est recouvert que par une très-mince pellicule membraneuse. Alors, si l'on expulse ce sang en pressant la petite masse entre deux lames de verre, on reconnaît, au centre, un anévrysme semblable aux autres, mais rompu, et le sang s'est épanché entre lui et la gaine lymphatique qui seule limite l'épanchement. Dans un cas, nous avons vu une pareille distension de la gaine lymphatique autour d'un anévrysme rohipu ; la gaine elle-même avait fini par céder, et le caillot se continuait de l'anévrysme dans la gaine dilatée, et de cette dernière dans le foyer.

Si la gaine résiste à l'épanchement qui s'est pro-

duit autour «l'un de ces anévrysmes rompus, le sang se résorbe en partie et se transforme en granulations graisseuses et en grains ou en cristaux d'hématoïdine, qui sont extérieurs à l'anévrysme, lequel contracte secondairement des adhérences avec la tunique lymphatique. Il peut même se faire, en dehors de cette dernière, une prolifération nucléaire dans le tissu nerveux ambiant; quelquefois même, des capillaires assez nombreux se développent à la surface du grain ratatiné et semblent former des vasa vasorum.

Même, quand aucun épanchement ne s'est produit, ces anévrysmes peuvent subir des transformations qui rendent rhémorrhagie impossible et qui constituent en quelque sorte une guérison spontanée. Dans ces cas, le sang, ralenti dans son cours, laisse s'accumuler à la face interne de l'anévrysme des leucocytes nombreux, qu'on en expulse en écrasant l'anévrysme entre deux lames de verre; ils ont alors un aspect grenu, particulier, et sont accompagnés d'une matière amorphe, peu fluide, finement granuleuse et d'assez nombreux globules rouges. En même temps la paroi de l'anévrysme s'épaissit et devient opaque; on y voit, à un fort grossissement, de belles cellules conjonctives fusiformes. Enfin, la transformation granule., graisseuse peut s'emparer de la paroi et du contenu, l'anévrysme s'oblitère, ainsi que les vaisseaux qui s'y rendent ou qui en émanent, et l'on trouve dans leur intérieur, jusqu'à une certaine distance, des cristaux d'hématoïdine. Concurremment la lumière du vaisseau se rétrécit irrégulièrement, la membrane interne se plisse longitudinalement, l'adventice s'épaissit et montre des cellules fusiformes dirigées dans le sens de l'axe du vaisseau, quelquefois seulement des noyaux nombreux irrégulièrement disposés. Toute striation transversale disparait; des noyaux apparaissent en nombre considérable

sur l'adventice; et entin des granulations graisseuses peuvent venir infiltrer tous ces éléments.

11 me semble que cette description me dispense de démontrer que nous avons affaire ici à une espèce nouvelle d'anévrysmes des petites artères du cerveau. Il ne s'agit évidemment là ni de la dilatation moniliforme de Hasse et de Kôlliker, ni de l'ectasie disséquante de Pestaloz'zi, Kôlliker et Virchow, ni de l'élargissement athéromateux deRokitansky, ni de ces dilatations décrites par M. Vallin (i), ni de celles de M. Ordones. Une seule espèce d'anévrysmes se rapproche de ceux dont j'ai donné la description, d'après ce que j'ai observé avec M. Charcot, je veux parler de l'ectasie ampullaire de Virchow. Mais cet auteur ne l'a constatée que dans la pie-mère et non dans le cerveau. De plus, il insiste sur ce fait que les fibres musculaires circulaires persistaient au niveau des dilatations, ce qui est en opposition avec ce que nous avons observé. Cependant, je crois qu'il est impossible de ne pas rapprocher nos anévrysmes de ceux que Virchow a décrits dans les méninges; ils ont le même développement lent, la même marche chronique, la même tendance à s'oblitérer par transformation régressive du sang qu'ils contiennent. Enfin, dans un cas, nous avons vu des anévrysmes intra-cérébraux coexister avec l'ectasie ampullaire de la pie-mère. En tout cas, ils diffèrent au point de vue du pronostic, et si Virchow a soupçonné que ces anévrysmes ampullaires de la pie-mère pouvaient être une cause d'hémorrhagie, le fait n'a jamais été observé et doit être fort rare : car, en dehors des néo-membranes, on cite peu

(1) Gazette hebdomadaire , 3 mars 1865. Il s'agit d'un homme mort d'une affection pulmonaire, dont les capillaires de l'encéphale présentaient des amas d'une matière jaunâtre interrompant de distance en distance les noyaux musculaires. 11 en résultait un état bosselé du vaisseau. M. Vallin dit avoir trouvé une semblable altération chez des apoplectiques.

d'exemples d'hémorrliagies méningées. An contraire, nos anévrysmes n'ont jamais fait défaut dans douze cas d'hémorrhagie cérébrale que nous avons recueillis depuis cjue nous connaissons leur existence. Quoi qu'il en soit, nous pensons qu'on comparera avec intérêt la description que Virchow a donnée de l'ectasie ampullaire avec celle que nous avons faite des anévrysmes intra-cérébraux, et nous reproduisons in extenso l'article du savant, professeur de Berlin (i).

« L'ectasie ampullaire. Je prends cette expression à M. Gruveilhier, et je l'emploie comme désignation générale des différentes formes de dilatations vasculaires partielles locales qu'on trouve sur les vaisseaux non altérés, au moins dans leur calibre. On devrait donc y faire rentrer les anévrysmes vrais et les varices locales, ces dernières sont très-rares. La forme la plus intéressante des anévrysmes des petites artères est celle que j'ai observée plusieurs fois, dans le cours de l'hiver dernier, dans la pie-mère de vieillards, surtout dans les prolongements qu'elle envoie entre les circonvolutions cérébrales, il n'y avait pas de phénomènes morbides pendant la vie, et on aurait pu tout au plus y voir une prédisposition à l'apoplexie sanguine.

Pour la plupart, c'étaient des dilatations fusiformes qui embrassaient tout le pourtour de l'artère. Les dilatations latérales étaient plus rares. Elles étaient tantôt isolées, tantôt moniliformes, séparées par des rétrécissements, situées tantôt sur la continuité du vaisseau, tantôt au niveau de sa division. Elles variaient d'un volume presque microscopique à celui d'un grain de millet sur des artères variant depuis les plus ténues jusqu'à celle d'une demi-

(4) Ueber die Erweiterung kleineror Gefàsse (Archio fur patlt. Anat. umlPhys., B. III, page 444j.

ligne d'épaisseur. Ceux de ces anévrysmes qui étaient récents étaient remplis de globules rouges normaux et on ne voyait sur les vaisseaux afférent ou efférent, ni sur L'anévrysme même aucun changement de structure. Quelques-uns présentaient des globules blancs en nombre qui allait jusqu'à dépasser celui des globules rouges. La partie dilatée avait les mêmes tuniques que le vaisseau et surtout les noyaux de la membrane moyenne à fibres transversales étaient , après l'action de l'acide acétique, aussi évidents que possible. C'étaient donc des anévn smes vrais.

Y partir de cet état, on pouvait voir tous les stades de l'atrophie de la membrane à libres circulaires. Sur beaucoup de sacs, la paroi présentait des points où elle était dépourvue de membrane à libres musculaires, tandis que les membranes externe et interne existaient encore. L'action de l'acide acétique montrait des écartements entre les noyaux transversaux, puis ces noyaux étroits étaient disséminés sur des espaces vides ; sur d'autres sacs l'atrophie de la membrane moyenne était circulaire. On croyait ne voir qu'une seule tunique, mais, à un examen plus attentif, on voyait qu'elle était composée. A côté de ces anévrysmes récents, perméables, formant des grains rouges visibles à l'œil nu, on en a constamment trouvé de plus anciens, formant des grains blancs non transparents. On y voyait alors au microscope une substance granuleuse fortement réfringente, tantôt à l'intérieur du canal , tantôt déposée dans l'épaisseur des tuniques. C'étaient des agrégats de globules graisseux, une sorte d'émulsion produite par la métamorphose des tuniques mêmes et peut-être d'autres éléments déposés entre le vaisseau et la membrane adventice.

Souvent cette masse graisseuse occupait juste la moitié de l'ectasie et le sang n'en pénétrait (pie la moitié. Je n'ai pas pu déterminer s'il y avait une véritable stagnation

B ouchard. 7

— lo-2 —

du contenu avec drgrnéndion graisseuse, des globules

blancs. )>

Un voit que. maigre les différences notables que nous avons signalées plus haut, il y a entre les anévrysines ampullaires de M. Virchow et les nôtres de réelles analogies. Ils ne s'en séparent complètement qu'au point de vue qui nous occupe spécialement, celui de la pathogenie de l'hémorrhagie cérébrale.

Le seul fait, à notre connaissance, qui ait quelque analogie avec les nôtres, est une observation de Gull (1), où il est fait mention, à propos des anévrysmes des gros troncs de la base, d'une tumeur anévrysmale dans l'épaisseur de la protubérance, sans connexion immédiate avecla basilaire. La mort avait été causée par une liémorrhagie due à la rupture de cet anévrysme.

Un fait présenté par M. Hayem (2) à la Société, postérieurement aux communications laites à la même Société par M. Charcot ou par moi, a paru à cet observateur se rapprocher des casque nous avions signalés. L'anévrysme avait le volume d'un gros pois et siégeait sur une des branches de la sylvienne. 11 était cependant incrusté dans la substance cérébrale, et sa rupture avait produit à la fois une hémorrhagie cérébrale, méningée et ventriculaire.

Un autre fait d'hémorrhagïe par rupture d'anévrysines de tous points semblables à ceux que nous avons décrits, vient encore d'être récemment présenté par M. Hayem à la Société de Biologie.

Si l'existence de cette diathèse anévrysmale du cerveau semble ne pas avoir été soupçonnée de nos devanciers, nous devons dire que les principaux caractères auxquels on la reconnaît à l'autopsie avaient été indiques avec une

(1) Guy's hospital reports, t. V, sect. 3.

(2) Gaz. méd.de Paris, 1866.

scrupuleuse exactitude par M. Cruveilhier qui a décrit Les aaôvrysmes des circonvolutions, sous le nom d'apoplexie capiUaire à foyers raUiahr.s. Il les a figurés avec une vérité parfaite dans son atlas d'anatomie pathologique, et sa description est de tous points conforme à ce que nous avons observé. Il décrit ainsi l'apoplexie capillaire à foyers miliaires [i) : « Ces petits foyers occupent en général la substance grise, les uns la couche superficielle, les autres la couche profonde de cette substance grise; les premiers sontâ nu après l'ablation de la pie-mere ; ceux-ci sont recouverts par une couche mince de substance grise, et à leur niveau la surface du cerveau présente une couleur violacée. » Comme exemple de cette forme d'apoplexie capillaire, il rapporte le fait suivant (2) : La femme Demousseau, âgée de 63 ans, est prise de vomissements le 24 novembre; 1836 ; le lendemain elle est hémiplégique à gauche et meurt dans la nuit du 26 au 27. L'autopsie révèle une pneumonie à gauche. Quant au cerveau, «je croyais, dit M. Cruveilhier, à un ramollissement, et il y avait deux foyers apoplectiques, dont l'un très-considérable dans l'épaisseur du lobule du corps strié. Ce foyer était formé aux dépens du corps strié externe, des radiations qui séparent le corps strié externe du corps strié interne et d'une partie de ce corps strié interne. Un foyer sanguin sphéroïdal ayant le volume d'une petite noix, occupait l'épaisseur d'une des circonvolutions postérieures. Les parois du foyer étaient teintes de sang lie de vin, et cette teinte, par pénétration, occupait une certaine épaisseur. En outre, le cerveau présentait une; multitude prodigieuse de taches pétéchiales d'apparence scorbutique, (voy fig. 3) ou plutôt de petits épanchemenfs rniiiaires, la plupart proéminents à la surface du cerveau, quelques-

(1) Livr. xxxm. planche fit, ffg. ?,.

(2j Ibid., p. 5.

mis eachés dans l'épaisseur de la substance grise. Mais, indépendamment de ces taches d'un roége noir, on voyait à la surface du cerveau et dans 1 épaisseur delà substance grise, une foule de très-petites granulations brunes, brunjaunâtre, très-denses, de sorte qu'on eût dit des grains de sable diversement colorés, disséminés à la surface du cerveau. La coïncidence de petits foyers sanguins miliaires et de granulations brunes, brun-jaunâtre, n'établitelle pas que ces granulations et ces foyers sanguins appartenaient au même ordre de lésion, et que cesgraii ulations ne sont autre chose que la cicatrisation des petits foyers sanguins. »

L'auteur ajoute qu'il a eu souvent l'occasion de rencontrer ces granulations dans le cerveau et plusieurs fois dans la moelle. «On dirait que du sable de couleur a été déposé à la surface du cerveau et enfoncé dans son épaisseur. »

Un peu plus loin il revient encore sur le même sujet : « L'apoplexie disséminée se présente tantôt sous l'aspect de taches pétéchiales, d'ecchymoses, tantôt sous celui de petits foyers miliaires ou globules de saug, les uns superticiels qui apparaissent immédiatement lorsqu'on a enlevé la pie-mère, les autres recouverts par une couche mince de substance cérébrale. Ces petits foyers miliaires doivent, être distingués drs varices cérébrales, qui en diffèrent, en ce que dans celles-ci le sang est contenu dans les veines dilatées, tandis que dans les premiers le sang est épanché hors de ses réservoirs.

Quelle que soit la forme sous laquelle elle se montre, l'apoplexie capillaire disséminée envahit un très-grand nombre de points à la fois, et la substance cérébrale intermédiaire est toujours dans l'état le plus parfait d'intégrité.

Lette lésion par foyers miliaires disséminés, je l'ai rencontrée presque toujours chez des femmes de la divi-

(I) Loc. cit., p. 7.

— io:; —

sion des gâteuses, dont l'intelligence est affaiblie souvent jusqu'à la démence, et qui, par suite de cet affaiblissement, ne retiennent pas leurs urines et leurs matières fécales. » Il résulte clairement de tout ce qui précède que M. Cruveilhier a vu les anévrysmes cérébraux, et qu'il en adonné une description très-exacte. Mais il résulte aussi qu'il n"a pas reconnu leur nature, et qu'il a considéré comme hémorrhagies effectuées une altération qui ne faisait que préparer l'hémorrhagie. Enfin l'observation que nous venons de reproduire sommairement vient à l'appui de notre thèse, en montrant la relation qui existe entre les anévrysmes cérébraux et l'apoplexie sanguine.

Une chose nouvelle mérite un nom nouveau. Les analogies de forme et de volume qui existent entre le grain de mil et les anévrysmes, que M. Gharcot et moi avons signalées, et le nom de foyer miliaires que leur a donné M. Cruveilhier, nous engagent à leur proposer le nom d'à ncvrysi tics m il ia ires .

Nous croyons avoir établi que l'hémorrhagie cérébrale des vieillards, celle qui est de beaucoup la plus fréquente, reconnaît pour cause la rupture d'anévrysmes développés sur de petites branches artérielles malades. Mais nous ne voudrions pas prétendre qu'il ne puisse pas se produire chez les vieillards d'autres hémorrhagies ; celles qui se lient aux altérations du sang, en particulier, nous paraissentdevoir faire exception, et cependant, dans l'observation suivante que nous devons à l'obligeance de M. Vulpian, une hémorrhagie cérébrale, liée à un ictère fébrile consécutif à un cancer des voies biliaires, s'est encore effectuée par l'intermédiaire d'anévrysmes miliaires dont cette femme était certainement atteinte depuis longtemps.

Les troubles circulatoires constatés pendant- la vie expliquent parfaitement que la rupture des petites poches anévrysmales ait coïncidé avec les autres accidents graves de l'ictère.

Ob*. X. - Ictère par rétention biliaire produite par un cancer des voies biliaires. — Hémorrhasic cérébrale. — Anévrysmes.

Service de M. Vulpian. Salle Saint-Mathieu, D* 16.

Haudu<- Marie-Joséphine), 02 ans, célibataire, femme de ménage. Entrée le 1er septembre 1866.

Réglée à 17 ans. Ménopause à 40 ans. Variole. Pas de rhumatisme. Pas de paralysie, mais quelquefois des verti- . ges, incertitude dans les mouvements. La marche devient difficile.

Vue conservée.

Depuis quelques semaines, la malade accuse des douleurs dans les muscles de la région lombaire et de la cuisse gauche.

Jamais de coliques hépatiques.

Le 14 septembre. Teinte ictérique générale, pas de coliques. Pas de douleur dans la région hépatique. Le foie ne paraît pas augmenté de volume. Pas de fièvre. Ano- . ve\ie. Constipation.

Poumons. Rien.

Cœur. Souffle doux au premier temps, paraissant plus fort à la base.

Le 19. Accès de fièvre avec un peu de délire. Ln 20. La fièvre est tombée.

Le 21. Nouvel accès sans frissons. Peau chaude. Pouls fréquent. Un peu d'agitation et de subdelirium. Demandes vagues, sans suite.

Le 28. Selles argileuses, assez diarrhéiques. Douleur à l'hypochondre droit. Un vésicatoire donne une sérosité verdâtre contenant la matière colorante de la bile reconnue avec l'acide azotique (zone verdâtre, puisrougeâtre).

Pr octobre. La teinte ictérique persiste avec la même intensité sur tout le corps. Langue humide, rosée sur le

milieu, jaunâtre sur les bonis et à la face inférieure. Pas de vomissements. Quelques nausées.

La région du foie est toujours douloureuse. Volume du foie à peu près normal. Constipation légère, peau fraîche, non sèche. Pouls calme, régulier, à 55 pulsations. Tous les soirs dit la malade, chaleur vive dans la paume des mains, puis sur le reste du corps. Pas de démangeaisons.

Urines toujours très-colorées.

2 octobre. Peau fraîche, pouls calme, régulier. Pas de nausées. Urines très-colorées, pas d'albumine. Soir, peau chaude, un peu sèche, température de la main 35 2/10. Langue humide. Soif vive. Pas de nausées. Pas de vomissements. La douleur de l'hypochondre droit n'est pas augmentée. Pouls peu fréquent, à 65, régulier.

6 octobre. Toujours de la matière colorante dans l'urine.

8 octobre soir. Fièvre. Peau chaude. Pouls à 60 environ. Epistaxis assez légère (goutte par goutte de temps en temps).

9 octobre. Plus d'épistaxis. Peau delà face froide. Pouls petit, un peu fréquent. La malade est assoupie. Tendance au sommeil, parle un peu difficilement; ne peut se lever sur son lit. Pas de douleurs dans le ventre ni à l'hypochondre. Pas de diarrhée.

Soir. La malade es1 dans un assoupissement profond , ne s'aperçoit pas qu'on approche; ne sent ni les pincements ni les piqûres. Les yeux ne sont qu'à demi fermés, ne répond pas. Peau de la face froide, couverte de sueur. Pas de pulvérulence des narines.

Respiration fréquente, non-gênée,

Peau des membres supérieurs chaude, mate, un peu froide aux extrémités inférieures. Pouls plus fort que le matin, à 75. Pas dcpistaxis, ne peut plus boire.

Température rectale 37 f*fo. Mort dans la unit.

Deux heures avant la mort rend un peu de sang par la bouche.

Deux jours avant la mort, on avait trouvé dans le sang de la malade, par l'examen microscopique, des globules blancs peut-être en pins grand nombre qu'à l'état normal et les globules rouges un peu plus cohérents, formant des plaques toutes réunies entre elles et comme agglu- (inées.

Autopsie, Le 11 octobre 1866. Coloration jaune paille, foncée de tout le corps, moins foncéee aux extrémités, surtout aux pieds.

Coloration de la conjonctive et des muqueuses palpé braies, buccale et vaginale.

Cavité crânienne. Coloration du péri crâne et de la dure-mère. Pas de lésions du crâne ni des enveloppes cérébrales.

Poids du cerveau avec membranes, 1300 gr.

Les artères de la base sont légèrement athéromateuses et les plaques d'athérome sont colorées en jaune comme tous les tissus. Coloration jaunâtre de la pie-mère, pas d'hémorrhagie dans les membranes. Au toucher, la substance cérébrale a conservé sa consistance normale.

En séparant le cerveau du cervelet, on ne trouve dans les pédoncules qu'une coloration jaunâtre du centre du pédoncule gauche, coloration qui n'existe pas à droite : puis, on voit sortir des ventricules, du sang liquide en assez grande quantité. Les deux ventricules latéraux en contiennent. Dans le ventricule droit on trouve un caillot volumineux, irrégulier, mamelonné, récent. La couche optique est détruite et remplacée par un caillot volumineux autour duquel on ne trouve plus qu'une couche légère de substance nerveuse, comme le démontre l'examen microscopique: elle est cependant encore adhérente au reste de l'encéphale.

Le corps strié du même côté offre une lacune dont les parois sont fortement colorées en jaune sur une épaisseur •de 1 à '2 millimètres; elle ne renferme pas de caillot. Dans le ventricule latéral gauche, on trouve un caillot de la grosseur d'une noix, mou, mais ne s'écrasant pas sous le doigt. A la coupe, on trouve plusieurs lacunes arrondies dans le caillot, pouvant loger un gros pois.

La couche optique du côté gauche renferme un petit foyer hémorrhagïque du volume d'une grosse noisette.

Il est à remarquer que les parois des ventricules et de tous les foyers hémorrhagiques sont imprégnées de la matière colorante de la bile sur une épaisseur de 1 à 2 millimètres. Cette coloration jaune se trouve dans tous les points du cerveau en contact avec un épanchement sanguin.

Dans la substance grise on rencontre quelques points noirs du volume d'une lentille, formés par de petites hémorrhagies, et, au voisinage, de petits anévrysmes.

Dans le centre ovale, la substance paraît intacte.

Le bulbe est sain. La protubérance renferme 4 ou 5 vaisseaux anévrysmatiques. Pas d'hémorrhagies.

Dans le lobe droit du cervelet, on aperçoit, à la périphérie, une coloration bleuâtre, signe d'une hémorrhagie qui n'a pas détruit le substance nerveuse, le foyer hémorrhagiquc esl entièrement limité à la périphérie du lobe et ne communique pas avec l'intérieur ni avec le quatrième ventricule. Celui-ci renferme un caillot de petit volume qui envoie un prolongement dans l'aqueduc de Sylvius; il provient des ventricules latéraux.

La moelle n'a pas- été examinée.

Cavité thoracique. Poumons sains, si ce n'est un peu d'œdèmeàlabase des deux poumons. Coloration jaunâtre des plèvres. Aorte saine, coloration jaune de la fare in

berne. Caillot jaunâtre de nouvelle formation dans l'aorte descendante.

6mm. Pas d'insuffisance. Pas de caillots anciens ni ■ nouveaux. Aucune lésion. Coloration jaune du péricarde. Covitê abdominale. Estomac sain.

Rate saine.

Reins. Le gauche est atrophié, réduit à une mince couche de tissu glandulaire et aux calices. Kvste assez volumilieux : le rein droit est hypertrophié.

Utérus et annexes sains.

On trouve une bouillie noirâtre, en petite quantité dans l'estomac. On la retrouve dans le duodénum. Pas de tumeur dans les parois de l'estomac. Rien au pylore. Pas de dégénérescence de l'intestin. L'épiploon et le mésentère sont colorés en jaune mais ne renferment aucune tumeur.

Foie. A l'ouverture de la cavité abdominale, on trouve le foie recouvrant complètement une tumeur volumineuse et profonde. Cette tumeur est formée de plusieurs masses cancéreuses logées à la face inférieure de cet organe. Le duodénum et le pylore sont adhérents à la tumeur, mais en dehors d'elle. Le pancréas est sain; il est au-dessous de la tumeur; la tête entoure le duodénum, mais sans offrir la moindre lésion. Son conduit est libre et peut recevoir facilement une sonde cannelée de gros volume.

La vésicule est en dehors et en avant de la tumeur ; elle est très-distendue, et sur ses parois on trouve quelques petites plaques blanchâtres, saillantes, cancéreuses.

La vésicule est remplie d'un liquide épais, noirâtre, avec quelques petits calculs également noirâtres. Au microscope, ce liquide présente des gouttelettes graisseuses, des plaques de cholestérine en assez grande quantité, des globules rouges déformés, des amas de granulations jau-

— tu -

nâtres d'hématoïdine, avec de la matière colorante de la bile.

Dans le conduit cystique, on trouve à l'entrée de ce conduit une tumeur cancéreuse qui l'oblitère ; elle semble développée à l'intérieur du conduit et verse du sang dans son intérieur. Le reste du conduit est libre ; on le suit jusqu'au canal cholédoque. Une sonde cannelée introduite dans le canal cholédoque , par l'ampoule de .Vater, pénètre facilement. Le canal ouvert sur la sonde n'otiïe ni compression, ni rétrécissement, ni tumeur ; sa surface muqueuse est lisse, unie, de même que le conduit hépatique.

Le canal cholédoque est libre, ne renferme aucun liquide. Pas de trace d'inflammation. Le canal hépatique a son entrée dans le tissu du foie, présente une dilatation dans laquelle viennent s'ouvrir plusieurs conduits d'où la pression fait sortir un sang épais, noirâtre, mêlé de aiillots.

On suit ces eanalicules assez loin ; ils sont presque partout remplis de sang un peu filant et offrant par transparence une teinte légèrement brunâtre. Pas de calculs dans tout le trajet des ramifications biliaires. Le tissu du foie a une teinte jaunâtre très-prononcée. Pas de tumeur, ni à la surface ni dans son épaisseur.

Au microscope, on trouve dans l'ampoule qui reçoit les eanalicules d'où s'échappe le sang, i'épithélium cylindrique des voies biliaires. La muqueuse, du reste examinée avec soin, ne présente aucune éraillure; c'est donc bien des canaux biliaires que provient le sang. Comment s'y est-il introduit ?

Les cellules du foie sont conservées et contiennent des granulations graisseuses en asL-ez grande quantité. Leurs ' nucléoles sont peu apparents; quelques-unes de ces cel-

iules ont été détruites, car on trouve un grand nombre de granulations en liberté; celles qui persistent sont du reste un peu déformées, irrégulières.

L'examen microscopique de la tumeur cancéreuse montre qu'elle renferme de grandes cellules à un ou deux noyaux et de nombreux noyaux libres avec plusieurs nucléoles.

La tumeur de la vésicule biliaire oblitérant le conduit cystique, a un aspect végétant. Quelques-uns de ses prolongements sont le siège d'hémorrhagies limitées et d'un ramollissement concomitant (ce sont tous ces points qui versaient le sang dans les voies biliaires). Le microscope y démontre des cellules allongées, irrégulières, cylindriques, à un noyau, et des noyaux libres assez nombreux.

La tumeur cancéreuse principale se trouve être adhérente à la partie supérieure de la face postérieure de la vésicule et aux parties voisines de la face inférieure du foie. Elle adhère également au duodénum et à la tête du pancréas. Mais, comme cela a déjà été noté, ni le duodénum ni le pancréas n'ont subi de dégénérescence cancéreuse. Cependant la tète du pancréas hypertrophié aurait semblé de prime abord avoir aussi subi la dégénérescence cancéreuse.

Sur la face interne de la partie supérieure de la vésicule et du canal cystique, on trouve de petites tumeurs sous forme de végétations, dont les éléments diffèrent de ceux de la tumeur principale. Ces végétations présentent à la coupe de petits noyaux apoplectiques ; à leur surface on trouve aussi des ulcérations hémorrhagiques. Par suite de l'adhérence de la vésicule à la tumeur principale, il y a, jusqu'à un certain point, liaison entre les deux tumeurs, 'mais celle qui est en dehors de la vésicule, présente de grosses cellules cancéreuses à gros noyaux, tandis que les

végétations delà vésicule et du canal cystique sont des épithéliomas. On trouve également clans les coupes de la grosse tumeur des points hémorrhagiques.

Hachis. Une coupe verticale du corps des vertèbres découvre dans la première et la deuxième lombaires, de pe- Lits amasjaunâtres de matière cancéreuse, déposée au milieu des aréoles du tissu osseux. Il n'y a pas encore d'affaissement de ces points de Sa colonne. D'ailleurs la plus grande partie du tissu aréolaire est sain et forme une sorte d'enveloppe autour des noyaux du tissu morbide.

On le voit, si certaines hémorrhagies, liées à une altération du sang, peuvent se développer en dehors de toute altération appréciable de structure des vaisseaux, elles peuvent aussi, comme l'hémorrhagie sénile, résulter de la rupture d'anévrysmes miliaires.

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