DIAGNOSTIC

Si nous considérons les symptômes etlamarchedu mycosis fongaüde dans son ensemble , il n’est pas d’affection cutanée qui nous offre un semblable tableau pathologique. Mais, en prenant la maladie dans scs différentes phases, la multiplicité des lésions cutanées qu’elle présente à certaines époques fait pressentir la difficulté du diagnostic. En effet, si les tumeurs fongoïdes ont des caractères assez tranchés pour être facilement reconnues, il n’en est pas de même des éruptions cutanées de la première période; celles-ci, revêtant l’aspect de plusieurs affections

(2) Guérard, loc. cit., p. 1 G, en note.

(3) Virchow, Pathologie des tumeurs, t. II, p. fi28.

génériques de la peau, sont la source de grandes difficultés, quand il s’agit de reconnaître leur nature, et de remonter à leur véritable cause. Nous avons entendu un des représentants les plus autorisés de la dermatologue française, M Bazin, insister lui-même sur l’incertitude de cette diagnose; toutefois son immense expérience clinique lui a permis d’émettre un j u cernent précis dans plusieurs cas, restés insolubles pour d’autres médecins, et regardés par eux comme des dartres rebelles. Nous croyons donc, avec l'importante autorité de M. Bazin, que les diverses manifestations cutanées du mycosis ont des traits particuliers, difficiles à saisir, il est vrai, mais appréciables à un œil exercé. Nous allons indiquer les quelques caractères que nous avons cru apercevoir, et qui peuvent guider l’observateur. Mais ce n’est en réalité que par l’ensemble des accidents, par leur succession, par leurs alternatives de développement et de rétrocession ou de disparition complète, par leur mélange, enfin par l'évolution de la maladie tout entière, que l’on acquerrera une certitude suffisante pour asseoir son opinion d’une manière définitive.

Lorsqu’au début l’on n’aperçoit encore que des plaques rouges, persistantes, peu ou point saillantes audessus de la surface tégumentaire, plus ou moins squameuses, on peut les confondre avec de X eczéma, du pityriasis ou du lichen. On pourrait même, en acceptant certaines doctrines aujourd’hui régnantes en dermatologie, les regarder comme un eczéma, un pityriasis d’une nature spéciale; nous croyons cependant que l’on doit éviter cette confusion, et les diffé-

rentier désaffections dartreuses ordinaires dont elles se rapprochent par quelques signes objectifs.

Les plaques congestives ont un caractère de sèche* cesse remarquable : si parfois elles suintent et se recouvrent de croûtes, ce n’est, comme nous avons cherché à l’établir, qu’un phénomène artificiel et passager, produit par le grattage. On ne peut y constater la vésicule caractéristique de Yeczéma véritable. La coloration des taches mycositiques est d’un rouge sombre violacé sui generis (1). Ce signe important a suffi dans un cas à M. Bazin pour affirmer qu’il s’agissait d’un mycosis au début. Le prurit est moins vif, moins franc que dans la dartre ; il est accompagné de picotements, de cuissons. Enfin, la ténacité de l'éruption, ses intermittences, ses poussées successives, l’absence d’antécédents herpétiques, l’apparition de plaques plus saillantes au bout de quelque temps, établiront suffisamment le diagnostic.

La même coloration rouge sombre, l’irrégularité des squames, la forme et l’étendue des surfaces malades, la longue durée de l’affection et ses transformations la différencient du pityriasis . — Quant au psoriasis et à ses formes, nous ne trouvons nulle part l’aspect de cette affection, si reconnaissable à l’abondancede ses squames superposées, blanches, nacrées, assez adhérentes: nous n’y insisterons pas davantage.

Il est plus important d’établir la distinction des plaques lichénoïdes et de certaines formes de lichen ( eczéma lichénoicle, lichen agrius). Les caractères diffe-

(t) Cf. Guérard, loc. cil., |>. 12.

rentiels, tirés de l’étendue des surfaces malades et du prurit, qui ont paru suffisants à M. Guérard, ne nous offrent aucune certitude. Nous avons observé, d’un côté, des plaques lichénoïdes disséminées, très-circonscrites; d’un autre côté, le prurit, chez plusieurs malades, a été aussi violent que dans les lichens dartreux. Ici encore nous invoquerons les caractères communs aux manifestations du mycosis : la teinte foncée, plus accentuée que dans le lichen, la saillie plus considérable au-dessus de la peau, qui paraît boursouflée eomme par une substance fong’ueuse; la surface n’est pas franchement papuleuse comme dans le lichen, mais inégale, squameuse ; enfin, par-dessus tout, la marche intermittente et l’apparition de nouveaux éléments mobides.

A sa période tuberculeuse, le mycosis peut être confondu avec les nombreuses maladies qui donnent naissance à des tumeurs cutanées. Cependant les caractères des tubercules ou excroissances fongoïdes, sur la description desquels nous avons longuement insisté, nous paraissent assez tranchés pour être aisément reconnus. A cette époque, du reste, on doit être éclairé par l’existence antérieure des autres éruptions, leurs transformations et le développement des accidents généraux.

Le molluscum se rapproche par sa forme et sa consistance des petits tubercules lymphoïdes. Beaucoup de dermatologistes ont confondu, sous le nom commun de molluscum, des affections cutanées de natures différentes. Nous sommes convaincu, par la lecture de leurs ouvrages, que Biett, Rayer, Gazenave, Gi-

MO

bert, etc., ont fait la même confusion que Battemann et Garswell, dont ils ont reproduit les idées sur ce sujet. Quelques cas de molluscum . appelés par eux molluscum fongoide , se rapportent certainement à notre mycosis. Les autres espèces de molluscum sont : le molluscum proprement dit, consistant en tumeurs de grosseur variable, nombreuses, lisses, sessiles ou pédiculées, indolentes, à développement lent, permanentes et sans influence sur l’état général ; c’est par sa structure un fibrome (1); 1 o molluscum pend ulum est une variété du précédent ; le molluscum stéarique , décrit par M. Hardy (2) et M. Bazin (3), forme des tumeurs globuleuses, sans changement de coloration de la peau, fermes, stationnaires, sans tendance à Y ulcération ; elles renferment un contenu graisseux facile à reconnaître par une légère incision : enfin, certains acnés varioli formes, hypertrophiques , ont encore été confondus sous la dénomination de molluscum. On voit donc que ce groupe hétérogène doit disparaître, et que, si l’on conserve le nom de molluscum , il doit être réservé au fibrome molluscoide (Virchow), bien différent, sous tous les rapports, de notre mycosis.

Dans quelques circonstances exceptionnelles, les glandes sébacées s’bypertrophient , s’altèrent et prennent un volume exagéré sous forme de tubercules nombreux : témoin le fait curieux d ' acné hyper-

(1) Virchow, Pathologie des tumeurs, t. 1, p. 322.

(2} Leçoas sur les maladies de la peau, publiées par M. Garnier, 1862, p. 13.

(3) Leçons sur les affectious cutanées artificielles, etc., p. 115.

trophique généralisé, publié par MM. Martin et Lutz (1), et dans lequel les tubercules acnéiques avaient déformé la face au point qu’on fut tenté de prendre la maladie pour une espèce de lèpre : c’est le molluscum athéromateux (Battmann, Lebert). L’orifice glandulaire dilaté existant au sommet des tumeurs, la sécrétion huileuse spéciale qui en sort, la coexistence de boutons d’acné à différents degrés ne permet pas le doute sur la nature de l’affection. 11 en sera de même pour les acnés varioliformes, ou autres, dégénérés en tumeurs fongueuses, comme nous en avons vu nous-même un exemple à l’hôpital Saint-Louis.

U êléphanliasis des Arabes , autrefois mal distingué de l’éléphantiasis des Grecs (vraie lèpre), est aujourd’hui parfaitement étudié. Il consiste en une hypertrophie générale du système cutané de différentes régions du corps,, surtout des membres inférieurs et du scrotum, au point de faire acquérir à ces organes des dimensions extraordinaires : c’est la pachydermie ou fibrome éléphantiasique (Virchow) (2). Fréquent dans les pays chauds, où il est endémique (Egypte, Nubie, côte de Malabar, etc.), il est rarement observé dans les pays tempérés. Nous n’en aurions point parlé si son début n’offrait pas quelques points de rassemblance avec celui du mycosis. L’éléphantasis des Arabes débute souvent par des éruptions cutanées, érysipèle, eczémas, varices, etc., à la suite desquelles le membre s’hyper-

(1) Martin (de Roquebrune), Bullet. des travaux de la Société imper, de Marseille, n3 21, janvier 1859. — Lutz, Thèse de Taris, 1859. — Bazin, Traité de la scrofule, 2e édit, 1861, p. 530.

(2) Pathologie des tumeurs, t. I, p. 293 cl seq.

trophie par poussées successives, avec des périodes de rémission. En meme temps, le système lymphatique est atteint, et les ganglions correspondants se développent (1). Mais la marche ultérieure, l’hypertrophie générale de tous les éléments de la peau, l’absence de tumeurs spéciales, etc., ne permettent pas de méconnaître longtemps la nature de la maladie.

A côté de la pachydermie, nous devrions nous occuper d’une affection cutanée intéressante à cause de la discussion qu’elle a soulevée; nous voulons parler du lichen hypertrophique (Hardy), qui, pour M. le professeur Hardy, ne serait autre chose que le mycosis fong’oïde d’Àlibert et de M. Bazin. Cette opinion soulève un point de doctrine que nous discuterons plus loin à propos de la nature du mycoyis : nous renvoyons donc au chapitre suivant pour compléter ce diagnostic.

Les affections mycositiques peuvent offrir, dans leur aspect, quelque ressemblance avec plusieurs accidents syphilitiques. A ne considérer que la forme, la coloration de quelques plaques lichénoïdes, peu étendues, nummulaires ou en demi-cercle, on leur trouve de l’analogie avec certaines syphilides papulo- squameuses. On voit de même des tubercules fongoïdes, d’un petit volume et d’une teinte foncée, qui rappelent certaines syphilides tuberculeuses. Pour les premières l’absence de collerette épidermique, l’existence du prurit, la sécheresse, l’abondance, l’adhérence des squames, l’état rugueux de la surface, etc.; pour les seconds, l’absence de coloration vraiment cuivrée,

(1) Bazin, Leçons sur ies affect, cutan. artilie., |>. i5o et seq.

leur disposition, leur évolution, etc., ne permettent guère la confusion. Mais les ulcérations mycositiques et d’un petit diamètre ont une grande ressemblance avec les ulcérations qui succèdent aux sypliilides tuberculeuses (syphilides ulcéreuses de M. Hardy; sypliilides tuberculo-ulcéreuses et gommes de la peau de M. Bazin). Elles en ont la forme arrondie, les bords nets et taillés à pic, peu ou pas décollés, le fond sanieux, etc. A la vue d’une de ces ulcérations isolées, l’erreur serait possible. Cependant l’absence de groupement circiné, la fétidité toute particulière du pus, la différence d’aspect des croûtes qui se forment, l’absence d’auréole cuivrée, etc., feront reconnaître les ulcères du mycosis. Hâtons-nous de répéter, du reste, que l’ensemble de la maladie ne permet pas l’hésitation, et que le diagnostic est rendu très-facile par les renseignements que fournit le malade, par l’absence d’antécédenls syphilitiques, par les éruptions antérieures ou concomitantes, par les tumeurs spéciales et caractéristiques, qui existent toujours en même temps que les ulcérations, etc., etc. (1).

Les considérations diagnostiques précédentes peuvent également s’appliquer aux tumeurs et aux ulcérations de nature scrofuleuse, qui d’ailleurs nous paraissent bien moins susceptibles que les accidents syphilitiques d’être confondues avec les tubercules et les ulcérations du mycosis. L’augunentation de volume des gangdions ne saurait davantage être invoquée pour faire rattacher le mycosis à la scrofule.

(1) Cf. Bazin, Leçons théor. et prat. sur la syph., 2e édii, t SGG p. 339 et 358.

Outre que les tumeurs ganglionnaires de la scrofule appartiennent à peu près exclusivementau jeune âge, la structure différente des altérations qui les constituent repousse toute analogie. Au lieu de l’hypergénèse du tissu adénoïde comme dans le mycosis, c’est une matière caséeuse, tuberculeuse, qui envahit le ganglion strumeux : aussi le voit-on très -disposé à s’enflammer, se ramollir, et suppurer, au contraire de ce qui arrive dans le mycosis.

Ce dernier peut encore être pris pour une affection cancéreuse de la peau : cette opinion s’impose d’autant plus facilement à l’esprit qu’on est à une époque plus avancée de la maladie, que les ulcérations sont plus étendues el plus profondes, les ganglions plus volumineux, l’état général plus mauvais. Enfin les difficultés augmentent, si l’on rencontre une induration, une déformation du sein, avec des nodosités, des ulcères à sa surface, comme chez la femme Battet (obs. 1). Aussi la plupart des médecins, qui virent cette malade, crurent à un cancer du sein ; et, partant de cette idée, quelques-uns même portèrent diagnostic de cancer généralisé de la peau. Mais le mycosis fongoïde diffère, au point de vue clinique, des affections cancéreuses de la peau par sa généralisation même, fait exceptionnel dans le cancer; par l’absence de vice héréditaire; par Ja multiplicité des lésions cutanées succédant les unes aux autres et plus ou moins mélangées sur le malade; par le mode d’apparition et la forme des ulcérations; par l’absence de douleurs ; par l’absence de teint jaune paille des cancéreux; par l’odeur spécial du pus; enfin par deux

18(39. — Gillot.

points capitaux, selon nous : d’une part, l’évolution des tumeurs par poussées successives, et la disparition parfois complète et rapide d’un certain nombre d’entre elles, sans cicatrices; d’autre part, la moindre influence de l’affection cutanée sur la santé générale et les fonctions, dont la perturbation ne s’accuse qu’au bout d’un laps de temps considérable. Au point de vue histologique, il n’y a pas de rapport possible entre les tumeurs mycositiques elles tumeurs cancéreuses : en cas de doute, l’ablation d’un tubercule etson examen à l’aide du microscope trancheraient la question en démontrant la structure propre de ces tubercules. Cet aperçu général nous semble suffisant pour faire ressortir les principaux motifs sur lesquels se basera le diagnostic : nous croyons inutile de passer en revue les tumeurs variées réunies sous la dénomination de cancer, et qui peuvent siéger à la peau ( sarcomes de diverses variétés, encéphaloïdes , fibro -plastiques. etc.). On en trouvera la description dans les traités de pathologie : il serait oiseux d’en rappeler ici les détails bien connus.

On ne confondra pas les manifestations tégumentaires du mycosis avec les nœvi ou l'icthyose , difformités congénitales qui se reconnaissent à première vue; avec les lipomes même généralisés ( diathèse livnamteuse) (1); ni avec les fibromes eu : a nés généralisés dont M. Guibout a récemment publié une observation détaillée (2); ni avec les cancroïdes ou épithé/iomas : les

(1) Voy., sur ce sujet, E. Darblet, Des Lipomes et de la diathèse lipomateuse (Thèse de Paris, 1809).

(2) Union médicale, août 18G8.

caractères particuliers de chacune de ces affections n’ont rien de commun avec ceux des produits morbides que nous avons étudiés.

II nous reste encore à comparer les accidents du mycosis avec ceux de Y êléphantiasis des Grecs ou lèpre orientale , à laquelle MM. Bazin et Guérard ont voulu l’assimiler; et avec certaines maladies de la peau, indigènes ou exotiques, mal définies, qu’on pourrait être tenté d’en rapprocher, Nous nous proposons d’insister sur ce point à propos de la nature du mycosis; et nous préférons, pour éviter des répétitions inutiles, renvoyer au chapitre suivant, où nous établirons et discuterons le parallèle entre le mycosis et ces différentes maladies.