HISTORIQUE DE LA QUESTION

Dans l'historique de l'adéno-lymphite, nous avons àdistinguer deux phases des plus nettes : l'une dans laquelle, des médecins de la plus grande valeur apportent les ma-^ tériaux anatomiques qui devaient plus tai'd servir à démontrer que Ja fièvre puerpérale, en tant qu'entité morbide n'existe pas et que les divers phénomènes observés chez des femmes en couches sont simplement la manifestation des lésions plus ou moins étendues, siégeant dans les organes du petit bassin. Duplay père, Nonat, Cruveilhier font partie de cette première période dans laquelle la lymphangite n'est étudiée que comme suite de couches.

Dans ]a deuxième période de date toute récente, l'adénolymphite apparaît à la suite de toute les affections de l'utérus, ou de la partie supérieure du vagin qui peuvent servir de voie d'irritation pour les lymphatiques utérins.

La pathogénie de l'adéno-lymphite ne diffère en rien de la manière générale dont Chassaignac envisageait l'inflammation des lymphatiques. Il y a une lymphangite réticulaire du côté de l'utérus ou du vagin qui peut passer inaperçue, à celle-ci fait suite une lymphangite trajective qui conduit jusqu'aux ganglions pelviens.

1° Phase puerpérale. — Velpeau semble avoir le premier publié une observation d'angioleucite puerpérale {Arch. de med.,1824).On trouve mentionnéesdans l'observation II de son mémoire les lésions suivantes : « Les ganglions de l'aîne et du bassin étaient doublés, triplés de volume, d'un rouge jaunâtre, un assez grand nombre de vaisseaux lymphatiques étaient pleins de pus. »

En 1832, la thèse de Nonat sur la métro-péritonite compliquée de l'inflammation des vaisseaux lymphatiques de l'utérus, contient une étude faite avec soin de l'angioleucite utérine. L'auteur a suivi les vaisseaux lymphatiques remplis de pus jusqu'aux ganglions lombaires.

C'est alors que parut l'Atlas d'anatomie pathologique de Cruveilhier dont les planches lui ont servi à faire une description magistrale de la lymphangite utérine, nous avons dit dans les considérations anatomiques qui précèdent, comment il suit la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques jusqu'aux ganglions du trou obturateur, qu'il trouve convertis en collections purulentes.

On trouve des documents d'une haute importance dans le mémoire de Duplay {Arch. de méd., 2"'« série 1836).

Dans la sep^Jème observation, il a rencontré des ganglions infiltrés de pus jusque dans l'aîne.

On sait le rôle considérable qu'Aran fit jouer aux annexes de l'utérus. Béhier fit remarquer que chez le plus grand nombre de femmes mortes après l'accouchement, c'est au niveau des annexes et des angles utérins que l'on trouve les lésions du péritoine, des veines et des lymphatiques. Cet éminent professeur de clinique, dont j'ai eu l'honneur d'être l'externe , pensait qu'ici la phlébite occupait la première place.

En 1868, Thierry étudia une épidémie puerpérale à l'hôpital St-Louis. Dans ses autopsies, la phlébite occupe le premier plan, les lésions de la lymphangite sont peu étudiées. Ainsi dans ces quelques années, la phlébite gagnait du terrain, la lymphangite en perdait.

En 1870, à l'encontre de ces tendances, M. Lucas Championnière fit des recherches intéressantes à plusieurstitres sur les lymphatiques de l'utérus; mais comme dans sa thèse, il n'apporte à l'appui de l'inflammation lymphatique des lésions puerpérales, il n'entraîne pas la conviction des médecins. Cet auteur continue ses investigations et nous verrons qu'en 1875, il entrevoit clairement la possibilité de la lymphangite en dehors de l'état puerpéral.

M. le D-" Siredey, dans les Annales de gynécologie 1875, publie sous ce titre : «La fièvre puerpérale n'existe pas», un mémoire très-remarqué. Il donne des symptômes différentiels entre la phlébite et la lymphangite. Mais ses observations ne portent que sur de nouvelles accouchées. La lymphangite qu'il décrit diffère essentiellement de celle qu'il nous a été donné d'observer, et dont la cause est une irritation purement locale. La marche en est très-rapide,

la température atteint d'emblée un chiffre de 40 à 41'. La mort arrive généralement huit à dix jours après l'accouchement

Jacques Fioupe (thèse de Paris 1876) s'attache surtout à préciser le diagnostic différentiel de la lymphangite et de la phlébite puerpérale. Son excellent travail est le guide le plus sûr pour porter ce diagnostic sur le vivant, si toutefois ce diagnostic est encore possible, les deux lésions se trouvant souvent combinées l'une avec l'autre.

2" Phase en dehors de la puer pér alité. — ISlous avons déjà dit, que M. le D"" Championnière avait étendu ses vues sur la lymphangite utérine. Elles sont exposées dans son mémoire publié dans les Archives de tocologie, 1875.

L'auteur y consacre la deuxième partie à l'étude de la lymphangite utérine bénigne. Je préférerais le mot de lymphangite commune, car elle est incontestablement la plus fréquente en dehors des épidémies et des maternités, et cette lymphangite bénigne amène très-bien la mort par suppuration, septicémie et d'autres complications.

Au point de vue symptomatique, il rapporte à cette forme les accidents désignés sous le nom de fausse péritonite.

L'auteur passe ensuite à l'étude de la lymphangite en dehors de l'état puerpéral. Il n'a pu observer la purulence des lymphatiques dans l'état de vacuité. Cette lymphangite auraitpour point de départ des lésions utérines accessibles, et il ne serait point rare de la provoquer par des cautérisations au nitrate d'argent.

Avec M. Alphonse Guérin, l'adéno-lymphite entre dans une nouvelle phase. Mon vénéré maître ne l'admet pas seulement dans la puerpéralité, mais encore en dehors.

Pour lui toute cause d'irritation des vaisseaux absorbants, soit déchirure du col pendant l'accouchement, soit ulcération du col, piqûres de sangsues, plaie de la partie supérieure du vagin, blennorrhagie vaginale, utérine , sont autant de points de départ de l'inflammation des ganglions péri-utérins.

Ses élèves savent que depuis longtemps des doutes s'étaient élevés dans son esprit, et que ne pouvant expliquer toutes les particularités qu'offraient, dans leurs symptômes, les phlegmons des ligaments larges, tels qu'on les décrivait classiquement, il hésitait à faire des leçons cliniques sur cette affection, et à traiter cette maladie ex-professo.

Les particularités suivantes demeuraient pour lui inexpliquées : commentse faisait-il que les phlegmons du ligament large venaient s'ouvrir au niveau de la paroi abdominale antérieure, puisqu'ils se trouvaient entre deux feuillets séreux, et qu'il n'en résultait presque jamais de péritonite : comment ces tumeurs semblaient quelquefois siéger pour ainsi dire dans la paroi, tant elles faisaient corps avec elle : comment, enfin, cette masse était si adhérente au pubis. Tout autant de faits qui s'expliquent si facilement aujourd'hui par l'inflammation des ganglions situés du côté du trou obturateur. Ces ganglions augmentent de volume et faisant participer le tissu-cellulaire à leur inflammation, refoulent dans la cavité pelvienne le péritoine, et peuvent ainsi, dans le tissu cellulaire souspéritonéal, former un plastron plus ou moins étendu et du côté des plans de la paroi abdominale, et sur les côtés de l'utérus et du vagin.

C'est par ces réflexions que son esprit avait déjà passé, lorsqu'il eut à la fin de l'année 1875, l'occasion de faire

une autopsie d'une femme morte d'un prétendu phlegmon du ligament large. Or, après avoir reconnu chez cette femme les symptômes attribués au phlegmon du ligament large, il trouve à l'autopsie, ce ligament absolument indemne, et simplement un ganglion inflammé situé sur les parties latérales du vagin près du pubis (Voir la France médicale, 1876, n° 1).

Cet enseignement ne devait pas être perdu et au mois de janvier 1876, M. Alph. Guérin, après avoir observé deux nouvelles malades (observations relatées dans la Gazette hebdomadaire), faisait à l'Hôtel-Dieu, une clinique pour préciser davantage la façon dont il entendait l'affection à laquelle il donnait le nom à'adéno-lymphite.

Ce mot devait faire fortune, et quelque temps après, il était repris sous la forme de lymphadënite , par M. Auger, dans son travail inaugural. Mais dans cette étude, M. Auger, loin de profiter de l'enseignement de M. Alph. Guérin, qui lui fournissait uTie autopsie, où l'adéno-lymphite était toute la lésion locale, revient vite à n'envisager que la lymphangite, manifestation puerpérale (D"" Auger. De la lymphadénitè péri-utérine, phlegmon des ligaments larges, historique et patho génie. Thèses de Paris, 1876). Il fournit des observations prises dans le service de M. Siredey, où l'on trouve à l'autopsie des lymphatiques utérins remplis de pus sur chacune des faces de l'utérus, et surtout aux angles delà matrice.

Pour nous, comme nous l'avons déjà dit, en commençant ce travail, c'est surtout l'adéno-lymphite siégeant du côté du trou obturateur, sous quelque nom qu'on la désigne, buhon intra-pelvien, bubon obturateur (Mary), que nous avons eu surtout en vue, l'étude clinique en restait tout entière à faire.

Etiologie,

Sous le rapport de l'étiologie, la lymphangite utérine des auteurs est différente de l'adéno-lymphite péri-utérine commune que nous décrivons. Dans l'adéno-lymphite péri-utérine, la contagion et l'épidémicité n'entrent pour rien; une cause locale existe qu'on peut toujours rencontrer.

L'adéno-lymphite péri-utérine survient fréquemment après l'accouchement, elle apparaît dans des circonstances diverses en dehors de la puerpéralité.

1» Adéno-lymphite puerpérale. — On la rencontre a près l'avortement, surtout celui des deux premières mois de la grossesse, et après l'accouchement à lerme. Il semble qu'après l'accouchement, le système absorbant utérin qui s'est développé considérablement pendant la grossesse, doit jouer un grand rôle et que l'absorption de liquides délétères en contact avec des déchirures du parenchyme, pus, sérosité, soit singulièrement facilitée.

Les causes prédisposantes sont tirées : du tempérament, c'est surtout le tempérament strumeux qui prédispose à l'engorgement ganglionnaire : des manœuvres pendant l'accouchement, des soins consécutifs, de l'époque à laquelle l'accouchée s'est levée, de l'état de la température atmosphérique.

Les femmes qui en sont atteintes de préférence sont celles dont le travail a été laborieux. Dans beaucoup de cas, l'affection est due à ce que la femme est obligée 4e se lever trop tôt après l'accouchement. Le froid agit comme cause adjuvante, ainsi que le coït.

Causes efficientes. Déchirure des orifices utérins. - Pen-

dant le travail, l'orifice de la matrice est souvent lacéré dans un ou plusieurs points de sa circonférence. Lorsque cette déchirure ne se guérit pas par première intention, elle devient une surface d'absorption et le point de départ de l'inflammation lymphatique.

L'époque à laquelle l'adéno-lymphite se montre après l'accouchement varie de quelques jours à deux mois en moyenne. Il y a des limites extrêmes dans l'observation VII, la date est très-rapprochée, elle s'est déclarée le lendemain. Dans l'observation X,où ^accouchement avait été laborieux, nous l'avons notée le septième mois. D'une manière générale, dans les avortements, l'arrivée en est plus soudaine et plus rapide. Dans l'observation XI, le début a lieu quatre jours après la fausse couche. Cela provient de ce que les femmes faisant une fausse couche dans les premières semaines de la grossesse n'y prennent aucune attention, et que souvent même la fausse couche passe imperçue.

2*^ Adéno-lymphite en dehors de V accouchement.

i" De la hlennorrhagie. — Les auteurs ont très-peu parlé des complications inflammatoires que la blennorrhagie vaginale pouvait amener du côté des ganglions chez la femme.

M. Fournier a rapporté des cas où des femmes se plaignaient de douleurs dans l'aine, où il y avait empâtement dans les culs-de-sac, et chez lesquelles un retentissement sem'blaient s'être fait du côté des ganglions obturateurs.

M. A. Guérin n'hésite pas à reconnaître l'influence de cette cause, et l'observation I, en est un exemple.

Obs. I.— (Hôtel-Dieu, salle Saint-Maurice, lit n" 32. Service de M. Alph. Guériii). — Blennorrhagie. Adéno-lymphite gauche. Application de plusieurs vésicatoires, résolution.

La nommée Lemière, âgée de 25 ans, couturière, est entrée le 13 juin 1876, salle Saint-Maurice, lit no 32.

Réglée à 16 ans, sans douleurs. Elle a eu presque toujours des pertes blanches. Au mois de février 1875, elle devint enceinte. Pendant sa grossesse, elle perdit du sang de temps en temps jusqu'à sept mois. Elle est accouchée le 11 novembre 1875 d'une fille qui est vivante. Le travail dura dix heures.

Vers le 4 ou 5 janvier, elle eut des rapports sexuels avec son ancien amant, et contracta une chaude pisse caractérisée par de la douleur en urinant. Huit jours après, elle est venue à l'hospice, elle a un écoulement vaginal abondant, jaunâtre, tachant la chemise. — En promenant h doigt d'arrière en avant le long du canal, on fait sourdre une goutte de pus. Elle sait du reste que son amant avait un écoulement, et elle a contracté la vaginite dix ou douze jours avant d'entrer à l'hôpital.

A son entrée. — Elle souffre pour uriner, les urines sont rouges, sanguinolentes.

Examen au speculnm.— Le vagin est rouge, contenant du pus bleuâtre. Un crayon de nitrate d'argent a été promené dans le canal de lurèthre par M. Guérin. On laisse dans le vagin, un tampon rempli d'alun.

Cinq jours plus tard. — Une amélioration s'est produite quant à l'écoulement, mais douleurs vives dans le bas-ventre. Prescription. Un bain prolongé.

Le U janvier. — La douleur est plus vive dans le bas-ventre, surtout à la pression et du côté gauche au toucher, un peu d'empâtement dans le culde-sac latéral gauche; les vaisseaux lymphatiques sont probablement atteints.

^ Le "2,5. On rencontre au toucfier une tumeur du côté gauche, le cul-de-sac n'est pas complètement effacé. Cette tumeur a une direction vers le canal crural gauche, diagnostic, adéno-lymphite. Cette tumeur est bien éloignée du pubis, mais à une de ses extrémités, elle s'en rapproche. Elle va obliquement de l'utérus vers le canal crural. Et on comprend mieux la formation d'un lymphangiste que celle d'un phlegmon du ligament large qui ne survient guère qu'après un accouchement. Traitement. Vésicaloire.

Le 26. La veille, le vésicatoire a été appliqué sur la région ilio-inguinale gauche, Aujourd'hui, au toucher, il y a dissociation des éléments de la tumeur qui se présentent longitudinalement et sont manifestes.

Le 28. La tumeur est totyours oblique de haut en bas et de dedans en

dehors, elle repousse du côté opposé le col de l'ulérus. Un peu de cyslile albumineuse.

Le février. — Nouveau vésicatoire sur l'abdomen.

Le 2. La malade n'a pas dormi la nuit dernière, elle a de petits frissons le soir; temp. 36° le mat., 38°, 6 le soir.

Le 3. Temp. 37,6, pouls 84 ; les douleurs du ventre ont diminué.

Le 4. Pouls 92, temp. 38°, 2, la malade prend ua purgatif.

Le 7. Douleurs moindres dans le bas -ventre, l'écoulement vaginal a considérablement diminué.

Le 8. Le rectum est plein de matières. La tumeur que l'on trouve au toucher vaginal n'a pas la direction du ligament large, il y a une largeur plus considérable du cul-de-sac gauche du vagin, c'est la tumeur qui paraît attirer le vagin, et donne lieu à une dilatation de ce conduit dans ce point. Prescription, 45 grammes de sel de Sedlitz. Cataplasmes.

Le 15. Par le toucher vaginal, on sent la tumeur descendre jusqu'à l'anneau crural, 3* vésicaloire sur la fosse iliaque gauche.

Le 17. On ausculte la malade qui se plaint d'un peu de dyspnée, on ne trouve rien du côté du poumon. Du côlé du vagin, en pressant sur le canal de l'urèlhre, on ne détermine plus du suintement purulent, mais la muqueuse vaginale est encore recouverte par places d'un mucus purulent.

Le 23. Le cu!-de-sac du côté malade n'est pas effacé, ce qui aurait lieu dans un phlegmon du ligament large, et on suit toujours le prolongement de la tumeur qui se dirige vers le canal crural gauche. A ce point, douleur à la pression. Les règles n'ont pas reparu.

Le 27. La tumeur a diminué et l'induration est plus profonde; 4« vésica- (oire.

Le 26 mars. Au spéculum, on voit que la blennorrhagie se continue. Les caroncules sont végétantes et végétations au-dessous du canal de l'urèthre. Au toucher, on trouve que l'adéno-lymphite a en partie disparu, et il faut savoir qu'elle a existé, pour retrouver à un point un petit noyau induré.

Le 24 avril. Il n'y a plus trace d'adéno-lymphite, mais la blennorrhagie n'a pas cessé. On a introduit à plusieurs reprises, un crayon de nitrate d'argent dans le canal de l'urèlhre. Injections avec une solution de nitrate d'argent dans l'urèthre.

Le 10 mai. La malade non encore guérie de sa blennorrhagie demande à sortir de l'hôpital.

Chancre du col de l'utérus.

Un chancre du col de l'utérus peut devenir le point de départ de l'inflammation ganglionnaire.

L'observation XVI, relatée par M. Bernutz dans sa clinique médicale sur les maladies des femmes en est un exemple.

Application de sangsues sur le col. — Il y a déjà plusieurs années que M. Alph. Guérin a observé l'adénite iliaque à la suite de l'application de sangsues sur le col, dans le cas de métrite (Voir Annales de gynécologie, 1874).

Cet accident se produit surtout quand les piqûres ont porté sur les parois vaginales. Sur le col, en effet, elles guérissent très-rapidement, mais par le vagin la cicatrisation est lente, et elles deviennent plus facilement le point de départ de la lymphangite. Ce fait explique les observations dans lesquelles la douleur utérine a paru s'exaspérer à la suite d'une application de sangsues.

Métrite aiguë. — L'adénite due à l'application de sangsues demeure toujours bénigne et ne saurait acquérir de gravité. Celle déterminée par la métrite aiguë peut suivre toutes les périodes de l'inflammation. Ainsi agissent les ulcérations du col, les granulations végétantes.

Les cautérisations au nitrate d'argent sur le col, lorsqu'on laisse en place le caustique pendant un certain temps, pourraient, dans des cas exceptionnels, amener l'engorgement de ganglions obturateurs, cependant nous n'avons pas observé que la cautérisation au fer rouge produisît les mêmes accidents.

Les professions jouent un certain rôle. En 1866, à la Société Médicale des hôpitaux, M. Guibout a appelé l'attention sur les désordres utérins, produits chez les ouvrières qui travaillent à la machine à coudre, et rapportés aux mouvements nécessités par la mise en œuvre de la machine.

Mary. a

Les lésions des organes consistent dans des exulcérations, ulcérations du col et de la métrite.

Nul doute que l'attention, une fois appelée sur ces faits, on ne trouve souvent tout au moins l'engorgement et même l'inflammation phlegmoneuse des ganglions périutérins, qui seuls peuvent expliquer et la gêne de la marche, et les douleurs hypogastriques, lorsque l'examen au spéculum est négatif.

Je rapporte une observation prise dans le service de M. le D' d'Heilly, à l'hôpital Temporaire, alors que j'avais l'honneur d'être son interne provisoire.

Cette malade a été suivie d'abord par mon ami, M. Boraud, interne du service avant le janvier.

Obs. II. — (Hôpital temporaire, salle Saint-Nicolas), ouvrière employée à la machine à coudre. Col déchiqueté. Adénclymphile, péri-utérine droite. Dépression du cul-de-sac droit. Résolution (personnelle). Le 29 décembre 1876, est entrée une nommée Adivet, âgée de 25 ans, cha-

pelière, salle Saint-lSicolas, lit n" 7.

Elle a été réglée à 14 ans. Ëlle a un enfant de 24 ans qui vit. Elle n'a jamais eu de fausse couche. Elle travaillait à la machine à coudre dans la cha^ pellerie, toute la journée depuis un an. Elle avait commencé ce métier bien portante, et elle me raconte que depuis sept ou huit mo's, elle devient pâle, elle maigrit, qu'elle a des crampes d'estomac et de la dyspepsie. Il y a quelques mois, elle a été même obligée d'interrompre pendant quinze jours son métier. L'amélioration que lui avait donnée ce repos, ne s'est pas continuée, lorsqu'elle a recommencé ces alternatives de soulèvement du siège, et abaissement ou élévatien alternative de l'une on l'autre cuisse.

Elle entre h l'hôpital, pour des maux de reins et des douleurs de ventre. Elle est assez régulièrement réglée. Elle se plaint d'une douleur très-vive dans l'aine droite, Cette douleur inguinale est exaspérée par la pression.

Toucher vaginal. Le col de l'utérus est dur, allongé, fendu transversalement. Dans le cul-de-sac latéral droit, il existe une induration profonde, douloureuse, s'étendaot jusqu'à 2 centimètres au-dessOUS de l'insertion du vagin. Le cul-de-sac est moins profond, plus large. Une main appliquée à plat, au-dessous du ligament de Fallope droit, refoulant les tissus vers le trou obturateur, rencontre une masse saillante, consistante, et le doigt in-

troduit dans le vagin reconnaît un gros ganglion se dirigeant vers le cana crural. A gauche, le cul-de-sac est souple (prescription, un bain tous les jours, repos au lit).

Le 4 janvier, examen au spéculum, pratiqué par M. le D'^ d'Heilly. Pourtour de l'orifice du col érodé. Le col présente sur la lèvre antérieure deux solutions de continuité qui lui font paraître déchiquetée. Cautérisation au crayon de nitrate d'argent. Tampon de ouate imbibé de glycérolé de tannin, laissé à demeure.

Le 16. La douleur a diminué, l'exploration du ventre ne détermine qu'une très-légère sensibilité douloureuse. Le ventre est souple, la malade a de la leucorrhée. Au toucher, le ganglion qui du trou obstructeur, suivant une direction longitudinale, déprimait le cul-de-sac droit, est encore senti. Il a le volume d'une petite noix qui aurait été aplatie, et double encore le sommet du cul-de-sac.

Le 18. Au spéculum. La lèvre antérieure que l'on avait trouvée très-déchiquetée ne l'est plus autant, il n'y a plus qu'une seule dentelure, la malade demande à sortir de l'hôpital.

Lésions anatomiques.

Pourquoi les lésions anatomiques, ont-elles jusqu'ici, passé inaperçues? C'est à cause de la manière de procéder à l'autopsie.

On ouvre la cavité péritonéale, on examine les ovaires, les autres annexes de l'utérus; le péritoine peut être un peu rouge, adhérent par place ; ne trouvant pas de tumeur dans le petit bassin, on est tenté d'affirmer qu'il n'y a pas de lésion. C'est, en effet, une minutieuse attention dans le mode de pratiquer la nécropsie qui, seule, doit aller faire chercher dans la région pubio-latérale des collections purulentes sur lesquelles les explorations vaginales pendant la vie ont attiré l'attention, et alors en décollant le péritoine pariétal, on y rencontrera la collection occupant la région obturatrice interne.

En examinant le petit bassin, sans toucher le péritoine pariétal, on découvrira dans la région obturatrice une

tuméfaction parfois plus ou moins vague, ailleurs proéminente.

On décolle alors le péritoine en partant de l'arcade crurale de haut en bas, et se dirigeant vers la fosse iliaque. En avant et immédiatement sur les parois latérales de la vessie, on met à nu une région limitée en avant par le muscle oblurateur interne, en dedans par la vessie, en arrière par le péritoine. En introduisant un doigt dans le vagin du sujet, le doigt arrive immédiatement sur cette région qui est donc facilement explorable.

Les lésions anatomiques doivent varier suivant le degré et la période à laquelle est arrivée l'affection.

Dans le premier cas de M. Alph. Guérin, il s'agit d'une jeunefille, qui à la suite d'une fausse couche, eut les symptômes attribués à un phlegmon du ligament large droit.

A l'autopsie, on ne constata rien dans les ligaments larges, maison trouva au-dessous du péritoine qui tapisse la fosse obturatrice, derrière le pubis, une masse épaisse, indurée, qui avait été le siège d'une inflammation et du volume d'une mandarine. Une large incision permit d'y reconnaître un corps rougeâtre qui avait le volume d'un haricot, et qui ressemblait à une partie d'un ganglion. Ce ne fut que plus tard, une heure après, que cet auteur chercha à interprêter ce qu'il venait de voir et reconnut que cette tumeur ne pouvait être qu'un énorme ganglion enflammé. Il s'expliqua ainsi facilement la migration du pus, derri ère la paroi abdominale par exemple. On constata sur l'utérus une petite déchirure du col.

Nous avons à étudier, le progrès de l'inflammation dans les ganglions, le tissu cellulaire, le péritoine et les organes voisins.

Le volume de la masse constituant la tumeur est plus

considérable qu'on le jugerait de prime abord. Nous avons vu que dans la première observation de M. Alph. Guérin, elle avait le volume d'une mandarine, dans la deuxième, observation III, la collection purulente avait le volume d'un gros œuf de poule.

Il est parfois difficile, dans la masse indurée que l'on rencontre, de reconnaître le tissu ganglionnaire avec ses caractères, alors que l'inflammation l'a totalement modifié.

Ailleurs, il ne saurait y avoir la moindre hésitation. A côté d'un gros ganglion suppuré, constituant à lui seul presque toute la masse de la tumeur, il existe d'autres ganglions que leur coloration rosée, leur consistance particulière, ne peuvent faire méconnaître. Les ganglions sont en nombre variable ; tantôt, il n'existe qu'un ganglion unique : ailleurs un gros ganglion et trois à quatre autres reliés au précédent et entre eux par des traînées lymphatiques.

Le siège occupé par ces ganglions n'est pas toujours nettement délimité. Dans quelques cas, surtout lorsque l'affection ne s'accompagne pas de suppuration du tissu cellulaire péri-ganglionnaire, la fosse obturatrice n'est pas dépassée, et l'espace occupé a une forme ovdlaire, comme le trou obturateur lui-même. Mais lorsque le tissu cellulaire est affecté à son tour, les lésions occupent un plus grand espace, à cause du siège extra-péritonéal, et du décollement facile du péritoine.

Ainsi, il peut exister comme dans le cas de la femme Cobigo, en dehors du péritoine, une vaste suppuration dont la paroi interne contourne la vessie, le vagin, le rectum, dont la paroi externe longe le muscle obturateur interne, la face interne de l'ischion, le muscle pyramidal,

le sacrum. La suppuration peut aller jusqu'en arrière du rectum

La marche des transformations inflammatoires subies par les ganglions peut être suivie successivement de ceux qui n'ont encore qu'une simple augmentation de volume, jusqu'à ceux qui sont convertis en une véritable coque purulente. De même que dans toutes les autres adénites, le premier degré de l'inflammation est V infiltration, le deuxième, le ramollissement, le troisième, la suppuration qui manque souvent, nous avons pu estimer au 7^10 des cas ceux qui s'accompagnent de résolution; les 3210 donc passent à la suppuration.

Le tissu de ces ganglions est friable, se déchire sous le doigt ; au microscope on le trouve infiltré de nombreux globules blancs.

La direction de ces ganglions a lieu vers le canal crural. Le tissu cellulaire présente des altérations du plus grand intérêt. Tout au pourtour du ganglion, il est induré, lardacé et se confond avec la substance ganglionnaire ; puis en détachant plus profondément le péritoine, si l'on vient à toucher ce tissu cellulaire avec la pulpe des doigts, on sent qu''il a perdu toute sa mollesse, toute sa moiteur, qu'il n'est plus doué de laxité. Les aréoles celluleuses persistent, mais dans l'intervalle, les pelotons adipeux ont disparu. Ce tissu cellulaire est profondément modifié, il ne glisse plus sous le doigt. Ces caractères sont encore plus nets, si après avoir décollé le péritoine de l'autre fosse iliaque qui est saine, on compare la laxité des deux tissus. Cette transformation du tissu cellulaire sous-péritonéal s'étend très-loin.

Outre ces ganglions de la fosse obturatrice, en haut sur le psoas, on trouve plusieurs ganglions lymphatiques volu-

mineux, dont les uns sont infiltrés de puset les autres très durs.

La séreuse péritonéale est épaissie et adhère intimement à la tumeur. Il s'est formé de la péritonite adhésive, par laquelle le péritoine se défend contre la perforation. L'extrémité inférieure du grand épiploon étendu à la ma^ nière d'un tablier sur les viscères intestinaux, peut contracter des adhérences avec le péritoine pariétal, au niveau de ces points enflammés. Nous l'avons vu adhérer fortement sur une longueur de trois centimètres au-dessus de de l'arcade crurale gauche.

Les lésions de l'utérus sont variables. On peut trouver depuis une simple déchirure du col, jusqu'à une augmentation considérable du volume de l'utérus. Ce que nous svons à étudier dans l'utérus, ce sont ses rapports avec l'adéno-lyraphite. La tumeur est le plus souvent unilatérale, et ne remonte pas sur la face antérieure de l'utérus.

Quant au point précis où elle rencontre l'utérus sur ses bords latéraux, c'est à l'union du çol et du corps, A cause de leur déclivité et surtout à cause de leur situation même, les ganglions ont assez de tendance à faire saillie dans le cul-de-sac postérieur, et à la face postérieure de la matrice, Mais si l'adénite s'est développée du côté droit par exemple, elle dépasse peu la ligne médiane de l'utérus, et ne s'étend jamais jusque dans le cul-de-sac gauche, Ainsi, on se rendra compte de la mobilité persistante de l'utérus.

Considérée dans son rapport avec le conduit vaginal, l'adéno-lymphite est située immédiatement au-dessus des culs-de'sac latéraux, où le toucher vaginal la décèle. Et on comprend que l'ouverture dans le vagin doive être plus fréquente.

La tumeur est assez éloignée du rectum, surtout lor^

qu'elle est peu volumineuse et qu'elle ne se continue pas au-dessous de la face postérieure de l'utérus, pour que l'exploration rectale rende peut-être ici moins de service que dans les autres affections de l'utérus.

Cependant la tumeur peut fuser et aller contourner le rectum dans lequel le pus peut se créer une voie.

La proximité de la vessie et le décollement de la séreuse péritonéale, doit prédisposer les adéno-lymphites suppurées à s'ouvrir dans la vessie. Le pus est alors en contact avec la tunique musculaire même de cet organe.

Ses rapports avec l'intestin sont éloignés. Il est difficile, que par péritonite partielle, des anses intestinales s'accolent au feuillet pariétal du péritoine qni tapisse la cavité pelvienne, et l'ouverture dans l'intestin doit être rare, si toutefois elle existe. Pour que cette perforation en effet puisse avoir lieu, il faut que les adhérences péritonéales soient suffisantes, pour empêcher le déversement du pus dans le péritoine et forment une sorte de canal dirigeant le pus jusque dans l'intestin.

Nous ne saurions mieux faire, que de continuer ces quelques considérations, par l'observation suivante, prise dans le service de M. Alph. Guérin et dont le savant chirurgien de l'Hôtel-Dieu a lui-même dirigé la nécropsie.

Obs. III. — Adéuo-Iymphite, péri-utérine gauche, col divisé par trois fentes, suppuration, septicémie, mort, autopsie.

Cobigo (Anne), âgée de 26 ans, domestique, tempérament lymphatique, entrée à l'Hôtel-Dieu le 6 novembre 1876, salle Saint-Maurice, lit no 7.

La malade a été réglée à 17 ans, elle fit à cette époque une petite maladie de trois à quatre jours. Venue à Paris à 20 ans, elle a eu un enfant à 22 ans. Accouchement facile, suites normales.

Depuis qu'elle est à Paris, elle n'a eu aucune maladie grave jusqu'à cette époque. La menstruation était régulière.

La maladie qui l'amène à l'Hôtel-Dieu a commencé, il y a trois semaines, à la suite d'un travail fatigant.

Le mal a commencé par une fièvre violente, avec frissons, sueurs abondantes, qui dura huit jours environ.

Pendant les cinq ou six premiers jours, la malade eut à souffrir d'une vive douleur dans la cuisse droite, remontant un peu dans le ventre. Cette douleur a disparu au bout de six jours.

Pendant la même période de temps, douleur violente dans le ventre à gauche, mais sans irradiation dans le membre correspondant. Dans les premiers jours, son ventre grossit surtout à gauche. Constipation pendant les quinze premiers jours. Huit jours avant son entrée, elle eut un peu de diarrhée (cinq à six selles par jour).

Un peu avant cette diarrhée, ses règles parurent, elles n'avaient pas eu de retard, la malade les ayant eues le mois précèdent.

Coïncidant avec l'époque de la diarrhée (il y a huit jours par conséquent) et à l'époque de ses règles, elle rendit par levagin des matières glaireuses, verdâtres, filantes, qui coulaient dans son lit et souillaient ses draps que l'on était obligé de changer tous les jours.

Elle remarqua en même temps que la tumeur du ventre diminuait, avec l'écoulement de ces matières. Un médecin, appelé il y a quinze jours, lui avait fait appliquer six sangsues sur la fosse iliaque gauche.

Pendant toute la semaine dernière, elle a beaucoup vomi.

A son entrée, le 7. La malade est une femme de petite taille, la face pâle, les yeux excavés ec cernés de noir; elle a l'aspect d'une personne qui fait une suppuration prolongée. La respiration est courte, comme essoufflée. Pouls assez fort, température 37»,2.

Le 8. Même état. Température 37», pouls 80.

Le soir, la malade a vomi dans la journée une petite quantité de matières bilieuses. Elle a pris deux potages. Température Sô», pouls 100. Elle se plaint de douleurs dans l'épaule gauche.

Toucher vaginal.— Gol gros, avec une énorme déchirure, lèvre antérieure saillante, découpée.

Le col est comme trifolié.

Dans le cul-de-sac latéral gauche, empâtement qui s'étend dans la région post-pubienne et que l'on peut délimiter par la main qui palpe l'abdomen. Elle a donc les signes locaux de l'adéno-lymphite utérine.

Le 9. La malade a encore vomi dans la nuit, et pendant toute la journée d'aujourd'hui. Langue sèche. Température 39". Diarrhée, 7 à 8 selles pas de pus ; face pâle et un peu abattue. '

Le 10. Nuit un peu agitée, température 39»,8, pouls H2.

La malade prend une odeur fétide; selles diarrhéiques, verdâtres. Vomis-

sements bilieux. Douleur à la région du foie qui est gros, dépasse le» fausses côtes de quatre travers de doigt fvésicaloire sur le foie).

Le 11. La malade est toujours très-faible. Le vésicatoire n'a pas pris, on 1 le laisse en place. Langue sèche, face pâle, yeux Irès-excavés.

Du côté du poumon et du cœur, rien. i

Le soir, la température est de 400,2, le pouls de 128 pulsations. '

Le 13. Tumeur venant toujours vers le trou obturateur gauche. Col gros et trifolié. Au cœur, souffle très-fort au premier temps et à la pointe (prescription, vésicatoire sur la région précordiale, \ gramme de sulfate de quinine.

Le 14. Frisson à quatre heures du soir, 1 gramme de sulfate de quinine. '

Le 15. Vomissements ; la tumeur présente le même état. Le souffle cardiaque est moins rude que le 13. Température 38o,6, pouls 144. i

Sulfate de quinine 1 gramme en deux doses. A cinq heures, frisson violent.

Le 16. Etat général, toujours mauvais, face terreuse. Odeur fétide lorsqu'on approche du lit.

La malade a un cachet de septicémie.

Les jours suivants, les symptômes se prononcent davantage, OD administre du sulfate de quinine à haute dose. Peu d'amélioration. j

Le 22. La voix est rauque, avec une bronchite violente.

Le 23. Au cœur, souffle au premier temps à peine sensible, on injecte i sous la peau 1 gr. de bromhydrate de quinine dans une solution au 1/10. I

Le 24. Un frisson dans la nuit, râle trachéal; pas de pneumonie apparente, mais crachats un peu sales, adynamie. Bromhydrate de quinine 1 gr. en injections.

Le 2S. La malade n'a plus de diarrhée, même état.

Le 26. La malade s'affaiblit, râles dans la trachée et dans les poumons. Pas de frisson ni de vomissetnent. La langue est humide, mort à 4 heures, sans délire ni convulsion. Avlopsie, 40 heures après la mort.

L'épiploon chargé d'une graisse en quantité ordinaire est régulièrement tendu devant l'intestin. Il adhère fortement sur une longueur de trois centi- i mètres au niveau de l'arcade crurale gauche. \

On le sectionne pour ne pas rompre l'adhérence.

Lui enlevé, on trouve l'intestin occupant le petit bassin du côté droit, pendant qu'une tumeur verdâtre remplit le côté gauche. Trois anses intestinales, faisant partie d'un même segment plié sur lui-même, adhèrent à ] la tumeur au niveau du mésentère. En les détachant avec précaution, on | constate sur l'une d'elles une petite perforation qui met la tumeur tn com- ' munication avec l'intestin, et explique les selles diarrhéiques purulentes, | signalées pendant la vie.

L'intestin relevé permet de voir les organes du petit bassin. L'utérus est un peu déjeté à droite; longueur 10 cent., largeur 8 cent,, épaisseur 4 cent.

Le péritoine à la face antérieure est vascularisé. A la face postérieure, il est aussi injecté, et a une teinte verdâtre cadavérique. Le col est altéré, il est profondément sillonné par trois fentes qui le divisent en trois mamelons coniques. Les fentes vont jusqu'à l'insertion du vagin.. Le col laisse échapper du mucus; la cavité est très élargie et profonde, à gauche de l'utérus, se présente la tumeur signalée plus haut, elle est du volume d'un œuf d'oie, divisée en deux lobes inégaux; sa consistance est molle, fluctuante, sa couleur est verdâtre, cadavérique; ouverte, elle laisse échapper du pus phlegmoneux. Au premier abord, M. Guérin croit avoir affaire à un phlegmon du ligament large. On reconnaît que cette tumeur occupe l'ovaire. En avant elle adhère à la trompe, en arrière à l'intestin grêle ; Celte tumeur est parfaitement limitée et n'empiète nullement sur l'épaisseur des ligaments larges. La trompe gauche est épaissie de trois fois son volume, elle adhère daes toute sa longueur à l'ovaire enflammé ; le pavillon est englobé dans les adhérences.

En examinant le petit bassin sans toucher le péritoine pariétal, on voit que du côté gauche, il existe une tuméfaction vague, mal limitée, peu préominente.

On décolle le péritoine en partant de la fosse iliaque de haut en bas.

En avant et immédiatemenc contre la vessie, on trouve une poche puruente limitée, en avant parle muscle obturateur interne, en dedans par la vessie, en arrière par le péritoine.

La séreuse est épaissie, adhère à un tissu lardacé et friable. Au-dessous et en arrière on trouve un prolongement de cette poche qui se dirige en bas et en arrière jusqu'au sacrum ; ce sont les parois de cette poche que l'on sentait par le vagin, ainsi, il existe en déhors du péritoine une vaste suppuration dont la paroi interne contourne la vessie, le vagin, le rectum, la paroi externe longe le muscle obturateur interne, la face interne de l'ischion, le pyramidal, le sacrum; elle va jusqu'en arrière du rectum.

Les parois sont formées d'un tissu lardacé qui double la séreuse dans une certaine étendue et qui paraît être la coque du ganglion. En haut, sur le psoas, on trouve plusieurs ganglions lymphatiques volumineux dont les uns sont infiltrés de pus et les autres durs. La poche va bien vers le trou obturateur.

Les reins sont pâles, exsangues.

Le foie est volumineux, mou, verdâtre, en voie de décomposition cadavérique et comme graisseux. Il n'y a pas d'abcès.

Pneumonie hypostatique ; pas d'abcès dans le pounaon. Dans le cœur, végétations friables au niveau de la valvule mitrale.

Urine examinée pendant la vie, ni sucre, ni albumine, 8 gr. 96 d'urée par litres.

Symtomatologie. Marche.

Le chapitre delasymptomatologie locale de l'adéno lymphite est tout entier à faire.

Il ne pouvait être écrit qu'autant que l'on serait en possession d'un nombre suffisant de faits, où la maladie aurait été observée isolée et indépendante de toute affection puerpérale.

Cruveilhier qui l'avait trouvée associée à la phlébite, Duplay, Hervieux, et d'autres avaient fait des efforts presque restés stériles pour la différencier sur le vivant. Or dans les cas où cette affection vient isolée, comme lorsqu'elle est la suite de la blennorrhagie, de l'application de sangsues sur le col, elle a une symptomatologie très-nette, c'est celle que nous prendrons pour type.

N'admettant pas la lymphangite en dehors de l'état puerpéral, les auteurs qui ont écrit sur ce sujet devraient être sobres de détails sur la symptomatologie. Aussi, dans l'énumération courte des symptômes, y trouve -t-on presque tous ceux qu'on rencontre dans les différentes inflammations des annexes de l'utérus.

L'affection offre plusieurs modes de début; je commence par le moins complexe, et dans lequel la douleur domine. C'est surtout celui qui se montre lorsque l'adéno-lymphite survient en dehors de la puerpéralité. La malade ressent une douleur vague dans les reins, de la fatigue, de la courbature. Elle suspend alors son travail, le reprenant de temps en temps lorsque la douleur le permet. Enfin ne

voyant aucune amélioration survenir dans son état, elle rentre à l'hôpital.

Lorsqu'on l'observe à la suite de couche,, c'est chez une femme dont l'accouchement a été plus ou moins laborieux, qui, au lieu de rester au lit une dizaine de jours, s'est levée le 3% le 4° jour et s'est livrée à quelque occupation pénible. Deux à trois semaines après son accouchement, elle commence à souffrir dans l'aine, et celte douleur unilatérale s'irradie à la partie antérieure de la cuisse du même côté, elle n'a ni frissons, ni nausées, ni vomissements, c'est uniquement la douleur qui la détermine à entrer à l'hôpital. Ce mode de début nous a semblé être le plus favorable, il annonce presque d'une manière certaine que 'l'adéno- Ijmphyte restera bénigne.

Dans un deuxième mode de début, le mal commence par une fièvre violente, avec frissons, sueurs abondantes prostration rapide des forces. Ce n'est qu'au bout de 24 à 48 heures que la malade éprouve une douleur vive, à la racine du membre inférieur, remontant dans le ventre. Cette douleur ne tarde pas à devenir modérée et pourrait même passer inaperçue à un examen superficiel de la malade. Une adéno-lymphite qui s'annonce avec de pareils prodromes comporte une gravité plus grande dans le pronostic; elle pourra se terminer par résolution, la suppuration sera plus fréquente, la septicémie et l'infection purulente seront à craindre.

Cela dit, nous devons entrer dans l'étude des symptômes Nous ne nous écarterons pas de la division classique. Dans l'adéno-lymphite périutérine, il y a des symptômes rationnels, des symptômes physiques et généraux.

Symptômes rationnels et sympathiques.

Douleur. — La douleur se montre ordinairement avec le frisson, quelquefois avant, elle n'est jamais'générale, mais bien limitée à l'excavation, aux fosses iliaques, à l'hypogastre, à l'aine. Souvent en même temps existent des douleurs spontanées, aiguës, lancinantes, siégeant dans le bas-ventre, et s'irradiant par intervalles, dans tout l'abdomen. Mais quelque vives que soient ces douleurs, on ne leur trouve jamais l'intensité qu'elles acquièrent dans la péritonite, où la paroi abdominale est tellement sensible que les malades ont les jambes et les cuisses fléchies, et ne peuvent supporter le poids des couvertures et des pansements.

Je dois insister particulièrement sur la douleur dans le pli de l'aine. Elle est un fait pathognomonique et qui alui seul peutmettre surla voiede l'affection. Cheztoutes les malades chez qui nous avons recherché ce symptôme nous l'avons trouvé. Il a d'autant plus d'importance qu'à la vue, la région de l'aine ne présente rien d'anormal; il n'y a pas le plus souvent de saillie appréciable, pas de traînées rougeâtres, et cependant la malade aux premiers mots que l'on avance pour son interrogatoire, annonce cette douleur comme le premier phénomène qu'elle a ressentie. Cette douleur est spontanée et provoquée. Spontanée, elle est généralement peu vive, surtout lorsque la malade ne fait pas de mouvements, elle ne donne pas lieu à de l'insomnie; parfois cette douleur estjcontusive, lancinante et la malade agitée est obligée de changer à chaque instant de position dans son lit, pour y apporter quelque soulagement.

Provoquée, cette douleur a son siège d'élection à la ré-

gion de l'aine. Lorsque le chirurgien applique les doigts de la main droite à plat sur la région ilio-inguinale, audessus du ligament de Fallope dans le point même où il sent un empâtement, il détermine une vive douleur. Cette douleur provoquée est généralement très-circonscrite; elle n'est point due à une simple hyperesthésie de la peaii. Lors que l'on se borne à poser la pulpe des doigts sur la région sans y appuyer, elle n'est pas ressentie; il faut une pression pour la déterminer. Cette douleur dure cinq à six jours, souvent davantage, avec la même acuité, puis elle diminue et peut cesser alors même que le toucher vaginal ferait encore constater la présence d'un ganglion. Elle est le plus souvent unilatérale, lorsque l'adéno-lymphite est double, elle siège des deux côtés.

Cette douleur fixe présente des irradiations, les malades se plaignent de douleurs dans les reins, de véritables coliques, de tiraillements dans les aines. Si on pratique l'examen au spéculum avant que la tumeur soit arrivée à la phase de résolution, certaines malades sont obligées pour se rendre au cabinet d'examen de marcher à petits pas, le corps ployé en deux, en évitant de faire un mouvement quelconque trop étendu, parce que chacun d'eux vient retentir douloureusement dans la fosse iliaque.

Frisson. — Le frisson inital de l'adéno-lymphite peut manquer, il peut être unique ou multiple; il est habituellement précédé pendant quelques instants de malaise général, de céphalalgie, d'une légère agitation; d'autres fois il éclate d'une façon soudaine. Le moment de son apparition est variable, cependant c'est principalement dans le cours de la soirée, ou la nuit qu'il se manifeste.

Le frisson n'est jamais très-intense, le claquement des

dents manque souvent, la trépidation musculaire fait défaut, c'est un simple refroidissement avec horripilation. sa durée varie de 8 à 10 minutes, ne dépasse pas deux he ures. Il y a entre ce frisson léger, et le grand frisson qui survient dans les Maternités chez les nouvelles accouchées, une différence capitale. Les malades dans l'adéno-lymphite commune n'ont jamais cette anxiété extrême, elles ne sont pas pelotonnées sur elles-mêmes; l'altération des traits n'est jamais aussi marquée, la soif aussi vive, la réaction s'établit plus rapidement et sans peine. Telle malade qui au début de l'affection n'aura pas eu de frisson peut dans le cours de la maladie alors que la suppuration ne tendrait pas à se faire, présenter de petits frissons le soir, la température restant comprise entre 38,6 et 39°.

Les nausées et les vomissements qui apparaissent quelquefois avec le frisson, se renouvellent pendant une période de trois à quatre jours, puis cessent. La constipation est opiniâtre.

Symptômes rationnels et sympathiques du côté des autres organes.

Altération de la face. — Lorsque la maladie se manifeste avec quelque intensité dès le début, la physionomie éprouve rapidement une altération profonde.

Du côté du tube digestif. — Les symptômes fournis par l'examen du tube digestif ne se présentent ;que plusieurs jours après le début de la maladie; c'est une sécheresse de la langue, avec enduit blanc ou jaunâtre, annonçant un embarras des premières voies.

La constipation est opiniâtre. Trente grammes d'huile de ricin procurent â péine deux ou trois selles. Au toucher rectal, on rencontre des bols fécaux remplissant le rectum,

et souvent on est obligé de recourir une seconde fois aux purgatifs. La diarrhée survenant d'une manière imprévue devrait mettre en garde et faire craindre soit une septicémie commençante, ou une affection purulente, soit une complication moins grave, telle que la suppuration et l'ouverture du foyer dans le rectum.

Lochies et sécrétion laiteuse. — Chez la plupart des malades qu'il nous a été donné de voir, les lochies avaient suivi régulièrement leur cours, la maladie n'ayant apparu que plus tard. Chez toutes, la sécrétion laiteuse s'était faite également régulièrement.

Menstruation. — Les règles sont en général supprimées pendant la durée de l'affection, mais lorsque celle-ci disparaît, elles viennent sans être précédées d'aucune souffrance, elles coulent pendant trois à quatre jours, constituées par du sang liquide et sans donner lieu à des douleurs. Il ne paraît pas que la fluxion qui se passe du côté des organes génitaux internes, à l'époque menstruelle, puisse amener une rechute. Si ces rechutes sont observées, c'est à l'occasion de quelque imprudence commise par la malade, ou à la suite de fatigues.

Symptômes physiques. — Sont fournis par V exploration du ventre et par le toucher vaginal.

Exploration du ventre. — Parfois la palpation abdominale est très-douloureuse, surtout au-dessus du pubis, d'où résulte une tension des muscles abdominaux, telle que le palper ne donne aucun renseignement ; généralement le ventre est souple, et il y a absence de tout ballonnement, Mary. 3

caractère qui la sépare nettement des affections dans lesquelles le péritoine est atteint. Dans Tadéno-ly mphite, quand on pratique la palpation de l'abdomen, on sent immédiatement au-dessus du ligament de Fallope une tumeur qui se continue vers le canal crural, et sur laquelle la pression provoque de la douleur. Cette tumeur ne peut être dérangée; si elle était dans le ligament large, son bord supérieur devrait être mobile. Nous avons donc déjà une tumeur douloureuse, absolument immobile et ne pouvant être déplacée dans aucun sens.

L'induration forméeparcette tumeurn'est jamais située profondément. On ne sent pas la paroi abdominale glisser à sa surface, ce qui devrait avoir lieu, si la tumeur siégeait dans le ligament large, alors qu'il ne s'est pas encore formé d'adhérences péritonéales. La tumeur a été même rencontrée si superficielle que l'on pourrait se demander si les ganglions du pli de l'aine n'étaient pas atteints. Cette tumeur qui, dans sa zone périphérique, se change en un simple empâtement peut remonter jusqu'à quatre centimètres au-dessus du pli de l'aine. Cette tumeur est surtout bien isolée et perçue par la main, lorsqu'on examine le pli de l'aine du côté opposé, comme terme de comparaison et qu'on le trouve souple, élastique.

Quant à ses caractères propres, cette tumeur est rénitente, ne se laisse pas déprimer par le doigt; dans aucun cas, il n'a été permis de sentir à travers la paroi abdominale une fluctuation franche. Dans l'observation VII où l'ouverture du foyer s'était faite au-dessus du pli de l'aine, les plans indurés du tissu cellulaire et de la. paroi empêchaient de sentir toute fluctuation, alors même qu'il y avait encore du pus. Au lieu d'être transversale, la direc' tion de cette tumeur est oblique, elle suit assez bien celle

duligamentdePoupart, oblique de haut en bas etdedehors en dedans; sa direction est donc opposée à celle des ligaments larges. Arrivée sous le pubis, latumeur se relèvepour devenir transversale; elle ne dépasse pas la ligne médiane du pubis, et, dans aucun cas, nous ne l'avons sentie se continuer du côté opposé.

Cette tumeur est adhérente au pubis. Nous avons déjà dit quel rôle nous faisons jouer, dans l'adéno-lymphite, à la douleur dans l'aine, à Tempâtement formant tumeur dans la même région. Nous ajouterons comme caractère ayant une égale valeur, l'adhérence de la tumeur à la symphyse pubienne et son application intime contre la branche ischiopubienne. Les doigts de la main qui explore ne peuvent aucunement passer entre l'os et la tumeur en refoulant la paroi abdominale. M. Alph. Guérin nous a, à plusieurs reprises, fait remarquer comment une main exercée reconnaissait facilement que le tissu cellulaire sous-péritonéal était pris. S'il s'agissait d'un phlegmon du ligament large, feuillet nécessairement mobile, la tumeur n'aurait pas cette adhérence au pubis, et si elle s'étendait après dédou; lement des feuillets du ligament large jusqu'au bord supérieur de ces ligaments, l'exploration de l'abdomen dénoterait alors une énorme tumeur dépassant le détroit supérieur du bassin de plusieurs travers de doigt, ce qui n'a pas lieu.

Une autre variété de direction de la tumeur c'est lorsque elle est presque longitudinale et croise directement la direction des annexes de l'utérus qui sont situés transversalement.

C'est surtout alors que l'on sent nettement que la tu meur libre à son extrémité supérieure se perd dans l'anneau crural. On la sent s'enfoncer vers l'anneau crural et

le trou obturateur, autre caractère physique, qui crée nettement une classe À part, pour l'adéno-lymphite de la région obturatrice, séparée des autres affections inflammatoires péri-utérines.

La tumeur est donc le plus souvent unilatérale. Dans l'observation X, l'adéno-lymphite péri-utérine était double ; mais même dans ce cas, une seule des deux tumeurs était révélée par la palpation, le toucher vaginal faisant reconnaître la seconde.

Le toucher vaginal va nous fournir d'autres renseignements. Je tiens à rappeler à ce sujet la pratique de mon maître. Il insiste sur l avantage qu'il y a à combiner l'exploration par le vagin avec la palpation abdominale. D'une part, la femme étant couchée horizontalement, comme pour pratiquer le toucher vaginal, on lui fait souleverune cuisse, la paroi abdominale se trouve d'autant relâchée; d'autre part lorsqu'il existera une tumeur dans un cul-desac péri-utérin, elle sera comprise entre le doigt plonge dans le vagin etla main qui fait l'exploration de l'abdomen. Ainsi ses limites seront facilement déterminées comme le degré de sa mobilité.

1° Exploration des culs-de-sac ■péri-utérins . — Le toucher vaginal révèle de la douleur, une tumeur, de la chaleur vaginale.

Dans cette courte description, je vais me borner à préciser ce que m'ont offert les observations que j'ai prises. Au toucher, dans un des culs-de-sac latéraux, la douleur provoquée est très-vive. Cette douleur est pongitive, et chez quelques femmes si forte au début de l'affection, qu'on est obligé de s'abstenir du toucher et d'attendre que l'acuité ait disparu. Pour cela on applique un vésicatoire sur

la région ilio-inguinale. Il est bien rare qu'au bout de trois à quatre jours, le toucher ne puisse être pratiqué sans déterminer cette douleur. Le toucher dans le cul-de sac antérieur n'est pas douloureux, il peut l'être mais à un degré peu intense dans le cul-de-sac postérieur.

Le doigt révèle des modifications dans les culs-de-sac. Ce que l'on sent le plus fréquemment, c'est dans le cul-de-sac latéral, à sa jonction avec le cul-de-sac antérieur une petite tumeur de la grosseur d'une noisette, mobile, distante du pubis de deux centimètres environ, et se prolongeant par un cordon vers le tiers supérieur du détroit supérieur. Nous avons pris ici le cas plus simple qui se montre lorsque l'adéno-lymphite commence à se résoudre, ou encore lorsqu'elle est à son début.

Dans un autre cas, on trouve dans le cul-de-sac latéral un plastron plus étendu. Ce cul-de-sac est plus large que celui du côté opposé. Il est abaissé et plus rapproché de l'ouverture delà vulve. Le plastron que l'on y rencontre est résistant, dur, il se prolonge souvent dans le cul-de-sac postérieur, mais dans aucun exemple, il n'entoure complètement le col. La tumeur va se perdre derrière le trou obturateur et a le volume d'un œuf de poule.

Dans quelques cas, on note une chaleur insolite du culde-sac péri-utérin, mais ce caractère ne se retrouve pas constamment ; il ne parait pas qu'on y observe des battements d'artères.

Exploration de l'utérus lui-même. — Il y a souvent des modifications du côté des lèvres du col. On y constate la cause même de l'adéno-lymphite. La plus fréquente est la déchirure du col, du côté même où siège la tumeur ; ailleurs des granulations, des fentes irrégulières. La près-

sion et surtout le moindre mouvement imprimé au col de l'utérus qui néanmoins paraît mobile, sont extrêmement douloureux.

Toucher rectal. — Ce moyen fournit des données beaucoup moins précieuses pour le diagnostic. Dans des cas douteux, et surtout lorsque la tumeur s'étend dans le culde-sac postérieur, il ne doit pas être négligé, mais lorsque ce sont les lymphatiques obturateurs et post-pubiens qui sont seuls en cause, le toucher vaginal suffira à lui seul.

Symptômes généraux. — Du côté de la respiration, nous ne trouvons aucun phénomène particulier, elle est anxieuse, pénible, lorsque la douleur abdominale est vive.

Nous aurons à revenir sur l'anémie. Pour la constater, il ne suffit pas de la pâleur de la face, on doit rechercher s'il existe un bruit de souffle dans les vaisseaux du cou, et à la région précordiale.

Température. — En dépouillant les quelques tracés thermométriques que nous avons pris, nous en trouvons de deux ordres :

Dans une forme d'adéno-lymphite, il y a à peine de fièvre, la température reste stationnaire, entre 37°,^ la normale, et 38', 5. Le soir il survient un léger degré d'augmentation de température de la peau, un peu de malaise, mais la température reste toujours relativement basse ; c'est lorsque l'adénite n'a qu'un volume peu considérable et tend à se terminer par résolution. Et ici, il n'y a pas à tenir compte de l'étiologie, et par conséquent de savoii* si

l'affection est la suite de couche, d'avortement, ou si elle survient en dehors de l'état puerpéral. Nous ne croyons pas que l'adéno-lymphite péri-utérine commune que nous décrivons, ait un caractère de malignité. Elle est identique à elle-même, qu'elle soit la suite d'une déchirure du col après l'accouchement, ou le fait de granulations du col; elle est en effet privée des deux facteurs qui témoignent de la malignité dans la fièvre puerpérale, la contagion et l'épidémicité. Si donc dans un premier groupe de faits, la fièvre reste modérée, c'est que l'adénite est peu étendue, c'est que le terrain sur lequel elle se développe est dans des conditions de force, de résistance propre à bien faire évoluer la maladie.

Lorsque l'adénite, par contre, fait participer le tissu cellulaire à son inflammation, la température atteint le chiffre de 40°, à 41%5, elle subit alors une profonde rémission le matin et même d'un jour à l'autre lorsqu'une médication active intervient. Dans l'observation VU, nous voyons la température, à chaque dose^e 1 gramme de sulfate de quinine baisser de 1 degré et plus. Lorsque l'ouverture de l'abcès s'est faite, ou que l'inflammation tend à la résolution, il se produit une chute subite de la température qui reste uniforme.

Le thermomètre indique ainsi à lui seul les recrudescences de la maladie, par la haute température qu'il marque, alors que la veille, il marquait à peine 37%2.

Ce que nous avons à dire sur le pouls se rapproche singulièrement de la température. Il n'y a pas d'affection dans laquelle la fréquence du pouls concorde plus avec la marche de la température. Dans les formes bénignes, il ne dépasse pas 90 à 92 pulsations ; dans les formes graves il atteint le chiffre de 125 pulsations par minute.

Nous faisons suivre la descriptions de ces symptômes, de l'observation IV, qui les résume.

Obs. IV. (Lit n* 7, salle Saint-Maurice, Hôtel-Dieu. — Adéno-lymphite périutérine gauche. Suite de couches. Résolution.

Le 14 janvier 1876, est entrée une nommée Charpentier, âgée de 27 ans, couturière. Celte malade a eu deux enfants, le premier, il y a dix-huit mois qui est mort. Le second accouchement a eu lieu vers le 28 décembre 1875 par conséquent à son entrée à l'hôpital, il y a seize jours que la malade est accouchée. L'accouchement s'est fait rapidement; elle a perdu à la suite du sang pendant quatre jours, et s'est levée au huitième jour.

Il y a quatre jours, elle eut dans la soirée après quelques malaises et un peu de céphalalgie, un frisson intense avec claquement de dents.

A îa visite du 15, on procède à l'examen de la malade; la malade souffre dans la fosse iliaque gauche ; à la palpation, on trouve un peu au-dessus de pli de l'aine gauche, une tuméfaction molle due à un ganglion siégeant au niveau du canal crural. Au toucher vaginal, on trouve un utérus large, en antéversion, ayant les diamètres vertical et transverse très-étendus, le col est en arrière, le corps répond au pubis.

A droite sur la partie latérale de la corne droite de l'utérus, on sent un prolongement qui paraît au premier abord répondre à une inQammation de la trompe, et entre le corps de l'utérus et le pubis à gauche, une tumeur assez mal limitée, la malade éprouve un peu de douleur, lorsqu'on louchant par le rectum, on dirige l'index vers le trou ovale où l'on retrouve la tumeur.

Le 17. Au toucher vaginal, M. Guérin constate une tumeur arrondie bien circonscrite à un centimètre de l'utérus qui se continue avec une tuméfaction plus diffuse qui va en dehors dans la fosse iliaque gauche.

M. Guérin discute le siège de cette tumeur; elle ne saurait être dans le ligament large, car on ne trouve pas le plastron que l'on rencontre dans les phlegmons du ligament large. La tumeur paraît se continuer avec le trou sous-pubien et la tuméfaction douloureuse qui a été signalée au niveau du canal crural gauche ne s'expliquerait pa<» par un phlegmon du ligament large.

Prescription. Un vésicatoire sur l'abdomen .

Le 23. La tumeur a considérablement diminué, par le toucher vaginal, on sent distinctement un noyau lymphatique tout petit. Il faut que le péritoine soit décollé pour que la tumeur qui n'est plus adhérente au pubis, arrive ou on la rencontre, elle part de l'utérus et va en s'effllant vers l'anneau crural.

Le 24 janvier. La tuméfaction considérable qui existait derrière la paro ; antérieure de l'abdomerr a presque complètement disparu et il ne reste plus qu'un cordon qui s'étend vers l'anneau crural.

M. Gueneau de Mussy qui a examiné la malade n'a pas hésité à reconnaître i une adéno-lymphite. j

Le 7 février. Par le toucher vaginal on ne sent plus qu'une lame, une membrane épaisse d'un centimètre mais d'une assez grande étendue dans , la portion gauche du vagin s'étendant jusqu'au canal crural, c'est le tissu périganglionnaire qui est encore enflammé. Du coté opposé on ne trouve rien. {

13 février. On permet à la malade de se lever, la tumeur ayant disparu. La malade sort quelques jours après de l'hôpital. I

MARCHE. j

Tant que le point de départ, soit l'ulcération du col, j

persiste non cicatrisé, l'affection a peu de tendance à la ■

régression; ce qui explique les différences dans la durée, depuis quinze à vingt jours jusqu'à trois ou quatre mois. i

La re'soZution est fréquente ; nous croyons avec les cas qu'il nous a été donné de voir, pouvoir l'estimer aux 7 i à 8[10 des faits. On a lieu d'y compter lorsque l'affection | qui en a été le point de départ, blennorrhagie par exemple, I s'est éteinte ou a rétrogradé. La tumeur qui a été doulou- j reuse perd de sa sensibilité d'abord et puis diminue pro- ' gressivemtnt de volume. Arrivé à la période phlegmoneuse, l'adénite est encore susceptible de voir le pus formé se résorber sans ouverture au dehors (voir obs. XII). Dans les cas heureux, la tumeur subit des modifications rapides au point de vue de sa consistance et de sa forme.

Il se produit alors dans le cul-de-sac d'autres phénomènes.Les adhérencesse rétractent jusque vers les annexes \ ou bien l'inflammation quitte le tissu cellulaire. I

Si l'on touche alors la malade, on trouve des signes

encore très-manifestes, mais très-différents des premiers. Une bride est tendue au niveau du-cul-de sac produisant soit une saillie, soit une légère dépression, ou bien il existe une tumeur arrondie très-mobile. La maladie reprend les caractères qu'elle avait à sa première période, avant de céder complètement.

On ne trouve plus cette tumeur large, saillante, dure, qui se prolongeait et du côté du col de l'utérus et du trou obturateur, remplissant le cul-de-sac. Alors même que l'autopsie manque, la douleur à cette période de la maladie estsi obtuse que le toucher vaginal combiné avec le toucher abdominal, rend compte de ces phénomènes presque aussi bien que le ferait une dissection,

A travers cette marche lente, sourde, surviennent parfois des recrudescences passagères , marquées quelquefois par de légers frissons, par des exacerbations de douleurs, par une augmentation des phénomènes dyspeptiques.

Suppuration. — Lorsque la maladie aboutit à la suppuration, surviennent des frissons erratiques, qui signalent le travail pyogénique. Ils se montrent surtout le soir et sont suivis de chaleur et de moiteur de la peau, ainsi que de sueurs abondantes. Les douleurs deviennent plus vives et prennent le caractère lancinant. L'insomnie, l'inappétence, quelquefois des vomissements et de la diarrhée, un amaigrissement rapide se joignent à ces manifestations.

La consistance de la tumeur se modilie, non qu'elle devienne plus douloureuse à la pression, mais un point de fluctuation apparaît autour d'un noyau plus ou moins induré.

L'abcès peut s'ouvrir spontanément à la paroi abdomi-

nale, lorsque l'inflammation a gagné la couche celluleuse profonde de cette paroi.

L'ouverture par le rectum est plus rare. Il survient de la diarrhée, un peu de douleur dans la défécation, et le pus sort mélangé aux matières fécales, l'obliquité de l'ouverture de communication empêchera les matières de fuser jusque dans le foyer purulent. Lorsque l'ouverture a lieu par le vagin, le doigt explorateur né reconnaît pas toujours l'ouverture.

La vessie après le décollement du péritoine par la tumeur, est en contact immédiat sur ses parties latérales avec le pus. On pourra rencontrer l'éraillure des fibres musculaires vésicales, etl'évacuation dupus par la vessie. Dans l'observation VII, le foyer s'était vidé une première fois dans la cavité vésicale.

La suppuration est toujours une terminaison grave de l'adéno-lymphite, la cachexie peut être le résultat de la suppuration prolongée, et la mort survenir par septicémie ou infection purulente.