OBSERVATIONS

Obs. I. — Ictère fébrile; symptômes d’hépatite; purpura; mort; cirrhose; dilatation des conduits biliaires. (Thèse d’agrégation de M, Gublep sur la cirrhose du foie.)

Vieillard (Auguste), 20 ans, vigneron, entré à la Chante, sa% Saint-Ferdinand, 3 avril 1848. .

Cuinun; antécédents se rapportant à la maladie,, actuelle, affection aiguë du foie, il y a deux ans, à marche très-rapide, caractérisée par un ictère générai, avec douleurs de ventre etbaauxdétêtefrès-

violenîâ, et diminution notable mais hon perte d'appétit.

Le traiteméfft consisté'dans d'e^ purgatifhrépétés et dans des émissions'sanguines au nombre de 3ou 6 dans:un intervalle que le malade, ne peut pas préciser. Sous l’influence de- ce traitement la maladie passa à l’état chronique , elr continua ainsi sans interruption jusqu’au mois-de. février 1848.A cette époque, il apparut de l’œdème aux. membres inférieurs, et cerne fui qu’au M avril suivant que lenulade entraà la Charité,sans- avoir été soumis à aucun traitement avant son admission,.. Voici les?principaux phénomènes qu’on constate à ce moment : teinte jaune, ictériqne générale SjÿS u ceœau"rnentation du volume du foiqqui déborde en bas les fausses côtes, constipation, urines jf rqres v . très-çplorées, précipitant en vert par l’acide azotique) t epanchement de^ liquide dans la cavité péritonéale, cèdëme des meinhFèsq boüfflsèuré de la facé et des paupières. Les gencives saignent' facilement, des taches de purpura apparaissent sur la peau elles offrent tout d’abord une coloration d’un rouge-vif qui ne tarde pas à prendre une teinte bleuâtre. Réaction fébrile très-vive, étourdissements, douleurs dm tête très-violentes, peau: sèche, pouls fréquent tout cela accompagné d’un état adynamique très-prononcé, et caractérisé particulièrement par une tendance à l’assoupissement, un ahaUetuenl général, des fuliginosités de la langue et des lèvres et. par la,fétidité de. l’haleine.

Comme trailemenL, ce malade pril un purgatif à la magnésie le premier jour, guis des pilules fondantes^au savon ; on lui appliqua plus tard deux vésicatoires aux jaiüBes et un séton à la nuque. La marche aiguë ét rapide des accidents, la réaction fébrile, compliquée d 0 un état âdf namiqti'e et de taches de purpura, avaient porté M. Cruveilhier à diagnostiquer des abcès du foie. Les symptômes ne cessèrent pas de suivre une marche progessivement croissante ; l’assoupissement augmentait de jour en jour, le malade ne faisait plus le moindre mouvement dans son lit ; la sensibilité était compté-

tement abolie. La respiration devint de plus en plus pénible; la face était violacée, les dents et les lèvres couvertes. de-fuliginosités, l’haleine de plus en plus fétide..Les taches de purpura, qui. avaient disparu depuis l’entrée du malade, se montrèrent de nouveau en quelques points dans les derniers moments. Le pouls augmenta de fréquence en même temps qu’il était mou et, dépressible ; à la constipation succéda- du dévoiomept; ■pomma épiphénomène, il s’écoula du pus par l’oreille droite, et la mort survint le 12 avril, vingt jours après, l’arivépdu , malade dans le service. Dans les derniers temps,rie,volume du foie était encore .considérable, qt. il débordait ■en bas les fausses côtes.

A l’autopsie , une grande quantité de sérosité s’écoule de l’abdomen, Le foie déborde les fausses côtes d’un travers de,doigt; son volume dépasse par -conséquentcelui de l’état normal;, le lobe gauche est relativement plus.développé que.le droit.

. Cet organe, d’une couleur jaune verdâtre intense, est parsemé àsa surface de plaques grises ou rosées,’ comme cicatricielles et déprijgjépsj, qui séparent des- éminences de dimensionsdrès-variables, en . forme de lobules ou de mamelons. Cette disposition, lobulée est trèsremarquable le. long du bord antérieur du foie, le tissu de la glande .est formé de grains isolés . qui se. dessinent en : relief au travers. de .l’enveloppe . aéro-fibreuse, cl. présentent une forme généralement arrondie, mais un peu irrégulière ; les plus petits ressemblent à une tête d’épingle, les plus gros atteignent à. peine le volume d’un grain dechénevis. A la coupe du foie,, les granulations jaunes se laissent diviser par l'instrument et n’apparaîshènt pas entières à la surface détection. Elles sont molles et .pj^e^in^iée^pd’uiie-wfeetance' semi-fluide. On peut bien des isoler en partie, mais elles,sont largement cohérentes à la base,v en sorte qu’on réussit seulement à en - Séparer des groupes mui'if.»rmes.

Ces grains jaunes,.sont séparés les uns des autres par des intervalles, assex larges d’un tissu.blanc, , opaque, pu bien demi-transpaj'onl, parcouru par quelques -petits vaisseaux et tout-à-fai,t analogues à celui qui constitue les masses modulaires indiquées précédemment.

Celles-ci ne forment pas de simples plaques étalées à la surface du foie; elles.pénètrent.dans la profondeur de son tissu et envoient des embranchements qui se confondent avec les cloisons hypertrophiées delà charpente fibreuse. Toutes ces parties sont parcourues par des vaisseaux de nouvelle formation ayant généralement l’apparence de

veinules et assez nombreux en certains points pour donner aux travées celluleuses une couleur rougeâtre assez intense. La dissection des conduits cholédoque, cystiqüë et hépatique, n’a révélé qu’un épaissisissement masqué dé leurs parois, qui étaient environnées d’un tissu cellulaire dense. Mais les divisions principales du canal hépatique, spécialement du côté du lobe droit, présentent des altérations très-importantes. Elles ont un calibre double "de celui du tronc, 1 et leurs parois sont considérablement épaissies.

Leur cavité est remplie d’une boue noirâtre qui n’eât qu’un dépôt de matière biliaire et de concrétion de la môme substance. La plus grosse de ces concrétions, qui peut égaler le volume d’une olive, est revêtue d’une pellicule blanchâtre qué : lé microscope démontre être constituée par de grandes cellules semblables à celles de l’épithélium pavimenteux. Quant aux parois des Conduits biliaires, elles sont trèsinjectées et ramollies en certains points au niveau desquels existe dans leur membrane muqueuse une infiltration par une matière grisâtre d’apparence calcaire.

Quelques divisions de ces conduits de la bile sont également dilatées et présentent des altérations analogues. L’une d’elles se termine brusquement en cul-de-sac du Côté dë la périphérie de l’organe.

Autour de ces dilatations, le tissu de la glande a presque disparu pour faire place à un tissu ressemblant à celui des plaques modulaires de la surface du foie et forment tout le long des dilatations une bande épaisse de 5 à 10 milimètres, d’où se détachent de distance en distance des cloisons fibreuses qui Vont se perdre dans le parenchyme de l’organe.

Le tissu cellulaire du foie est très-c'ohdensé ; on y découvre plusieurs ganglions engorgés, mais qui n’offrent aucun obstacle au libre cours de la bile.

La vésicule renferme une bile d’un rouge d’ambre, très-visqueuse, Le duodénum ne présente d’autre altération que dés tâches ecchymotiques, qui deviennent plus prononcées le long des autres parties de l’intestin, où l’on trouve même de petites tumeurs sanguines sousmuqueuSès analogues à dés vésicules.

L’estomac renferme un liquide très-noir.

La rate est triplée de volume et ramollie.

Les poumons sont le siège d’une congestion apoplectiforme.

Il existe une carie du rocher avec, suppuration de l’oreille moyenne; mais le cerveau est intact, '

' Obs. II. — Ictère; purpura; hémorrhagie méningée; mort; cirrhose.

(Thèse d’agrégation de M. Gubler sur la cirrhose du foie.) '

11 s’agit d’une jeune fille âgée de 17 ans, brassière, entrée à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. Rostan le 17 août 1852 et morte le 26 septembre. Elle avait toujours joui d’une bonne santé, et s’était toujours trouvée dans de bonnes conditions hygiéniques, lorsque pendant l’été de 1851, après avoir mangé beaucoup de fruits acides, elle s’aperçut qu’elle devenait jaune ; elle ne souffrait aucunement. Elle ne tarda pas à être prise de battements de coeur.

Au commencement de l’hiver delà même année, elle commença à ressentir dans le côté droit des douleurs apparaissant par moments, augmentant par le mouvement et la pression ; son u côté était enflé, disait-elle, en même temps qu’il y avait inappétence surtout pour les viandes et lès graissés)'Au printemps de 1852 les douleurs devinrent plus intènséâ ; il survint des vomissements et delà flèvrë. A ce moment apparurent quelques taches ecchymotiques aux bras.

A la suite d’une application de sangsues sur l’hypochondre droit, l’écoulement de sang dura 18 heures, il y eut des épistaxis abondantes, du strabisme et du trouble de la vue. A cette éqoque il y avait de la constipation et les urines étaient très-foncées.

Après l’emploi répété de l’huile de ricin, l’état de cette petite malade s’améliora beaucoup, mais il y eut toujours beaucoup de jaunisse. Elle avait repris ses occupations, mais à la suite d’un nouvel, abus de fruits verts, tous les accidents reparurent avec une nouvelle intensité ; è’ést alors qu’elle entra à l’hôpital. La teinte ictérique était très-marquée, et toute la surface du corps était couverte de nombreuses taches ecchymotiques, dont quelques-unes larges comme une pièce de un franc. En même temps une douleur de la région hépatique avec augmentation de la matité. Les urines claires, limpides, mais huileuses, donnaient une réaction verte, manifestée par l’acide nitrique.

Après une légère amélioration, il survint une hémorrhagie par le collet des dents qui se répétait chaque jour.

Bientôt une très-vive douleur se fit sentir sur le flanc gauche avec réaction fébrile. Le lendemain les urines contenaient une grande proportion de sang, et l’acide nitrique y déterminait un abondant précipité qui devenait vert.

Les selles étaient grises. Tous les accident? persistèrent avec réaction fébrile.

Quelques jours avant sa mort il survint du delirium ; la veille il y eut une assez vive agitation. Quelques accès épileptiformesuvec paralysie incomplète du bras et de la jambe gauches.

À l'autopsie on trouve au niveau des taches ecchymotiques que l’infiltration sanguine occupe toute l'épaisseur de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent. Là où la peau est a l’etat normal, il y a des infiltrations sanguines sbus-aponévroliques, intcimusculaires et musculaires.

Au-dessous de la dure-mère il y a un caillot noir de 0,10 'delbng sur 0,05 de large, qui recouvre presque tout l’hémisphère’ droit.

Des deux côtés il y a une infiltration sanguipe sous-arachnoïdienne qui se prolonge dans.toute la cavité sous-arachnoïdicnne.rachidienhe; le lobe droit du cerveau est le siège d’une légère hémorrhagie. Le lobe droit du cervelet baigne dans une couche de sang noirâtre ; dans les scissures inlerl a maires et intejlamellpires il y a du sang infiltré. Au cœur on trouve une légère ecchymose dans le ventripple gauche,

. au-dessous de 1 endocarde ; le lissu fibreux du cœur esl jaune.

Dans la scissurefmteriobulaire d’un des poumons, au-dessous de la plèvre et ; dans l’épaisseur du tissu pulmonaire,, les ecchymoses avaient du volume d’un grain de .millet à celui d’une lentille.

Dans le médiastin postérieur et le tissu cellulaire périaartique, ecchymoses et môme dams quelques points petits caillots sanguins .noirs.

Dans l’estomac, environ 300 gr. de liquide évidemment sanguin. A la face interne de l’intestin, véritable éruption rouge violacée tout à fait semblable à l’éruption cutanée du purpura ; oes taches ont leur . siège dans .l’épaisseur de la muqueuse, qui est légèrement épaisse, ramollie et un peu gélaliuiforme.

Le rein gauche, volumineux, brun, est le siège d’un engorgement sanguin manifeste.; nulle part d’ecchymoses. Zone plus foncée qu’à l’état normal autour de la subtance tubuleuse.. Lé rein droit, devvolume ef de consistance normales, présente deux ou trois taches occhymotiques -au-dessous de là capsule..

La rate est triplée de volume et très-ramollie.

Le'foie arrive au rebord des fausses, .côtes ; vers le flanc droit il déborde d’environ un travers de doigt. Le lobe gnuche arrive jusqu’à la rate ; le foie est donc plus volumineux qu’à l’état normal. Sa couleur est très-foncée, tire sur le vert-olive; sa consistance est flasque et sa surface est rendue inégale par les granulations dont le tissu est composé. Ces granulations, généralement arrondies, sont

d’inégales grosseurs;,les plus volumineuses ressemblent à un petit pois ; leur membrane d’enveloppe n’est pas très-tendue ; la matière intérieure est très-molle. Le tissu cellulo-fibreux de, la glande est hypertrophié ainsi que la capsule de Glisson. Les vaisseaux qui pénètrent dans ie hile du foie (veine porte et conduits biliaires) adhèrent fortement: au parenchyme de l’organe et sont maintenus dilatés par le tissu cellulaire condensé. A l’examen microscopique, on trouve les granulations essentiellement constituées par des cellules propres, en grande partie rompues.. Ces cellules sont très-chargées de. granules, de matière: colorante, de la bile et de globules de graisse. Ces mêmes éléments se trouvent en abondance à l’état de.liberté. Le tissu cellulaire qui enveloppe lés vaisseaux contient une proportion assez forte d’éléments fibro-plastiq.ues à différents heures d’évolution.

Obs. III. — (D r Paul Ollivier. Sur la cirrheséhypertriopWqtiëp Union médicale, 1871.)

D... (Jean), 22 ans, garçon marchand de vins, entré à la Charité, le 3,janvier 1868j salle: SainGMichel,

La maladie qui l’amène à l’hêpital a débuté il y a cinq ans ; il s’est aperçu alors que s.an :! yentrngrossissait:vers le milieu, dit-il. Il n’en

souffrait pas, du reste, et n’en a jamais,souffert.. En ipême temps, ses digestions se- dérangèrentil eut des vomissements qui, suivant le moment de la journée où, eÜes seproduisajenL étaient alimentaires, muqueux ou bilieux,., Ces vomissements,, qui le tourmentèrent pendant G mois, se reproduisaient tous les, deux ou trois, jours ; à la même époque, mais, revenant moins souvenlquc les vomissements, il eut des épistaxis abondantes,qui durèrent jusqu’à, la fin de 1864, c'est-à-dire à peu près deux ans.

En décembre 1863, un an après le, début de. sa maladie, il commença à devenir jaune, ictère, qui,; suivant les moments, présenta, nee qu’il raconte, une, teinte plus ou moins foncée. Il perdit alors ses forces et fut obligé de quitter ; son métier de marchand de vins. Il commença aussi à maigrir, quoique son appétit fut cotiservé. En avril 1864,, il entre à Réciter,.dans, le, service, de Eoulcy qui, soupçonnant un. kyste, hydatique,lui applique un cautère sur la région du foie, puis,lui fait une ponction qui laisse couler quelques (gouttes

de sang.' . L«:' . A , , ,f| ®

Npuvelle ponction qpelques jours après ; meme résultat.

Pendant son séjour à l’hôpital Necker, il eut une seule fois, et

sans que depuis il en ait présenté d’autre, une attaque convulsive avec perte de connaissance qui dura environ dix minutes.

En suivant l’ordre de sa maladie, nous le voyons entrer, en octobre 1864, à la Charité, chez Nâtalis Guillot, qui lui fait une nouvelle ponction sans résultat, et le soumet à l’iodure de potassium ; chez M. Pelletan, puis chez M. Nonat, où il est traité par les toniques et et les pülules de fiel de bœuf ; enfin, le 3 janvier 1868, il rentre dans le service de M. Pelletan, suppléé alors par M. Second-Féréol. Ce qui le tourmente le plus eh cè moment, ce sont une dyspnée el une toux très-fatigante. La respiration, en effet, est courte et fréquente, interrompue à chaque instant par des quintes de toux qui n’amènent qu’un peu de mucosité comme expectoration, et qui, de temps en temps, par leur violence, produisent les vomissements. Il n’a, du reste, jamais craché de sang.

A l’auscultation de la poitrine, on ne trouve autre chose qu'une respiration rude aux sommets, surtout le gauche; respiration qui nous paraît se rapprocher au type puéril, plutôt qu’être le résultat d’une induration pulmonaire quelconque.

Rien de particulier à la percussion ; la sonorité serait plutôt un peu exagérée. Au cœur, dont la matité se confond en bas avec celle du foie et de la rate, on entend vers la base un bruit de souffle assez fort qui se prolonge dans l’aorte.

Il n a pas de fièvre ; il mange, mais sans goût pour les aliments. Les phénomènes pulmonaires n’étàient évidemment là que des accidents deutéropathiques, et notre attention, éveillée par l’interrogation du malade, nous eut bientôt mis sur la voie, sinon, du diagnostic anatomique, au moins du siège de là lésion primitive.

Nous avions évidemment affaire à une maladie «lu foie. Il présente en effet, actuellement, un ictère jaune verdâtre généralisé. Son ventre, qui a commencé à grossir, il y a cinq ans; présente actuellement un volume énorme, qui force lè malade à se cambrer fortement en arrière quand il marche, pour reporter en et; sens son centre de gravité. Si nous examinons plus attentivement cette déformation, irons voyons que cette augmentation de volume porte surtout sur là base du thorax ; les Côtes sont fortement repoussées en avant, et si on applique la main vers l’appendice xiphoïde, on sent que la paroi abdominale est soulevée par une tumeur dure, qui fait un peu audessus de l’ombilic sa plus forte saillie.

Le gonflement existe aussi d’un côté à Y autre, de manière à augmenter de chaque côté emmême temps qu’en avant le volume du

ventre. Par la palpation, on-sent que le foie déborde de plusieurs travers/de doigt le bord des fausses côtes, qu’il s'étend sous la région. épigastrique, ; pour atteindre la rate, également très-nugmentée de volume, -et qui est séparée de lui par un léger sillon. La percussion nous .donne, pour le foie, 24 centimètres en hauteur; ou largeur,, sa matitéèsè confond avec celle du cœur en haut : en bas et à gauche avec celle de la rate qui, de la sixième côte gauche, s’étend jusqu® dans la fosse iliaque du même côté. Peu de liquide dans le ventre. Sur la peau,'un peu à droite de la ligne médiane, trace de deux cautères. Les veines de la paroi sont dilatées et visibles nous la peau. Signalonsjfencôre Une petite hernie ombilicale, la coloration ictérique des urines, des crampes dans les jambes,, et une sorte de douleur en ceinture qui lui prend dans .les reins et lui dure quelques distan ts, lorsqu’il a une émotion. Il s’est aperçu depuis quelque .temps que ses jambes étaient enflées le soir. Les matières sont jaunâtres.

Mentionnons enfin un phénomène très-prononcé chez ce malade: c’est, outre la 5 sécheresse de la peau, une sorte d’éruption lichénoïde, consistant en papules,itrès-prmiQnçées, comme verruqueuses, sans prurit actuel.

Cette éruption, que nous trouvons disséminée..en plusieurs endroits du tronc, esj surtout marquée au front, au menton, à la face dorsale, des mains, et, en abaissant les paupières, nous trouvons sur leur face., muqueuse des. élevures-analogues aux élcvures cutanées. Il n’a jamais eu de rhumatismes ni de syphilis ; parmi ses aniécr.dants, nous trouvons une scarlatine,à-l’âge de 9 ans, un gonflement du genou qui lui a fait garder le lit pendant deux mois, de la gourme dans les cheveux, sans-otites ni ophthalmies. Il présente actuellement un gonflement assez considérable de la partie inférieure de la région parotidienne plus marqué à droite qu’à gauche, et qui paraît dû à un gonflement ganglionnaire ; de plus, une cicatrice d’abcès ganglionnaire à gauche. Sa mère, âgée de 52 ans, se porte bien, ainsi qu’un frère de 20 ans.

Son père était un buveur ; il est mort à l'âge de cinquante ans ; je n’ai pu savoir s’il avait eu de la syphilis ; enfin,.et c’est là un point très-important à noter, le malade lui-même était un ivrogne, et il nous a avoué que, grâce à son métier de garçon marchand de vin, de’treizeans à dix-huit ans, époque où se développèrent les premiers symptômes de sa maladie, il fit des excès presque journaliers de boisson. Le seul traitement qu’on lui fait suivre est le traitement tonique.

Le 24 janvier, il se plaint de malaise et âê céphalalgie.

Hanot. 13

Le 25,

nous constatons sur la joue gauche une petite plaque érysipélateuse qui paraît s’être développée autour d’une* écorchure qu’il s'est faite en cet endroit. Son appétit, du reste, est- conservé ; il a à peine de la fièvre. L’érysipèle qui s’était déjà montré une fois au même endroit en mars 1867, disparaît au bout de quelques jours, laissant dans la joue une plaque indurée, qui ne tarda pas elle-même à disparaître.

t cr février. Il se plaint de l’enflure des jambes; il a, en effet, un œdème assez considérable, en même temps que l'ascite a augmenté ; son foie fait toujours la même saillie, et l’on peut, en déprimant fortement la paroi abdominale, arriver à saisir son bord inférieur.

Le 15. La toux et les ' étouffements augmentent beaucoup, sans qu’on entende dans la poitrine autre chose que quelques'râles souscrépitants aux bases ; il conserve, toujours son bruit de souffle à la base du coeur et au premier temps,

- Le 25. Quelques épistaxis. L’œdème des-jambes augmente, ainsi que son ascite; il y a un peu de matité en arrière, à la base des deux poumons, le malade ne peut plus dormir et ne sait quelle position prendre; enfin, après une augmentation toujours croissante des troubles pulmonaires, on entend à distance, le 10 mars, les râles dont sa poitrine est remplie; il succombe le 12 mars 1868 à cinq heure du soir.

Son autopsie est pratiquée le 13 à la même heure. Ascite ci I ri ne considérable. Le foie dans sa largeur, et pour la hauteur du lobe gauche sur lequel surtout porte l’augmentation de volume, mesure 32 centimètres; le lobe droit mesure 22 centimètres, seulement en hauteur; le foie tout entier pèse 2 kilog, 850. Il a, à la main qui le presse, la consistance de cuir avec légère élasticité. A la coupe, il est dur et présente tout à fait l’aspect de la cirrhose; Par placés, îlots de substance hépatique colorés en vert par la bile ;' ièloisons celluleuses très-hypertrophiées, même à l’œil nu. L’examen microscopique pratiqué sur la pièce fraîche et après durcissement, a montré une hypertrophie considérable du dissu lamineux qui, à l’état normal, sépare les lobules'du foie.

Pas de réaction ipdb-sulfurique. La vésicule biliaire est distendue par de la bile vert noirâtre.

La rate; pèse 2 kil. 300, et mesure 31 centimètres dans son plus grand diamètre, et 12 dans le plus petit, sans lésion autre qu’une hypertrophie - considérable. Les reins, aussi très-augmentés de volume, mesurent 15 centimètres en hauteur, pèsent ensemble 610 grammes, et sont tous les deux à peu près du même poids.

Poumons et cœur sains ; un peu d’œdème du poumon avec épanchement de sérosité dans les'deux plèvres.

Ganglions bronchiques très-hypertrophiés* et semblant comprimer les bronches. Lès ganglions parotidiens et cervicaux sont aussi hypertrophiés. Les piècès résultant dè' ! ëétte autopsie ont été présentées à la Société anatomique.

Übs., IV (Frerichs, Traité des maladies du foie)* — Ictère datant de dixhuit mois ; foie volumineux à surface inégale ; mort au milieu des accidents d’une péritonite suraiguë ; autopsie ; foie lardacé ; infiltration des .glandes de la scissure du foie et de la région inguinale : exsudât purulent dans le péritoine.

Franz Gaida,intendant, âgé de SO ans, fut admis le 9 novembre 18ô2,,et.mourut h 19 du même mois. Le malade, homme grand et bien constitué, est atteint, depuis dix-huit mois, d’ictère, de douleur dans la région hépatique et de constipation. En avril de cette aimée, il séjourna quelque Lemps à l'hôpital ; par l’usage longtemps continué de la rhubarbe et du carbonate,de soude, l’ictère disparut en grande partie, mais pas complètement. A cette- époque, le lobe gauche descendait jusqu’à un pouce au-dessus de .l’ombilic, le lobe droit dépassait d’un pouce le rebord des côtes.

Etat actuel. — Ictère intense, "urine fortement saturée de matière colorante biliaire, seïîès rares et blanches. Appétit bon, éructations acides, forces assez bien conservées ; rien d’anormal du côté des organes respiratoires et du cœur. Dans l'épigastre, ori sent le lobe gauche du foie, dur et recouvert d’une multitude de rugosités grosses comme un pois ; qe lobe descend presque jusqu’à l’ombilic ; le lobe droit fait une saillie moindre. La région splénique donne une matité de 7 pouces de long sur 5 de large.

Prescription : Infusion de racine de rhubarbe et Solution de carbonate de potasse. Jusqu’au 18, il semble s’être produit une amélioration relative.

Le 18, sur le midi, frisson avec tremblements, vomissement alimentaire , douleurs brûlantes dans l’épigastre, puis chaleur et augmentation de la fréquence du pouls, Lë ventre Se ballonne et devient sensible au toucher. Anxiété considérable (cataplasmes , morphine). Vers le soir, retour des vomissements composés de matières mucoso-bilieuses ; quatre garde-robes ténues. On constate l’accumulation rapide de liquides dans le bassin. Refroidissement

des extrémités, pouls insensible. Mort le 19, à six heures du matin.

Autopsie, le 20. La voûte du crâne a une teinte d’un jaune sombre, le diploé est fortement injecté, la dure-mère a une teinte d’un jaune pâle ; à la base du crâne,, une demi-once environ de sérosité. Membranes cérébrales modérément injectées. La substance, du cerveau est un peu plus molle que d’habitudé, sa coupe est brillante.

Muqueuse du larynx et de la trachée couverte d’un mucus gris, injectée, un peu ramollie. Glande thyroïde normale.

Dans la cavité droite de la plèvre, on trouve' des adhérences anciennes, mais point d’épanchement liquide.

Engorgement hypostatique considérable en arrière du poumon gauche; poumon droit gorgé de sang, mais partout perméable à L’air. Gœur plus large qu’à l’ordinaire ; dans le ventricule gauche, du sang en bouillie; valvulés saines, mais imbibées de sang. Audessus de la valvule aortique,légère dégénérescence athéromateuse. La cavité abdominale, ouverte, laisset écouler une quantité notable d’un liquide trouble, filant, et d’un jaune intense ; dans le petit bassin on trouve une couche épaisse, d’un sédiment purulent. Le foie descend beaucoup dans l’épigastre, sa surface est couverte de nom- - breuses tubérosités, parfois réunies en groupes. Ça et là on découvre des rétractions cicatricielles profondes. La face inférieure, notamment aux environs de la vésicule biliaire, est intimement unie avec l’estomac, le côlon transverse, le duodénum et le petit épiploon ; elle fait corps pour ainsi dire avec èes organes. Le foie, de droite à gauche, mesure 12 pouces, le lobe gauche a 7 pouces. Les bords du lobe droit sont tranchants, celui-ci a 9 pouces 1 [4 d’avant en arrière.

Dans la scissure du foie, on trouve une sorte de paquet volumineux formé par les glandes lymphatiques fortement tuméfiées, rouges extérieurement et d’un blanc grisâtre à l’intérieur. Cette masse comprime les .conduits biliaires, excréteurs, qui n’offrent d’ailleurs aucune altération, mais sont seulement dilatés au-dessus du point comprimé. La vésicule biliaire, dont la capacité est restée la même, est remplie d’une bile filante, muqueuse.et jaune; on y trouve en outre quelques petits calculs bleuâtres : sa moqueuse est un peu plus ramollie. ;- -

Les élevures qui recouvrent la surface du foie ont environ le volume d’un haricot ; le parenchyme hépatique a un aspect jaune-verdâtre, brillant comme Jà couenne.du lard, et il crie sous le rouleau. Sur une coupe, on découvre de larges tractus de tissu unissant, qui, circonscrivant des îlots gros comme un pois ou une noisette, formés par la

substance glandulaire infiltrée. La rate a 7 pouces et demi de long sur 5 pouces de large ; sa capsule est épaisse de 1 ligne et demie, son parenchyme dur et lardacé, d’une couleur rouge brun. Les reins sont hypertrophiés, mous, flasques et gorgés de sang.

Pancréas dur, épais, non infiltré. Glandes rétro-péritonéales et mésentériques sans altération. Pharynx et œsophage à l’état normal.

L’estomac contient des aliments non digérés ; la muqueuse, dans le cul-de-sac cardiaque, a subi uu ramollissement cadavérique ; vers le pylore, elle est livide et épaissie. Rien d’anormal dans le canal intestinal; mésentère surchargé de graisse. Les gros vaisseaux de l’abdomen sont à l’état normal ; on trouve dans les veines du sang en caillots irréguliers et de couleur sale. Les glandes inguinales sont tuméfiées et ont l’éclat de la couenne. Vessie urinaire saine.

Obs. Y (Jaccoud, Clinique médicale de la Charité).

Lamalade, âgée de 36 ans, est d’une .constitution robuste; elle a toujours eu une bonne santé et un embonpoint considérable ; aussi, quoique depuis quelques mois elle ait beaucoup maigri, nous présentait-elle encore un développement assezjmarqué du tissu adipeux. Pour ce qui est de son état, cette femme a fait durant des années un métier à poussières ;ellè nettoyait les peaux destinées à la fabrication des chapeaux; j’ajoute qu’elle n’a été chargée que de la partie mécanique de ce travail : elle brossait, elle épilait, elle secouait, mais elle n’a jamais été employée aux opérations chimiques de cette industrie. Elle nous donne des détails très-circonstanciés sur la santé et sur la mort de ses parents, mais ces renseignements n’ont aucune signification quant à la maladie dont elle est elle-même atteinte. Il y a quinze mois, cette femme a commencé à ressentir des douleurs qui occupaient toujours en même temps et le creux de l’estomac et la région de l’hypochondre droit ; ces douleurs n’éclataient pas subitement avec toute leur violence, elles se développaient sourdement, gagnaient peu à peu en intensité, et ce n’est qu’au bout de deux ou trois jours quelles étaient assez; fortes pour obliger la malade à rester ou lit. Cette période d’acmé durait deux, trois, cinq jours au plus ; après quoi la douleur s’atténuait peu à peu, pour disparaître au bout de trente-six ou quarante-huit heures, sans laisser d’autre trace de son passage qu’un sentiment de pesanteur incommode dans le côté droit du ventre; encore cette sensation était-elle temporaire. Cette espèce d’attaque, qui est caracté-

risée si nettement par la lenteur de l'ascension et du déclin, durait ainsi de cinq à huit jours, après quoi cette femme se trouvait brésilien et reprenait ses occupations. La fréquence de: ces douleurs a été très-variable; au début, elles revenaient à peu près tous les mois ; un peu plus tard elles sont devenues plus fréquentes, en perdant de leur durée ; pendant une période de quatre mois environ, il y a eu ainsi un accès toutes les deux semaines et même toutes les semaines; puis est revenue une phase d’apaisement, et depuis six semaines au moins il n’y a pas en de nouvelles attaques. Je puis me portée garant de l’exactitude de ces détails ; ils ne sont pas uniquement puisés dans les sensations de la femme. Voilà pl usieurs mois que je la suis, j’ai vu maintes fois ce qu’elle appelle ses crises, ét C’est d’après ce que j’ai vu que je vous les ai décrites.

J’ai pu observer en même temps deux antres phénomènes, l’un variable, l’autre constant; l’invasion des douleurs a été accompagnée d’un mouvement fébrile intense durant lequel le thermomètre montait à39°,5. ou 39°,8, et le pouls à 110 ou 120 ; celle fièvre ne durait pas aussi longtemps quéla douleur elle-même, mais,lorsqu’elle Se manifestait, l’attaque était plus violente et plus longue; dans d’autro.s circonstances, l'accès douloureux était complètement apyrétique : voilà le phénomène .variable auquel je faisais allusion il y a un instant. Quant au phénomène constant, il est des plus importants; durant chacune de ces attaques., le foie augmentait de volume; la douleur passée, il revenait sur lui-même, mais ce retrait ne Je ramenait pas toujours à ses dimensions primitives ; et en jugeant la question par le'ni veau du bord inférieur, il était facile de s’assurer, surtout après les grands accès de fièvre, que l’organe s’était définitivement abaissé de quelques lignes de plus. Une autre modification intéressante avait lieu 3, durant l’attaque; l’ictère, qui s’était déclaré au cinquième mois dé cette maladie, augmentait chaque fois d’intensité; il devenait, pendant les périodes' douloureuses, d’un jaune verdâtre foncé ; ce changement de nuance était déjà manifeste après douze heures de souffrances, et il ne survivait pas à l’accès.

Quelques semaines après l’apparition de ces paroxysmes, mais bien avant l’ictère, d’autres symptômes survinrent du côté des organes digestifs; ce furent d’abord des alternatives de constipation etde diarrhée, que ne pouvait expliquer aucune modification dans le régime, puis une augmentation considérable de l’appétit, qui a toujours persisté. Cette boulimie fut dès le début extrêmement marquée ; la ration de pain,qui durait d’ordinaire deux jours, suffisait à peine pour un seul,

et cette femme était obligée de se lever une ou deux fois la nuit pour manger. Cette consommation insolite d’alimerits ne lui profitait guère, car c’est à dater de ce moment qu’elle commença à maigrir. Les choses allèrent ainsi pendant trois mois ; au commencement du quatrième, un nouveau phénomène apparut,symptôme considérable, sur lequel j’appelle toute votre attention ; ce sont des épistaxis peu abondantes, qui revenaient une ou deux fois par semaine ; elles n’ont jamais cessé depuis lors.

Vers là fin du cinquième mois, après un paroxysme de douleurs qui paraît avoir été remarquablement violent, l’ictère est arrivé; il n’a jamais disparu, mais il a offert de nombreuses oscillations dans l'intensité de la nuance. Un peu plus tard, cette femme, conservant tout son entrain et toute sa bonne humeur, mais incapable de se livrera un travail suivi, et notablement affaiblie,est entrée* à l’hôpital, où je l’observe depuis plusieurs mois. Il n’y a pas eu d’accès de douleurs depuis six semaines, mais c’est là le seul changement à noter ; la boulimie est toujours la même, et l’amaigrissement fait de lents, mais constants progrès ; comme par le passé, la constipation alterne avec la diarrhée; tantôt les matières ont leur coloration normale,tantôt elles' Offrent la teinte gris-cendré qui dénote l’absence de bile dans l’intestin; l’urine est très-fortemérit chargée de matière colorante biliaire, elle né'contient' ni sucre ni albumine; l’ictère, trèsfoncé, est d’un jaune vèrdâtre légèrement terreux; il y a dé temps en temps une petite épistaxis ; quelquefois le saignement de nez est remplacé par un crachement sanglant, par une hémoptysie véritable. Enfin, malgré la longue durée de la maladie et l'amaigrissement qui en a été la suite, cette femme n’a point l'apparence cachectique ; elle dort bien, elle aide les infirmières dans le service de la salle. Sa gaieté naturelle reste inaltérée. La région hépatique ne présente pas de voussure, mais par la palpation on sent facilement que le foie dépasse dans toute son étendue lé rebord des fausses côtes ; c’est surtout au niveau de-la ligne médiane que cette saillie est le plus prononcé. * V ' 1 ’ : •

La paroi de l’abdomen, chez cette femme;' ëstextrêmement flasque et molle ; lorsque, plaçant lès quatres derniers doigts de la main par leur face dorsale, au niveau du bord inférieur du foie, on déprime fortement cette paroi d’avant en arrière, on réussit sans peine à porter ëèl quatre doigts de bas en haut jusque sur la face inférieure de l’organe ; si alors on applique le pouce de là même main sur la face supérieure, on intercepte entre les deux branches de cette pince

intelligente un segment hépatique, dont on est séparé que par une couche très-mince de parties et dont on peut apprécier rigoureusement les: conditions physiques. Cette, exploration, que j’ai souvent répétée, m’a toujours donné les mêmes résultats; le bord libre du foie, dur et nettement découpé, se présente sous forme d’arête vive, saillante en avant ; tout le segment accessible à«c© :f mode de palpation est remarquablement induré , c’est une résistance ligneuse que d’on éprouve sous les doigts ; le tissu ne cède pas, il ne s'affaisse pas d’un millimètre sous une pression même assez fortp, et c’est en - vain que l’on cherche à rapprocher le pouce et les doigts aux dépens du tissu interposé.

Cette induration est parfaitement uniforme : on la retrouve avec les mêmes caractères. Sur toute la longueur du bord inférieur de l’organe, il n’y a ni bosselures ni inégalités d’aucune sorte,

La percussion montre une augmentation de volume assez considérable de la glande hépatique; mais cette hypermégalie, la palpation le faisait prévoir, est-surtout marquée au niveau de la ligne médiane.

La simple application de la main,.suc l’hypochondre gauche fait constater la présence d’une tumeur qui déborde de beaucoup les côtes et s’avance obliquement, en bas et en avant, vers la région abdominale antérieure. Cette tumeur est formée par la rate, qui présente des dimensions considérables, savoir : 15 centimètres dans la ligne verticale,,et 16 dans la ligne antéro-postérieure.

Le ventre a un développement insolite, et cette circonstance, chez un individu qui porte une intumescence du foie et de la rate, fait aussitôt penser à une ascite : il n’en ,est rien pourtant. Cette femme a un météorisme habituel, qui augmente pendant les! périodes de diarrhée. De plus, après une couche, elle a conservé une flaccidité extrême de la paroi abdominale, par suite de quoi celle-ci retombe, en s’étalant de chaque côté. Telles sont les causes réelles de l’aspect anormal du ventre; mais, de liquide épanché; il n’en est pas question, il n’y en a pas trace, ce n’est même pas un de ces cas où l’on conserve quelques doutes : il n'y a certainement pas d’ascite.

Les membres inférieurs sont le siège d’ulcères variqueux.

Trois mois et demi plus fard, celle femme a succombé à des accidents comateux, les épistaxis et les hémoptysies ont persisté jusqu’à la fin, et, pendant les dernières semaines, l’ascite était survenue. Aucune modification ne s’est produite dans l’état du foie et de la rate. A l’autopsie, ces deux organes étaient seuls altérés.

La rate était grosse, molle et gorgée de sang; tout le système porte était fortement congestionné : c’est de la sérosité pure qui était contenue dans le péritoine ; la quantité n’en a pas été mesurée. Le foie, lourd et volumineux, présentait les dimensions, anormales que la percussion avait reconnues pendant la vie ; la palpation immédiate donnait lès mêmes résultats que l’exploration médiate, qui avait été si souvent pratiquée à travers la paroi abdominale. C’était la même induration uniforme, la même résistance ligneuse, résistance telle, que le foie étant posé à plat sur une table, il était impossible d’en déprimer la face convexe avec la main; l’organe ressemblait à un bloc de fîbro-cartilage parfaitement compacte et homogène. La surface, lisse et égale, ne présentait ni granulations, ni dépressions étoilées ; mais de nombreuses tachés blanches .occupaient le péritoine sus-hépatique. Le tissu criait et résistait à la coupe, qui était nette et luisante; il était remarquablement exsangue et d’un blanc grisâtre.

Sur cette teinte fondamentale apparaissaient, isolés. les uns des autres, quelques points jaunâtres représentant les éléments normaux du foie, resserrés et atrophiés par le développement colossal de la masse interstitielle ; l’écartement insolite de ces points jaunes montrait clairement qu’une grande partie dés lobules avaient disparu. La substance grisâtre interposée était absolument semblable à du lard durci, et l’organe ainsi modifié offrait un type parfait dê ce qu’on a appelé le foie lardacé ou cireux. Aussi, en présence de ces altérations si nettes, je ne doutai pas un instant de l’existence simultanée des deux lésions que j’avais diagnostiquées! Cette phrase de Fferichs : « Par la combinaison de l’amyloïdé et de l’induration scléreuse, ,il se forme un gros foie cirrhotique, qui, par sa consistance èt sa couleur, présente une certaine analogie avec le lard durci, » cette phrase, dis-je, me revenait en mémoire et me confirmait dans cette pensée. L’examen chimique en a décidé autrement. Malgré plusieurs tentatives, je n’ai pu obtenir que la première partie de la réaction. La substance blanc grisâtre prenait bien, au contact de l’iode, une couleur rouge-jaune ; mais, par l’addition de l’acide sulfurique, je n’ai pu avoir ni bleu, ni violet. Il n’y avait donc pas de matière amyloïde : une hypertrophie de la trame conjonctive était seule en cause. Non-seulement elle avait produit dé gros tractus fibreux qui cloisonnaient l’organe, mais la confluence et le développement des éléments néoplasiques avaient été tels, qu’ils constituaient à euxseuls, sans dépôt étranger, cette gangue fîbroïde dans laquelle étaient llanot. u

— Il'o -

plonges les lobules hépatiques survivants. C’était un type parfait de sclérosé conjonctive ou hépatite interstitielle.

°bs. ¥ï (Cornil, Archives de physiologie, 1874)..— Ictère il y a trois ans; ■asci e c eux mois avant 1 entrée du malade; cirrhose hypertrophique terminée par des hémorrhagies intestinales; autopsie. (Observation recueillie par M. J.-L. Lambert) ni

. Jî '"’4 g<i de 29 ans ’ & rar C on marchand de vins, entre, le 12 décembre 1873, au n° 25 de la salle Saint-Jean-de-Dieu. D’unë taille moyenne, d est mrtement muscle.. Il a fait le service militaire pendant sept ans, en qualité de pompier.

Au début delà guerre, il fut atteint d’ictère très-marqué gÿec douéurs m enses shr la région du foie, à tel point què le malade ne pouvait respirer que très-difficilement; Cet état dura deux mois environ. sa sortie de 1 hôpital, il reprit de nouveau son service de pompier, p utot pour avoir de quoi vivre que pour s’occuper réellement, comme avantèamaladie. -

Le 25 juillet, on lui donne un congé de six mois, qu’il va passer à a campagne pour se reposer. Il essaya bien, pendant ce laps de temps, , C , S oa , cu P ai activement ; mais tout ce qu’il put faire,, ce fut de conuire es c arretl.es sur les chemins, toujours souffrant, perdant ‘ses lhr V son^lm ^ '*' 0Ur ’ .P ouvant à peine quelquefois mettre lé col-

Il revient à Paris au mois dé janvier et Se fait marchand de vins. Ce travail étant moins pénible que le premier, il souffre moins • les douleurs dans la région du foie et dans l’abdomen ne disparaissent pas pour cela.

En juin 1872, il retourne à la campagne, où il reste deux mois toujours dans le même état de faiblesse et de malaise. Il revient à’ Paris jusqu’en 1873.

Le 15 septembre 1873, il est pris de fatigue très-considérable avec malaise général, perte de l’appétit, et se met au lit. Le lendemain il veut reprendre son travail; mais il est obligé de se coucher de nouveau.

Le ventre commence à grossir, et la respiration devient difficile • les jambes ne sont pas enflées.Depuis ce jour, il ne s’est plus levé et le mal est toujours allé en empirant chaque jour. ’

Le 20 décembre, il perd l’appétit complètement, la bouche est mauvaise, la langue pâteuse et noirâtre.

— iOT —

Il y a de la fièvre,, avee des sueurs, de la constipation. Les urines sont rouges, avec un dépôt, considérable.

Céphalalgie frontale intense- Ventre douloureux et pesant, dit le malade. Respiration difficile.

Il entre, à l’hôpital le 1 er décembre.

Etat actuel.. —Décubitus dorsal. Figure abattue,, sans animation, d’une pâleur terreuse-

Douleur intense, dans tout le ventre, qui est volumineux et a pris . la forme du ventre de grenouille.

Ascite encore peu considérable.

Le foie,, très-volumineux,, dépasse de. quatre doigts les côtes en bas, et va en haut jusqu’au mamelon. Il paraît bosselé.

La rate,, très-volumineuse,.-ne peut pas se limiter en bas, à cause de la douleur.

Pas de sommeil. Céphalalgie-

Pas d’appétit et constipation. Fièvre intense. T. l 39,2 le matin; 39,6 le soir. P. 100.

Respiration difficile ; matité aux deux bases du poumon, surtout à droite. R aies sous-crépi lan ts vers l’angle inférieur de l’omoplate, à droite.. Respiration nulle en bas et à gauche. La voix est faible.

Crachements de sang, surtout le matin, quand il a un peu sommeillé. Rien au coeur.

2 décembre. T. : 37,8 le matin ; 38,5 le soir. — Rien de nouveau.

Le 3. T. : 37,7 le matin ; 39,5 le soir. Douleur aussi intense.

Pas de sommeil. Epistaxis.