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du cœur et la zone lésée diminue et lorsque tout le cœur sera électronégatif, le courant de lésion aura totalement disparu puisqu'il n’y aura plus de différence de potentiel entre la zone lésée et l’ensemble du cœur. Il se produit alors ce qu’on peut appeler un « man-

que » dans le processus d’activation. Le déplacement

du segment ST s'explique de la manière suivante l'existence d’une zone lésée, créant un courant permanent de lésion, décale les tracés électrocardiographiques. Au moment de l’accession du processus d’excitation (QRS), il y a neutralisation progressive du courant de lésion, ce qui ramène les courbes au niveau qu’elles avaient avant l’apparition du décalage créé par la lésion.

Le niveau de repos, en somme, la ligne zéro réelle, sera celui de la neutralisation des vecteurs de lésion en ST, apparemment décalé.

A janks on

Lésiow

ue

tro réel

GG NORMAL 7, Zéro aHarent

En vectographie, le spot qui dessine la courbe vectographique marque un

temps d'arrêt, qui répond

au décalage ST observé en

électrocardiographie clas-

sique. Le départ de la

boucle rapide et son arri-

vée ne se font pas au

même point; si l’on réunit

FIGURE 9 OQ Ÿ. F. Infarctus antérieur étendu

ST

art Re

le point d'arrivée et le point de départ, on extériorise justement l'existence du vecteur de lésion : celui-ci répond au décalage ST-O de l’électrocardiographie classique. .

Vecteur de séquelle ou de nécrose où vecteur virtuel, par défaut Q : ;

La zone centrale de l’infarctus frappée par la nécrose est, comme nous l'avons vu, inerte au point de vue électrique. La polarisation, en atteignant la zone nécrotique devient nulle et équivaut à un véritable trou électrique; il ne peut y avoir d’activation, aucun potentiel d'action ne peut être enregistré.

Que va-t-il se passer au moment où l’onde d’excitation va l’atteindre ?

Il se crée alors un déséquilibre électrique dont la grandeur, la direction et le sens peuvent être représentés par un vecteur appelé vecteur de nécrose ou vecteur virtuel par défaut Q. L'on peut schématiquement se représenter ce vecteur par défaut comme une « lucarne » ou une « fenêtre »; si l’on se trouve devant cet orifice, il devient possible d'enregistrer à cet instant donné le potentiel endocavitaire et ceci aussi bien en vectographie (allodromie vectorielle initiale) qu’en électrocardiographie classique (dérivations standard ondes Q pathologiques; dérivations précordiales : modifications de l’onde R, trou électrique).

Nous savons de quelle facon les auteurs qui se sont occupés d’électrocardiographie sont parvenus au moyen des dérivations standard et des précordiales multiples à préciser le siège exact de l’infarctus. Connaissant le sens de l’axe ST (partant du centre du cœur vers la région infarcie) et le sens de l’axe T (partant du centre de la région infarcie vers le centre du cœur), il leur était en effet possible, à partir des déplacements du segment ST et de l’onde T dans les différentes déri:

vations standard ou précordiales, de construire géométriquement le vecteur qui va ou pointer ou s'éloigner de la zone infarcie.

Ce procédé est cependant assez long et relativement précis et, afin de se rendre compte de la topographie

ep oe

Fieure 10

Orientation spatiale du vecteur de lésion Is et due vecteur par défaut Q (vecteurs à pointe électronégative) dans un système de référence triaxial en cas d'infarctus du myocarde. AS = antéroseptal et PS — postéro-septal. :

de la zone infarcie, il est plus commode de considérer les vecteurs anormaux de lésion, ou par défaut, dans trois dérivations V:, Vs et VF (E. DONZELOT, J.-B. MiLo- VANOVICH et H. KAUFMANN).

VF VF Q (AS)

Ces trois dérivations décrivent en effet trois axes . rectangulaires l’un sur l’autre

— l'axe Vs étant transversal; — l'axe V: étant antéro-postérieur; — l'axe VF étant vertical.

Les vecteurs de lésion L et de nécrose Q agissant dans le même sens (vecteurs à pointe électronégative), l’on peut en projetant l’un de ces vecteurs anormaux sur chacune de ces trois dérivations, reconstituer le vecteur anormal spatial et en déduire immédiatement le siège de la lésion par rapport au centre électrique du cœur. Cette méthode est simple, “he rapide et précise.

Il est d’autre part intéressant de vouloir se rendre compte de la facon dont les phénomènes électriques vont se trouver modifiés au cours de l’évolution de l’infarctus, ce que vont devenir les vecteurs anormaux caractéristiques des trois zones, leur répercussion en vectographie spatiale et en ne en IUIORrA DIE classique.

L'évolution électrocardiographique de l’infarctus a été maintes fois décrite, nous allons rappeler brièvement et schématiquement le processus tel que l’a résumé E. CABRERA [12].

Cet auteur distingue successivement l’infarctus récent, l’infarctus en régression et l’infarctus ancien en insistant sur le fait qu’il ne peut y avoir de chronologie exacte dans cette distinction.

— Ce qui caractérise l’infarctus récent, c’est l’intensité de la lésion vis-à-vis des zones d’ischémie et de nécrose qui sont à ce stade presque inexistantes. Le vecteur anormal de lésion garde donc ici toute son importance et ses conséquences vectographiques (arrêt du spot, déviation de la boucle QRS de sens opposé au sens du vecteur de lésion) et électrocardiographiques

a AG —

dscaiage, ce ST faigant diminuer ou disparaître pres- :

que complètement l’onde S).

: — Ce qui caractérise au contraire l’infarctus en régression, c’est la grande intensité de l’ischémie qui envahit peu à peu la zone de lésion bientôt inexistante avec ses conséquences vectographiques spatia-

les (allodromies vectorielles terminales) et électrocar-

diographiques (segment ST convexe mais rejoignant la ligne isoélectrique, T inversé, pointu et symétrique : phase coronarienne de PARDEE).

— La persistance de la zone nécrotique caractérise seule l'infarctus ancien.

Le vecteur virtuel par défaut qui pourtant n’a jamais eu d'existence propre, « subsiste » si l’on peut dirè, créant l’allodromie vectorielle initiale.

Avant de terminer ce chapitre dans lequel nous |

avons essayé de montré le processus suivant lequel l’infarctus du myocarde perturbait le tracé vectoriel, quelques remarques semblent devoir être faites. En particulier, il nous faut nous rappeler :

— la différence des aspects pathologiques observés selon que les infarctus sont sous-épicardiques ou sousendocardiques ;

— quelques localisations particulières de D zone infarcie, infarctus strictement antérieurs ou strictement postérieurs, par exemple, sans aucune traduction électrocardiographique dans les dérivations périphériques, d’où la nécessité des dérivations précordiales encore plus de la vectographie spatiale;

— qu’un infarctus peut se trouver associé à une position particulière du cœur. Il se peut ainsi qu’un infarctus que l’on croyait postérieur dans les dérivations périphériques se révèle être antérieur dans les dérivations précordiales, cette anomalie étant due à une dextro-rotation du cœur. Pour corriger cette erreur, il nous faut faire les unipolaires des membres, ou mieux