III. — EXAMEN DES PIÈCES

a) Annexes gauches. — Elles sont constituées par la trompe, macroscopiquement et microscopiquement saine, perméable dans toute son étendue, mesurant 69 millim. de longueur, et l'ovaire d'apparence normale, mesurant 33 millim. de grand axe entre les insertions des ligaments tubo-ovarien et utéro-ovarien ; 15 millim. d'épaisseur, 24 millim. de hauteur, du bord adhérent au bord libre.

Le ligament utéro-ovarien est long de 9 millim. ; le ligament tubo-ovarien est long de 15 millim. Les annexes et le ligament large ont leur topographie et leurs rapports normaux.

b) Utérus. — Sur la face antérieure on voit, à mi-hauteur de l'utérus, à gauche du plan médian, une bosse sous-péritonéale ayant les dimensions d’une demi-amande, sans traces d’adhérences (petit fibrome intra-mural) ; au voisinage de l'insertion du ligament rond droit, entre elle et le plan médian, une plaque mince d'adhérences rompues.

Sur la face postérieure, le péritoine a un aspect absolument normal.

Les dimensions de l'utérus sont : hauteur totale, 105 millim. ; diamètres transverses : entre les insertions tubaires, 56 millim. ; entre les insertions des ligaments utéro-ovariens, 60 millim.; diamètre transverse maximum (un peu

au-dessous du précédent), 65 millim. ; au niveau du fond du Douglas, 40 millim. ; au niveau de la portion vaginale du col, 39 millim.; épaisseur maximum di corps, 42 millimètres. À

Sur une coupe verticale médiane de l’utérus,on constate que le corps utérin est en rétroflexion.

Le col mesure 45 millim. de hauteur, de l'orifice externe à l'orifice interne.

L'épaisseur de la paroi cervicale est de 10 millim.en avant, 14 millim. en arrière.

Le corps a une cavité profonde de 5 centim. La muqueuse, d'épaisseur variant de 1 à 2 millim., atteint son maximum vers le fond (2 millim.).

La paroi utérine a comme épaisseur : 20 millim. en arrière, 23 millim. en avant, 16 millim. au niveau du fond. Dans l'épaisseur de la paroi antérieure, deux noyaux fibromateux de 10 millim. de diamètre siègent un à au-dessus de l'orifice externe et à la partie moyenne du corps.

La muqueuse, épaissie, est revêtue par un épithélium cubique desquamé par

places (pièce d’autopsie), haut de 19 y.

Les culs-de-sac glandulaires ne sont pas très sensiblement hypertrophiés ; ils sont revêtus par un épithélium cylindrique haut de 20 à 26 p.. L'intérieur des culs-de-sac est vide, le tissu interglandulaire est hypertrophié, aussi bien dans les couches superficielles que profondes; on ne peut distinguer nettement deux couches, l’une compacte, l’autre spongieuse, cependant les culs-de-sac glandulaires sont plus nombreux au niveau de la partie profonde de la muqueuse ; on en trouve jusque dans la couche la plus superlicielle de la musculeuse. Les cellules du stroma ont des noyaux arrondis ou fusiformes ; elles ne sont pas très tassées les unes contre les autres; les noyaux sont distants les uns des autres, plus que dans la muqueuse ordinaire, mais les cellules ne sont guère hypertrophiées ; parmi ces noyaux, les ronds ne dépassent pas 8 à 184; les fusiformes, grêles, atteignent 20 p.

Annexes droites. — Ln arrière du ligament rond: s'élève l’aileron moyen du ligament large ; dans la portion interne de son bord libre chemine une trompe dont l’ampoule s'épanouit en un kyste fœtal. Celui-ci fait une faible saillie en avant du ligament large et une très forte en arrière. Enfin, derrière la partie interne de l’aileron moyen, entre le bord utérin et la saillie postérieure du kyste fœtal, on voit l'ovaire porteur d'un corps jaune.

Face postérieure (pl. VIT, fig. 19). — Delacorneutérine on voit partir la trompe qui chemine vers le sac. Sur un trajet de 45 millim., elle est libre, d'aspect normal avec son méso péritonéal libre. Contre la partie inférieure de la face postérieure de ce méso se trouve l'ovaire refoulé en dedans vers l'utérus par la saillie postérieure du sac fœtal, Le ligament utéro-ovarien coudé est devenu presque vertical et parallèle au bord utérin.

Entre l'insertion utérine et l'insertion ovarienne de ce ligament, il y a une distance de 9 millimètres.

L'ovaire ne peut plus basculer autour de son hile devenu bord supérieur, son bord libre est devenu inférieur, et si on contourne ce bord inférieur avec un

instrument mousse, on tombe dans un cul-de-sac anté-ovarien : la face devenue antérieure de l'ovaire est donc libre. Quant à la face devenue postérieure, celle que l’on voit directement en arrière, elle ne présente aucune saillie extérieure de corps jaune, mais on coustate une ligne de brisures d'adhérences qui lui restent solidement accolées ; cette ligne aboutit. au niveau du bord devenu supérieur, à une plaque d’adhérences couverte par un petit caillot du volume d'un petit pois.

Ce petit caillot se trouve voisin de l'angle inférieur de la déchirure du kyste fwtal, mais il est nettement séparé de la paroi du sac par un sillon assez profond tapissé de plaquettes fibrineuses. Le pôle inférieur et externe de l'ovaire est franchement et solidement adhérent au kyste fœtal.

Le grand axe de lovaire mesuré entre les insertions des ligaments utéroevarien et tubo ovarien mesure 37 millim., le petit axe 25 millimètres.

A la coupe, cet ovaire apparaît macroscopiquement sain. Un corps jaune soulève sa face postérieure. Les diamètres de ce corps jaune sont de 15, 10 millimètres.

Au pôle ovarien externe seul adhère le kyste fœtal dont le bord inférieur continue sans ressaut le bord inferieur de l'ovaire, tandis que son bord interne perpendiculaire au bord inférieur s'élève, séparé de l'ovaire par un sillon à demi comblé par des plaquettes de fibrine. Du pôle externe de l'ovaire enfin part, vers l'angle supéro-externe de la face postérieure du kyste, la pointe eflilée d'une superbe frange tubo-ovarique lancéolée qui bride obliquement la face postérieure du sac. Elle amarre en arrière et étale le pavillon tubaire éversé dont on aperçoit le goulot entouré par des franges rayonnantes admirablement conservées, libres et flottantes à l'angle supéro-externe de la face postérieure du sac fœtal. Entre l'angle externe de l'ovaire et le goulot tubaire, il y à 45 millim. Entre le même angle et l'angle supéro-externe du kyste, il y a 55 millimètres.

Cette dernière distance représente la longueur du grand axe oblique de la face postérieure du kyste, face qui se trouve ainsi divisée en deux segments, un inféro-externe, l'autre supéro-interne. f

Le segment inféro-externe est libre ; sa surface est lisse ; il est limité en bas par le bord inférieur du kyste, long de 43 millim.,et en dehors par le bord externe du kyste, formant avec le précédent un angle légèrement obtus et mesurant 32 millimètres.

Le segment supéro-interne, plus étendu que l'inférieur, est limité par trois bords périphériques qui se continuent avec les faces supérieure et interne du kyste

L'un, inféro-interne, nous est déjà connu : il part du pôle externe de l'ovaire et monte pendant 30 millim. ; l’autre, supéro-externe, part horizontalement de l'angle supéro-externe et mesure 39 millimètres.

Entre ces deux bords se trouve le troisième, irrégulier, formant la lèvre anterieure d'une brèche irrégulière faite aux dépens de la partie supéro-interne de la face postérieure du sac. La lèvre inférieure de la brèche, parallèle à la frange tubo-ovarique, court, sinueuse, à près de 10 millim. de celle-ci, tandis que la

lèvre supérieure en est distante de 25 millim, Les commissures de la brèche correspondent aux angles que forme la lèvre antérieure de la brèche avec les bords supéro-externe et inféro-interne. Ainsi cette déchirure occupe le tiers supéro-interne de la face postérieure du kyste.

Dans cette brèche on aperçoit à nu et flottant dans le liquide conservateur des villosités choriales rappelant la houppe placentaire. Cette houppe est décollée sur une surface plus grande que la déchirure. En haut, en dehors et en bas, on aperçoit sous le bord de la déchirure, daus l'étendue de 4 à 5 millim., la face interne du sac fœtal tenue par le liquide à distance de la houppe villeuse décollée. On peut se rendre compte de l'extrême minceur et de la transparence de la paroi du sac fœtal sur les bords de la déchirure.

Partout ailleurs, c'est-à-dire surtout en dedans, le bord de la rupture reste adhérent aux villosités sous-jacentes.

Face supérieure. — L'utérus et les annexes étant verticaux et vus à pic, on voit la face supérieure lisse et libre du kyste. Le kyste fœtal fait saillie en avant et en arrière de la direction prolongée de la portion non distendue de la trompe.

La bosse postérieure fait une saillie de 25 millim.; la bosse antérieure de 15 millim. L’épaisseur totale du kyste fœtal étant d'avant en arrière de 40 millimètres.

Ces deux bosses saillent librement et l’on voit au droit de la bosse postérieure un cul-de-sac limité par l’aileron du ligament large en avant, le bord utérin en dedans, l'ovaire en arrière, la face interne de la bosse postérieure du sac en dehors; le pôle externe de l'ovaire adhérant à l’angle supéro-interne de la face postérieure de la bosse.

Face antérieure, — La face antérieure du kyste mesure 45 millim. de hauteur sur 45 millim. de largeur. La moitié supérieure, lisse, sans adhérence, est parcourue par un réseau de capillaires. Elle va rejoindre librement la face supérieure du kyste et l'angle supérieur ou externe de la déchirure, au droit duquel on aperçoit dans l'étendue de 1 centim. environ, le bord décollé de la rupture. À l'angle supéro-externe de cette face, on aperçoit l'extrême pointe des franges libres du pavillon. À

La moitié inférieure de la saillie du sac fœtal est d'une teinte sombre sanguinolente; elle présente une surface irrégulière et des traces d’adhérences, ou peut-être un revêtement fibrineux qu'on peut décoller facilement de la paroi du kyste.

Traces d'adhérences également et de réaction péritonéale dans le cul-de-sac qui sépare l’aileron antérieur de l'aileron moyen du ligament large.

Une série de coupes ont été pratiquées parallèlement à la direction de la flèche figurée sur la planche VIT (fig. 19). Les principales, qui ont servi à l'étude histologique (après fixation dans le formol, durcissement dans l'alcool, inclusion dans la celloïdine), sont représentées sur nos planches.

Ge sont : 1° Des coupes de la trompe gauche à 15 et 30 millim. de la corne utérine ;

2° Des coupes de la trompe droite à 42 millim, de la corne utérine et 3 millim. du sac fœtal (fig. 20) ;

30 Une coupe portant sur le pôle interne du sac, montrant les rapports du pôle libre de l’œuf et du pôle interne du sac (fig. 21);

4° Une coupe passant au milieu de orifice de rupture ;

5° Une coupe passant en dehors de l’orifice de rupture, à 15 millim. du bord externe du sac (fig. 22) ;

6° Une coupe passant par l’orifice perméable du pavillon montrant les rapports du pôle libre de l'œuf avec le pavillon (fig. 23).

Nous renvoyons, pour l'étude analytique dé ces coupes, aux légendes qui accompagnent les photogravures correspondantes et aux divers chapitres de notre travail.

OBSERVATION IX

Grossesse tubaire ampullaire droite.

Laparotomie pour rupture large du sac et inondation péritonéale, quatre-vingtsept jours après la fin des dernières règles. — L’ovaire droit ne renferme pas de corps jaune.

(PL. XI et XII, fig. 27 à 29.)

Ï.— OBSERVATION CLINIQUE. (Maternité de l'Hôtel-Dieu annexe: M.Champetier de Ribes).

Femme de 33 ans.

Quatre accouchements à terme: pour le premier, suites de couches pathologiques (infection puerpérale; elle est restée trois mois au lit, souffrant du ventre); les trois suivants ont été spontanés: suites de couches normales. Le dernier accouchement date de 1892. Depuis cette époque, bonne santé habituelle ; pas de pertes blanches. Règles régulières ; n’a jamais souffert du ventre.

Ses dernières règles datent du 4 septembre 1898.

Le 24 septembre, elle perd de l’eau rousse pendant quelques jours. Cet écou= lement reparaît le 24 octobre et persiste encore quelques jours.

Le 14 novembre, elle est prise de douleurs abdominales qui ont persisté depuis. Elle aurait expulsé, à cette époque, une « longue peau ».

Elle: entre à la Maternité de l'Hôtel-Dieu le 29 novembre. Elle perd un peu de sang foncé, liquide.

Son ventre est ballonné, très douloureux; par le palper on ne peut rien percevoir de net; par le toucher combiné au palper, on fait les constatations suivantes: le col présente, au niveau de sa lèvre antérieure hypertrophiée, des brides cicatricielles cervico-vaginales ; il y a un ramollissement superficiel de la pointe du museau de tanche. L’orifice externe est fermé. Le col est refoulé en avant, derrière la symphyse pubienne ; il est vertical.

COUVELAIRE « f 9

Le corps est légèrement reporté vers la gauche. Son fond remonte à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse ; il n’est pas douloureux.

Le cul-de-sac postérieur est rempli parune masse molle, irrégulière, douloureuse, qui se continue avec une masse qui flanque le bord droit de lutérus et remonte vers la fosse iliaque : sa limite supérieure est difficile à déterminer ; elle semble cependant remonter à un niveau plus élevé que le fond de l'utérus.

C’est le soir du 29 novembre que ce premier examen est fait et que le diagnostic de grossesse ectopique est posé. Pendant la nuit du 29 au 30, la femme souffre peu; elle dort. Le matin, à 7 heures, à la suite d’un examen par le toucher, apparaissent des douleurs très violentes; l'état général devient mauvais; la femme est pâle terreux. Cyanose des extrémités, pouls incomptable. Lipothymies. M. Champetier la voit à 8 heures ; il confirme le diagnostic. Une intervention immédiate est décidée : la femme est conduite à la Pitié dans le service de M. Tuffier.

IT. — LAPAROTOMIE, le 30 novembre 1898, à 1 heure de l'après-midi. Éther. (Opérateur: M. Tuffier.)

Dès l'ouverture du ventre, du sang liquide sort en grande quantité; le petit bassin est rempli de caillots noirs. Dès qu'ils sont enlevés, la malade est mise en position inclinée. Très facilement les annexes droites sont enlevées au-dessus de deux clamps, l’un interne, l’autre externe.

Les annexes gauches sont adhérentes ; libération facile des adhérences ; la trompe est légèrement distendue dans sa partie externe ; l’ovaire est sain. Les annexes gauches sont laissées en place.

Toilette péritonéale. Suture de la paroi en un seul plan. Drainage abdominal à la gaze stérilisée. Injection sous-cutanée de sérum artificiel (1 litre).

Suites opératoires simples; guérison.