III. — EXAMEN DES PIÈCES
Les pièces sont constituées par les annexes droites, ovaire et trompe rupturée.
L’ovaire est gros, blanchâtre ; il est de consistance molle, œdémateuse. Ses dimensions sont : grand axe, 50 millim.; hauteur, 38 millim.; épaisseur, 32 millim.
Il est libre par ses faces postérieure, inférieure et supérieure et par la moitié externe de la face antérieure ; le reste est adhérent à la paroi de la poche tubaire diamétralement opposée à la déchirure. Le pôle externe de l'ovaire est nettement indépendant de la partie terminale de la trompe, sur une longueur de 32 millimètres.
Sa surface libre est parsemée de brisures d’adhérences, les unes très fines, les
autres plus épaisses el infiltrées de sang ; à la coupe, il est PAIEMENT ECS il ne renferme pas de corps jaune.
La trompe comprend trois portions :
La portion interne est un cône long de 27 millim., dont le sommet est la
surface de section de la trompe normale, dont l'axe est curviligne, à concavité supérieure, et dont la base a un diamètre vertical de 18 millimètres.
La portion externe est un manchon cylindrique long de 17 millim. Son extrémité interne ( pôle externe du sac) a un diamètre vertical de 18 millim. Sa surface extérieure est mi-normale,mi-hérissée de caillots et de brisures d’adhérences. Son éxtrémité externe libre correspond au pavillon dont les franges ratatinées, serrées les unes contre les autres, circonscrivent un orifice dont le diamètre est de 9 millim. Par cet orifice sort un caillot venu de la profondeur du sac et s'épanouissant à l'extérieur.
La portion moyenne de la trompe, adhérente par son bord inférieur mésosalpingien à l'ovaire, constitue le sac fœtal largement déchiré,
Ce sac à une face inféro-antérieure, rectangulaire (39 millim. de longueur, 19 millim. de hauteur), dont le bord supérieur sert de limite à la déchirure tubaire. Cette face porte extérieurement de légères brisures d'adhérences sur le bord inférieur du sac.
La face postérieure du sac présente au-dessous de son bord supérieur une déchirure rectangulaire (longue de 37 millim., large de 8 millim.) dont trois côtés sont libres ; on peut, à leur niveau, introduire un stylet entre le bord déchiré et le pôle libre de l'œuf émergeant. Ces trois côtés sont: le longitudinal supérieur et les deux antéro-postérieurs externe et interne. Le longitudinal postérieur seul est adhérent à l'œuf (région placentaire).
L'œuf déchiré émerge, par son pôle membraneux et une partie de son placenta décollé, hors de cette large déchirure du sac.
Ce placenta, infiltré de sang, a un grandidiamètre maximum de 48 millim. Il s'insérait sur la face postérieure du sac.
Des bords du placenta s'élève un cylindre membraneux déchiré dont la hauteur maxima atteint 35 millim. Un fragment de cordon, long de 10 millim. et déchiré, s'insère excentriquement sur le placenta.
Une coupe horizontale passant par le pavillon a permis d'étudier la topographie de l'œuf par rapport à ce pavillon. L'œuf décollé affleurait par son bord libre le collet de l'ampoule, collet élargi (9 millim.), traversé par un caillot originaire de l’apoplexie ovulaire et venant s'épanouir entre les franges normales du pavillon et au delà de l'infundibulum.
Les coupes histologiques, qui ont été faites après fixation dans l'alcool et inclusion dans la celloïdine, portaient :
10 Sur la trompe isthmique libre ;
90 Sur la boucle de trompe hypertrophiée (18 millim. de diamètre sagittal) qui constituait le pôle interne du sac: énorme hypertrophie musculo-conjonetivo-vasculaire ; hyperplasie des éléments cellulaires conjonctifs de la muqueuse ; franges coalescentes à épithélium cylindrique partout intact ;
3° Sur l'insertion placentaire. (Voir pl. XE et pl. XII, ch. IV.)
Le fœtus n’a pas été retrouvé. L'examen des caillots enlevés au cours de la
laparotomie n’a d’ailleurs pas été fait.
OBSERVATION X
Grossesse tubaire ampullaire droite.
Laparotomie pour rupture intra-péritonéale, quatre-vingt-huit jours après la fin des dernières règles. — Fœtus frais mort, long de 9 centémètres.
(PI. XIII, tig. 31.)
I. — OBSERVATION CLINIQUE. (Hôpital Boucicaut : M. Marchand.)
Femme de 37 ans. Réglée à 16 ans, régulièrement, sans douleurs; les règles, d’abondance moyenne, duraient six à huit jours.
Elle a toujours eu des pertes blanches.
Six grossesses : trois ont été normales et se sont terminées par des accouchements à terme, sans suites pathologiques, en 1883, 1884 et 1885; deux se sont terminées par des avortements aux environs du deuxième et du troisième mois, sans suites pathologiques; enfin, une dernière grossesse s’est terminée par un accouchement normal à terme, en 1891.
Depuis ce dernier accouchement, la malade dit avoir souffert du ventre (côté droit). Elle fut examinée à cette époque par M. Soupault, qui porta le diagnostic de rein flottant.
Les dernières règles (28 octobre 1897) furent normales. A la fin de novembre, à l'époque de ses règles, survint une métrorrhagie qui dura dix jours, plus longtemps que ne duraient ses règles. L'écoulement sanguin cessa pendant deux jours, puis reprit jusqu’à son entrée à l'hôpital (17 décembre 1897) : pertes rouges sans caillots, peu abondantes, accompagnées de douleurs lombaires peu accentuées.
La malade n'avait présenté aucun signe subjectif de grossesse.
L’écoulement sanguin, devenu plus abondant le 16 décembre, détermine la malade à venir à l'hôpital Boucicaut.
C'est une femme maigre, un peu pâle et chétive ; les seins ne sont ni gros, ni durs; la pression du mamelon permet d'obtenir à grand’peine une goutte de colostrum. Pas de température.
L'examen des organes génitaux permet de faire les constatations suivantes :
Le col utérin, gros, ramolli, légèrement déchiré à gauche, est ouvert; il admet une phalange d'index.
Le corps utérin, gros, remontant à mi-distance de l’ombilic et de la symphyse, est en latéroversion gauche.
Dans la fosse iliaque droite, on sent une tumeur qui n’est ni très dure, ni très tendue, à surface irrégulière ; cette tumeur, assez mobile, a la forme générale d’un ovoïde allongé, dont le grand axe serait légèrement oblique en bas et en dedans. Le pôle inférieur vient dans le cul-de-sac antéro-latéral droit et semble faire
corps avec la portion sus-vaginale du col. Le pôle supérieur remonte dans la fosse iliaque, à 2 centim. au-dessous d'une ligne passant par l’'ombilic.
Dans laprès-midi du 17, la malade est prise subitement de douleurs abdominales, de vomissements, de pàleur et de phénomènes syncopaux. Ces accidents se calment très rapidement; le lendemain 18, tout était rentré dans l’ordre. Le matin du 18, on trouve dans son pansement vulvaire une membrane de forme irrégulièérement quadrilatère, mesurant 5 centim. sur 3, ayant une épaisseur de quelques millimètres et présentant deux faces, l'une déchiquetée avec de petits caillots; l’autre lisse et quelque peu irrégulière, avec nombreux orifices glanduiaires. Cette membrane, qui avait toute l'apparence d'un débris de caduque utérine, n’a pas été conservée.
Le diagnostic de grossesse ectopique est porté le 18 décembre. M.Marchand décide de pratiquer la laparotomie avant l'apparition de nouveaux accidents.
IL. — LAPAROTOMIE, le 30 décembre 1897. Chloroforme. Opérateur : M. Marchand.
A l'ouverture du ventre, on constate que la cavité abdominale est remplie de sang liquide rouge-brun et de caillots noiratres (beaucoup plus de sang liquide que de caillots). /
Dans la fosse iliaque droite fait saillie le kyste fœtal, tendu, ecchymosé par places. Dans sa partie interne, une petite déchirure irrégulière siège en arrière du côté du Douglas; il suffit de mettre la main sur le kyste fœtal pour voir sortir de cette déchirure une certaine quantité de sang liquide brun rougeàtre. La déchirure porte sur une paroi très mince. En dedans du kyste fœtal est le pédicule utérin et la corne utérine de l'utérus hypertrophié ; en arrière, l'ovaire, appendu par son hile au kyste fœtal, mais libre, non adhérent, prolabé dans le Douglas, plus rapproché de la ligne médiane que la déchirure du sac. En avant, la vessie est par sa partie supéro-latérale droite adhérente à la poche, dont elle est facilement séparée par les doigts En somme, peu d’adhérences du kyste aux parois et aux organes abdomino-pelviens.
La pédiculisation est facile, mais pendant les manœuvres on voit la portion externe et inférieure de la face postérieure éclater et le fœtus est projeté au dehors.
Les annexes du côté gauche sont saines et laissées en place.
Toilette péritonéale, mèche de gaze iodoformée et placée dans le Douglas. Suture de la paroi en un plan aux fils d'argent.
Suites opératoires. — Sans autre incident qu'une légère suppuration limitée de la paroi.
