III. — EXAMEN DES PIÈCES
Les pièces sont constituées par les annexes droites comprenant l’ampoule dilatée et son pédicule (trompe isthmique et l'ovaire).
Le pédicule est constitué par la portion isthmique de la trompe qui chemine libre sur une longueur de 25 millim. avant d'arriver à la poche ampullaire. Ses
parois sont notablement hypertrophiées; au-dessous de la trompe, dans le méso- | salpinx, est un épais faisceau de gros vaisseaux. ‘
Au niveau du pôle interne de l’œuf, la trompe, contournée en $ et hypertrophiée, fait corps avec le pôle interne du sac ampullaire. Dans ce trajet, elle a 8 millim. de diamètre maximum.
Au-dessous du pédicule et en arrière de lui, entre la poche tubaire et l'utérus, se trouve l'ovaire libre sans adhérences, relié par un hile mobile à la partie inféro-interne de la poche. II est irrégulier, mamelonné; il mesure 82 millim. de longueur sur 20 millim. de hauteur et 15 millim. d'épaisseur. Une coupe longitudinale montre qu'il est presque entièrement constitué par deux corps: jaunes volumineux entourés d’une mince couche de tissu ovarien. Ces corps jauues mesurent, l'un 8 millim.sur 10 millim., l’autre 10 millim. sur 15 millim. sur la coupe longitudinale de l'ovaire.
La poche tubaire à une surface extérieure presque partout lisse, sans traces
* d’adhérences, sauf dans la portion inféro-interne de sa face antérieure qui était adhérente à la vessie. Elle s'implante sur le ligament large sur une longueur de 4 centim. Certains points, en particulier dans la région supéro-externe, sont ecchymotiques. Enfin on ne trouve pas trace sur cette surface extérieure ni du pavillon, ni du ligament tubo-ovarien.
La poche tubaire présente deux portions assez différentes : l’une inféroexterne, molle, flasque, est un boyau à paroi mince (1 millim. d'épaisseur). long de 75 millim., large de 40 millimètres.
Cette partie du sac correspondait au pôle libre de l'œuf. Sa surface intérieure est lisse, de nombreux reliefs longitudinaux très grêles courent en convergeant vers la face interne d’une lamelle pseudo-membraneuse mince et transparente située à 35 millim. de l'extrémité externe de l'ovaire. Le collet de l’ampoule, incomplètement effacé, persistait sous forme d’un repli semi-circulaire d'un centimètre de diamètre, faisant une saillie haute de 2 millim. Un certain nombre de franges doublaient le ressaut de ce repli avant d'aborder la fausse membrane obturante.
L'autre portion, supéro-interne, a une forme hémisphérique. Son diamètre est environ de 5 centim., elle n’a pas la flaccidité de la portion inférieure, elle donne la sensation d’un organe plein, de consistance assez ferme. C est elle, en effet, qui contient la masse placentaire apoplectique et qui est le siège de la rupture. Par l'orifice de rupture à bords déchiquetés fait légèrement hernie une masse villeuse infiltrée de caillots correspondant au bord du placenta.
La lèvre inférieure de cette déchirure représente les trois quarts d’une circonférence et mesure 3 centim. 5 de longueur ; elle est libre ; entre elle et l'œuf on peut, vérs la partie externe du sac, faire pénétrer un stylet entre le pôle membraneux de l’œuf et la paroi tubaire libre {portion inféro-externe du sac). La lèvre supérieure, rectiligne, mesure 2 centim. de longueur ; elle adhère à la masse placentaire et forme la limite entre la portion intra-tubaire du placenta et la portion de ce placenta qui fait hernie à l'extérieur.
L’épaisseur de la masse placentaire apoplectique est de 3 centim. Surle pour-
tour de cette masse placentaire s’insère le pôle membraneux de l'œuf, artificiellement déchiré au cours des manœuvres d'extirpation. La distance de ce pourtour basal au bord déchiré de l'ouverture des membranes de l'œuf, est inégale : 50 millim. au maximum, 35 millim. au minimum.
&i l'on écarte les bords de l'ouverture de la cavité de l'œuf, on voit que cette cavité est entièrement tapissée par une membrane amniotique. Le fond correspondant au placenta est de couleur rosée ; de petites taches, les unes ecchymotiques, les autres blanchâtres, se détachent sur ce fond. Enfin les vaisseaux ombilicaux, vus par transparence, convergent vers le bord inférieur de la circonférence placentaire, abordent les membranes ovulaires, remontent jusqu’à 3 centim, du bord placentaire, pour passer dans le cordon ombilical à insertion vélamenteuse. Ce cordon a été brisé pendant l'opération ; le bout placentaire que nous retrouvons ici mesure 1 centim, 5.
Le fœtus, du sexe masculin, est frais mort. Il ne présente aucune anomalie des formes extérieures. Il est long de 9 centimètres,
Le cordon ombilical brisé reconstitué, mesure en totalité 8 centim. 5, dont 7 centim. pour le bout fœtalet 1 centim. 5 pour le bout placentaire.
Après fixation et durcissement dans l'alcool, inclusion dans la celloïdine, il a été fait des coupes histologiques :
1° De la trompe isthmique libre histologiquement normale ;
20 De la trompe hypertrophiée au niveau du pôle interne du sac ;
30 Du pôle membraneux de l'œuf (voir chapitre V et pl. XIII, fig. 31).
OBSERVATION XI Grossesse tubaire ampullaire droite.
Laparotomie pour hématocèle péritubaire enkystée, communiquant, par l'orifice largement dilaté du pavillon, avec le sac fœtal. — Faœtus mort, long de 14 centimètres.
(PI. XIII, fig. 30.)
[. — OBSERVATION CLINIQUE. (Hôpital Saint-Louis : M. Marchand.)
J. D..., 25 ans, sans profession. Elle est réglée régulièrement depuis l'âge de 15 ans. Les règles ont toujours été douloureuses.
Mariée à 20 ans en 1892, elle semble avoir fait une fausse couche en 1895. Après un retard de huit jours elle eut, à cette époque, une très forte perte à la suite de laquelle elle a souffert dans le bas-ventre et dans les reins. Un médecin consulté porta le diagnostic de métrite et lui fit un curettage.
Ses dernières règles datent du 28 février 1897.
Le 20 avril, elle fut prise brusquement, en montant un escalier, d’une violente douleur dans la fosse iliaque droite. La douleur fut si forte qu'elle tomba presque sans connaissance, et qu'on dut la porter dans sa chambre. Son ventre était ballonné, douloureux ; elle eut quelques vomissements. Le lendemain, apparut un écoulement sanglant par le vagin, écoulement noirâtre, fétide. Le
médecin de la famille ne fit pas de diagnostic, prescrivit des cataplasmes sur le |! ventre, des suppositoires à la belladone et des injections vaginales au sublimé ; M tous les symptômes s’amendèrent. Quatre jours après, le liquide de l'injection
vaginale ramena « deux grosses masses jaune verdâtre qui n'étaient pas des caillots ». Au bout de quelques jours, la malade fut sur pied; mais à partir de cette époque, jusqu’au 9 juin, elle eut toute une série de crises douloureuses qui s'atténuaient rapidement par le repos. D'autre part, les pertes sanglantes persistaient, peu abondantes, cessant un ou deux jours pour reparaître ensuite, et cela jusqu’au 9 juin.
Le 20 mai, à la suite d’une de ces crises un peu plus violente que les autres, &
un second médecin, le Dr David, est appelé. Le ventre était très ballonné et douloureux ; la malade vomissait et avait de la fièvre. Le toucher vaginal permettait de constater que le col était ramolli. L'examen, douloureux, rendu difficile par l'indocilité de la malade, fit penser au Dr David qu'il s'agissait d'une pelvipéritonite consécutive à une fausse couche. Le lendemain, ces phénomènes s'étaient atténués. L'examen de la malade fut possible : le Dr David constata alors l'existence d’une tumeur dans la fosse iliaque droite et l'hypertrophie de l'utérus.
M. Marchand, appelé en consultation, hésite au point de vue du diagnostic entre une grossesse ectopique et une grossesse utérine compliquée de kyste ovarique : il propose une intervention chirurgicale immédiate, qui est refusée.
Le 9 juin, dans la nuit, elle est prise brusquement d’une douleur dans la fosse iliaque droite. Cette douleur à caractère syncopal était bien plus intense que celle des autres crises : rapidement son ventre très douloureux se ballonne : elle vomit ; elle a de la peine à respirer; sa figure s’altère ; elle est toute pale et a de fréquentes lipothymies. Son pouls est misérable, incomptable. Le
Dr David la fait transporter à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de !
M. Marchand, où elle arrive le soir du 10 juin.
À son entrée, on fait les constatations suivantes :
Le ventre est météorisé : sonorité tympanique partout, sauf dans la fosse iliaque droite qui est mate. Ea palpation de cette région est extrêmement douloureuse. Les douleurs que provoque le palper s'accompagnent d'une série de mouvements respiratoires anxieux ; il faut suspendre l'exploration pour permettre à la malade de reprendre haleine.
Au fond du vagin, on sent, élevé et plaqué contre le pubis, le col utérin de
ke b
volume ordinaire, légèrement ramolli ; son orifice externe est fermé ; il y a un |
léger suintement utérin rosé. Les culs-de-sac vaginaux latéraux et postérieur sont tendus : on ne peut faire d'autre constatation, la malade poussant des cris dès qu’on l’explore,
Le cathétérisme de la vessie montre que la vessie est fortement déviée vers la droite.
JI. — LaAPpAROTOMIE, le 11 juin 1897. Chloroforme. Opérateur M. Marchand.
La vessie remonte assez haut, et ce n’est que grâce à la prudence du débridement péritonéal qu’elle n’est pas blessée. J
Dès l'ouverture du péritoine, une quantité énorme de liquide noirâtre sanglant sort mélangée à des caillots noirâtres. La plus grande partie de ces caillots est immédiatement enlevée et, au milieu d'eux, on voit un fœtus de 14 centim. mort, libre dans la cavité abdominale, relié par un cordon long de 15 centim. à une masse, grosse comme les deux poings, profondément située dans le petit bassin à droite et en arrière. Cette masse est libérée avec les doigts qui déchirent facilement les adhérences du sac fœtal. Un clamp est placé sur le ligament large. Pédiculisation à la soie après ablation du sac. Au cours de ces manœuvres, le cordon ombilical s’est rompu, et, en même temps, un fragment de placenta, donnant insertion au cordon, est arraché.
Nettoyage du petit bassin et de la cavité abdominale qui contiennent encore du liquide sanglant et des caillots. Une mèche de gaze iodoformée est placée dans le eul-de-sac de Douglas. Suture de la paroi en un plan aux fils d'argent.
La quantité Lotale de liquide sanglant et de caillots épanchés dans le péritoine peut être évaluée à un litre.
Suites opératoires : le 12 juin, au soir, 390; ballonnement du ventre, vomissements porracés ; le pouls, à 120, est mal frappé, irrégulier.
La mèche de gaze, enlevée le 14 juin, est remplacée par deux gros drains. Les phénomènes péritonéaux s'accentuent.
Mort le 17 juin.
Autopsie. — Péritonite généralisée (liquide louche et fausses membranes).
IL. — HÉXAMEN DES Pièces. — Elles comprennent les annexes droites enlevées chirurgicalement, — l'utérus et les annexes gauches enlevés à l’autopsie.
Les annexes droites (pl. XII, fig. 30) sont constituées par la portion isthmique libre de la trompe, par l'ampoule dilatée (kyste fœtal) communiquant par son pavillon, dont l’orifice est largement ouvert, avec une poche abdominale secondaire à la surface extérieure de laquelle est accolé l'ovaire.
La portion isthmique court rectiligne sur une longueur de 23 millim. Elle est perméable ; son diamètre vertical mesure 4 millim. au niveau de la section chirurgicale près de la corne utérine, 6 millim. près du pôle interne du sac.
A cette portion libre fait suite une portion longue de 1 centim. qui chemine à la surface extérieure du sac fœtal ampullaire, faisant corps avec lui et venant déboucher à plein canal dans l’ampoule dilatée.
L'ampoule est représentée par une cavité qui s'étend sur une longueur de 65 millim. mesurée du pôle interne du sac à l’oritice du pavillon. Le diamètre
sagittal maximum, mesuré à 2 centim. du pôle interne du sac, est de 35 millim. C'est dans cette région correspondant à la partie interne du sac, sur les secteurs supérieur et postérieur, que s'insèrent quelques fragments de tissu villeux
* sur une surface dont les grands diamètres sont de 40 et 30 millim. Le reste de la cavité est parfaitement lisse : c'es à peine si par places on voit quelques fins reliefs longitudinaux (franges effacées) faire saillie à la surface interne de la poche. L’épaisseur totale de la paroi n'atteint pas 1 millim. au niveau de l'insertion placentaire, de 1 à 2 millim. dans la partie du sac qui ne participait pas à la greffe pariétale de l'œuf. La surface extérieure de cette ampoule dilatée ne présente que quelques brisures d’adhérences lâches.
La poche abdominale, largement déchirée, apparaît comme une coupe à bords déchiquetés dont les paroïs néo-membraneuses sont épaisses de 2 à 4 millim. et dont les grands diamètres atteignent 16 et 11 centimètres.
Le fond de cette coupe est représenté par l’orifice du pavillon largement dilaté. Cet orifice mesurait sur la pièce fraîche 25 millim. de diamètre ; après rétraction (Séjour dans l'alcool à 90° pendant six mois), il ne mesure plus que 16 millim. (pl. XII, fig. 30). Les franges du pavillon s’épanouissent en rayonnant à la surface interne de la poche abdominale. La plus longue, qui se dirige en bas, en dedans et en arrière du côté de l'ovaire, a 44 millim. de longueur. En dehors de la surface lisse de ces franges, la surface interne de la poche est tapissée par
des caillots anciens et adhérents. L'orifice du pavillon et la poche abdominale
secondaire sont en arrière du plan du ligament large.
Sur le flanc postéro-interne de cette poche est intimement accolé l'ovaire. Cet ovaire à comme dimensions 30 millim., 20 millim., 15 millim. Il renferme un corps jaune dont les grands diamètres mesurent 20, 15,5 millimètres.
La masse placentaire, tapissée par un fragment d'amnios, recueillie au cours de la laparotomie au milieu des caillots qui remplissaient la poche abdominale secondaire, mesurait 60 millim. sur 40.
La mise en place de l’œuf et du fœtus dans l'ampoule et dans la poche abdominale secondaire ne saurait être, d'après les constatations incomplètes faites au cours des rapides manœuvres d'extirpation, qu'une mise en place hypothétique. Nous ne retiendrons donc que le fait anatomique suivant :
Hématocèle péritubaire enkystée, secondairement rupturée, communiquant
par l'orifice largement dilaté du pavillon avec l’ampoule tubaire (sac fœtal primitif).
L'utérus, augmenté de volume, mesure 81 millim. de hauteur totale, 62 millim. de diamètre transverse maximum au niveau de l'insertion des trompes, 31 millim. d'épaisseur au niveau du corps. La hauteur de la cavité utérine est, pour le corps, de 45 millim., pour le col, de 32 millimètres.
La surface interne de la cavité du corps est tapissée par une mince couche extrèmement molle, gris rougeàtre, véritable bouillie qui se détache toute seule de la paroi (pièce d’autopsie).
La trompe gauche mesure 80 millim. de longueur, elle est macroscopiquement normale.
L'ovaire gauche à, comme dimensions, 37 millim., 17 millim ,9 millim.Ilne présente macroscopiquement rien de particulier.
Des coupes histologiques fragmentaires ont été faites après fixation dans la liqueur de Müller, durcissement dans l'alcool et inclusion dans la paraffine. Elles ont porté :
10 Sur la portion isthmique de la trompe droite : au niveau de quelques franges de la muqueuse apparaissaient sous l'épithélium tubaire, aplati, des îlots de grosses cellules claires analogues à celles que nous avons décrites chapitre I};
20 Sur l'ampoule, en dehors de l'insertion pariétale de l'œuf. La paroi était constituée de faisceaux de fibres musculaires lisses légèrement hypertrophiées, dissociées par des faisceaux de tissu conjonctif, au milieu duquel courent des vaisseaux sans topographie systématisée. La muqueuse est représentée par quelques franges courtes, étirées, couchées contre la paroi, tapissées par un épithélium cubique; leur stroma ne présente que quelques fibrilles conjonctives et de petites cellules conjonctives non hypertrophiées.
Vu le mauvais état de conservation des pièces recueillies à l'autopsie, nous n’en avons pas fait d'examen histologique.
OBSERVATION XII
Grossesse tubaire ampullaire droite.
Sac intact. — Torsion lâche du pédicule. — Fœtus long de 15 centimètres.
(PL. XVII à XXI, fig. 39 à 49.)
