III. — EXAMEN DES PIÈCES
Les pièces, telles qu'ellesnous ont été remises par M. Pozzi, comprennent le sac fœtal et le fœtus artificiellement extrait de ce sac, mais toujours relié par son cordon ombilical au placenta tubaire.
L'ensemble pèse 330 grammes.
La trompe (pl. X VIH, fig. 39) a la forme générale d'une poire couchée dont le pédieule coudé correspondrait à la portion isthmique de la trompe (trompe libre
et pôle interne du sae). © La trompe # apparaît au sommet du pédicule sectionné chirurgicalement ; son épaisseur est, à ce niveau, de 3 millim. Elle chemine d’abord, rectiligne, sur une longueur de 10 millim. atteignant 4 millim. de diamètre vertical ; elle se replie alors à angle droit pour dessiner trois boucles. Ces trois méandres (ts to te, lu), accolés, se devinent sous leur commune couverture péritonéale. Les coupes sagittales du pédicule intéressent deux, ou même trois fois la lumière de la trompe.
À mesure qu'on s'approche du pôle interne du sac, le calibre et épaisseur de la trompe augmentent si bien qu’au niveau du point où commence le sac proprement dit, le diamètre vertical de la trompe est de 19 millimètres.
La surface extérieure de ce pédieule est parsemée de quelques rares brisures d'adhérences lâches.
A son bord inférieur mésosalpingien est appendu, sessile, l'ovaire, refoulé par le sac contre le bord externe de Putérus.
L'’extrémilé interne de cet ovaire affleure presque la section chirurgicale du pédicule. Son extrémité externe est accolée au bord inférieur du sac, sur une étendue de 17 millim. à partir d’un point situé à 18 millim. de la petite extrémité du sac. Son hile a une longueur de 37 millim. ; sa hauteur est de 21 millim.; son épaisseur, de 11 millim. Il renferme un corps jaune dont les grands diamètres mesurent 10 et 11 millim. Il est polÿmicrokystique.
À 40 millim. à vol d'oiseau de la tranche de section chirurgicale, commence le sac proprement dit, qui, vidé de son fœtus, a la forme d’une poire dont la grosse extrémité est externe. L'axe de cette poire mesure 90 millim. Les circonférences perpendiculaires à cet axe vont en croissant : leurs diamètres verticaux passent successivement, de 19 millim. au niveau de la petite extrémité du sac, à 52 millim. au niveau de l'extrémité externe de l'ovaire, pour atteindre 83 millim., à 55 millim. de la petite extrémité du sac.
La surface extérieure du sac est, au niveau des parties internes et supérieures, assez lisse et parcourue d’arborisations vasculaires que laisse voir la transparence du péritoine. Au contraire, les parties externes sont hérissées de nombreuses brisures d’adhérences sur une large surface qui comprend une grande partie de la face postérieure, le bord externe, et le bord inférieur à partir de l'extrémité externe de l'ovaire. Sur tout le bord inférieur abondent de gros vaisseaux veineux distendus et, au niveau de l'angle inféro-externe du sac,
de petits hématomes intrapariétaux.
in aucun point de cette surface extérieure du sac, on ne trouve trace ni du ? pavillon ni de la frange tubo-ovarique.
L'incision artificielle faite après l’extirpation chirurgicale a porté sur l’angle supéro-externe du sac ; elle s'étend sur une étendue de 60 millim., elle permet de voirle placenta inséré sur les secteurs inférieur, antérieur et postérieur du sac. Cette insertion porte sur toute la longueur du bord inférieur du sac et sur le bord externe jusqu’à la lèvre inférieure de l’incision du sac. C’est à quelques millimètres de cette lèvre que s’insère le cordon : insertion excentrique, presque | sur le bord du placenta. |
Le cordon ombilical, long de 17 centim., ne présente rien de particulier.
Le fœtus a une longueur totale de 15 centimètres. Du sommet de la tête au coccyx, il mesure 11 centim. ; il est frais mort. Pas plus que le cordon, il ne présente d’altération cadavérique.
Après fixation et durcissement de la pièce dans l'alcool, une série de coupes ont été pratiquées : à 1° Au niveau de la portion isthmique : celle qui est représentée (pl, XVII, | fig. 40) correspond à la tranche de section chirurgicale ; | 2° Au niveau du pôle du sac (4 séries de coupes), une des coupes histologiques 4 de la 3e série intéressant deux fois la lumière de la trompe (ts, 4), le méso- | salpinx, le hile de l'ovaire et l'ovaire, est représentée (pl. XVII, fig. 41); | 3° Au niveau du sac (5 séries de coupes perpendiculaires au grand axe de la ! poire, dont 3 en dedans de la section artificielle du sac); une des coupes | histologiques de la 2e série, à 30 millim. de la base du pôle interne du sac, est ! représentée (pl. XVIII, fig. 42 et 43). | Nous renvoyons, pour la description analytique de ces coupes histologiques, aux chapitres IT, IIT, IV, V, et aux légendes des planches 3
OBSERVATION XII
Grossesse tubaire ampullaire gauche.
Sac intact. — Faœtus vivant long de 15 centimètres.
[. — OBSERVATION CLINIQUE. (Hôpital Lariboisière : M. Tuffier.)
IT. — LAPAROTOMIE le 14 février 1899. Opérateur: M. Tuffer.
La cavité péritonéale ne renferme pas de sang.
L'utérus est hypertrophié, son fond remonte à mi-chemin entre la symphyse et l'ombilic, il est à peu près sur la ligne médiane, A droite : salpingo-ovarite hypertrophiqne qui est enlevée. À gauche, la trompe part de la corne utérine. Elle est hypertrophiée dès la corne. Après un court trajet transversal, elle se recourbe à angle très aigu pour se continuer avec une masse profondément
située dans le Douglas ; le point culminant de cette masse n’atteint pas le fond de l'utérus. Cette masse n’est adhérente que par son pourtour et sa base aux organes pelviens. Son dôme, libre, apparaît sous la forme d'une membrane mince transparente, au travers de laquelle on devine le liquide que renferme la cavité amuiolique. Au cours des manœuvres de décortication, cette poche crève par son dôme et laisse sortir un fœtus qui mesure 15 centim. de longueur, du sexe féminin, rattaché par un cordon de 14 ceutim. à l'intérieur de la poche. Celle-ci est rapidement enlevée ; le pédicule de section montre de gros vaisseaux et la partie utérine de la trompe. Sur la pièce enlevée on ne trouve nulle part trace de l'ovaire, non plus que du pavillon. Le dôme correspondait au pôle membraneux de l'œuf. Partout ailleurs la paroi mince, renforcée de fausses membranes et de caillots organisés, donne insertion au placenta.
Quant à la partie de trompe aboutissant à la poche ampullaire, elle mesure 25 millim. de long. Elle est hypertrophiée (7 millim. de diamètre vertical à 10 millim. de la corne utérine).
OBSERVATION XIV
Grossesse ampullo-abdominale droite.
Laparotomie d'urgence pour rupture intrapéritonéale, quatre-vingt-seize jours après les dernières règles. — Fœtus long de 15 centim. 8.
(PI. XIV, XV et XVI, fig. 32 à 38.)
1. — OBSERVATION CLINIQUE. (Hôpital de la Pitié : M. Tuffier.)
Femme de 32 ans, ménagère.
Régiée à 18 ans, jamais bien régulièrement ; elle avait souvent des retards. Fièvre typhoïde à 16 ans.
À 98 ans, elle aurait eu une péritonite.
Elle a eu deux enfants : le premier en 1886, le second en 1890. Accouchements à terme, normaux. Les enfants se portent bien.
Dernières règles, vers le 15 décembre 1897. Vers le milieu de février, à l'époque où elle aurait dû avoir ses règles, se sont produites des pertes sanguines abondantes qui durèrent pendant vingt-cinq jours : sang'noir, sentant mauvais, et caillots. Douleurs abdominales.
Lorsque la malade entre à l'hôpital (21 mars 1898), les pertes ont cessé depuis dix jours ; les douleurs abdominales persistent. Elle est paie et affaiblie. Pas de fièvre. Pouls à 90. Langue sale, humide. Constipation.
L'abdomen est tendu, ballonné, douloureux à la palpation, dans la région sous-ombilicale.
On délimite par le palper une tumeur sus-pubienne, dure, mate, s'élevant à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse.
Le col utérin est mou, entr'ouvert; on peut y introduire l'extrémité de l'index.
L'utérus paraît gros. Le cul-de-sac gauche est effacé par une masse assez W volumineuse. Le cul-de-sac droit est très douloureux, un peu effacé.
Les sécrétions vaginales ont une odeur fétide.
Une heure après l'examen diagnostique de la malade, on la trouve presque sans Connaissance, pâle, le pouls incomptable. M. Tuffier, prévenu, arrive et ! diagnostique une grossesse extra-utérine rompue dans l'abdomen et pratique ! immédiatement la laparotomie (4 heures du soir).
IT. -— LAPAROTOMIE, le 21 mars 1898. Éther. Opérateur : M. T'uffier.
Inondation péritonéale. Le sang liquide et des caillots noirâtres insinués | entre les anses intestinales ou tapissant le tablier épiploïque sont rapidement enlevés.
L'épiploon adhérent à la masse qui remplit le petit bassin est sectionné à distance de cette masse. |
M. Tuffier plonge alors la main dans le bassin, la malade étant mise en 1 position inclinée. Il extrait d'abord un fœtus, vivant encore, relié par un cordon ombilical à une masse placentaire insérée sur les côtés de la voûte de la poche | fœtale. Cette voûte, détachée avec facilité, estrapidement extraite avec quelques | débris isolés du placenta. 4}
Le champ opératoire ainsi déblayé, M. T'uffier amène au dehors les annexes | gauches, après brisure de quelques adhérences. Pas de solution de continuité dans la trompe. Cette trompe est distendue, elle a le calibre d’un doigt; sa paroi est blanche, sans ecchymoses.
M. Tuffier va à la recherche des annexes droites. En chemin il trouve l'utérus gros, presque globuleux, légèrement aplati dans le sens sagittal. Il ! donne, comme volume, l'impression d’un utérus gravide de deux mois. Il est refoulé | en avant.
Les annexes droites rupturées sont adhérentes, plus difficilement amenées ! au dehors, car elles sont plus profondément situées dans le bassin (espace rétro- ! utérin et latéro-pelvien droit). Enfin deux clamps placés très bas sur le ligament large, prenant la trompe en dedans presque sur la corne utérine, assurent l’hémostase avant ia ligature à la soie du pédicule et l’ablation des annexes.
Toilette rapide, mais complète. Drainage abdominal (gaze stérilisée et drain), suture de la paroi en trois plans.
Pendant l'opération, injection intraveineuse de sérum artificiel (1,500 gr.),
Suites opératoires simples. Guérison. Sortie le 24 avril.
