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L'apoplexie ovulaire précoce, que nous avons vu survenir avant la huitième semaine dans les 7 sacs isthmiques par nous étudiés, est encore fréquente dans la grossesse ampullaire, mais n’est pas constante : 8 de nos 28 grossesses ampullaires avaient échappé à cet accident précoce.

Les conséquences de cette apoplexie précoce de l’œuf ampullaire ont été, dans les 20 cas où elle s’est produite, la formation d’un hématosalpinx sans rupture primaire du sac. Ces hématosalpinx, recueillis chirurgicalement, renfermaient des débris d'œufs tout jeunes, arrêtés dans leur évolution depuis un temps variable, noyés dans un hématome primaire, simple ou entouré par les stratifications concentriques d'apoplexies à répétition. Ces hématosalpinx étaient, les uns purement intratubaires, les autres accompagnés d’hématocèle sans solution de continuité de la trompe, les autres enfin accompagnés d’hématocèle avec rupture secondaire du sac.

Par contre, dans aucun cas de grossesse ampullaire en évolution, nous n'avons observé la rupture primaire précoce survenant avant la huitième semaine.

Nous sommes ainsi amené à formuler la proposition suivante, qui résume les conséquences de l’apoplexie ovulaire précoce dans nos observations de grossesse ampullaire :

Lorsque l’apoplexie ovulaire précoce se produit dans le sac fœtal ampullaire, elle détermine non pas la rupture primaire du sac, mais simplement la formation d’un hématosalpinx avec ou sans hématocèle. Cette évolution est tout à fait différente de celle des grossesses isthmiques que nous avons étudiées.

Les raisons de cette réaction différente du sac ampullaire, lorsque se produit l’apoplexie ovulaire précoce, nous semblent devoir être cherchées dans l’extensibilité plus grande des parois de l’ampoule et dans le voisinage immédiat de l’ostium abdominale, perméable et extensible, véritable soupape de sûreté. Ces raisons suffisent, croyonsnous, à expliquer pourquoi, les conditions de résistance de la paroi étant également modifiées par la greffe de l’œuf dans l'ampoule et dans l’isthme, le sac ampullaire ne se laisse pas crever d'emblée par l’hémorrhagie aussi facilement que le sac isthmique.

Mais l'éventualité d’une apoplexie ovulaire précoce n’est pas fatale dans la grossesse ampullaire. La grossesse, qui évolue dans

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a 10 l'ampoule, dépasse assez souvent cette période critique du deuxième mois : l’apoplexie ovulaire ne se produit pas, le développement de l’œuf se poursuit; mais la rupture primaire, pour retardée qu'elle soit, ne s’en produira pas moins dans la majorité des cas.

En effet, sur les 8 grossesses ampullaires en évolution qui ont servi de base à cette étude, 2 seulement furent trouvées par l'opérateur intactes, non rompues.

De ces deux sacs intacts, l'un renfermait un fœtus de 15 centim. 8, qui vécut quelques minutes (obs. XIV), l’autre, ouvert après l'opération, renfermait un fœtus long de 15 centim., frais mort (1), dont le cordon ne présentait aucune trace de macération (obs. XII, pl. XVII,

te. 39).

Les 6 autres étaient rompus : les fœtus, surpris dans leur évolution par l'hémorrhagie de rupture primaire, étaient longs de : 3 centim. 5 (obs.VIIT),9 centim.(obs.X), 14 centim. (obs.X[), 15 centim.(obs.XI{D), 16 centim. (obs. XV) ; l'un d'eux n’a pas été retrouvé (l'examen des caillots del’hémorrhagie intra-péritonéale n'ayant pas été fait) ; d'après les dimensions de l'œuf, du cordon, du placenta, et d’après la date des dernières règles, son âge peut être évalué à 2 mois et demi (obs. IX)

La rupture primaire, quand elle se produit, est donc, d’après nos observations personnelles, plus tardive dans la grossesse ampullaire que dans l’isthmique.

Les raisons de cette évolution différente peuvent être cherchées, d'une part dans la structure anatomique de l’ampoule (calibre, souplesse et extensibilité), et d'autre part dans les rapports de l'ampoule gravide, rapports qui expliquent les modalités si variées de l'expansion progressive du sac.

Quoi qu’il en soit, ces modalités sont commandées par des facteurs anatomiques dont l’objectivité est évidente : la communication directé entre l’ampoule et la cavité péritonéale par l’ostium abdominale, les déplacements qu’un long pédicule permet à l’ampoule, les rapports primitifs et secondaires de l'ampoule avec la séreusepéritonéale, le ligament large et les organes voisins, sont les principaux facteurs qui nous paraissent jouer un rôle dans l’évolution des grossesses ampullaires.

C’est le rôle de ces facteurs que nous allons rapidement étudier.

(1) La mort du fœtus s’est produite vraisemblablement entre le moment de l’extirpation chirurgicale du sac intact et celui de l'examen anatomique de ce sac,

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Et d’abord, quel rôle joue l’ostium abdominale ? Il s'en faut que le schéma si simple et partout répété de Bland Sutton soit toujours réalisé.

« De curieuses modifications, dit Bland Sutton (1), surviennent du côté de l’ostium abdominale ; ces modifications sont ordinairement terminées vers la huitième semaine. « Pendant les quatre premières semaines, la congestion des parties adjacentes amène la turgescence des franges et des tissus séreux et musculaires sous-jacents. Quand les tissus sont très œdématiés, la marge péritonéale adjacente à l'ostium devient très apparente et forme un anneau irrégulier. Au bout de quinze jours, cet anneau est comme projeté au-dessus du plan de l'orifice de l’infundibulum et finalement ferme hermétiquement l’ostium. »

Certainement, on peut observer les modifications du pavillon décrites par Bland Sutton; nous en donnerons même un exemple typique (obs. X). Mais elles sont loin d'être constantes. Rappelons que dans toutes nos grossesses isthmiques de un à deux mois, le pavillon ne présentait aucune modification. Quant à nos examens de grossesses ampullaires de deux à trois mois, ils ne nous permettent pas de formuler de règle générale. Nous avons trouvé la communication entre l’ampoule et la cavité péritonéale, tantôt fermée, tantôt ouverte. Suivant ces deux éventualités, le sac ampullaire peut être dit fermé ou ouvert.

a) SAC AMPULLAIRR FERMÉ. — Nous en avons étudié un très bel exemple (obs. X). Le fœtus frais mort que renfermait le sac rompu avait 9 centim. de longueur. Le placenta était inséré dans la portion la plus interne de l’ampoule. Le pôle membraneux de l'œuf s'était développé dans la portion externe de l’ampoule. Cette portion du sac présentait quelques adhérences lâches. L'ovaire libre était appendu par son hile à ia partie inféro-interne du sac. En aucun point de la surface extérieure du sac,on ne pouvait reconnaître quoi que ce soit qui ressemblät aux franges d’un pavillon; mais on les retrouvait à la surface intérieure de la région inféro-externe du sac, à 35 millimètres de l'extrémité externe de l'ovaire. Grêles, allongées, étirées,

(1) BLAND SUTTON. On some points in the pathology of tubal Pregnancy. Lancet, 8 février 1891, p. 474.

elles convergeaient vers la face interne d’une lamelle pseudo-membraneuse extra-tubaire mince et transparente. Le collet de l’ampoule, incomplètement effacé, persistait sous forme d'un repli semi-cireulaire d’un centimètre de diamètre, surélevé de 2 millim. Un certain nombre de franges doublaient le ressaut de ce repli avant d'aborder la fausse membrane obturante. Effacement et dilatation du collet de l'ampoule, fermeture de la base de l'infundibulum par convergences des franges, accolement de leurs extrémités par des néo-membranes extérieures, tels sont les processus qui, sur cette pièce, ont transformé le sac fœtal ouvert en sac fœtal fermé.

Ce processus de fermeture s’est réalisé en faisant participer l'infundibulum à la constitution du sac fœtal. Le sac primitivement ampullaire est devenu ampullo-infundibulaire fermé tout en restant tubaire pur.

On comprend que dans les cas de ce genre, lorsque la grossesse a

poursuivi régulièrement son évolution jusqu'au troisième, quatrième

mois, il soit extrêmement difficile de retrouver trace du pavillon, même à la surface interne du sac. C'est ainsi que dans un sac fœtal ampullaire non rompu, renfermant un fœtus de 15. centim. (obs. XIT, pl. XVII fig. 39), nous n'avons pu reconnaître aucun vestige du pavillon.

b) Sac AmpuLLAIRE OUVERT. — L'ostium abdominale peut rester simplement ouvert, les franges du pavillon plus ou moins turgescentes gardant leur topographie normale. C'est ainsi que nous l'avons trouvé dans un cas de grossesse ampullaire d'environ 2 mois et demi {obs. IX) : une coupe horizontale du sac rompu, passant par le pavillon, montre l'ostium abdominale large de 9 millim., traversé par un caillot récent contemporain de la rupture ; eflilé dans la traversée du collet de l’ampoule, ce caillot s’épanouit au niveau et au delà de l’infundibulum. L'œuf affleurait presque par son pôle libre le collet de l'ampoule.

Il en était de même du pavillon de l’ampoule gravide renfermant un fœtus vivant de 15 centim. 8 (obs.XIV); mais l’ostium abdominale, large de 5 millim., n'était pas traversé par un caillot.

La pièce représentée Planche VIII (obs. VII), montre une disposition différente. Les franges rayonnantes du pavillon, éversées, s étalent à la surface extérieure du.sac, en particulier la longue

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frange lancéolée tubo-ovarique f, qui bride obliquement l'expansion intra-ligamentaire du pôle externe du sac. Cette éversion des franges se voit également sur la figure 23 (pl. IX), qui représente une coupe histologique sagittale totale passant par le pavillon : la frange fp, est rabattue sur la surface extérieure du sac. L’infundibulum tend donc à s’effacer, mais en dehors du sac: la corolle s’ouvre au maximum. L'ostium abdominale, large de 6 millim., laisse s'insinuer, très timidement d’ailleurs, l'extrême pointe du pôle libre de l'œuf.

La tendance à l'évolution abdominale de l’œuf par l'ostium abdominale esquissée dans la pièce précédente, se trouve réalisée d’une façon très nette dans la pièce représentée planche XIII (fig. 30). Le placenta était inséré dans la portion interne de l’ampoule. Le fœtus était long de 14 centim. L'ampoule, distendue, s’ouvrait par un orifice de 25 millim. de diamètre (orifice revenu sur lui-même) dans une poche secondaire infundibulo-abdominale. Cet orifice n'était autre que l’ostium abdominale distendu. De son bord saillant divergeaient de longues et belles franges rayonnantes, qui tapissaient la surface intérieure de la poche néo-membraneuse secondaire. Celle-ci était constituée par des néo-membranes fibreuses épaisses, auxquelles l'ovaire, refoulé en bas et en dedans, adhérait par toute sa face antérieure, La grossesse, primitivement ampullaire, était devenue secondairement ampullo-infundibulo-abdominale.

C'est dans cette variété que rentrent certaines des grossesses étiquetées tubo-abdominales, tubo-ovariques... Parmi ces dernièrés, à côté des grossesses ampullo-infundibulo-abdominales à la surface extérieure desquelles adhére l'ovaire, on a décrit des cas de grossesses développées dans des kystes tubo-ovariens (Vulliet, Schaefer, von Rosthorn, Lihotzky, Pozzi, Martin). L’œuf se serait greffé soit dans la partie ampullaire de trompes communiquant avec un kyste ovarien, soit dans un kyste ovarien communiquant avec l'ampoule tubaire.

Le second caractère important des sacs fœtaux ampullaires réside dans ce fait qu’ils sont, au moins dans les premiers stades de leur évolution, pourvus d’un Pédicule. Ce pédicule est constitué par la partie interne non gravide de la trompe et par le mésosalpinx. Il est suffisamment long et souple pour permettre à l'ampoule des

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changements de situation, changements de situation analogues à ceux qu'il est commun d'ailleurs de rencontrer dans les salpingites. Comment se comporte ce pédicule? quel est son rôle dans l'évolution des grossesses ampullaires ? Les faits que nous avons étudiés peuvent à cet égard être classés en trois catégories: a) le pédicule garde sa topographie relative habituelle; l'expansion du sac se fait sur place ; — b) le pédicule se coude; l'ampoule gravide tombe dans le Douglas et s’y fixe; — c) le pédicule se tord, éventualité exceptionnelle.

a) Et d'abord, l'expansion du sac peut se faire sur place, dans les parties latérales et élevées du petit bassin. Les observations VIIT et X sont des types de cette expansion sur place. La figure 19 (pl. VID, qui représente l'appareil génital de la femme de l'observation VII, montre bien la topographie du sac renfermant un' fœtus long de 35 millim., par rapport à son pédicule : ce pédicule rectiligne reliait la corne utérine à l’ampoule gravide; l'ovaire était refoulé en dedans vers le bord utérin par le développement de l’ampoule. Le pôle externe du sac ampullaire fut trouvé à l’autopsie en situation élevée, adhérent au cæcum et à l’appendice. Le cul-de-sac de Douglas était occupé non par le sac, mais par les caillots récents de l’hémorrhagie de rupture,

La pièce de l'observation X (fœtus de 9 centim.), qui nous a permis d'étudier l'anatomie des sacs ampullaires fermés, avait exactement la même topographie.

b) Dans d’autres cas, l’'ampoule gravide ne reste pas latéropelvienne et élevée ; elle tombe avec l'ovaire dans le cul-de-sac rétroutérin: son pédicule se coude. Le sac se développe au fond du petit bassin, dans le Douglas, contractant des adhérences avec les organes voisins. Il pourra se produire ainsi un véritable encapsulement secondaire, par fausses membranes et adhérences du pôle pelvien du sac, encapsulement qui doublera, renforcera le sac fœtal.

C'est dans cette situation que furent trouvés les deux sacs fœtaux enlevés par Tuffier (obs. XII et XIV). Tous deux renfermaient un fœtus vivant: ces fœtus étaient longs, l'un de 15 centim., l’autre de 15 centim. 8. Le premier (obs. XIII) était intact, non rupturé, sans hémorrhagie intra-péritonéale; son pôle pelvien était fixé dans le Douglas; son pôle abdominal, libre d'adhérences, correspondait au pôle membraneux de l'œuf; son pédicule était coudé.

Le second (obs. XIV) fut rompu traumatiquement au cours de

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manœuvres d'exploration; la malade fut opérée incontinent par M. Tuffier, en pleine inondation péritonéale. Le sac était rétroutérin; son dôme abdominal néo-membraneux adhérait à l'épiploon (pl. XVI); sa partie pelvienne rétro-utérine était constituée par une large coupe à la surface extérieure de laquelle on retrouvait : d’une part le pavillon ouvert, perméable, à 26 millim. de l'ovaire; d'autre part, le pôle interne du sac et la portion isthmique de la trompe non dilatée (sur une longueur de 20 millim.). Le ligament large formait à cette coupe un méso épaissi (4 millim.), non dissocié, non dédoublé (pl. XIV, fig. 32).

c) Dans des cas exceptionnels, Le pédicule du sac ampullaire peut se tordre. Les faits de ce genre sont très peu nombreux. L'un a été présenté par Martin à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Berlin, le 10 février 1893. L'autre a été présenté le 2 mars 1900 à la Société d’obstétrique, de gynécologie et de-pædiatrie de Paris, par Pozzi, qui nous a confié l'examen de la pièce.

Dans le cas de Martin (1), il s'agissait d’une grossesse ampullaire gauche avec double torsion du pédicule, dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. La torsion précoce était accompagnée d'une apoplexie ovulaire qui avait tué le jeune œuf (hématosalpinx).

(1) MARTIN. Verhandlungen der Gesellschaft f. Geburtsh und Gyn.zu Berlin, in Zeitschrift f. Geb. und Gyn., 1893, XXVI Bd, p. 221 et in die Krankheïten der Bileiter, p. 348, fig. 72 et 78.

La femme, multipare, âgée de 31 ans, souffrait du ventre depuis plusieurs années. Depuis deux semaines, ses douleurs de ventre étaient telles qu'elle dut cesser de travailler. Elle aurait eu, à l’époque menstruelle (huit jours avant l’opération), une perte desang que Martin considère comme les dernières règles (?). Elle fut laparotomisée. La cavité abdominale était pleine de sang; l’ampoule violacée formait une tumeur longue de 13 centim., large de 6 centim.,contournée en S ; adhérente à l'utérus, à la paroi pelvienne et à la face postérieure du ligament large, à l'intestin. L’ostium abdominale était ouvert et perméable ; les franges du pavillon étalées À la surface de la tumeur. L’œuf ampullaire était apoplectique: on retrouva dans les mémbranes et en dehors d'elles, au milieu des masses villeuses, du sang, des cristaux d'hématoïdine et de détritus granulo-graisseux, mais pas de fœtus. L’ovaire renfermait un hématome; il adhérait à la trompe et participait à la torsion. Le ligament large était épaissi, œdémateux, ecchymotique,

En examinantla figure donnée par Martin dans son Traité (fig. 72, p. 317), on se rend compte que la torsion de cette ampoule gravide gauche s'est faite dans Le sens inverse des aiguilles d'une montre.

Dans le cas de Pozzi (1), anatomiquement étudié par nous, il s'agissait d'une grossesse ampullaire droite avec simple torsion du pédicule, en sens inverse des aiguilles d'une montre. La torsion semble avoir été précoce (première crise douloureuse, dix-sept jours après le dernier coït et quinze jours après les dernières règles); elle était simple et très peu serrée; elle a permis le développement de l'œuf au delà du troisième mois, avec encapsulement néo-membraneux partiel du sac. d

La torsion de l’ampoule gravide dans ces deux cas s’est présentée sous un aspect anatomo-clinique différent, répondant d’ailleurs aux deux variétés principales de la torsion des collections salpingiennes. Le premier est un type de torsion serrée avec ses conséquences fatales pour l'œuf (apoplexie salpingienne); le second, de torsion lâche, sans étranglement, sans conséquences pour le développement de l'œuf (2).

L'expansion du sac fœtal ampullaire peut se faire soit dans la direction de la cavité péritonéale, soit dans la direction du ligament large.

a) Expansion péritonéale. — Cette expansion dans la direction de la cavité péritonéale peut s'effectuer suivant deux modalités différentes :

1° Le sac fœtal reste exclusivement tubaire ; l'expansion se fait par dilatation progressive sous-péritonéale de l'ampoule (obs. À

obs. XV).

(1) Dans le cas de Pozzi (obs. XII), l’évolution a été toute différente de celle du cas de Martin, Les dernières règles datent du 4 janvier 1900 ; le dernier rapport, du 2 janvier. Le 19 janvier, première crise douloureuse très intense durant six heures; depuis cette époque, douleurs dans le bas-ventre avec exacerbation le 23 février et légères métrorrbhagies. Le sac (ampoule.droite), intact, fut trouvé le 2 avril partiellement adhérent en arrière de l'utérus. Le pédicule était plié et tordu d’un four de spire, en sens inverse des aiguilles d'une montre. La torsion était peu serrée et a disparu aussitôt après l’extirpation. L'ovaire n'était pas apoplectique. Le sac, intact, fut ouvert après l'opération: on y trouva un fœtus de 15 centim. frais mort, dont le cordon ne présentait aucune trace de macération.

(2) Nous n’insistons pas sur ces points pourtant à l'ordre du jour en France, depuis les travaux de Delbet (1892), Hartmann (1892, 1894, 1898, 1900), Legueu (1897, 1898, 1900), Pozzi (1900), ete. Nous renvoyons aux communications originales de ces auteurs et à l'étude d'ensemble que notre collègue Cathelin a publiée dans la Æewue de chirurgie (février 1901).

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20 Le sac fœtal est à la fois lubaire et intra-péritonéal ; il est constitué en partie par la paroi tubaire, en partie par des néo-membranes qui le fixent aux organes voisins.

Cette évolution tubo-péritonéale secondaire peut s'effectuer suivant deux mécanismes différents:

Tantôt c'est directement, par l’ostium abdominale, que se fait l'expansion intra-péritonéale ; la grossesse mérite alors le nom de grossesse tubo-abdominale secondaire directe. Nous avons déjà étudié deux pièces qui correspondent à deux étapes de cette évolution (obs. VIII, fig. 23, et obs. XI, fig. 30).

Tantôt c'est indirectement, par effraction de la paroi tubaire, que l'œuf tubaire devient tubo-abdominal ; la grossesse peut alors être dénommée grossesse tubo-abdominale secondaire indirecte.

L'observation XIV en est un bel exemple : le sac renfermait un fœtus vivant de 15 cent. 8. Le pôle pelvien du sac, rétro-utérin, était constitué par une large coupe tubaire (pl. XIV, fig. 32) dont les ‘ bords, adhérents aux organes pelviens, se continuaient avec un

dôme mi-néo-membraneux, mi-épiploïque. À ce couvercle épiploïque adhérait intimement le pôle membraneux de l'œuf (amnios et chorion membraneux), soit directement, soit par l'intermédiaire d’une couche de fibrine (pl. XVI, fig. 37 et 38). Il est vraisemblable que l’amincissement du sac tubaire au niveau du pôle membraneux de l'œuf a permis, sans grand fracas et progressivement, la hernie de ce pôle .membraneux qui s’est secondairement fixé, si le sac ne l'était déjà, à l'épiploon et aux organes voisins.

Ces sacs à expansion péritonéale, avec ou sans solution de continuité de la paroi tubaire, peuvent être adhérents aux organes voisins, par leur pôle pelvien seulement (obs. X, XIII, XV) ou par toute leur surface (obs. XIV) ; mais dans tous ces cas, le ligament large, épaissi, n'est pas dédoublé. Cette sorte d’encapsulement secondaire par adhérences et néo-membranes péritubaires, est bien différente du développement intra-ligamentaire primitif du sac. [l répond au type de grossesse auquel Schauta (1) a donné le nom de grossesse pseudo-intraligamentaire (Pseudo-intraligamentäre Tubarschwangerschaft).

(1) SCHAUTA. Lekrbuch der Gesammten Gynecologie, 1898, 2 partie, p. 78.

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b) Expansion intra-ligamentaire. — Le sac fœtal ampullaire, simple dilatation pédiculée de l’ampoule au début de l’évolution de l'œuf, peut, dans certains cas, lorsque le placenta s'insère au niveau du secteur méso-salpingien de la circonférence tubaire, se développer excentriquement non pas vers la cavité péritonéale, mais entre les deux feuillets du ligament large. C'est l’évolution intra-ligamentaire.

Nous ne distinguerons pas, avec Schuchardt (1), trois variétés différentes de grossesse intra-ligamentaire suivant : a) que la tunique musculaire de la trompe dans le secteur méso-salpingien persiste intacte, ou b) qu’elle disparaît par susdistension, ou c) que l'œuf se rompt dans le ligament large et y continue son évolution. Cette troisième variété, ainsi d'ailleurs que le fait remarquer Orthmann (2), est possible, mais peu vraisemblable, en tout cas, non démontrée. Quant à la distinction des deux premières variétés, elle ne présente qu un intérêt théorique. ILest certain que tout sac tubaire jeune peut dédoubler quelque peu le méso-salpinx sans qu’il y ait solution de continuité dans la museulature tubaire. Mais, en ce qui concerne plus spécialement les sacs ampullaires, la musculature propre circulaire de la trompe est déjà à l'état de vacuité si réduite, si indistincte, qu'on ne doit guère s'attendre à la retrouver avec netteté dans la partie méso-salpingienne des ampoules gravides à évolution intra-ligamentaire.

Il nous paraît plus rationnel de distinguer dans l'évolution intraligamentaire deux degrés :

1° L'évolution intra-ligamentaire partielle, semblant se faire le plus souvent dans la partie la plus externe, tubo-ovarique, de l’aileron moyen du ligament large, le sac restant libre ou adhérant secondairement aux organes voisins ;

2 L'évolution intra-ligamentaire complète, exceptionnelle, dont nous n'avons personnellement observé aucun exemple, et dont le type est réalisé par la pièce décrite et figurée par Pinard et Yarnier dans leur Atlas d'anatomie obstétricale (3). Le sac est par

(1) ScHUCHARDT. Ueber intraligamentôse Tubenschwangerschaft. Wirchon’s Archiv, 1882, Bd 89, 5. 133.

(2) Article « Eileiterschwangerschaft » du Traité de MARTIN, die Krankheïten der Eileiter, p. 330.

(3) PINARD et VARNIER. Ztudes d'anatomie obstétricaie normale et pathologique. Paris, Steinheil, 1892. Note sur une grossesse extra-utérne sous-péritonéale ayant évolué jusqu'au 7° mois. Atlas : Planches XV à XXIL; texte : p. 39.