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laissent des points libres, où s'accumulent des cellules rondes; ce sont là des lésions anciennes qui n’ont rien de caractérislique. Une grande partie de l’adventice artérielle est ainsi transformée en tissu de cicatrice.

En certains endroits cependant le processus est plus jeune; le tissu conjonclif de la tunique externe a réagi comme celui qui l’environne et c’estau contact mèmedes dernières lames élastiques que lon voit ce tissu transformé enun tissu réticulé d’une grande netteté. On voit là les vaisseaux du tissu conjonctivo-vasculaire normal, nombreux et dilatés.Leur paroi, assezrégulièrement disposée, est cependant transformée ellemême en un tissu lymphoïde. En dehors de l’endothélium, plus ou moins modifié, on voitirradier des travées, disposées d’abord régulièrement comme une sorte de mosaïque ; il y a là un aspect absolument analogue à celuique nous avons signalé, pendant la période embryonnaire. Les trabécules de ce réseaux sont épaisses ; elles ont déjà l’aspect de la sclérose. Des cellules rondes occupent chacune une maille de ce réseau.

Dans ce cas, la transformation réticulée de l’adventice est relativement minime par rapport à l’abondance de la selérose; son rôle n’en est pas moins certain,car on voit, au contact de la tunique moyenne, ce tissu pénétrer légèrement audessous des lames élastiques, dont l'épaisseur nous le voile bientôt. Il existe donc, en résumé, dans la tunique externe de celte artère, deux processus inégaux, mais cependant parallèles ou consécutifs. L'épaisseur des travées du tissu lymphoïde indique nettement, croyons-nous, qu’il s’agit d’un tissu jeune en train d'évoluer vers la sclérose et vers la cicatrice, commeles tissus avoisinants.

Si done nous voulions résumer l’évolution de ces réactions pathologiques, nous pourrions dire que :

Dans une première période,aiguë ou initiale, le tissu

conjonctif adulte descend d’un degré vers l'état embryonnaire; ses cellules, en desquamant dans les espaces lymphatiques élargis, récupèrent l’ancienne mobilité des cellules lympho-conjonctives dont elles dérivent.Ainsi, en possession de toute leur puissance, elles assurent la défense locale de Porganisme ;

Dans une deuxième période, cette défenseétant désormais assurée par la prolifération des éléments plus rapprochés du foyer toxique ou infectieux, le tissu conjonctif tend à se reconstituer et le tissu réticulé est la première étape de cette réédilication,dont le dernier terme,qui dépasse d’ailleurs le but, est la sclérose;

Dans une troisième période, certaines de ces cellules Jymphatiques se transformenten cellules fixes qui s’allongent ets’aplatissent de plus en plus.Quaat aux autres cellules qui restent libres dans les espaces ou les mailles persistants, elles sont destinées à disparaître au cours d’une évolution plus avancée.

Syphilis. — Contrairement aux idées d’'Heupner (1874), qui faisait de l’endartérite la lésion capitale et primitive de l’artérite syphilitique, de nombreux auteurs ontsoutenu que celleci débutait et prédominait presque toujours dans l’adventice (BaUMGARTEN et MarcxanD, Laxcereaux, Kosrer..….); d’après eux, la péri-artérite serait plus caractéristique de la nature syphilitique d’une lésion artérielle que l’endartérite de Hrueven.

Darier, dans son livre sur l’artérite syphilitique, a montré combien il était difficile de décrire, en dehors de la gomme, qui estrare,un caractère histologique propre à cette variété d’artérite, combien il était délicat, par suite, de faire son diagnostic anatomique. Nous ajouterons que ce diagnostie est impossihle si on se base uniquement sur des différences dans le siège des lésions. Beaucoup plus important est de considérer la nature de celles-ci.

Qu re

La syphilis a une affinité toute particulière pour le tissu conjonclivo-vasculaire. « Dès la première étape, dans le chancre, les lésions artérielles consistent en une infiltration de l’'adventice, un épaississement de toutes les tuniques, un rétrécissement de calibre consécutif; elles tiennent unegrande place dans la constitution de l’induration et dépassent largement les limites cliniquementperceptibles de cette dernière.» (Darigr). Certains auteurs admettent que le tréponème se fixe et se multiplie dans les parois artérielles pour gagner de là le tissu conjonctif et les cellules nobles.

D’après les recherches de Riener, les altérations artériclles seraient précédées cependant par des altérations veineuses et lymphatiques; ce que Riroer (1) a observé dans le chancre, nous croyons l'avoir mis en évidence dans le tissu adventitiel des artères, à la période secondaire de la syphilis, dans un travail (2) dont nous allons donnerle résumé et où le rôle de la lymphangite spécifique primitive a été considéré par nous comme étant d’une importance primordiale dans la pathogénie des autres lésions vasculaires attribuées à la syphilis.

Obs. 2. — Artérile syplhailitique de la jambe gauche avec gangrène consécutive. Rôle de la lymphangile primitive dans l'origine du processus.

Le 13 janvier 1908 entrait dans le service de notre maïtre M. le professeur GAUCHER, à l'hôpital Saint-Louis, un malade âgé de 63 ans qui, depuis environ 10 jours, était atteint d’une gangrène humide du pied gauche. Toute la moitié externe du pied, les deux derniers doigts, une partie du bord postéro-externe de la jambe au-dessous du mollet sont noirs, œdématiés, insensibles. En certains points la peau forme de petites phlyctènes et commence à s’ulcérer. La limite entre les parties gangrénées et les parties

(4) V. Darren. L’Artérite syphilitique. 4. Rueff, 1904. (2) L. Bony. Contribulion à l'étude anatomique del’artérite syphilitique des membres, Ann. des Maladies Vénériennes, novembre 1908.

ire: Se

vivantes est irrégulière et pour ainsi dire diffuse, constituée surtout par une zone de transition inflammatoire.

Les battements de la fémorale pouvaient être perçus au pli de laine et un peu au-dessous. En réalité, le début de l'affection remontait à deux ou trois mois et la gangrène avait été précédée des phénomènes de l’artérite oblitérante (démangeaisons, fourmillements, engourdissements, douleurs violentes).

Le malade n'avait rien au cœur; pas d’albumine, pas de sucre dans ses urines. La fièvre était élevée, les pulsations très rapprochées. L'’auscultation révélait simplement cette tachycardie, et aux poumons quelques râles sibilants disséminés.

Le malade dit avoir eula syphilis il y à un an; et de fait, depuis ‘ cette époque, il existe un phimosis qui dut abriter un chancre sous-préputial. Quelques accidents papuleux seraient ensuite survenus sur la face interne des cuisses. Des ganglions indurés sont appréciables dans le pli de l'aine.

C'est tout ce que nous avons pu savoir sur les antécédents spécifiques du malade, qui parait d’ailleurs avoir des troubles intellectuels (imprécision de la mémoire, compréhension difficile, réponses embrouillées). Aussi n'avons-nous pu savoir s’il avait jamais suivi un traitement mercuriel et si, pendant la période prémonitoire de son artérile, il avait eu de la claudication intermittente.

Le premier jour nous décidons d'attendre la limitation de la gangrène avant de songer à une intervention chirurgicale.

Le 15 janvier, on donne au malade une potion contenant 20 gouttes de teinture de digitale et, localement, des bains d’eau oxygénée.

Le 16, le malade a déliré toute la nuit et la gangrène s'étend. M. Gaucxer ordonne des pilules d’opium et supprime la digitale.

Le 17, le délire a augmenté ; lafièvre est élevée, le pouls rapide; la gangrène paraît encore s'étendre. Le malade est passé en chirurgie où l’on pratique immédiatement l’amputation de la cuisse au tiers moyen.

Le 18, état général meilleur; mais la fièvre reste élevée.

- Le 19, la fièvre est tombée et la température est normale.

Le 25, le malade continue à aller bien. Il à fait cependant un

peu de sphacèle de son moignon, mais tout paraît maintenant

rentrer dans l'ordre. Sur notre conseil, on fait depuis deux jours des injections intramusculaires de benzoate de mercure.

Tout paraissait donc aller pour le mieux quand une escarre sacrée s’est déclarée vers le 31 janvier ; rapidement elle s'est accrue, est devenue phlegmoneuse, créant ainsi une large perte de substance. Le malade, qui, depuis son opération et malgré l'absence momentanée de fièvre, n'avait pas cessé de divaguer plus où moins, est repris par la fièvre et se met à délirer davantage. Nous le voyons le 4 février au soir, incapable de répondre aux questions, le corps couvert de sueurs, le pouls rapide et irrégulier. La jambe saine, les membres supérieurs ont conservé tous leurs mouvements et leur sensibilité. Le malade succombe le jour suivant.

Voici quels résultats nous donna l’autopsie :

Lemembre amputéétait le siège d'une gangrène humide extrêmement fétide. A la dissection, le pied apparaît noir et entièrement infiltré par un œdème d'odeur infecte. Tous les plans anatomiques de la région sont épaissis et adhérents. Sur le bord externe de la jambe l’œdème et la gangrène remontent sur une étendue de trois ou quatre travers de doigl.

Les artères de la jambe sont disséquées depuis Le creux poplité jusqu'au foyer de la gangrène.

Dans tout son trajet à la région postérieure de la jambe, le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur s’isole assez facilement des tissus voisins ; aucune altération n’est extéricurement apparente. Au niveau du cou-de-pied il devient de plus en plusadhérent; il est gros, induré, dilacéré enfin et méconnaissable au-delà de la goutlièrecalcanéenne, où les tissus se confondent.

Les éléments de ce paquet vasculo-nerveux ne paraissent pas, au moins au-dessus du cou-de-pied, modifiés dans leur forme et leur consistance ; ils adhèrent cependant fortement entre eux et à leur gaine, et cela d'autant plus qu'on se rapproche du foyer de gangrène.

On ne remarque sur l'artère aucune dilatation, aucune induration calcaire, aucune irrégularité. Il n’en est naturellement pas de même à la partie supérieure du foyer gangreneux, où tout le paquet vasculaire est épaissi, dur, irrégulier et adhérent. 0

Les autres paquets vasculaires de la jambe avaient le même aspect extérieur, les mêmes caractères,

ES ORRES

Comme les coupes macroscopiques le démontrèrent, c'est sur le paquet tibial postérieur que les lésions étaient le plus accu- SÉées :

À partir dutiers moyen de la jambe, l'artère tibiale postérieure était en partie oblitérée par une végétation pariétale paraissant relever uniquement de l’endartère. Il s’agit d'endartérite végétante et oblitérante.

Les végétations, d'abord latérales, partielles, manquant à certains niveaux, deviennent circulaires, complètes et continues vers la partie inférieure. Elles sont molles et, au même point, il ne paraît pas exister d'infiltration calcaire.

À quelques centimètres du foyer de gangrène, l’oblitération est complète, aussi bien celle de l'artère que celle des veines satellites. |

Dans le foyer lui-même, nerf, veines, artère, tissus environnants, tout est adhérent, noir et dilacéré.

Le malade étant mort une vingtaine de jours après l'amputation de son membre inférieur, nous avons pu compléter l’examen nécropsique.

Il existait une escarre énorme, occupant toute la région sacrée, avec décollements étendus. Le moignon lui-même était envahi par la suppuration.

Poumons sains; bases simplement un peu congestionnées.

Cœur très gros, de couleur pâle, de consistance molle. Artères coronaires dures, irrégulières, fibreuses ; leur coupe offre un peu le même aspect que les artères du membre amputé; elles sont en partie oblitérées par des végétations de l’endartère, mais cellesci sont dures et paraissent infiltrées de sels calcaires ; leurs orifices de communication avec l'aorte sont presque comblés par les plaques athéromateuses.

Les valvules aortiques sont complètement dégénérées, athéromateuses et calcifiées.

Toute la crosse de l'aorte à sa surface interne recouverte de larges placards athéromateux, irréguliers, confluents par places, ulcérés en d’autres. C’est autour de l'origine des gros vaisseaux que la dégénérescence est particulièrement marquée; c'est là surtout que s’est faite l’infiltration calcaire.

Les mêmes lésions sont encore plus accentuées sur l'aorte abdominale et ses branches de division : l’iliaque externe et

Bory. 5

l'hypogastrique sont transformées en des tubes rigides, calcifiés, irrégulièrement épaissis et bosselés.

Ces altérations ne se prolongent pas au-delà de l'arcade de Fallope. F

Elles sont cependant généralisées à la plupart des gros vaisseaux, c’est ainsi que l'artère splénique, énorme, sinueuse, rigide, se présente à la coupe sous un aspect un peu analogue à celuides artères du membre amputé ; par places, sa lumière est rétrécie par une saillie qui paraît appartenir à la tunique interne ; cette saillie, assez résistante, mais non calcifiée, relève apparemment beaucoup plus d'une dégénérescence ancienne que d’une inflammation récente.

Le foie est de volume normal (1520 gr.) ; il est congestionné et un peu dur à la coupe.

Les reins sont gros, congestionnés. Le rein gauche pèse 265 grammes. La décortication est aisée; pas de sclérose apparente à ce simple examen macroscopique.

Les capsules surrénales sont très nettement hypertrophiées : bien conservées, non cavitaires, non diffluentes, elles pèsent chacune 11 grammes. Leur aspect est un peu anormal : au lieu d’avoir leur couleur jaunâtre habituelle, elles sont grises, violacées, congestionnées.

Rate ; pancréas ; d'apparence normale.

Les centres nerveux sont examinés avec soin dans toute leur étendue ; il est impossible de découvrir une lésion macroscopique de leur substance ou une lésion d’artérite analogue à celle du membre amputé. Les artères médullaires sont absolument saines et perméables. Seules, les artères cérébrales, surtout au carrefour de l'hexagone, sont irrégulières et infiltrées de sels calcaires.

Nous n’insisterons pas sur l’examen histologique des viscères dont nous avons fait ailleurs le détail et qui est inutile à notre exposé actuel.

Nous nous bornerons donc à l’étude des lésions vasculaires sur le membre amputé. Elles vont nous fournir l’occasion d'observer un type de réactions lentes du tissu conjonctivo-vasculaire en général et de décrire d’autre part les lésions

Li of y ess

du tissu de l’adventice qui sont, croyons-nous, particulières au processus syphilitique.

Paquet tibial antérieur. — Sur une coupe faite à 8 ou 10 centimètres du foyer de gangrène, vers le tiers moyen de la jambe, en un point partiellement oblitéré, voici l'aspect des lésions :

Le tissu conjonctif inter et péri-vasculaire apparaît très épaissi : 1l est le siège d’une réaction inflammatoire, chronique, caractérisée de la façon suivante :

Çà et là, on peut noter un afflux discret de cellules lymphatiques à type ordinaire ou de plasmazellen, en compagnie de très rares polynucléaires; les macrophages sont rares et leur activité paraît éteinte, car ils n’incorporent que fort peu de globules rouges ou de polynucléaires. Ces diverses cellules sont répandues, clairsemées, dans les interstices du tissu conjonctif ; elles se groupent autour des petits vaisseaux, sous forme de petits nodules péri-veineux et périartériels; mais ils ont une faible étendue : l'infiltration Ilymphoïde est donc discrète; et c’est un point sur lequel nous devons insister, car l'intensité de cette infiltration dans les tuniques vasculaires a été considérée comme une probabilité de l’infection syphilitique.

Une chose frappe davantage à première vue; c’est la réaction du tissu conjonctif, transformé en tissu de sclérose.

Les cellules fixes hypertrophiées se sont allongées et anastomosées en longs fibroblastes secrétant en grande abondance la substance collagène et donnant naissance à d’épais faisceaux conjonctifs. Accolés par leur face tissulaire sur le tissu conjonctif qu’ils élaborent, ces fibroblastes répondent par leur face cavitaire à des interstices lymphatiques très étroits, parfois virtuels, où les cellules arrivent alors au contact les unes des autres. Il en résulte une véritable sclérose fascicu-

lée; il est à remarquer, au moins sur la coupe qui nous intéresse, que cette sclérose ‘est relativement peu développée, si l’on tient compte de l’importance à ce niveau des lésions vasculaires. C’est surtout autour des vasa-vasorum que s’est développée la sclérose; ces petits vaisseaux sont entourés de 3 ou4 rangées de fibroblastes, alternant avec des faisceaux conjonctifs denses. D'ailleurs l’endothélium de ces capillaires est plus ou moins tuméfié et leur inflammation est évidente. Ces lésions vasculaires du tissu conjonctif péri-artério-veineux sont tellement nettes et importantesque nous devons y insister particulièrement.

Sur les capillaires sanguins, l'inflammation se traduit par l’épaississement : Lo de l’endothélium ; 2° de l’adventice. Les cellules endothéliales, augmentées de volume, déformées, font largement saillie dans la lumière vasculaire et desquament même en certains points.

L’épaississement de l’adventice tient à l’infiltration lymphoïde et à la sclérose; nous verrons que, sur d'autres coupes faites à des niveaux différents, cet épaississement est lié à une prolifération active des fibres musculaires lisses qui constituent presque à elles seulesla charpente du tissu intervasculaire. Au niveau qui nous occupe, les nodules Iymphoïdes péri-vasculaires sont de type banal; les plasmazellen y sont rares; en certains points, ces nodules sont constitués par du tissu conjonctif réticulé; en d’autres, ce Lissu a subi la transformation fibreuse ; c’est pourquoi les cellules lymphatiques y sont plus rares, au milieu d’un tissu conjonctif épais.

Quelquefois on trouve non pas un seul vaisseau au centre de ces nodules, mais quatre ou cinq vaisseaux qui les traversent. Dans les mailles de ce tissu lymphatique, les eellules Iymphoïdes sont les plus nombreuses ; on y trouve ce-

AN ie

pendant, très clairsemées, quelques cellules des types grand et moyen mononucléaires.

Les polynucléaires en tous cas, et ce fait est important, sont extrêmement rares dans les tissus péri et inter-vascuculaires.

Les capillaires lymphatiques sont enflammés et hypertrophiés comme les précédents. L'’endothélium est plus saillant que de coutume, ce qui tient non seulement à l’hypertrophie des cellules endothéliales, mais encore au refoulement de celles-ci par le lissu sous-jacent; irrégulièrement hypertrophié, il forme dans la lumière du vaisseau des sail- Les angulaires, linguiformes.

Cette disposition est exagérée dans les gros lymphatiques de la région; Jlà surtout on voit nettement ces saillies coniques à structure fibroïde : des cellules conjonctives plates à noyau volumineux sont accolées à la surface des fibres conjonctives épaisses, entrecroisées dans tous les sens. Les parois de ces gros vaisseaux lymphatiques ne sont pas seulement épaissies du fait de la sclérose; elles sont par endroits légèrement décollées, dissociées par un œdème interstitiel dans lequel on voit des mononucléaires en diapédèse.

L’artère est uniformément hypertrophiée, ce qui est dû à une égale hypertrophie des trois tuniques; à première vue c’est Le fait qui domine : la réaction hypertrophique emporte de beaucoup sur la réaction inflammatoire ordinaire.

L’étude des lésions du tissu inter-vasculaire nous a déjà permis d'apprécier celles de ladventice. Nous pouvons les résumer de la façon suivante : infiltration Ilymphoïde modérée; sclérose considérable surtout péri-vasculaire; capillarité intense.

La tunique moyenne de l’artère est relativement peu modifiée ; cependant on aperçoit çà et là des traces d’inflammation ancienne sous forme de cellules fixes à noyau hyper-

ne Dies

trophique, de quelques gros mononucléaires en diapédèse dans la gaîne des fibres musculaires lisses, enfin de vasavasorum dilatés; quelques-uns, en voie d’accroissement, paraissent se diriger vers la tunique interne, hypertrophiée, que des échanges directs ne suffisent plus à nourrir. Quant aux cellules musculaires, elles sont normales, peut-être plus nombreuses et volumineuses. En aucun point de la coupe, on ne peut leur découvrir de signes de dégénérescence.

La lame élastique interne est altérée profondément: elle a subi la régression granuleuse partielle; elle est fragmentée, décomposée en une série de grains isolés. En d’autres endroits de la circonférence elle est non pas fragmentée, mais clivée en plusieurs feuillets, à peu près d’égale épaisseur.

L’endartère est nettement épaissie et enflammée ; en certains points, elle est aussi développée que les deux autres tuniques. Cet épaississement est intéressant à analyser; il relève en effet de deux choses : 1° de l’abondance de la substance fondamentale collagène; 2° surtout de la surproduction d’élastine (nos coupes ont été colorées les unes à l’hématoxyline-éosine ou à l’hématoxyline-van Gieson, les autres à l’orcéine-hématoxyline-vert lumière, d’autres enfin à l’éosine orange-bleu de toluidine).

Les fibres élastiques prédominent en effet dans l’endartère ; peu abondantes et assez grèles au voisinage de la cavité vasculaire, elles deviennent de plus en plus nombreuses et volumineuses à mesure qu’on se rapproche de la limitante.

Quant au tissu conjonctif de la tunique interne, il est formé de fibroblastes allongés, circonscrits par des faisceaux de collagène ; au contraire des fibres élastiques, ces fibroblastes vont en augmentant de nombre à mesure qu’on se rapproche de la lumière du vaisseau, aux limites de laquelle ils se disposent en strates régulières sur une faible épaisseur. Dans les interstices de ce tissu conjonctivo-élastique, on

Res A

trouve de nombreux mononucléaires de toutes dimensions.

La cavité vasculaire, déjà rétrécie du fait de l’épaississement des trois tuniques, est en partie oblitérée par un thrombus ancien. Il n'existe pas à proprement parler d’endartérite végétante. On peut suivre facilement sur les préparations les phases schématiques de l’organisation du thrombus.

A la limite de celui-ci et de l’endartère, on voit de grosses cellules ovalaires ou polyédriques, qui représentent les cellules de l’endothélium artériel, hypertrophiées et disjointes. Elles ont les caractères des cellules conjonctives et leur transformation progressive en cellules étoilées permet de suivre leur marche dans l’épaisseur du caillot. Quelques mononucléaires et de nombreux polynucléaires sont mélangés aux cellules conjonctives. Ces cellules étolées de nouvelle formation s’anastomosent en de larges mailles où se

trouvent inclus des globules rouges, des cellules lymphati-

ques, des cellules conjonctives desquamées.

En résumé, il est facile de constater que le processus de l’artérite se traduit surtout par une hypertrophie et non par une dégénérescence des parois artérielles ; cependant, le microscope révèle par endroits de toutes petites cavités athéromateuses, minuscules ; elles siègent sur le trajet de la limitante interne et empiètent sur les deux tuniques qu’elles délimitent. On peut constater en ces endroits dégénérés une métamorphose des tissus en plaques homogènes grisâtres, fixant légèrement l’hématéine et où se trouvent inclus des débris cellulaires.

La veine est à première vue plus profondément modifiée que l'artère ; la thrombose est plus considérable, les parois sont plus épaisses, plus dissociées par un œdème interstitiel, à la fois d’origine mécanique et inflammatoire.

Le thrombus relativement récent, ce qui est en faveur de l'atteinte secondaire de la veine, oblitère presque complète-

EN D ee

ment la lumière vasculaire. Adhérent aux trois quarts du pourtour du vaisseau, il est séparé du reste de la paroi par un interstice en forme de demi-lune qui correspond à sa convexité.

Il est constitué par un réticulum fibrineux à petits grains emprisonnant des globules rouges, des poly et des mononucléaires. Les polynucléaires, très nombreux, représentent la trace d’une infection récente ; leurs noyaux, pycnotiques, se sont allongés, ont multiplié leurs lobes et finissent par se fragmenter en plusieurs éléments. Les mononucléaires sont, les uns de type normal, les autres sont des macrophages et certains de ces derniers contiennent soit des globules rouges, soit du pigment ocre.

Ces lésions, banales, sont celles de toute phlébite oblitérante ; l’organisation du caillot est aussi banale ; mais on peut en suivre, plus aisément encore que sur l'artère, le processus : sur la coupe examinée, nous l’avons dit, les caillots paraissaient jeunes et l’organisation commençait à peine à s’ébaucher sur un quart de la circonférence veineuse, En ce point, les cellules endothéliales, séparées, dissociées, se soulèvent, s’allongent, s’infiltrent dans les interstices de la fibrine, où elles prennent des formes plus ou moins étoilées. Comme pour l'artère, des grands, moyens et petits mononucléaires accompagnent ces cellules dans leur migration. Ainsi transformées en cellules conjonctives fusiformes ou ramifiées, elles forment, en s’anastomosant, un réseau à très larges mailles. Il n’existe pas d’ébauche vasculaire nette dans ce processus.

L’endoveine est difficile à délimiter du caillot ; on reconnaît cependant, nous venons de le dire, l’endothélium tuméfié qui repose sur une membrane anhyste, devenue plus épaisse et fibrillaire. En dehors d’elle on voit la lame élastique ct la tunique musculeuse épaisse et tourmentée,

sors

Aux points où le thrombus adhère à la paroi veineuse, l’endothélium se décompose en grandes cellules fixes qui font saillie dans le caillot ; elles semblent accompagnées par des prolongements de la lame anhyste sous-endothéliale, véritablé cône végétant, à structure fibrillaire, qui s’engage dans la profondeur de la fibrine. Par leur base, ces cônes se raccordent à une couche qui n’est autre que la couche sousendothéliale ; elle semble constituée par l’épaississement de la membrane anhyste devenue fibrillaire et contient un réticulum d’élastine extraordinairement délicat.

La tunique moyenne, riche en élastine et en fibres musculaires lisses, est très épaissie ; une première cause de cet épaississement est l’hypertrophie des cellules musculaires lisses ; très volumineuses, elles forment des faisceaux qui s’entrecroisent obliquement dans toutes les directions, formant tout autour de l’endoveine de vrais tourbillons musculaires.

La réaction inflammatoire du tissu conjonctif intermusculaire constitue la deuxième cause de l’épaisseur de la couche moyenne. Ce tissu est œdématié, infiltré de quelques mono et polynucléaires, de très rares globules rouges. Les cellules fixes sont multipliées et volumineuses ; quelques-unes se sont mobilisées sous forme de grands mononucléaires. De petits capillaires lymphatiques et sanguins cheminent dans les interstices conjonctifs, entre les faisceaux des fibres musculaires lisses. Leur endothélium tuméfié témoigne de leur participation au processus inflammatoire.

La tunique externe de la veine, composée de gros faisceaux conjonctifs et de très grosses fibres élastiques, est nettement divisée en deux portions ; l’une, attenant à la mésoveine, est formée d’épais faisceaux conjonctifs entrecroisés dans tous les sens et mélangés à de volumineuses fibres élastiques ; les vaisseaux y sont rares ; — l’autre, attenante au

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tissu péri-vasculaire, présente la même texture et les mêmes réactions ; elle est constituée par un tissu conjonctif réticulé, lâche, parcouru par de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Dans la première portion, la réaction inflammatoire est caractérisée par l’hypertrophie simple des cellules inter-fibrillaires ; dans la deuxième portion, elle se manifeste par une dilatation et une néoformation de capillaires ; par une hypertrophie des cellules conjonctives ; par une diapédèse de globules blancs et de globules rouges dans les espaces conjoncfs ; enfin par l’accumulation dans ses interstices de nombreux mononucléaires dont les uns sont d’origine sanguine, les autres d’origine conjonctive. La sclérose, prédominante autour des capillaires, complète cet ensemble de lésions qui montrent l’importance et l'intensité de la périphlébite dans les phénomènes inflammatoires.

La coupe que nous venons d’analyser avait été faite sur un point de l’artère macroscopiquement très altéré. L’hypertrophie conjonctive et l’inflammation des petits vaisseaux paraissaient être les lésions prédominantes.

Sur une deuxième coupe, faite à un niveau supérieur, en un point où la cavité était complètement libre, nous avons observé des lésions un peu diflérentes :

Les allérations des pelits vaisseaux sont aussi intenses ; mais l’hypertrophie scléreuse est remplacée par une hypertrophie musculaire. C’est surtout dans les tissus inter-vasculaires que cette suppléance est manifeste. IL existe bien à vrai dire une réaction conjonctive : les cellules fixes sont hypertrophiées,les fentes lymphatiques ont leur endothélium épaissi, quelques mononucléaires, quelques macrophages représentent une ébauche de réaction Iymphoïde ; en certains points il y a une sclérose diffuse, une organisation même de

tissu réticulé. Mais ce sont là des lésions de second plan, dominées par les lésions vasculaires et l’hypertrophie musculaire.

La capillarite est intense, plus marquée, malgré la plus grande intégrité apparente, que sur la coupe précédente.Nous pourrions en conclure que l’endartérite oblitérante n’est pas en rapport avec l’inflammation aiguë péri-artérielle ; qu’elle est par contre en relation avec l’hyper-sclérose.

Dans les capillaires enflammés, l’endothélium, très sailant, prêt à desquamer, rétrécit la lumière du vaisseau ; les cellules conjonctives fixes les plus hypertrophiées sont précisément celles qui doublent les capillaires ; enfin les intervalles inter-vasculaires sont comblés par des fibres musculaires très abondantes et cette surproduction de fibres lisses est plus marquée autour des vaisseaux, particulièrement des vaisseaux lymphatiques.

Paquet tibial postérieur. — Comme pour le précédent groupe vasculaire, deux coupes, faites l’une à la hauteur d’une oblitération artérielle, l’autre un peu au-dessous, nous suffiront pour étudier les lésions des vaisseaux tibiaux postérieurs.

Sur notre première coupe l’oblitération est complète pour la veine, incomplète pour Partère.

L’artère apparaît très irrégulière : certains points sont épaissis, d’autres au contraire atrophiés, amincis et comme dilatés ; l’altération paraît donc plus considérable que sur l'artère tibiale antérieure ; cela tient à ce que deux processus différents sont représentés sur la coupe qui nous occupe : un processus d'hypertrophie ; un de dégénérescence.

Il est difficile de dire s’ils ont été successifs ou s'ils sont concomitants. Ils sont en tous cas distincts l’un de l’autre.Du