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198 GTCtANTISME ET AflROMEGALIE.

rature médicale et constatait que tous ces néoplasmes se distinguaient par la fréquente combinaison de l'hyperthermie (parfois de l'hypothermie) et du diabète sucré.

Sans doute Rosenthal(^) dès 1870, Bernhardt(-) dès 1881, avaient observé le diabète dans certains cas de tumeurs de l'hypophyse; mais, n'établissant aucune relation de cause à effet entre ces deux phénomèmes, ils avaient admis la coexistence d'une lésion du quatrième ventricule.

A mesure que la Maladie de Pierre Marie était mieux connue, les observations de tumeurs du corps pituitaire se multipliaient; Hansemann f ) , Finzi(^), Schlesinger (•') , Casellif), constatèrent que, dans aucun cas d'acromégalie compliqué de diabète, la lésion hypophysaire causale ne faisait défaut. L'autopsie de K., notre géant acromégalique, vient confirmer leur assertion.

Quant aux cas de tumeurs de l'hypophyse chez des sujets non acromégaliques, le nombre en est assez rare. Sternberg pense que l'acromégalie a pu être méconnue : c'est ainsi que Thomson retrouva en 1880 les déformations acromégaliques caractéristiques sur le squelette d'un malade dont Gunningham avait rapporté l'observation dix ans auparavant (voir le tableau précédent, observation I).

Toutefois il est un nombre, assez restreint, il est vrai, de faits 011 l'acromégalie, aussi bien que le diabète, faisait défaut, bien que l'hypophyse fût modifiée. Tels sont les faits publiés par Packard ('), Waddell ('), Wilks(-'), Burr et Riesmann ('") et aussi celui que rapporta Babinski("). Par contre, l'observation de Rosenthal concerne un médecin de 54 ans, ayant succombé à un diabète sucré grave, sans signes d'acromégalie, et à l'autopsie duquel on trouva un sarcome du corps pituitaire, sans autre lésion cérébrale capable d'expliquer le diabète.

(*) Rosenthal, Lehrburh der Nervenkra nkhcUen , 1870, p. 06. (^) Bernhardt, Ilingeschivulste, 1881, p. 299. (■') Hansemann, loc. cit.

CO FiNZi, Cenlralblatt f. innere MecL, 1897, n" 51. {°) Schlesinger, Atti del club meclico cli Vienna, 17-."1 janvier 1900. (") Caselli, loc. cit.

C) Packard, Amer. Journal of med. Sciences, 1892. {*) Waddell, Lancet, 1895, t. I, p. 921. (9) WiLKS, Brain, 1892.

('") Burr et Riesmann, Tumeur du corps pituitaire sans acromégalie. Joxirnal of nervous and mental diseuses, 1899, p. 21. (") Babinski, Soc. de Neurol., 7 juin 1900.

GIGANTISME ET ACROMÉGALIE. 199

Strumpell pense qu'il est impossible qu'une tumeur du corps pituitaire puisse causer la glycosurie, étant donné que l'on observe des tumeurs du corps pituitaire, sans diabète. Mais Loeb fait justement remarquer qu'il serait plus exact de dire simplement qu'une tumeur du corps pituitaire est incapable à elle seule de produire la glycosurie.

Quoi qu'il en soit de ces cas d'une interprétation difficile, nous ne retiendrons que les 16 observations de nos acromégaliques diabétiques porteurs d'une tumeur hypophysaire.

Pour expliquer la pathogénie de la glycosurie^ observée chez des malades porteurs d'une tumeur de l'hypophyse, on a émis plusieurs hypothèses :

1" Dallemagne (obs. V), Hansemann (obs. VIII), Pineles ont trouvé des lésions du panci^éas, qui pourraient à elles seules constituer la cause vraisemblable de la glycosurie. Dans le cas de Dallemagne, on notait de plus des lésions, à la vérité peu importantes, siégeant dans l'épendyme du quatrième ventricule. Il existait à ce niveau deux petites productions gliomateuses spéciales, non visibles extérieurement, mais appréciables seulement sur une coupe transversale, ayant un diamètre d'à peine un millimètre de diamètre, formées d'un mince tissu lamelleux et donnant l'impression de masses cellulaires d'origine épendymaire émigrées et enkystées dans la substance nerveuse. On pouvait donc supposer que dans ces cas la tumeur hypophysaire était une simple coïncidence et ne constituait pas la lésion causale réelle du diabète, qui était d'origine pancréatique ou ventriculaire.

Mais cette coïncidence est trop exceptionnelle pour pouvoir être généralisée, et d'autres théories ont cherché à expliquer la glycosurie par la tumeur hypophysaire elle-même (').

2° Pour certains auteurs, la glycosurie observée dans les tumeurs du corps pituitaire dépendrait d'un trouble de la sécrétion interne de cette glande. Récemment Arnold Lorand, rapprochant dans une même étude le diabète, l'acromégalie et la maladie de Basedow, affections causées par les modifî-

(*■) Il faudrait aussi tenir compte de l'état du foie : « ... Dans d'autres cas, qu'il y ait hypertrophie ou non, le foie est sain macroscopiquement ou histologiquement; mais tout plaide en faveur de l'hyperfonctionnement du foie : tels sont les cas (Gilbert et Lereboullet) où le diabète surinent au cours de l'acrornégalie. » — Gilbert et Carnot. Les fonctions hépatiques, p. 257, 1902.

200 GIGANTISME ET ACROMEGAr.IE.

cations patliologiques du pancréas, de l'hypophyse et de la glande thyroïde, cherchait à expliquer la glycosurie qui s'observe fréquemment au cours de ces trois maladies et concluait que le diabète nesi quun s]jmptômc, et un symptôme de la maladie des glandes sanguines (').

Mais un trouble de la fonction glandulaire ne peut guère se comprendre avec la nature adénomateuse de la tumeur, habituellement constituée par une simple hypertrophie glandulaire, capable d'expliquer plutôt un hyper-fonctionnement.

Il en serait de même pour Vhypo-fonctionnement.

Quant à l'hypothèse de Vhyper-fonctionnement^ c'est-à-dire de la sécrétion excessive d'un produit toxique par la glande pituitaire, hypothèse rendue vraisemblable par les constatatations anatomo-pathologiques, elle est contestée par les expériences de Gaselli qui a vu se produire le diabète chez des chiens auxquels il enlevait l'hypophyse.

Enfin il serait bien invraisemblable qu'un organe pesant en tout 0='',C puisse par des altérations dans son fonctionnement produire un trouble de la nutrition générale aussi grave que le diabète. D'autre part, il est bien difficile d'admettre un centre nerveux glycogénique spécial au niveau de l'hypophyse, car les recherches histologiques de Gaselli et de l'un de nous (P.-E Launois) n'ont pas permis de retrouver d'éléments nerveux dans le lobe postérieur du corps pituitaire chez l'homme adulte. Ainsi l'existence de cellules nerveuses, malgré l'opinion classique, qui fait du lobe postérieur un lobe nerveux, reste au moins très douteuse.

5° La troisième hypothèse, celle qui semble la plus vraisemblable et qui est le plus en accord avec les faits cliniques et expérimentaux, a été imaginée par Loeb.

Pour lui, la glycosurie serait la conséquence de la compression exercée par la tumeur pituitaire sur les parties voisines de Vencéphale. 11 ne s'agit pas là d'une compression générale intracrânienne ou de désordres dans les conditions de pression du liquide céphalo-rachidien, puisque ces mêmes troubles se

(*) Arnold Lorand (de Carlsbad), L'origine du diabète et ses rapports avec les états morbides des glandes sanguines. Conférence faite à la Société royale des sciences méd. et naturelles, 2 mars 1903. Journal méd. de Bruxelles, 1905, n» 12, p. 187 et Congrès de Madrid, 1905. — Voir aussi l'opinion du même auteur sur cette question in Presse méd., 1905 et C.-R. Soc. de Biologie, 1904.

retrouvent dans toutes les tumeurs cérébrales, de localisation indifférente, où l'on sait que la glycosurie s'observe exceptionnellement. La compression de la tumeur pituitaire capable de produire la glycosurie doit nécessairement s'exercer sur un centre glycogénique situé dans les parages du corps pituitaire, peut-être au niveau du tuher cinereum.

L'hypothèse d'un nouveau centre glycogénique, voisin du corps pituitaire, n'est pas inadmissible. Avec Claude Bernard on crut longtemps que le seul centre glycogénique encéphalique était situé au niveau du plancher du quatrième ventricule. Mais Schiff produisit la glycosurie par la lésion des couches optiques, des pédoncules cérébraux, du pont de Varole, des pédoncules cérébelleux moyens et inférieurs. De même, Lépine('), rapportant un cas de diabète par ramollissement du corps strié, avec lésion de la capsule interne, pouvait écrire : « C'est un fait acquis que l'irritation de diverses parties du cerveau peut occasionner l'apparition du diabète ». De son côté, Eckhardt (') a réussi à reproduire chez le lapin, par lésion du lobe postérieur du vermis, la polyurie avec glycosurie. Enfin, Loeb(^), dans l'apoplexie cérébrale, NaunynC^), dans les hémorragies, ont signalé la fréquence relative de la glycosurie.

Aujourd'hui le diabète neroeux ne peut plus être considéré comme le symptôme spécifique d'une lésion du plancher du quatrième ventricule, mais comme un phénomène presque banal pouvant accompagner les altérations des régions encéphaliques les plus diverses. En particulier, la fréquence avec laquelle la glycosurie accompagne les tumeurs du corps pituitaire rend très vraisemblable l'hypothèse d'un centre glycogénique voisin de lui, sur lequel la tumeur agirait par compression directe.

La réalité de la compression exercée par les tumeurs sur leur voisinage est prouvée tout d'abord par l'écrasement si habituel des nerfs et bandelettes optiques, par l'usure des os et par l'élargissement de la selle turcique. Mais, en outre, Loeb

(') LÉpiNE, Revue de Médecine, 1897, p. 835.

(^) Eckhardt, cité par Loeb.

(^) Loeb, Apoploxia cerebri und Glicosuria. Prager Worhenschrlft, 1892, n" 50.

('*) Naunyn, Ueher Diabètes mellilus.

202 GIGANTISME ET ACROMEGALIE.

fait observer que plusieurs faits cliniques confirment, en l'illustrant très curieusement, sa théorie pathogénique. Tel est le cas deFinzi (obs.IX) dans lequel les symptômes ocromégaliques et le diabète s'étaient montrés à la suite d'une chute sur la région sacrée. Progressivement le sucre disparut des urines. A l'autopsie, on trouva que l'hypophyse absente était remplacée, dans la selle turcique, par une épaisse masse blanche fd^reuse, vestige d'une tumeur qui, en régressant et en faisant cesser la compression qu'elle exerçait sur les parties voisines, aurait, d'après Loeb, amené la disparition du diabète (').

Le cas de Striimpell (obs. XI) est d'une explication plus difficile : en février 1888, on constate l'existence d'une glycosurie abondante; en mai de la même année, le sucre avait disparu. Il se montre à nouveau en octobre, puis tend à disparaître, et en décembre l'ingestion d'une quantité abondante d'hydrates de carbone n'amène nullement le passage du sucre dans les urines. A la fin même de ce mois de décembre, de nouveau, on constate une glycosurie évidente. Elle persiste plus d'une année, puis disparaît à la suite de la diète carnée exclusive, puis se montre une fois de plus, et ainsi de suite. Le malade étant mort, on trouve à l'autopsie une tumeur du corps pituitaire, mollasse, laissant sourdre à la coupe un suc lactescent; son aspect autorise à penser qu'elle avait pu subir, pendant la vie, des variations de volume, augmentations ou diminutions alternatives, capables, d'après Loeb, d'expliquer les apparitions et disparitions alternatives du sucre dans les urines.

Dans ce cas, il se serait produit pour la glycosurie ce qui se passa pour les troubles visuels chez un malade de Saemisch (-) qui présentait de l'hémianopsie bitemporale, des vertiges et de la céphalée. La fonction visuelle, qui avait été nulle, réapparut par la suite, en même temps que les autres symptômes s'amélioraient. A l'autopsie, on trouva un angio-sarcome du corps pituitaire.

(^) FiNzi {Riforma meclica, 25 avril 1001, p. 254) critique, il est vrai, cette interprétation de son cas par Loeb : il fait remarquer qu'outre la dégénération de l'hypophyse il existait une méningo-myélite chronique, et qu'avant d'afdrmer que l'hypophyse est la seule lésion capable d'expliquer tous les symptômes de l'acromégalic; il faut s'assurer que l'axe cérébro-spinal dans son entier est indemne de toute altération anatomique, secondaire ou primaire.

(-) Saemisch, Klin. Monatsblàtter, 1865, p. 61.

GIGANTlSiVIE ET ACROMÉGALIE. 203

Il y a donc des tumeurs, et c'est le cas pour les tumeurs du corps pituitaire, d'ordinaire assez vascularisées, dont la réplétion alternative peut produire des oscillations de pression suffisantes pour faire varier la compression des organes voisins et amener des changements symptomatiques assez notables.

Enfin Loeb produit encore à l'appui de sa théorie l'observation communiquée parSchech(') au Congrès de laryngologie de Heidelberg : elle concerne un malade chez lequel l'extirpation d'un polype du sinus sphénoïdal amena de la polyurie et de la glycosurie, qui furent attribuées à une hémorragie de la base par fracture de la paroi du sinus. 11 y avait de plus compression des régions encéphaliques voisines de l'hypophyse.

Ces faits cliniques rendent très vraisemblable la théorie de Loeb sur la pathogénie de la glycosurie hypophysaire. Jusqu'à présent les résultats expérimentaux ont été trop incomplets pour en apporter la preuve péremptoire. Sans doute Falkenberg('), Gley(^), Rogowitch('*), Traînai"), ont constaté chez les chiens thyroïdectomisés une augmentation concomitante de la glande pituitaire. Mais il n'est guère qu'une expérience de Caselli qui permette de supposer l'existence d'un centre glycogénique sur lequel s'exercerait la compression des tumeurs de l'hypophyse. Dans une expérience restée unique en son espèce, Caselli réussit à détruire le lobe postérieur de la glande pituitaire chez un chien, sans léser le lobe antérieur. La glycosurie qui s'ensuivit pourrait donc s'expliquer, ou par la lésion de la portion nerveuse de l'hypophyse, ou, plus vraisemblablement, par un traumatisme agissant dans le voisinage, en particulier au niveau du tuber cinereuni. Cette région renferme des éléments nerveux de structure élevée, tandis que dans le lobe postérieur de l'hypophyse les éléments nerveux sont si rudimentaires qu'on peut affirmer qu'ils n'existent pas, au moins chez l'animal adulte, ainsi que de nombreuses recherches l'ont appris à l'un de nous.

(') SciiECH, Deutsche médicinal Zeitung, 1898, n° 46.

(^) Falkenberg, Centralblatt filr klin. Med., 1891.

(^) Gley, Soc. de Biologie, 1891.

('*) RoGowiTCH, Sur les effets de l'ablation du corps thyroïde chez les animaux. Arch. de Physiol.. 1898, II, p. 419.

(^) Traîna, Ricerche sperimentali sul sistemanervoso degli animali tireoprivi. Policlinico, 1898.

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Si imparfaite et si critiquable que soit l'expérience de Caselli que nous venons de rapporter, elle n'en est pas moins fort intéressante. Aussi ne doit-on pas s'étonner de voir Caselli adopter Topinion de Loeb et admettre qu il existe dans le tuber cinereum un centre nerveux dont la lésion donne lieu à une glycosurie marquée, s' accompagnant de symptômes propres au diabète sucré.

Comme un seul fait expérimental ne nous paraît pas suffisant pour édifier une théorie pathogénique, nous serons mbins affirmatifs que l'auteur italien. En rassemblant les données du problème, nous avons surtout cherché à mettre en valeur l'étroitesse des relations qui unissent certaines glycosuries aux tumeurs de l'hypophyse et nous conclurons en disant qu'il appartient à la physiologie expérimentale plus encore qu'à la physiologie pathologique de préciser ces relations avec toute la rigueur scientifique désirable.