VOIES RESPIRATOIRES ET CIRCDLATOIRES

tous une similitude frappante; la mort arrive tout à coup à une époque où l'état du malade était loin de la faire prévoir, alors que les lésions pleurales semblaient être en

voie de résolution; sauf dans un cas (M. Blachez en

cite cinq dont un lui est personnel), l'épanchement est médiocre, la pleurésie chronique; l'état du malade n'inspire aucune inquiétude; la mort est foudroyante. »

Quelle est la conclusion à tirer de ces faits? C'est que si vous pratiquez la thoracentèse (opération encore une fois très-rationnelle suivant moi, dès qu'il y a menace d'asphyxie) vous ne mettez pas pour cela votre malade à l'abri de la mort subite, par cela môme que vous lui laissez toujours une certaine quantité d'épanchement. Et cette conclusion n'est pas une simple vue de l'esprit : M. Trousseau (1) raconte l'histoire d'une syncope mortelle survenue chez un malade auquel il avait pratiqué avec succès la thoracentèse, et chez lequel l'épanchement ne s'était pas reproduit. Pas plus que le savant professeur, je n'imputerai à l'opération ce fatal accident : je ne cite ce fait que comme une preuve de l'absence de tout rapport entre la mort subite et le volume de l'épanchement.

Une fois bien établie cette distinction entre les deux genres de mort qui peuvent survenir dans la pleurésie, d'une part mort subite, imprévue, sans rapport avec la gravité apparente de la maladie, et par conséquent impossible à conjurer, d'autre part asphyxie plus ou moins rapide, facile à prévoir par l'aggravation des symptômes soit locaux, soit généraux, il est bien clair pour tous que c'est à cette seconde chance seulement de terminaison fatale que la ' thoracentèse pourra obvier. Opérez donc dès que des menaces de suffocation se manifestent chez un malade atteint d'un épanchement considérable; mais, là encore, ne précipitez rien, et n'opérez que si, aux symptômes physiques de

(1) Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. 1864, 1. 1, p. 684, 2» édit.

cet épanchement, viennent se joindre des signes généraux qui vous fassent redouter l'imminence de l'asphyxie; de toutes les indications qu'on a cherché à formuler de la thoracentèse, cette dernière est la seule qui me semble absolue; et en effet ce sont en général, suivant moi, les épanchements les plus abondants qui, sous l'influence d'un traitement ordinaire, rétrocèdent avec la plus grande rapidité, sans offrir, après cette rétrocession, les recrudescences si fréquentes à la suite des évacuations par la thoracentèse; donc ce n'est pas d'après le volume seul de l'épanchement, mais d'après l'exagération de la dyspnée, qu'il faut prendre parti pour l'opération.

Ceux qui se déterminent à ponctionner la plèvre, uniquement d'après la quantité de liquide que leur révèlent les signes physiques, me paraissent faire de la pleurésie une question trop exclusivement mécanique ; en effet, après ces ponctions prématurées, l'épanchement reparaît d'habitude aussi prononcé qu'auparavant, et cela parce que le poumon comme la plèvre ne sont pas encore revenus aux conditions vitales nécessaires à l'expansion de l'un, au fonctionnement normal de sécrétion et d'absorption de l'autre ; ces conditions sont sans doute bien obscures à déterminer, aujourd'hui surtout qu'on veut expliquer physiquement et chimiquement tous les phénomènes vitaux, mais elles n'en sont pas moins réelles; ce qui le prouve, c'est que, dans les cas où la thoracentèse n'a pas été pratiquée, si la moindre diminution de l'épanchement se manifeste, elle est bientôt suivie de sa disparition presque absolue, comme si la sécrétion morbide était chassée par le retour spontané des organes à leur position et à leurs fonctions normales, dont elle accusait symptoraaliquement le désordre, sans constituer en rien le fond de la maladie. C'est vrai surtout dans la forme de la maladie qu on appelle pleurésie aiguë.

On a été jusqu'à baser l'indication de la thoracentèse Colin ,

114 VOIES IlESPIRiTOIIlES ET CIRCDLATOIEES.

sur la probabilité d'un rétrécissement du thorax après la disparition d'un épanchement, si l'on n'évacuait pas promptenaent celui-ci. Il suffit de se rappeler qu'en générai ces rétrécissements sont peu redoutables, qu'ils sont suivis habituellement d'un mouvement de réexpansion du côté malade^ que d'autre part il n'est pas prouvé que la thoracentèse en mette à l'abri, pour enlever toute valeur à une manière de voir si hypothétique.

On a prévu de môme la prochaine tuberculisation des sujets qu'on n'opérerait pas ; puisse-t-on nous prouver un jour que lathoracentèse est la vaccine de la tuberculisation, et nous l'appliquerons à la masse de nos pleurétiques !

En dernier lieu, faisons entrer en ligne de compte les accidents, comme pénétration de l'air, transformation purulente du liquide intrapleuralj etc., etc., qui peuvent compliquer une opération dont cependant nous aussi proclamons le peu de gravité en général, et nous verrons qu'à part les cas d'asphyxie par épanchement considérable, la thoracentèse ne doit pas être placée au nombre des moyens vulgaires à opposer à la pleurésie.

ARTICLE m.

Pleurésie purulente.

J'ai'résumé plus haut (page 102) l'histoire d'un malade dont l'affection, en raison de l'intensité de l'appareil fébrile, avait été diagnostiquée pleurésie purulente; l'autopsie révéla une phthisie aiguë des ganglions bronchiques.

Cette erreur de diagnostic s'appuyait donc sur les phénomènes de réaction générale attribuésaux épanchements purulents de la plèvi-e, opinion très-fondée au reste et que plusieurs fois il m'a été donné de vérifier.

Si, en effet, chez aucun des malades mentionnés à

PLEURÉSIE PURULENTE. i 1 5

l'article précédent comme atteints de pleurésie simple, il ne m'a été possible de constater par l'autopsie la composition du liquide pleural, la résorption totale ou partielle de ce liquide semble bien en indiquer la nature séro-flbrineuse ; or le calme des symptômes généraux me l'avait fait diagnostiquer, soit à l'entrée des malades, soit quelques jours après cette entrée, lorsque, par exception, le début de l'affection avait été fébrile. Au contraire, chez les phthisiques, quand survient une pleurésie, fréquemment elle se manifeste avec les signes d'une violente inflammation : les paroxysmes, les sueurs nocturnes redoublent d'intensité ; et, à l'autopsie, on rencontre alors presque toujours du pus dans les plèvres, soit presque pur, soit mélangé à une certaine quantité de sérosité. Dans les cas en revanche où la pleurésie des phtbisiques s'est développée avec ce calme qui l'a fait appeler latente, on trouve -rarement du pus à l'autopsie.

Comme condition pathogénique, le pyothorax est donc lié surtout à un état morbide antérieur, et en particulier à la phthisie pulmonaire ; on pourrait dire que la cause première de son développement est 'presque toujours étrangère à la plèvre elle-même : ainsi les tubercules du poumon, les abcès vertébraux, péri-œsophagiens, hépatiques, néphrétiques (voir plus loin), les affections septicémiques (morve, infection purulente) constituent les points de départ de ces épanchements, et les produisent soit directement (pénétration d'abcès voisin dans la cavité pleurale), soit par l'intermédiaire d'une influence générale plus difficile à apprécier (pyoémie, fièvres éruptives).

De ces causes, et en particulier de celles qui agissent directement, ne pourrait-on rapprocher la thoracenlèse, ainsi que l'établissent maintes observations d'après lesquelles, à l'écoulement séreux de la première ponction succède, aux ponctions suivantes, un écoulement purulent?

Quant à nier la transformation spontanée en pus de l'é-

11 G VOIES IIESPUUTOIIIES ET CIltCOLATOIEES.

panchement séreux propre à la pleurésie simple, je ne vais certes pas jusque-là ; j'en révoque simplement en doute la fréquence chez les individus non tuberculeux ; ainsi rien ne m'a porté à supposer cette transformation chez aucun des nombreux malades dont j'ai parlé dans l'article précédent.

La ténacité desépanchements purulents de la plèvre, l'impossibilité probable de leur retrait, indique ici la thoracentèse d'une manière beaucoup plus formelle que dans la pleurésie sim pie ; mais la différence de gravité des deux affections fait comprendre de prime abord combien l'opération, quoique plus rationnelle contre le pyothorax, y sera moins souvent suivie de guérison que danslesépanchements séro-librineux.

D'après un relevé publié par un médecin américain, le D. Bowdilch (1), il y eut 7 guérisons sur 24 malades traités de pyothorax par la thoracentèse; cette proportionrae semble, sauf vérification^ la moyenne applicable aux résultats obtenus en France de la ponction secondée par des injections iodées auxquelles revient une bonne part des succès (2).

ARTICLE IV

Pneumo-thorax.

Cet accident a motivé l'entrée dans mes salles de six malades tuberculeux à divers degrés, mais dont l'état général indiquait des chances de vie encore assez longue au moment oîi était survenue cette triste complication. Telles sont, du reste, les conditions habituelles du développement des fistules broncho-pleurales des phthisiques, fistules survenant à une époque où la séreuse pulmonaire n'a

(!) Gazette hebdomadaire, 20 février 1863.

(2). Voir Bulletms de la Société médicale des hôpitaitx, t. I et 11.

l'iNEDMO -THORAX. 11'

pas encore été suffisamment renforcée défausses membranes, dont le double effet est de rendre sa perforation moins facile, en même temps que, par les adhérences qu'elles provoquent entre le poumon et les parois costales, elles limitent ou annihilent le champ des épanchements soit liquides, soit gazeux d,e la plèvre.

Je dirai quelques mots des symptômes, du traitement et de l'anatomie pathologique de cette affection.

Tout le monde connaît la violence du début du pneumothorax par perforation : de môme que, dans la fièvre typhoïde, une atroce douleurabdominale annonce que l'ulcération de l'intestin vient de détruire son dernier obstacle, le péritoine, de même un point de côté intense signale habituellement la perforation de la plèvre.

La dyspnée est ensuite le signe rationnel le plus constant de l'affection. Cette dyspnée est bien plus marquée que celle qui résulte de l'épancheraent pleurétique le plus complet; au contraire de ce quia lieu dans la pleurésie, elle est toujours en rapport avec l'étendue de l'épanchement morbide qui, lorsqu'il est gazeux, atteint d'énormes proportions. S'il siège à gauche, le cœur est refoulé au delà du mamelon droit, la sonorité morbide descend jusque près de la crête iliaque ; s'il est à droite, la pointe du cœur vient battre à O^jOS ou O^jOG en dehors du mamelon gauche, en môme temps que la matité hépatique va' prendre place dans le flanc et la fosse iliaque du côté droit.

Par cette puissance d'expansion du gaz morbide, on peut juger de la compression qui en résulte, non-seulement sur le poumon correspondant, mais sur celui du côté opposé. Aussi, dans le pneumo-thorax, les deux côtés se dilatent-ils, inégalement il est vrai, mais en somme se dilatent tous deux. La moyenne des circonférences inférieures (au niveau de l'articulation sterno-xyphoïdienne) mesurées chez nos six malades, nous adonné0°',94;0",10 à0"',12 par conséquent de plus que la moyenne normale. La plus grande

118 VOIES RESPIRATOIRES ET ClttCDLATOIBES.

différence que nous ayons observée d'un côté à l'autre par la mensuration unilatérale, à ce môme niveau, a été de 0™,05, et, dans ce cas, le pneumo-thorax siégeait à droite; peul-être n'y avait-il donc que 0",02 d'augmentation relative du côté droit, vu la prédominance naturelle de ses dimensions; quoi qu'il en soit, on peut, par ces chilfres, juger de la supériorité incontestable de la mensuration totale sur les mensurations relatives dans le pneumo-thorax; c'est absolument comme dans la pleurésie.

Malgré cette réduction si considérable du champ respiratoire, il y a cependant des périodes de la maladie oij à une longue imminence d'asphyxie succèdent un bien-être réel, une diminution de la dyspnée; on peut alors, et par la mensuration et par la percussion, constater un certain retrait de l'épanchement gazeux, absorbé sans doute en partie dans le liquide qui toujours existe en même temps(l). Je me demande même s'il n'est pas favorable, en certains cas de pneumo-thorax, de voir augmenter la quantité de liquide chargé, pour ainsi dire, de cette absorption; le fait suivant semble le prouver :

« En septembre 1861, je recevais, salle 26, numéro 19, un garde de Paris, entrant dans un état d'extrême suffocation avec douleur vive au côté gauche. Le pouls est petit, la figure cyanosée ; le point de côté est survenu brusquement la nuit précédente ; auparavant le malade toussait un peu, mais avait pu continuer son service. Son tympanique, respiration amphorique, bruit d'airain, bruit de Uot, déviation considérable du cœur vers le mamelon droit, rien ne manquait à la confirmation du diagnostic présumé d'après le début.

Deux mois après, sans que le résultat pût être en appa-

(1) Malgré cette constance de l'épanchement liquide^ nous disons simplement pneumo-thorax , le mot hydro-pneumo-thorax nous semblant trop long et surtout peu exact, vu que la portion liquide de l'épanchement se compose non d'eau ou de sérosité, mais presque toujours de pus.

PJNECMO-THORAX.

rence attribué à aucune médication particulière, le malade quittait l'hôpital, notablement soulagé, offrant cependant encore, à l'exploration physique, tous les signes d'un épanchement liquide et gazeux dans la plèvre gauche, mais la matité remontait très-haut, et le gaz était confiné dans le tiers supérieur du côté malade.

Un mois plus tard, k la fin de décembre 1861, ce malade rentrait dans la môme salle (n° 37), éprouvant trop de dyspnée pour continuer son service ; à cette époque, le côté gauche était complètement mat, la respiration abolie, sans aucun signe, même par la succussion, de pneumothorax. Sûr que la cavité pleurale ne renfermait que du pus, je pratiquai, le 10 janvier suivant, la thoracentèse avec toutes les précautions voulues pour empêcher Taccès de l'air dans la plèvre; je retirai 3 litres de pus, j'aurais pu en retirer davantage. Le soulagement immédiat fut notable; mais, dès le lendemain, nous constations tous les signes de réapparition du pneumo-thorax.

La mort eut lieu deux mois plus tard, quinze jours après une autre ponction que le malade m'avait réclamée et qui avait un peu reculé le terme fatal. ■»

Je me demande donc si, chez ce sujet, la disparition apparente du gaz intrapleural ne tenait pas à sa dissolution progressive dans le liquide qui graduellement avait envahi la totalité de la cavité pleurale. Le retour du pneumo-thorax, après une ponction entourée de toutes les précautions d'usage, n'en est-il pas une preuve? Sans doute la diminu- ' tion de la pression intrathoracique a entraîné le dégagement des gaz dissous dans la partie liquide de l'épanchement.

Chez quatre autres malades, la dyspnée au contraire a été croissant chaque jour jusqu'à la mort. Dans aucune autre affection, on n'observe d'une manière aussi frappante les phases progressives d'une asphyxie par diminution graduelle du champ respiratoire. La terminaison est

120 VOIES KESPIIUTOIBES ET CIHCULATOIEES.

lente relativement à celle qui résulte des obstacles situés aux parties supérieures de l'arbre bronchique (croun œdème de la glotte, etc.). C'est une longue agonie qui dure parfois plusieurs semaines, durant lesquelles le malade, incurvé sur lui-môme, concentre tous ses efforts vers des mouvements chaque jour plus difficiles, puis enfin impossibles de dilatation du thorax; le pouls, à la radiale cesse d'être perceptible souvent cinq, six jours avant là mort ; les extrémités se refroidissent, et enfin survient l'insensibilité caractéristique de la dernière phase de toutes les asphyxies.

Mais revenons à l'analyse des différents symptômes. Sans insister sur certains signes physiques, comme le soulèvement des espaces intercostaux du côté malade, de l'hypochondre correspondant, la cessation des mouvements respiratoires dans ces mêmes régions, cessation attribuée à tort, je crois, à une paralysie du diaphragme (Duchenne de Boulogne), et qui me semble tenir simplement à l'état d'expansion forcée dont ces parties ne peuvent revenir, en raison môme de l'obstacle purement matériel qui les disfend, je passerai aux symptômes plus importants qui ont été proclamés palhognomoniques de l'hydro-pneumothorax.

Les trois faits les plus saillants, les plus caractéristiques, suivant les livres, de cet état morbide, sont l'exagération de la sonorité, la respiration amphorique, le tintement métallique. Il est permis de critiquer la valeur attribuée à chacun de ces signes : ainsi 1° aucun d'eux n'est constant dans l'hydro-pneumo-lhorax ; le son exagéré manque souvent; quant à la respiration amphorique, au tintement métallique, chez beaucoup de malades on ne les rencontre qu'à certains moments de l'affection ; chez quelques-uns (ainsi chez deux de mes six malades) ils n'existent à aucune époque de sa durée; 2° ces mômes signes peuvent se rencontrer dans d'autres circonstances, ainsi dans la pleurésie