BRONCHITE

cune sorte, la bronchite ne présente de gravité qu'autant que son développement se rattache à des conditions épidémiques, c'est-à-dire à des conditions exceptionnelles.

En un mot, on peut regarder comme une loi de pathologie générale que la bronchite, lorsqu'elle devient grave chez l'adulte, lorsqu'en un temps donné elle occasionne un certain nombre de décès, se rattache toujours, au point de vue palhogénique, à une étiologie toute spéciale.

C'est dans des conditions épidémiques particulières que se développe la bronchite pseudo-membraneuse si fréquemment mortelle.

C'est dans des conditions complexes, mais toujours les mômes, que M. Périer a vu se développer chez les soldats le catarrhe suffocant épidémique, dont le pronostic est plus grave que celui. du choléra épidémique! Dans son intéressant mémoire sur cette question (1), l'auteur résume ainsi l'étiologie : « Exposition au froid humide ou excessif, appli- « cation non interrompue des mêmes vêtements à la sur- « face du corps, manque d'espace dans les habitations, « insuffisance de l'alimentation, préoccupations morales, «chagrins, fatigues du corps; l'état militaire y prédis- « pose singulièrement; le catarrhe frappe de préférence les «jeunes soldats; les sous-officiers, les ofticierssurtout qui, (I par leur hygiène, se rapprochent le plus des habitudes « de la vie civile, jouissent, par rapport à lui, d'une im- « munité, partage de ceux qui vivent en dehors des habi- « ludes militaires. »

T-es premières de ces considérations indiquent déjà qu'il y a autre chose que le froid comme cause de cette épidémie; les dernières, l'immunité relative des officiers et des sousofficiers, établissent, aussi nettement que possible, la spé-

(I) Voir Recueil de mémoirex de médecine militaire, t. XVIII, 2° sério et Observations sur les maladies des armées, par Pringle, précédées d'une élude complémentaire et critique, par Jules Périer, médecin principal de l'« classe.

VOUS liBSlMIlAÏOIIlKS r.T CI11CULAT0I1U:S.

cificité de l'éliologie. Devant la bronchite simple, en effet, remarque-t-on, dans les prédispositions des diverses classes de la société qu'elle atteint généralement toutes, d'autre diirérence que celle qui résulte de la proleclion plus ou moins grande, inhérente à chacune de ces classes, suivant sa fortune ou ses occupations, contre l'action des agents météorologiques?

De ces variétés épidémiques, et dès lors si spéciales, de bronchite, je rapprocherai ici une catégorie de malades, dont j'ai eu grand soin de faire le relevé à part de celui des broiichiles simples; ce sont les sujets convalescents de la rougeole qui régnait pendant le premier semestre 1860, et sur lesquels la bronchite a eu une bien plus pernicieuse influence; j'en ai perdu deux, et je ne puis mieux faire que de renvoyer le lecteur à l'histoire tracée de cette épidémie par M. le professeur Laveran (1).

Quant à la bronchite chronique, je n'en dirai que quelques mots; l'âgé des sujets admis dans les hôpitaux militaires implique la rareté de cette affection sur le terrain où j'ai surtout observé, et où la maladie chronique habituelle du système respiratoire est la phlhisie pulmonaire.

Je me born^-rai donc à appuyer par une considération pratique la reahté d'une idée que j'émetfciis plus haut déjà (2), à savoir que chez les adultes, quand il n'y a ni emphysème, ni alfeclion du cœur, ni tuberculisation soit actuelle, soit imminente, la bronchite chronique est presque un être de raison, destiné à disparaître par les progrès de l'observation, et surtout de la séméiologie de plus en plus précise des affections Ihoraciques.

Cette considération pratique est la suivante : dans les divers cas où j'ai appliqué la U)vm\.\\(i bronchite chronique à des malades chez lesquels l'auscultation ne me fournis-

(1) Gazette hebdomadaire, I8GI, p. 20 et 51.

(2) Voir le chapitre des tubercules, p. 84.

PLP.tlIlÉSIF SIMI'M:." 8'J

sait que des signes obscurs d'une des trois affections précédentes, j'ai pu, au boni d'un certain temps, soit que ces individus restassent dan's mes salles, soit qu'ils y revinssent, voir se manil'ester chez eux des symptômes physiques ou rationnels beaucoup plus nets de phlhisie pulmonaire. Jamais, en un mot, je n'ai vu se prolonger, sous forme chronique, chez nossoldats, l'existence du râle souscrépitant aux deux bases en arrière (signe de ce qu'on appelle bronchite chronique), à moins que ce ne fût, soit dans des maladies du cœur, soit chez des emphysémateux, soit enfin chez des phthisiques dont les poumons offraient alors au sommet d'autres signes d'une valeur diagnostique, et d'une gravité bien différentes.

ARTICLE H

Pleurésie simple. «

La pleurésie est, dans nos climats, une affection trèscommune; il me suffît, comme preuve, d'indiquer le nombre des entrées motivées par cette maladie, dans mon seul service, durant une période de moins de quatre ans; ce nombre s'est élevé à 2i29 dont 81 pleurésies gauches et 148 droites; il est bien entendu que, parmi ces malades, ne comptent pas ceux chez lesquels soit une affection du cœur ou du péricarde, soit un état général (scorbut, albuminurie) avait entraîné un hydrothorax ; de même sont éliminés tons ceux qui présentaient des signes certains de phthisie pulmonaire, et que, dans mes relevés, malgré la présence de pleurésies secondaires, j'ai réunis à l'ensemble des autres tuberculeux.

Ces chiffres, s'appliquanl ainsi uniquement à la pleurésie survenue soit au milieu d'une santé parfaite,, soit à la suite d'une autre affection aiguë (rhumatisme, pneumonie), sont

3" VOIES ItESPIRATOIllKS KT CIliClIl.ATOIllES.

donc assez homogènes el assez nombreux pour avoir une certaine valeur statistique que nous invoquerons à l'article du traitement ; nous nous bornerons à'faire remarquer ici que : r contrairement aux relevés de la plupart desauleurs, le nombre des pleurésies droites a été notablement plus élevé que celui des pleurésies gauches, la proportion des premières aux secondes étant presque, dans notre série de malades, :: 2 : 1; 2° qu'en général, au lieu d'occuper dans notre service le cinquième rang pour la fréquence parmi les maladies aiguës, la pleurésie vient pour nous au troisième, après la bronchite et la fièvre typhoïde, par conséquent avant les angines (1) et la pneumonie (2).

Étiologie. On sait que la pleurésie est une maladie rare dans les pays chauds; pendant plus de deux ans de séjour en Algérie, je n'en ai rencontré que quelques cas. Il ne semble pas cependant que, dans nos climats, elle soit en rapport bien exact de fréquence avec les abaissements les plus marqués de température ; ainsi les époques où j'en ai observé le plus grand nombre sont les mois d'avril et de septembre 1862 (18 cas dans chacun de ces mois), ceux de septembre 1861, d'octobre et juin 1860 (10 cas dans chacun) ; le développement de la maladie semble ainsi tenir plus aux variations brusques de température, comme celles des équinoxes, qu'au refroidissement progressif de l'atmosphère dans la marche des saisons, refroidissement dont l'influence est pourtant notable, la moyenne des entrées en

(1) II est vrai que la plupart des anginrs.vu leur peu de gravité, sont traitées dans les infirmeries réi;imentaires, ce qui diminue de beaucoup les éléments qu'elles fourniraient, comme nombre, à la statistique nosocomiale.

(2) Il est également facile de donner les raisons de celte rareté relative de la pneumonie. On sait, en effet, que la pleurésie, commune dans l'âge adulte, se manifeste liien moins souvent aux périodes extrêmes de l'existence pendant lesquelles, au contraire, la pneumonie est infiniment plus fréquente. Notre relevé, pdrtant sur des hommes de dix-huit à quarantecinq ans, n'est que la conûrmalion de cette loi générale.

janvier pendant trois ans étant de six, celle des mois de juillet n'étant que de deux.

Les fondions spéciales aux soldats, gardes nocturnes, manœuvres, en sont les causes occasionnelles les plus fréquentes dans nos grandes villes militaires; le service particulier à la garde de Paris et aux sapeurs-pompiers vient en augmenter les chances pour la garnison de la capitale.

Cette prédominance de la pleurésie dans nos stations du nord, aux époques de variations et d'abaissement de température, semble bien établir son affinité avec les manifestations de la diathèse tuberculeuse. Mais le nombre des hommes à constitution forte a été si considérable parmi mes malades atteints de pleurésie, que cette affinité, certaine au point de vue de causes extérieures, me semble presque nulle au point de vue des prédispositions individuelles. Et chez moi, cette opinion n'est pas exprimée de parti pris, car dans mon premier chapitre (tuberculisation aiguë), j'indique, au contraire, les pblegmasies des séreuses comme une des formes les plus habituelles du processus tuberculeux.

Toutes les autres influences sont tellement secondaires relativement à celle de la température, que je ne crois pas devoir môme les énumérer; on en trouvera la description dans chacun de nos livr(;.s classiques.

Symptômes. — Il en est de même des symptômes si bien décrits partout, eik propos desquels je me bornerai à quelques considérations cliniques.

Disons de suite que, chaque jour et dans la plupai'tdes cas, la pratique repousse la réalité de l'appareil fébrile imposé par les auteurs à la pleurésie, imposé en raison de deux points de doctrine, hypothétiques l'un et l'antre, bien qu'enseignés par les écoles, et que voici : \° La plèvre, en tant que membrane séreuse étendue, ne doit s'enflammer qu^à condition d'une vive réaction générale; 2° il y a une pleurésie aiguë et une pleurésie chronique; donc la pre-

9 2 voiKS ]iEsriiiATOmi;s et cîiicuuToiuts.

mière de ces formes se présentera sous les allribiits fies maladies aiguës ou fébriles.

Voici ce que répond la clinique: dans les cas appelés par Laënnec pleurésies latentes, par quelques-uns de ses successeurs hydrolhorax (parce que, l'appareil fébrile ayant manqué, ceux-ci n'admettent dans la plèvre que sérosité sans fibrine ni autre produit d'inflammation), les bruits de frottement de retour sont aussi communs et aussi rudes que dans les cas où il y a eu explosion fébrile au début; -et, si ces cas sont par hasard malheureux, on trouve à l'amphithéâtre les pseudo-membranes caractéristiques de l'inflammation; dans les uns comme dans les autres, il y H eu anatomiquemeut pleurésie, et pourtant la fièvre a manqué; 2" la distinction entre la pleurésie aiguë et la pleurésie chronique est tout à fait arbitraire, inapplicable chez la majorité des malades, ne pouvant se résoudre que par une simple question de temps, par l'établissement d'une limite factice, un mois, six semaines, par exemple, au delàde laquelle la maladie, d'aiguë deviendrait chronique.

Ne nous laissons donc pas induire en erreur par l'épi- Ihèie aiguë accolée au terme pleurésie; sachons au contraire que, le plus souvent, le calme général qui accompagne et l'apparition et l'évolution de cette maladie, est le meilleur signe diagnostique rationnel qui la distingue de la pneumonie ; celle-ci, au moins chez nos adultes, manque bien rarement d'un appareil intense de réaction dont le début est un frisson initial constant, sur lequel j'insiste toujours au lit du malade, car je le considère comme le plus important des signes anamnesliques qu'on puisse faire concourir au diagnostic entre ces deux affections.

Ce que je viens de dire de la fièvre, je le répéterai presque de la douleur; il y en a certainement, mais moins souvent, et moins longtemps qu'on ne l'écrit ; le point pleurétique n'offre le degré de violence de la névralgie inler-

l'LKUllÉSIl': MMI'l.lî. y 3

costale, et même de la pleurodyaie seulement, qu'à une époque très-limitée de la maladie, à la période qui précède l'épanchemeiil; d'où ces deux conséquences : r quand le malade entre à l'hôpital, sa douleur a d'habitude beaucoup diminué, ce qui pourrait un instant l'aire hésiter dans l'investigation physique; 2° quand la douleur est violente au moment de rexamen/ la percussion et l'auscultation ne donnent souvent que des signes négatifs; le lendemain le malade se dira mieux, et si l'on néglige un nouvel examen, on ignore l'épanchement qui s'est produit, et qui, bornant mécaniquement les mouvements d'expansion pulmonaire, a procuré le soulagement dont malade et parfois médecin se félicitent.

De tous les signes rationnels, le plus constant est la dyspnée dont les réponses saccadées du malade établissent souvent l'existence, alors qu'il affirme avoir la respiration libre môme dans les plus violents exercices; la pression des hypochondres produit une sensation d'étouffement sur laquelle avait insisté Bichat; je ne comprends pas que certains observateurs aient révoqué en doute ce fait qui peut-être n'existe pas toujours, mais qui m'a semblé constant dans les épanchements considérables.

Les symptômes physiques de la pleurésie ont été surtout étudiés avec grand soin, et les efforts des successeurs de Laënnec ont été récompensés par les additions ou modifications notables qu'ils ont pu apporter à celte partie de son œuvre.

Au point de vue de la percussion, je tiens à bien établir que les lignes obliques (de haut en bas et de dehors en dedans) indiquées par M. Damoiseau comme la limite supérieiu'e des épanchements peu considérables, me semblent d'une exactitude inattaquable quand on percute on arrière ; ainsi j'ai toujours constaté, et fait constater (et ces expériences ont peut-être eu lieu plus de deux cents fois dans mes conférences), que la sonorité existait presque

9* VOIES Hi;SPIHAT()IHKS KT CIIK Ul. \ TOI II I S .

jusqu'en bas le long de lu goulLière veilébralc, alors que plus laléralemenl la raalité reraonlait à l'angle de l'omoplale et même au-dessus; il est évident que les épanchements thoraciques sont soumis, au point de vue de la répartition du liquide, à des lois qui ne sont pas uniquement celles de la pesanteur, et qui ont été très-bien étudiées par MM. Damoiseau (1), Valieix et Gailard (2).

Quant aux autres signes, je reproduis une note que j'ai publiée, il y a deux ans (3), et dans laquelle, à propos du frottement pleurétique, j'exprime mon opinion sur la plupart d'entre eux.

« J'ai eu si souvent occasion, depuis deux ans, d'observer le bruit de frottement pleurétique, qu'il m'a semblé intéressant d'établir par des chiffres, sur une série quelconque de malades, son degré de fréquence relativement aux autres signes physiques des épancheraents de la plèvre.

On sait que la séméiologie de ces affections, généralement si faciles à reconnaître, ne repose cependant sur aucun caractère univoque, pathognomoniquc, tel que le râle crépitant pour la pneumonie, le bruit de flot pour l'hydropneumo-lhorax. Les deux signes les plus réels, les plus constants, les plus anciennement reconnus de ces épaucbemenls, sont encore aujourd'hui la raatité et en môme temps la diminution du bruit respiratoire, signes négatifs pour ainsi dire, l'un du son pulmonal, l'autre du murmure vésiculaire, et dont la coïncidence à partir d'une des bases suffit, presque sans restriction, pour formuler le diagnostic. En vain a-t-on voulu élever à la hauteur de ces deux phénomènes :

1° Le bruit de souffle pleurétique, qui manque si fréquemment ;

2° L'égopbonie qui n'appartient qu'à certains épam-he-

(1) Archives de médecine. 1843, le sér., t. III, p. 129.

(2) Recueil des travaux de lu Société médicale d'obseruation, 1. 1, p. 'JO.

(3) Gazette des hôpitaux. (27 février 1SC2.)

PLEllUK'^llî SIMPLE.

Do

menls, et dont la coiidilion de production semble même ne pas résider dans le fait du liquide inlra-pleuj-al (1);

3° L'absence de vibrations Ihoracique!), difficiles à constater dans les épaucLements légers, sans valeui' chez les individus aphones.

Je ne prétends pas vouloir faire du bruit de frollemeiiL u!i signe beaucoup plus important, et j'avoue môme de suite son infériorité à ce point de vue, qu'il n'est pas, sauf de bien rares exceptions, un signe de début; ce que je tiens h établir, c'est sa fréquence, beaucoup plus grande qu'on ne l'admet généralement, beaucoup plus grande surtout qu'on ne pourrait le supposer d'après l'opinion si autorisée de M. Trousseau, qui, en quatre ans, ne l'aurait observé qu'une seule fois ; c'est sa valeur sinon comme signe initial, du moins comme signe d'évolution et d'heureux pronostic de la pleurésie; aucun autre signe du déclin de l'jiffection n'a certainement une plus grande importance; et, en dernier lieu, s'il n'est pas signe pathognomonique, puisqu'il manque souvent, ill'est en ce sens restreint que lorsqu'il existe, il signifie toujours et exclusivement pleurésie.

Du 1" octobre 1861 au 1" février 1862, j'ai reçu dans mon service 523 sujets atteints de pleurésie aiguë ou subaiguë; chez aucun l'affection n'avait plus de cinq seuiyiiu's de date.

De ce cadre sont exclues toutes les pleurésies tuberculeuses ou présumées telles (^) qui se sont offertes dans mes

(1) Voir le mémoire de M. Landouzy sur la valeur de Végophonie dans la pleurésie {Arch. yen. de méd. Déc. 18C1.)

(2) « il existe entre la tuberculisation et la maladie qui nous occui.e une telle connexilé, que ce chitlYe de 2Z pleurésies simples en aussi peu de lemps pourrait semljler étrange; je tiens à établir que je ne nie en rien l'imminence de la tuberculisation, que j'admets même par induction l'existence de granulations chez la grande majorité de ces 23 malades. Mais jusqu'à l'explosion de la pleurésie, aucun d'eux n'avait présenté ni toux particulière, ni hémoptysie, ni amaigrissement, ni aucun autre signe de plithisie commençaule. Chez la plupart, cette pieu-

yî Vou s m srii'.A'i'diKKS l 'i ciiu i latoiiii s.

salles durant la même péiiode, en sorte que l'observation quotidienne de ces 23 malades se trouvait autant que possible dégagée de tout appareil symplomatique étranger à l'afl'ection de la plèvre.

Or 13 d'entre eux m'ont oflert d'une manière bien nette, à ses divers degrés, le bruit de froltement pleural. Voici leur bisloire aussi concise que possible :

Observation XIV. — T...^ fusilier au 60^ de ligne, âgé de 2b ans, entré le 9 octobre, salle 27, ijo 34; d'une constitution remarquablement forte, cet homme éprouve depuis quinze jours une douleur sourde du côté gauche; dyspnée très-grande depuis ravaiil-veille; épanchement gauche complet, malité jusqu'à la clavicule; ni souffle ni égophonie; cœur adroite du sternum.

Traitement. — Deux npplications de ventouses, et pendant, cinq jours potions stibiées à 2 décigramnies : le sixième jour (t6 octobre), apparition d'un flottement doux sous la clavicule; ce bruit devient de plus en plus rude, perceptible à la main, et est très-sensible au malade; il diminua sous l'influence des vcsicatoiies.

Le 30, on entendait le murmure vésiculaire jusqu'à la base. Sortie de l'hôpital le do novembre.

Obsebvation XV. — G..., caporal au 33^ de ligne, âgé de 30 ans, d'une forte constitution, entré le d8 septembi-e, salle 27, n" 37. Depuis trois semaines, point de côté dioit, avec dyspnée croissante; matité complète en arrière, remontant en avani jusqu'à la deuxième côte; au-dessus, son tympanique creux; ni souffle ni rgophonie. — Tartre stibié pendant huit jours.

Le 27, neuf jours après l'entrée, bruit de frottement sous-claviculaire, devenant un type de raclement et se généralisant à toute la partie latérale; diminution par les vésicatoires. Soiiic le 25 octobre.

résie tenait à un lefioidissement, et l'évolution franclie de la maladie aclievait de nous enlever, au moins comme préoccupation immédiate dans noire lliérapeiitique, toute crainte de diathcse tuberculeuse actuellement en action. »

Observation XVI. — M..., fusilier au 78^ de ligne, âgé de 2o ans, d'une constitution forte, entré le 20 septembre, salle 27, n» 47. Point de côté à gauche depuis huit jours ; épanchement complet refoulant le cœur à droite ; pouls dépressible, sans cyanose. — Une saignée ; tartre stibié pendant cinq jours.

Le 1*'' octobre, frottement sous-claviculaire humide, pouvant faire croire à des craquements ; ce bruit devient sec et rude en se généralisant; respiration jusqu'à la base le 15. Sortie le 19.

Observation XV^^ — P..., garde de Paris, agi de 35 ans, est sorti il y a huit jours de l'hôpital du Val-de-Grâce, où il était entré pour une pleurésie gauche. Aujourd'hui, 23 octobre, il rentre, se plaignant de craquements qu'il éprouve dans tout le côté gauche et qui l'empêchent de dormir. La main appliquée en ce point y perçoit des saccades très-dures, qui à l'oreille sont presque insupportables par la sensation de raclement intense qu'elles produisent. — Des douches, quelques vésicatoires, n'amènent qu'une légère diminution de ce bruit, et le malade est envoyé en convalescence.

Observation XVIII. — B..., fusilier au 78» de ligne, âgé de 25 ans, entré le 18 octobre, salle 27, no H. Depuis quinze jours point de côté à droite, dyspnée ; matité en arrière jusqu'à l'épine de l'omoplate; en avant, respiration et sonorité normales; égophonie, mais pas de souffle. '

Dès le lendemain, frottement latéral qui persiste pendant un mois et devient très-intense ; il diminue un peu par les vésicatoires, et le malade sort le 27 novembre.

Observation XIX. - G..., garde de Paris, âgé de 32 ans, entré le 9 octobre, salle 27, n» 22 : dyspnée depuis quelques jours, sans pomt de côté; à droite, épanchement moyen, remontant en avant jusqu'à la troisième côte ; en arrière, souffle et égophonie. — Traitement par le tartre stibié.

Le 20 octobre, râle muqueux au sommet gauche, devenant sec et prenant les caractères de frôlement ; disparition de ce frôlement le 1" novembre ; sortie le 10.

Observation XX. - G..., fusilier au 78" de ligne, enrhumé depuis qumze jours, éprouve le 2 novembre un violent point de Colin.

0 8 VOIES UESPlIUÏOinES ET CIRCULATOIRES.

côté à droite; frisson inilial ; réaction fébrile marquée; entré à l'hôpital le 4 novembre, salle 27, n» 49 : épanchement moyen droit, avecégoplionie sans souffle. Tartre stibié pendant huit jours.

Le 15, frottement à deux ou trois saccades très-nettes dans toute la partie antérieure.

Les jours suivants, ces saccades deviennent plus rudes, et le malade s'en inquiète beaucoup.

Le 20, la respiration est revenue jusqu'à la base.

Sortie le 9 décembre.

Observation XXI. — M..., fusilier au 78« de ligne, 27 ans, entré le H décembre, salle 27, n" 49. Épanchement droit moyen ; tartre stibié. Dès le second jour, frottement sous-claviculaire très-sensible au malade, et qui les jours suivants se généralise en devenant très-rude.

Observation XXII. — A..., fusilier au 39« de ligne, entré le 28 novembre, salle 27, n° 29. Depuis dix jours cet homme est convalescent d'une pleurésie droite, laissant comme traces un frôlement nettement saccadé dans toute la région antérolatérale.

Observation XXIII. ^ B..., fusilier au 37= de ligne, entré le 25 décembre, salle 27, n" 29. Constitution faible, tempérament nerveux ; légère cyanose de la face; il affirme n'être malade que depuis quinze jours, époque à laquelle il a ressenti un violent point de côté à droite et une grande dyspnée qui s'est encore augmentée chaque jour. L'examen physique donne des résultats remarquables : matité complète en arrière (côté droit), avec souffle et égophonie au niveau de l'épine de l'omoplate; en avant, matité absolue jusque sous la clavicule, sauf dans le deuxième espace intercostal, où l'on obtient un son tympanique creux très-remarquable. A ce même niveau, respiration caverneuse entremêlée de véritables bulles de gargouillement.

Des symptômes aussi graves sur un sujet d'aussi chétive apparence, pouvaient facilement faire conclure à la présence d'une caverne ; et cependant il était bien établi que cet individu n'avait jamais eu d'hémoptysie, que son expectoration se bornait à quelques crachats muqueux; enfin, malgré son air débile, qu'il

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n'était malade que depuis quinze jours. On inscrivit au diagnostic : pleurésie aiguë. Le tartre stibié fut administré.

Le J" janvier, la respiration caverneuse était descendue au timbre de souffle doux, et le 7, apparaissait au sommet un bruit de frottement à saccades très-nettes, qui devint chaque jour plus intense et complètement dégagé de tout bruit anormal intrapulmonaire.

Le 24 janvier, respiration jusqu'à la base, très-pure aux deux sommets.

Sortie le 23.

Observation XXIV. — ^P..., fusilier au 89° de ligne, entré le H janvier, salle 27, n» 31 : épanchement pleurétique droit complet, datant de onze jours; tartre stibié; frottement doux le U janvier ; le 20, saccades rudes très-sensibles au malade et à la main. Le 23, respiration jusqu'à la base.

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OnsEnvATioN XXV. — B..., garde de Paris, constitution athlétique, entré le 20 janvier, salle 27, n" 47 ; sorti depuis huit jours de mon service, où il avait été traité d'une pleurésie droite par le tartre stibié, il rentre cette fois incommodé par la sensation de craquements qu'il éprouve dans tout le côté droit ; frottement extrêmement rude dans toute la région postérieure de ce côté. Légère amélioration par les douches ; la respiration est très-nette jusqu'aux bases.

Observation XXVI. — S..., fusilier au 37« de ligne, entré le 12 janvier, salle 26, n» 38 : épanchement droit remontant en arrière à l'épine de l'omoplate, en avant à la quatrième côte; souffle et égophonie; tartre stibié; abaissement notable de la ligne de matité; mais le 20, réaction fébrile intense, dyspnée excessive ; la matité remonte jusqu'à la clavicule. — Deux saignées, puis tartre stibié.

Le 26, apparition du frottement de retour, d'abord doux etsousclaviculaire, aujourd'hui rude et généralisé à tout le côté droit.

Réflexions. - Sur ces 23 malades, dont 13 présentèrent ainsi les diverses formes de frottement, je n'observai que 8 fois l'égophonie (dont 4 fois chez les précédents) et

VOIES lll'SPIllATOIUES ET CIECDLATOIRES.

cinq fois le souffle (trois fois chez ces derniers); il est vrai que les malades des observations XVII, XXII et XXV entraient à une époque trop avancée de leur affection pour qu'il y eût grande chance de rencontrer chez eux aucun de ces derniers bruits.

La fréquence de ce symptôme tient-elle à la grande activité de mon service durant ces quatre mois, au grand nombre de pleurésies qu'on observe dans l'armée? Ces deux raisons devraient également rendre plus commune l'apparition du souffle pleurétique et de l'égophonie. Mais j'admets de plein gré qu'en général ces deux derniers signes se manifestent plus souvent, beaucoup plus souvent que le frottement; que si celui-ci s'est montré coup sur coup chez tant de nos pleurétiques, c'est par une veine de singulière coïncidence en un si court espace de temps. Ce qui n'en reste pas moins, c'est, d'une part, la haute valeur d'heureux pronostic qu'il a eue chez tous ceux qui l'ont offert, et d'autre part, comme tous avaient été soumis à la médication slibiée, la conclusion bien légitime des avantages de ce traitement, avantages déjà signalés dans un autre travail (1), et surtout évidents dans nos cas d'épanchement complet, qui eussent pu soulever chez bien des praticiens la pensée d'une thoracentèse immédiate.

Cornme autres conclusions ressortant des faits précédents, je noterai :

1° L'intensité à laquelle s'est manifesté ce bruit dans les observations XIV, XV, XVI, XVIII, XX, XXI, XXIU, XXV, et en particulier dans l'observation XVII; dans toutes, il est arrivé à sa limite presque maximum, prouvant qu'on a bien à tort prétendu que celle forme extrême du bruit de frottement était en rapport avec l'ancienneté de l'affection, et en particulier avec une inflammation aiguë entée sur une pleurésie chronique.

(1) Mémoire sur la valeur de la respiration saccadée. (Paris, 1861.)

PLEDUÉSIE SIMPLE. 101

2° Dans les épancheraents abondants, il débute généralement par le somnaet, ainsi qu'il ressort des observations XIV, XV, XVI, XIX, XX, XXI, XXVI; ce fait est d'autant plus nécessaire à connaître que, chez quelques-uns de ces malades, j'ai vu prendre le bruit de frottement pour des craquements secs, et diagnostiquer une phthisie confirmée chez des individus malades depuis quinze jours, sortant convalescents quinze jours plus tard, et qui du reste n'offraient aucun signe rationnel de diathèse tuberculeuse. Les observations XVI et XIX sont surtout remarquables sous ce rapport.

Dans l'observation XXIII, l'apparition du bruit de frottement a eu une importance diagnostique d'un autre genre; chez ce malade, qui a offert un de ces singuliers exemples de gargouillement avec respiration caverneuse dans une pleurésie aiguë, et dont l'apparence chétive pouvait seconder l'erreur produite par ces deux symptômes, le frottement de retour a été le premier signe physique contraire à l'hypothèse d'une tuberculisation avancée.

3° L'observation XXVI indique la supériorité du frottement sur les résultats de la percussion comme valeur pronostique; en effet, le niveau du liquide s'était notablement abaissé une première fois, lorsqu'en quelques heures l'épanchement redevint complet; mais peu de jours après, l'apparition du frottement sous-claviculaire signalait d'une manière certaine le déclin définitif de la pleurésie. »

Dans ces observations, on voit mentionnés ces phénomènes, connus depuis quelques années seulement, de son tympanique, de voix amphorique, de gargouillement même dans la pleurésie. Ce sont là des faits que l'on observe chaque jour de plus en plus, car, les connaissant, on n'en néglige pas la recherche ; je ne veux pas m'étendre ici sur les théories qu'on a voulu établir pour expliquer ces modifications singulières de la résonnance vocale et respiratoire au sommet du thorax dans les épanchements considérables :

109 VOIES EESPIBATOIRES ET CIRCCLATOIEES.

je tiens seulement à donner le résumé d'un fait qui prouve avec combien de raison les premiers observateurs de la respiration amphorique dans ' la pleurésie ont cherché à l'expliquer par une induration autour des bronches principales :

Observation XXVII, — X..., garde de Paris, d'une constitution assez forte, âgé de 35 ans, entré le 20 janvier 1862, salle 26, n» 31.

Ce malade éprouve depuis quinze jours du malaise, de l'agitation et des sueurs nocturnes ; mais doué d'une grande énergie, lia persisté aussi longtemps que possible à faire son service; la veille, il a éprouvé une syncope étant au corps de garde, el a été de suite envoyé à l'hôpital.

Respiration puérile, et sonorité exagérée dans tout le côté droit. A gauche, matité en arrière dans les deux tiers inférieurs, avec résonnancetympanique sous la clavicule; à l'auscullation, souffle et égophonie dans toute la hauteur des gouttières vertébrales.

Pas d'expectoration, pas d'hémoptysie antérieure; la dyspnée est considérable, la température élevée, le pouls à 120°.

Malgré les moyens employés, tous ces symptômes s'accroissent les jours suivants; et une respiration amphorique manifeste apparaît sous la clavicule gauche, avec persistance du son tympanique.

Le malade succombait douze jours après son entrée; tous les signes locaux, y compris la respiration amphorique, nous semblaient tenir simplement à l'épanchement pleurétique ; mais l'intensité de la réaction fébrile, qui avait été croissant jusqu'à la mort, nous avait fait diagnostiquer un épanchement purulent ; il n'en était rien.

Le liquide intra pleural était limpide, présentant à peine quelques flocons fibrineux; les poumons étaient sains, mais les ganglions bronchiques convertis en énormes masses tuberculeuses, jaunes, cassantes; le pus volumineux siégeait au niveaji de la bifurcation trachéale; on eût dit, vu sa limpidité, que l'épanchement résultait simplement de la compression vasculaire entraînée par ces masses considérables si rapidement développées.

PLEnnÉSIE SIMPLE.

C'est là un fait de plus qu'on pourrait ajouter à ceux que nous avons rapportés déjà dans l'histoire de la phlhisie aiguë ; nous ne parlerons ici que de la valeur qu'il pourrait avoir pour l'interprétation de la respiration amphorique dans la pleurésie simple ; n'y a-t-il pas dans celle-ci une condensation du poumon autour des bronches, condensalion facile à expliquer par l'abondance de l'épanchement dans tous les cas où l'on perçoit ce symptôme ? Les masses tuberculeuses trouvées à l'autopsie de notre sujet auraient donné lieu à une modification du bruit respiratoire identique à celle qui résulte, dans la pleurésie simple à vaste épanchement, d'une autre induration péribronchique, la splénisation du tissu pulmonaire par refoulement.

A cette esquisse rapide des signes les plus importants de la pleurésie, il me reste à joindre ceux que l'on peut tirer delà mensuration, et sur lesquels nous devons à M. Woillez d'importants travaux ; je commence par dire que, suivant moi, les études de ce clinicien si distingué ont eu comme principal résultat, et ce résultat est énorme, de détruire les erreurs oii conduisait avant lui l'application des divers modes de mensuration ; dans ses expériences au moyen du cyrtomètre en particulier, il a su prouver d'une manière irréfutable qu'un épanchement pleurétique entraînait la dilatation, non-seulement du côté malade, mais aussi du côté sain, de façon que la mensuration relative des deux côtés du thorax doit être bannie de la pratique où elle a dû jusque-là donner à peu près autant d'erreurs que de faits ; il a indiqué d'une manière précise dans quelle direction avait surtout lieu l'agrandissement du thorax (lignes vertébro-sternale et vertébro-m.ammaires) dans la pleurésie ; il a fait ressortir cette tendance remarquable de la poitrine à prendre , dans sa section horizontale, une forme

(I) Recherches cliniques sur l'emploi d'un nouveau procédé de mensuration dans la pleurésie [Recueil de la Société médicale d'observation. Paris, 1857). ,

104 VOIES IIESPIRATOIIIES ET ClttCDLATOIBES.

circulaire avec laquelle, tant d'après les observations de cet auteur que d'après les plus simples lois de géométrie, le thorax peut réellement s'élargir sans augmentation de son périmètre, ce qui implique la supériorité de l'étude des diamètres sur celle des circonférences.

C'est un très-grand mérite d'avoir ainsi fondé des lois de physiologie pathologique, en détruisant des préjugés qui reposaient sur leur ignorance.

Mais nous ne pensons pas pour cela que la mensuration de la poitrine au moyen du cyrlomètre doive être appelée à jouer un très-grand rôle dans la pratique de chaque jour ; le malade entre habituellement avec son épanchement tout formé, de façon que l'on ne peut établir tout d'abord le rapport des dimensions pathologiques de son thorax, à ses dimensions normales que l'on n'a pas préalablement constatées; de plus, l'augmentation, comme le retrait delà capacité tboracique, s'accomplissent non-seulement suivant la largeur de cette cavité, mais encore de haut en bas par les changements de forme imprimés à la voûte diaphragmatique. Au reste, d'après son auteur môme, le cyrtomètre a plutôt l'avantage de permettre de suivre la maladie, les progrès ou la diminution de l'éparichemenl, que de constituer un moyen de diagnostic proprement dit, comparable à ceux que fournissent la percussion, l'auscultation, etc.

Variétés. — Chez 5 de nos malades seulement, la pleurésie a été sèche, et ne s'est manifestée physiquement que par un bruit de frottement, sans aucune modification du son ni du murmure vésiculaire ; chez trois d'entre eux le frottement était limité entre les cisiquième et septième côtes à leur tiers moyen, chez les deux autres il occupait la plus grande partie de la région antéro-latérale. Chez ces deux derniers par conséquent, comme dans les '224 autres cas où il y a eu épanchement liquide, les signes physiques de la phlegraasie pleurale ont occupé une partie plus ou

PLEURÉSIE SliMPLE. 1 0 S

moins étendue du côlé atteint ; j'indique ce fait qui me semble résulter de la tendance à la généralisation de la pleurésie inllammatoire, différente en cela de la pleurésie des tuberculeux.

Chez 33 malades l'épanchement a été complet, c'està-dire qu'il a remonté jusqu'au niveau de la clavicule ; et, chose remarquable, sur ces 33 cas, 20 étaient des pleurésies du côté gauche, ce qui semble indiquer la prédisposition de ce côté aux grands épancheraents ; sur 148 pleurésies âroites en effet, il n'en est que 13 (ou moins de 1 sur 11), dans lesquelles l'épanchement a été complet, tandis que sur 81 gauches, il y en a 20 ou \ sur 4. Chez tous ces derniers malades, la pointe du cœur venait battre sous les cartilages costaux droits, chez quelques-uns près du mamelon de ce côté. Il est très-facile de se rendre compte du mode suivant lequel s'exécute le changement de position du cœur dans la pleurésie gauche ; il suffît d'examiner une série de maladie à épanchements de volumes différents, ou de noter exactement chez le môme sujet, les points occupés par cet organe aux diverses périodes d'augment et de retrait de son épanchement. 11 y a deux temps pour ainsi dire dans ce déplacement ; dans le premier, tout l'organe se porte sous le sternum, la pointe battant au-dessous de l'appendice xiphoïde ; dans le deuxième, la base restant sur la ligne médiane, la pointe seule se porte sous les cartilages costaux droits, ce n'est plus un déplacement total, c'est une torsion du cœur sur ses attaches aux gros vaisseaux. Jamais cependant, quel qu'ait été le degré de cette torsion chez mes malades, je n'ai constaté de soufffe soit à la base, soit à la pointe du cœur, bien que la petitesse et parfois l'irrégularité du pouls aient accusé la gône de la circulation à travers les orifices de cet organe.

Durée. — Nous avons contesté plus haut la possibilité d'une distinction bien précise entre la pleurésie aiguë et la pleurésie chronique ; c'était dire d'avance combien il est

106 VOIES KESPIHATOIRES ET CIHCnLATOiaES.

difficile d'assigner une limite de temps à cette affection. Ce n'est plus ici une évolution morbide composée de 3 stades bien nets d'augment, d'état, de déclin, comme telle ou telle pyrexie, la fièvre typhoïde par exemple, comme telle ou telle inflammation, le phlegmon, la pneumonie, etc. ; c'est une affection essentiellement variable suivant l'étendue de la phlegmasie, de l'épanchement, suivant les susceptibilités individuelles, suivant les conditions hygiéniques ou thérapeutiques subies par le malade. Le début, par son obscurité, est difficile, dans bien des cas, à déterminer ; l'autre terme de la maladie, la convalescence, l'est souvent aussi en raison de la persistance de certains signes physiques morbides, matité, éloignement du bruit respiratoire, lorsqu'après la résorption de la partie liquide de l'exsudat, il reste encore d'épaisses pseudo-membranes aux régions déclives du thorax.

Tout ce que je puis dire, c'est qu'en général, il y avait diminution marquée de l'épanchement chez tous les malades dix ou quinze jours après leur entrée dans mes salles, que chez quelques-uns le bruit de frottement apparaissait au troisième ou quatrième jour : j'en ai envoyé un grand nombre en convalescence qui présentaient encore de la matité au tiers inférieur et postérieur du côté malade, mais chez lesquels la diminution de la dyspnée, de la douleur, indiquait une guérison, soit actuelle, soit prochaine; de tous ceux qui m'ont offert un épanchement complet, il n'en est pas un seul, à une exception près cependant, dont la lésion n'ait été réduite d'une manière très-marquée; en règle générale, ces grands épanchements me paraissent disparaître avec une plus grande rapidité que les épanchements moyens ; dans 5 cas oii la matité remontait jusqu'à la clavicule, cette rétrocession a été si rapide qu'en moins d'une semaine (une fois en 3 jours) la respiration avait reparu jusqu'à la base. '■

Pronostic et complications, — Des considérations précé-

PLETOÉSIE SIMPLE. 107

dentés sur la durée de la maladie on peut déjà conclure, que pour nous le pronostic de la pleurésie est loin d'être grave, au moins d'une manière immédiate ; comme preuves nouvelles, j'en ajouterai deux qui, sans avoir rien d'absolu, ne manquent pas cependant de valeur : 1» il ne m'est arrivé que cinq fois de noter la rentrée dans mes salles de malades précédemment admis pour cette affection ; c'est là un fait qui ne manque pas d'importance, quand on le compare aux rentrées si fréquentes des individus atteints d'affections chroniques ; "2° il ne m'est pas arrivé une seule fois de proposer pour la réforme des malades atteints de pleurésie, soit aiguë, soit chronique, à moins que ces pleurésies ne fussent l'œuvre évidente d'une diathèse tuberculeuse se manifestant aussi en d'autres points de l'économie, ce qui constitue toute autre chose que l'atfection qui nous occupe.

Il me semble donc que la guérison de la pleurésie primitive se maintient plus qu'on ne le croit habituellement, et qu'il y a trop de tendance aujourd'hui à se laisser aller à voir dans la phlegmasie de la plèvre une menace ou môme un premier pas de la tuberculisation. '

La bronchite n'a existé que passagèrement chez quelques-uns de mes malades ; chez un très-petit nombre il y a eu un peu de pneumonie au début ; mais jamais la maladie n'en fut ni plus grave, ni même plus inquiétante.

Je n'ai observé qu'un seul cas de complication de péricardite, et cette complication a été mortelle; chose remarquable, sur un aussi grand nombre de malades atteints de pleurésies gauches, pas un seul ne nous a offert de signe appréciable d'inflammation du péricarde ; le cas malheureux dont je parle était une pleurésie droite, et il constitue tout le bilan de la mortalité de nos pleurétiques, i sur 229; le sujet de cette observation (n° 7, salle 26, janvier 1860), n'offrait qu'un épanchement moyen, sans réaction fébrile ; il fut enlevé au troisième jour de la péricardile. Il me semble que les auteurs ontattribué trop facilement

108 VOIES RESPIRATOIllES ET CIIlCULATOIttES.

à la pleurésie simple le point de départ de la péricardite : elle est bien autrement commune chez les,tuberculeux, et dans la partie de ce travail consacrée à la tuberculisation aiguë, nos observations la montrent si fréquente qu'on pourrait presque en déduire une loi de coexistence.

Chez les cinq individus rentrés dansmes salles, l'épanchementpersislaitsans être très-considérable, ainsi que l'essoufflement; tous sortirent après quelques semaines de traitement et purent reprendre leur service, bien que deux d'entre eux offrissent un rétrécissement notable du côté malade.

Somme toute, 1 mort par péricardite sur 229 malades atteints de pleurésie primitive ; chez tous les autres, sinon guérison rapide et évidente, au moins amendement de tous les symptômes et retour à la vie active.

Chez aucuUj rien n'a indiqué la transformation purulente de l'épanchement ; ainsi que nous le dirons plus loin, le pyothorax est bien plus en rapport, comme condition de développement, avec la diathèse tuberculeuse, avec les traumatismes de la plèvre (pénétration d'air, de pus, etc., provenant des organes voisins) qu'avec la simple inflammation de cette membrane.

Chez deux malades, nous avons ouvert de volumineux abcès qui s'étaient formés, l'un au niveau du tiers antérieur des troisième et quatrième côtes, l'autre à la région lombaire, dans chaque cas du côté de l'épanchement, mais sans aucune communication avec celui-ci, comme le prouvaient, avant l'évacuation du pus, l'impossibilité de refouler la tumeur par la compression, d'y percevoir une tension plus marquée dans les secousses de toux, etc., etc.

Traitement. — Nous n'avons employé que des méthodes très-vulgaires de traitement, méthodes qui ont donné lieu, suivant les auteurs, aux appréciations les plus diverses : d'une part le tartre stibié à dose Rasorienne pendant cinq ou sixjours chez chaque malade, quand l'affection était encore à son débul, de l'autre les évacuations séreuses, provo-

PLEUKÉSIE SIMPLE.

quées par les drastiques, les diurétiques, les vésicaloires.

Malgré les doutes élevés par des praticiens d'une haute valeur, ces moyens. ont, suivant nous, une puissance incontestable contre la pleurésie. Dans les observations que j'ai résumées plus haut, on peut voir en particulier combien efficace a été l'administration du tartre slibié; quant aux vésicatoires, que nous appliquons toujours successivement en assez grand nombre, il en résulte constamment diminution de la douleur, presque toujours retrait de l'épanchement, et résorption des exsudats pseudo-membraneux, dernier fait important et bien réel, car le frottement pleurétique se produit moins souvent, et disparaît beaucoup plus vite quand on a recours à cette médication.

Deux fois seulement, dans des cas d'épanchement gau- "che considérable, j'ai fait pratiquer une légère saignée (300 grammes) que me semblait indiquer l'urgence des symptômes, dyspnée, petitesse du pouls ; une grande amélioration en est résultée dans chaque cas; mais une seule émission sanguine m'a paru suffisante dans l'un et dans l'autre. M. Bouillaud dit pourtant: «Je puis affirmer qu'en appliquant convenablement la formule des saignées coup sur coup au traitement de la pleurésie grave, on ne perdra presque aucun des malades qui, avant d'en être atteints, jouissaient d'une bonne santé. J'ose affirmer en môme temps que, traitée par la méthode ordinaire des saignées, la pleurésie aiguë grave se terminera, dans un assez grand nombre de cas, par la mort, ou du moins passera à l'état chronique, ce qui souvent est à peu près la même chose que de se terminer par la mort (1). » M. Bouillaud a perdu un malade sur 21, ce qui est énorme pour la pleurésie; donc, si la méthode ordinaire des saignées n'est pas avantageuse ' celle des saignées coup sur coup nous paraît aussi bien peu recoraraandable.

(I) Clinique médicale, p. 331, t. II. Paris, 1837.

110 VOIES BESnaATOlllES liT CIKCULATOlftES.

Ainsi je n'ai pas une seule fois pratiqué la thoracentèse clans la pleurésie aiguë, abstinence qui, à l'époque actuelle, pourrait sembler se rattacher à un parti pris fort aveugle contre une opération incontestablement utile. Une seule fois j'ai failli la faire chez le sujet mentionné plus haut et dont l'épanchement gauche complet persistait malgré l'emploi de nos moyens habituels ; la dyspnée me parut moins forte au moment oîi j'allais agir; j'attendis, et les jours suivants la résorption s'opérait spontanément avec une rapidité dont le résultat eût fait honneur à la plus heureuse opération de thoracentèse.

Ce que je tiens à constater, c'est que, dans aucun cas, môme dans ceux oii l'épanchement a été complet, et il y en a eu trente-trois, dans aucun je n'ai eu à me repentir de m'ôlre abstenu d'un moyen chirurgical si prodigué aujourd'hui;, la seule terminaison funeste que j'aie enregistrée, est, comme je Tai dit plus haut, celle d'un malade dont la pleurésie droite, à épanchement moyen, s'était compliquée d'une péricardite; à aucune époque il n'y avait eu à penser chez lui à la thoracentèse; quant aux deux cent vingt-huit autres, tous guéris ou notablement soulagés, les plus malades sortant de mon service au moins avec le degré d'amélioration où les eût placés l'opération si elle avait t^éussi chez tous, ne peuvent-ils me fournir un argument sérieux contre l'abus que Ton en fait aujourd'hui? Que de cliniciens, partisans outrés de la thoracentèse, se feraient forts de résultats bien inférieurs à ceux que nous avons obtenus !

Pour qu'on ne se méprenne pas sur la portée de cette critique, je dirai que j'ai pratiqué la thoracentèse chez des individus évidemment phthisiques, dont l'alTeclion pulmonaire était compliquée d'épanchements purulents de la plèvre, que je l'ai pratiquée chez des individus atteints de pneumo-thorax, double catégorie de malades dont cette opération, je le savais bien, ne devait prolonger la vie que durant quelques mois ou quelques semaines.

PLEUaÉSIE SIMPLE. J 111

La conclusion évidente de ma pratique dans ces cas désespérés n'est-elle pas que devant un épanchement séreux considérable^ asphyxiant un malade, résistant aux moyens vulgaires, je m'empresserai d'agir, la thoracentèse devant ici donner un résultat beaucoup plus durable et beaucoup plus important que chez les sujets précédents; mais cette imminence d'asphyxie, on la voit se prononcer par la dyspnée, la faiblesse du pouls, la cyanose, l'œdème du cou, etc. ; si une saignée ne suffit pas, l'indication est formelle, il faut ponctionner la plèvre (1). unoilK-i-uii

On me répondra par des exemples de mort subite, dans lesquels aucun symptôme alarmant n'est venu faire redouter à temps la terminaison fatale; on me taxera d'imprudence de n'y avoir pas songé chez tous ces malades à épanchemenls complets avec torsion du cœur, et l'on conclura peut-être que cette série de cas graves sans issue funeste constitue une veine exceptionnelle.

Ce raisonnement semble très-juste, mais il est contredit ■par les faits, d'après lesquels la mort subite ne semble nullement tenir au volume de l'épanchement; elle constitue, sous tous les l'apports, une terminaison complètement distincte de l'asphyxie progressive, mécanique pour ainsi dire, qui résulte du volume môme du liquide intrapleural. Ce sont là deux accidents complètement différents que la raison voudrait rapprocher, car il semble y avoir grande affinité de l'un à l'autre, mais que les observations les mieux faites défendent de confondre.

Dans un travail intéressant, lu par M. Blachez à la Société ' médicale des hôpitaux sur la mort subite dans lapleurésie(2), l'auteur résume en ces termes les accidents de ce genre : « k part quelques détails accessoires, les faits présentent

(1) Voir les considérations consignées à cet égard dans le Recueil de médecine militaire, t. Il, 2« série, par M. le professeur Laveran.

(2) Bulletin de la société médicale des hôpitaux, t. V, p. 173.