PNEUMO-THORAX

(respiration amphorique, son exagéré), dansla phlhisie pulmonaire quand il y a une grande caverne (alors on peut les rencontrer tous trois). En somme on ne peut nier cependant que ces trois phénomènes réunis, et dans certaines conditions de siège (partie postérieure du thorax), ne constituent presque un faisceau pathognomonique du pneumothorax. .

Mais les deux sym.plômes, qui méritent cette épithète d'une manière bien phis rigoureuse, sont : 1° le bruit de flot, ou succussion hippocratique, trop négligé aujourd'hui des cliniciens, délaissé peut-être à cause de son ancienneté et par le fait de l'entraînement pour les découvertes modernes ; 2° un autre signe tout récent au contraire, si frappant, que l'impression qu'il laisse à celui qui l'a perçu une seule fois ne s'oublie jamais et ne peut se confondre avec aucun autre, le bruit d'airain de M. Trousseau qui consiste dans la résonnance spéciale sous l'oreille d'un choc imprimé par un aide sur un autre point du thorax.

Ces deux signes sont l'un et l'autre constants; à eux seuls j'ai dû l'établissement et la certitude du diagnostic chez les deux malades qui n'offraient aucun des trois symptômes que, de prime abord, on recherche dans le pneumo-thorax, et dont j'ai parlé plus haut.

Ces deux éléments de diagnostic sont utiles surtout à invoquer en raison de l'existence assez fréquente, dans l'armée surtout (et dans la marine, comme l'a établi M. Fonssagrives), d'une affection qui parfois ressemble singulièrement au pneumo-tborax ; c'est la phthisie des ganglions bronchiques (voir phlhisie aiguë) quand elle est assez rapide et assez avancée pour obturer le calibre d'une bronche principale.

Ainsi un sujet entre à l'hôpital, atteint d'une dyspnée intense, présentant d'un côté une respiration puérile, de l'autre l'abolition du murmure vésiculaire avec conservation de la sonorité; on ne peut hésiter qu'entre deux

VOIES RESPIEATOIRES ET CinCOLATOIRES.

hypothèses : ou bien la bronche principale du poumon qui ne respire pas est obturée ; ou bien, de ce côté, existe dans la plèvre un épanchement gazeux, que signaleront alors et le bruit d'airain et le bruit de flot, car avec le gaz se trouve toujours une certaine quantité de liquide, suffisant, quelque minime qu'elle soit, à produire ce dernier phénomène.

Aucune médication interne n'a jusqu'ici le droit d'être invoquée contre le pneumo-thorax ; on a vu que chez quelques malades l'épanchement gazeux pouvait être résorbé par le liquide, ce qui a parfois entraîné leur sortie de l'hôpital, et fait croire prématurément à une guérison définitive. L'affection me semble en général beaucoup plus lente dans son évolution qu'il ne résulte des relevés de ]\[. Louis, d'après lesquels la moitié des individus atteints succomberait trois jours après l'invasion; chez mes six malades, la durée moyenne a été de quarante-cinq jours ; dans le cas le plus rapide, la mort n'est arrivée qu'au dix-septième jour.

Chez trois d'entre eux, j'ai pratiqué la thoracentèse qui toujours a produit un grand soulagement momentané, vu la diminution de la tension extrême qui constitue là condition pathologique dominante du pneumo-thorax.

Une seule fois j'ai ouvert la poitrine au moyen du bistouri, laissé une sonde à demeure, et pratiqué des injections iodées; le résultat définitif n'a pas été meilleur, mais, devant une maladie à peu près fatalement mortelle, et dans laquelle la thoracentèse soulage toujours, je pense que c'est encore à ce moyen secondé par les injections qu'il faut demander une chance sinon de guérison définitive, au moins de prolongation de l'existence.

On procède généralement à l'autopsie des sujets morts de pneumo-thorax d'une manière peu convenable pour faire ressortir les particularités de la lésion. Ainsi un des

PNECMO-THOKAX. 12 3

faits les plus intéressants à constater est le volume du gaz renfermé dans la plèvre, volume qui ne peut se traduire aux yeux que par la distension des parois du réservoir qui renferme ce gaz ; c'est évidemment le diaphragme qui, en raison de sa structure, subira au plus haut degré cette distension. Aussi commençons-nous toujours en pareil cas l'ouverture des sujets par l'abdomen, et ce qui frappe au premier abord, ce sont les remarquables changements de position des viscères : si la maladie siégeait à gauche, le diaphragme décrit de ce côté une convexité dont le sommet descend au niveau de la crête iliaque ; l'S du côlon est refoulée vers la ligne médiane, le côlon transverse se dirige verticalement vers le sommet de la vessie; le petit lobe du foie est abaissé au-dessous de l'ombilic, en sorte que cette glande, au lieu d'être transversalement placée, est obliquement inclinée de haut en bas et de dehors en dedans, par un mouvement de bascule dont le centre est le sillon antéro-postérieur. Si le pneumo-thorax siégeait à droite, le foie est abaissé en totalité au point de venir reposer sur le plancher de la fosse iliaque droite, refoulant à gauche tout le paquet intestinal.

Ces dispositions intéressantes, pleines de déductions cliniques évidentes sur la plessimétrie des organes pendant la vie, passeraient inaperçues si l'ouverture préalable du thorax laissait échapper le gaz et remonter vers la poitrine la voûte diaphragmatique.

Pour ce qui est de la recherche de la fistule bronchopleurale, il est rare d'arriver à la trouver par une simple insufflation sous l'eau; en effet, dans la majorité des cas, elle est soit recouverte de pseudo-membranes, soit obturée par un bouchon fibrineux assez consistant. Un grattage attentif de la plèvre viscérale enlève les fausses membranes ; de légères pressions sur la masse de l'organe, surtout à son sommet, font saillir le bouchon qui obstrue la fistule dont l'ouverture, généralement arrondie, large

124 VOIES HESnnATOIRES ET CIHCULAÏOIIIES.

de O^.OOl, à 0",00S devient évidente, et dont l'insufflation, pratiquée dans ces conditions nouvelles, permet de constater la perméabilité.

Dans la plupart des cas le poumon est aplati comme une membrane ; son tissu, semblable à celui d'une raie exsangue, est plus lourd que l'eau.

Nous avons essayé, dans nos conférences, la reproduction, sur le cadavre des individus morts de pneumothorax, des divers bruits morbides appartenant à cette affection ; ceux qui ne manquent jamais, et qui apparaissent aussi nets que pendant la vie, sont encore nos deux signes patboguomoniques, le bruit de flot, et le bruit d'airain.

ARTICLE V

Pneumonie.

Comme je l'ai dit plus haut, j'ai reçu dans mes salles un nombre de pneumonies beaucoup moindre que celui des pleurésies ; il en est entré en tout 76, dont la répartition, suivant les saisons, est fort irrégulière.

C'est, en effet, presque toujours par groupes de malades que s'est manifestée la pneumonie, apparaissant d'ordinaire brusquement sans que rien, dans la constitution atmosphérique, ait fait prévoir l'explosion de ces petites épidémies. Les maxima de fréquence ont eu lien en 1839, au mois de juillet (7 cas); en 1860, au mois de mars (7); en 1861, au mois de septembre (5); en 1862, au mois d'avril (6); en 1863, au mois de mars (8) et au mois de juillet (11). Il y en a eu relativement fort peu dans les autres mois de chacune de ces années, même durant la saison froide; ainsi, pendant l'hiver 1839-1860, je n'en ai pas eu un seul cas, ni en janvier, ni en février; pendant l'hiver 1861-62, pas un seul en décembre, janvier, ni février.

PJiEUMOISIE. 125

De ces chiffres ressort peut-être une confirmation nouvelle de l'influence du printemps sur le développement de la pneumonie ; mais une autre conséquence plus intéressante est l'absence de rapport entre cette phlegmasie et l'abaissement de la température, puisque durant deux années c'est au mois de juillet que nous en avons reçu le plus grand nombre de cas.

La pneumonie doit donc faire complètement classe à part, comparée aux autres affections aiguës des voies respiratoires, laryngite, bronchite, pleurésie. Celles-ci subissent régulièrement Tinfluence pathogénique des conditions atmosphériques ; elles augmentent et diminuent de nombre graduellement, parallèlement à la marche des saisons; les pneumonies éclatent tout d'un coup à une période quelconque de l'année, et, pour confirmer cette différence de nature indiquée par le mode étiologique, il arrive parfois que dans les mois où il y a le plus grand nombre de bronchites^ il ne se développe pas une seule pneumonie (ainsi absence presque complète de cette dernière affection dans les mois de janvier qui cependant nous offrent la moyenne la plus élevée d'entrées pour bronchite).

Qu'on se rappelle au reste les allures de la pneumonie, son frisson initial analogue à celui des pyrexies, l'intensité du mouvement fébrile, ses stades bien dessinés d'augment, d'état, de déclin, et l'on y verra une maladie spéciale qui, par cela môme, ne doit pas être le fait de causes vulgaires, comme la bronchite, la pleurésie.

Jamais je n'ai vu se confirmer au lit des malades (1) la transformation, proclamée si fréquente dans certains livres, de la bronchite en pneumonie; c'est là une prévision basée sur de simples suppositions de physiologie pathologique; suppositions toutes gratuites, et que, dans beaucoup d'es-

(I) Excepté à l'Hôpital des enfants, quand j'y étais élève.

120 VOIES RESPIllATOIEES ET CIRCCLATOIBES.

prits, l'observalion clinique a bien du mal à détruire.

Je ne prétends pas qu'un individu atteint d'une bronchite ne puisse contracter une pneumonie; mais, en semblables cas, cette pneumonie fera encore subitement explosion, et ne se produira pas graduellement comme le terme du progrès de la bronchite.

Quant aux symptômes de la pneumonie, le râle crépitant, dont Skoda a eu très-grand tort de contester l'importance, a certainement la plus haute valeur; il faut bien se rappeler cependant que chez un grand nombre d'individus qui en raison, soit d'une douleur de côté (névralgie intercostale, pleurodynie, pleurésie môme), soit simplement d'un décubitus prolongé (affection adynamique quelconque), n'ont pas fait depuis un certain temps de profondes inspirations, on pourra percevoir, en les faisant respirer tout à coup largement, un râle complètement identique à celui de la pneumonie, composé de bouffées de bulles très-fines, très-sèches, ne s'entendant qu'à l'inspiration et surtout en arrière. Ce râle est dû sans doute à la dilatation de vésicules qui ne se sont pas déployées depuis longtemps, et qui renferment une certaine quantité de mucus retenu précisément par cette insuffisance des mouvements respiratoires.

Ce qui différencie ce phénomène du râle crépitast de la pneumonie, c'est qu'il va s'affaiblissant au point de ne plus exister après quelques inspirations, de façon qu'un premier observateur le perçoit parfaitement là oh un second ne l'entendra plus; j'ai fait remarquer maintes fois dans mes conférences ce caractère du râle crépitant de première inspiration.

On conçoit que des doutes puissent subsister, quand on a affaire à un malade dont la douleur ou la faiblesse s'opposent à un examen assez prolongé pour permettre de s'assurer de la condition tout éphémère d'existence de ce phénomène. Mais, en pareil cas, il faut agir comme devant tous les autres signes physiques de la pneumonie, matilé,

riSEDMONIE. 12/

souffle, bronchophonie, etc., quand ils sont douteux; si l'expectoration n'existe pas, ou n'est pas caractéristique (1),

I il faut s'adresser aux symptômes généraux, trop négligés aujourd'hui; quand on n'a alTaire ni à un vieillard, ni à un cachectique, ni à un ivrogne, l'intensité du mouvement fébrile, la constatation, par l'interrogatoire, du frisson initial, doivent tenir un rang important parmi les éléments

I les plus sérieux de diagnostic.

L'importance de l'ensemble des signes généraux est confirmée par la fréquence, plus grande qu'on ne l'enseigne, de pneumonies, môme les plus franches, sans aucun signe physique, à certaines périodes de l'examen, surtout au début. Chez 18 malades, le râle crépitant nous a manqué; chez 7, il n'y a pas eu de souffle.

Pourquoi donc voit-on maintenant tant de praticiens faire ' abstraction de l'état du pouls, de la température, etc., et limiter leurs investigations à la poursuite d'un râle ou d'un souffle qu'ils regardent comme absolument indispensable à leur diagnostic?

Mais c'est aux points de vue thérapeutique et pronostique que se révèle surtout la valeur de l'appareil fébrile relativement aux phénomènes locaux. Que, dans une pneu-

j monie primitive, chez un adulte, on voie tomber cet appareil fébrile; que la peau devienne moite et moins brûlante, que le pouls se ralentisse, on pourra, quelle que soit Tétendue du parenchyme pulmonaire encore envahie, de par l'auscultation et la percussion, on pourra presque toujours

(1) Rappelons en passant les quatre caractères presque constants des crachats pneumoniques, caractères que Chomel ne manquait jamais de I faire ressortir ; ils sont aérés, visqueux, transparents et rouiUés. Ce der- ! hier caractère, le moins absolu des quatre, est celui sur lequel on insiste en général trop exclusivement. La viscosité et la transparence ont une bien plus grande valeur, au moins dans les périodes d'engouement et d'hépatlsation rouge; un des signes du passage à l'iiépatisation grise est, au contraire, la dilîluence avec opacité de l'expectoration.

128 VOIES llESPIIUTOmES ET ClltCULATOIUES.

regarder la maladie comme à peu près jugée; si, au contraire, la fièvre persiste ou augmente, lors môme que tous les signes locaux seraient amoindris ou auraient disparu, la maladie est toujours là, l'indication thérapeutique subsiste comme auparavant. N'est-ce pas là une nouvelle preuve de la spécialité de cette phlegmasie comparée à la bronchite, à. la pleurésie?

L'ictère, qui se manifeste dans quelques pneumonies, est encore une preuve de la haute valeur des symptômes généraux dans la constitution, pour ainsi dire, de ces affections. En effet, il accompagne surtout les pneumonies dans lesquelles la réaction a le plus de gravité, particulièrement celles des sommets, soit droit, soit gauche, comme nous l'avons vu chez trois de nos sujets. Cette relation de l'ictère avec la gravité de la maladie a été signalée, il y a longtemps, par M.. Andral (1); c'est encore un trait d'union de la pneumonie avec les maladies les plus incontestablement spécifiques (peste, fièvre jaune, pyoémie, etc.).

Nous ne nions pas que, dans certains cas bénins, l'ictère ne résulte d'une simple influence de voisinage, comme dans les pneumonies de la base droite, auxquelles on a voulu exclusivement l'attribuer; cette dernière opinion est encore l'exagération d'un point de vue purement anatomique, que l'observation clinique ne vient que rarement confirmer.

Quant au pronostic et au traitement, « la variabilité de « la moyenne mortuaire, dans les pneumonies abandonce nées à elles-mêmes, indique que leur gravité naturelle (( est très-différente; et subsidiairement, au point de vue de « la thérapeutique rationnelle, que les mômes moyens ne (t sont pas applicables à toutes. Si l'on conteste ce second « point, la thérapeutique n'existe pas en réalité, puisqu'elle « n'a qu'une formule pour les états les plus divers. »

(I) Clinique médicale.

PNKUMOINIK, 1^9

J'extrais ce paragraphe d'un article Irès-intéressant, publié par mon confrère et ami, M. T. Saucorotle fils (1); c'est le résumé logique de recherches sur la mortalité de la pneumonie abandonnée à l'expectation ; dans ce môme travail, où l'on trouve aussi une appréciation très-courte, mais très-remarquable, de la valeur de la méthode numérique, Fauteur donne le tableau des résultats obtenus par un grand nombre d'observateurs érainents, particulièrement en France et en Allemagne; tableau d'après lequel la mortalité a varié de 2,32 (Andral, à la Charité) à 40 (Guéneau de Mussy, Hôtel-Dieu, 1829) pour 100! Entre ces chiffres extrêmes s'en trouvent vingt-neuf autres, avec indication des traitements employés; d'oîi résulte, comme conséquence la plus frappante, que le mode thérapeutique ne semble avoir eu qu'une influence bien secondaire sur les résultats, puisque les mômes méthodes, saignées, anlimoniaux, expectation, se trouvent correspondre, dans ce tableau, aux chiffres les plus divers de mortalité. Ainsi se justifie d'une manière évidente l'opinion de l'auteur sur la différence de gravité naturelle entre telle et telle pneumonie.

La pratique de nos hôpitaux militaires rend , suivant moi, très-appréciables deux des conditions sur lesquelles repose celte ditl'érence de gravité : c'est l'âge et la constitution du malade; chez l'homme jeune et fort, tel que l'acceptent nos conseils de révision, la pneumonie a presque constamment la bénignité de la pneumonie lobaire des enfants; nouveau rapprochement qu'on peut hardiment établir entre la pathologie du soldat et la pathologie infantile.

Ainsi, sur mes 76 malades, j'ai eu 4 décès, et, dans ces 4 cas, la terminaison fatale peut s'expliquer par des conditions exceptionnelles; l'un des malades était convalescent de rougeole, la pneumonie fut lobulaire; un autre, em-

(I) Bulletin général de thérapeutique, 1863.

VOIES RESPIRATOIRES ET CIRCULiTOIKES.

ployé au ministère de la marine, avait pins de cinquante ans; le troisième était atteint d'alcoolisme; le quatrième, enfin, présentait les symptômes de la cachexie palustre la plus avancée; chez celui-ci, la maladie a été foudroyante, comme elle l'est parfois chez les scorbutiques, et l'on va voir combien le fond morbide préexistant a modifié les allures de la pneumonie.

Observation XXVIII. — Hypertrophie remarquable du foie et de la rate suite de cachexie -palustre. — Mort rapide par pneumonie double. (Observation recueillie par M. Beauliès, médecin stagiaire.)

R... (Barthélémy), chasseur au 7« bataillon, âgé de 2o ans, d'un tempérament sanguin, d'une conslilution primitivement assez foi'le, entre le 26 décembre dernier au Val-de-Grâce, salle 26, n" 3.

11 dit avoir contracté la fièvre intermittente en Algérie, d'où il a été renvoyé pour ce motif, il y a dix-huit mois. Il a depuis séjourné quelque temps dans deux hôpitaux, et passé une saison à Vichy sans avoir retiré de ces divers traitements d'autre bénéfice que la disparition dt!s accès fébriles qui s'étaient manifestés successivement suivant le type tierce, puis suivant le type quarte.

Ce qui lui reste est une cachexie palustre très-accusée : coloration ictérique des téguments, amaigrissement général (sans ])Ouffissure), bruit de souffle aux vaisseaux du cou, mais surtout développement énorme du foie et delà rate. D'une part, en effet, ces deux viscères remontent tiès-liaut, d'après les résultats donnés par la percussion thoracique, et de l'autre ils descendent jusqu'au niveau de l'ombilic; la palpalion les révèle parfaitement de ce dernier côté, vu l'absence de tout épanchement dans l'abdomen.

La respiration est un peu plus courte qu'à l'état normal et devient dyspnéique dès que le malade se donne du mouvement.

Appétit bon, malgré une certaine difficulté des digestions. Urine rarejaunc safran, précipitant en vert par l'addition d'acide nitrique.

PNEUiMO.MU.

On administra du via do quinquina, et l'on conlinua l'usage de l'eau de Vichy, dont le malade disait s'être bien trouvé.

Le 8 janvier, le malade avait rendu quelques crachats striés de sang; on crut devoir suspendre l'eau de Vichy. C'est alors que le sang fut examiné au microscope, qui permit de constater le maintien du rapport normal des globules rouges et des globules blancs; seulement les globules rouges avaient une grande tendance à se déformer, et l'on dut avoir recours à un liquide particulier pour faciliter cet examen.

Le 14, épistaxis très-abondante, qui néanmoins s'arrête d'ellemême, mais est suivie de palpitations dont le malade s'affecte beaucoup.

Malgré l'administration d'acides minéraux, l'hémorrhagie nasale se reproduit le lendemain 15, avec une abondance qui nécessite le tamponnement.

Ce même jour, vers 10 heures du malin, frissons assez intenses, puis douleur au côté droit de la poitrine.

Ces deux symptômes, frisson et douleur de côté, firent rechercher à la visite du 16 l'existence de quelque affection pulmonaire aiguë, dont on ne conslala aucun signe physique.

Pendant la journée du 16, la douleur du côté droit se généralisait à loute la poitrine, la respiration devenait de plus en plus courte, et le malade succombait dans la nuit suivante, le 17, à quatre heures du matin.

AUTOPSIE

Crâne. — Léger piqueté de la substance blanche, sans altération de consistance d'aucun point des centres nerveux.

Thorax. — Engouement des deux poumons dans toute leur étendue; à peine exisle-t-il quelque crépitation sur les bords; elle est complètement abolie dans l'intérieur des lobes, dont la section fait écouler une grande quantité de sang noirâtre, peu aéré, comme dans les congestions hypostatiques.

/lif/o?7îe?!. — L'intestin et le péritoine sont parfaitement sains ; absence d'épancliement.

La rate est remarquable par son volume; elle pèse 2''",300 son enveloppe est comme tendue, rénitente; son tissu, violet, se

VOIES IIESPIIU'1'OIIIES liX CIUCULATOIEES.

dc'chire avec facilité et se brise à la moindre pression. L'examen microscopique permet d'y reconnaître un assez grand nombre de granulations pigmenlaires, dont quelques-unes sont môme visibles à l'œil nu ; mais, en somme, rien qui ne se retrouve dans la rate à l'état normal (cellules diverses par leurs dimensions et leur contenu, globules blancs et rouges).

Le foie n'est pas moins remarquable par son énorme volume ; il pèse 4'''', 320 ; sa consistance paraît plutôt exagérée, et ses reliefs extérieurs restent parfaitement accusés et symétriques dans leur développement.

Une partie de sa surface, et particulièrement de celle du petit lobe, présente l'aspect granuleux de la cirrhose. La coupe de l'organe permet de constater aussi cette apparence à l'intérieur du parenchyme; les lobules jaunes sont entourés d'une auréole gris foncé qui semble indiquer l'altération décrite par Frerichs sous le nom de foie pigmenté ; mais le microscope n'y fait découvrir aucune granulation analogue à celle de la rate.

Ce malade a succombé, comme beaucoup d'anciens fébricitants, atteint d'une véritable pneumonie scorbutique, qui, en quelques heures, a envahi tout le parenchyme pulmonaire; la cause était la môme que colle des épistaxis des jours précédents.

Uhvperlrophie de la raie était très-remarquable; celte glande était plus que décuplée de volume (2''",300) (1). Celle du foie, quoique le poids de cet organe n'ait pas été même triplé (4''",320), est peut-être encore plus digne d'attention, comme infiniment plus considérable que la précédente, vu la différence des aptitudes de ces deux glandes à l'hypertrophie.

Un fait bien digne d'attention, c'est l'absence de tout épanchement abdominal, malgré l'ancieimelé du développement de ces deux organes; nouvelle preuve à l'appui de l'indépendance entre l'ascile chez les individus atteints de

(I) J'ai eu occasion dernièrement de présenter à la Société des liôpilaux une rate également fort volmnlneusc et pesant l'"',970.

LABTNr.lTES, OEI>ÈME DE LA f.LOTTE. 133

•cachexie palustre, et les engorgements viscéraux, qu'on a voulu lui donner surtout pour cause.

C'est d'après des faits analogues queM. Haspel écrivait (1) :

« Si l'hydropisie était liée nécessairement à la lésion des viscères abdominaux, toutes les fois qu'une hypertrophie du foie et de la rate serait arrivée à un haut degré, constamment il devrait y avoir hydropisie; mais il n'en est pas toujours ainsi, et il n'est pas rare, au contraire, de voir succomber des individus avec des rates énormes, sans que la maladie se soit compliquée, àaucune éppque de sa durée, ni d'épanchement séreux dans aucune des grandes cavités, ni môme d'oedème des membres inférieurs.

Tous mes autres malades ont guéri; j'ai du reste employé toujours le traitement (emploi modéré de l'émélique et de la saignée) qui, d'après le travail de mon savant ami, M. T. Saucerotte, correspond à la mortalité la plus faible.

Mais ce que j'ai dit précédemment du caractère spécial de la pneumonie doit faire pressentir que si, au lit du malade, je me suis laissé aller à l'indication thérapeutique dont l'exécution m'a toujours semblé donner le plus de soulagement aux patients, je n'en rapporte pas moins la meilleure part des succès aux conditions individuelles des sujets que j'ai eu à traiter.

ARTICLE VI

liaryngites. — Œdème de la griotte. — IVécrose aig'uë du cartilage du laryux. — Aphonie.

J'ai perdu cinq malades d'oedème de la glotte; quatre d'entre eux étaient des phthisiques chez lesquels au reste la terminaison fatale n'a été que de très-peu avancée par cet accident; chez aucun, les lésions, coustiluantou accom-

(I) Trailé des maladies de l'Algérie, t. II, p. 419.

134 VOIES KlîSPHUTOIUES ET CIRCULATOIRES.

pagnant l'œdème, n'offraient rien qui méritât une description spéciale après les tableaux si remarquables que nous ont laissés Bayle et Seslier.

Quant au cinquième, l'œdème a été la conséquence d'une nécrose aiguë du cartilage du larynx, nécrose survenue à la suite d'une fièvre typhoïde; j'ai présenté à la Société médicale des hôpitaux, dans la séance du 9 septembre 1863, les pièces anatomiques de ce sujet dont voici l'observation :

OBSEnvATiON XXIX. — Laryngite nécrosique aiguë, suite de fièvre typhoïde. — Trachéotomie. — Mort par péricardite vingt-cinq jours après l'opération. — Autopsie.

Le vendredi 7 août entrait dans les salles de clinique, au moment même où j'y faisais une conférence, un malade dont la respiration était assez bruyante pour permettre d'y reconnaître de loin les caractères particuliers aux accès de suffocation par œdème de la glotte.

Ce malade, âgé de 26 ans, est fusilier au 69' de ligne; d'une très-bonne santé avant son incorpQration, il a contracté, à Civita- Vecchia, une fièvre intermittente pour laquelle il a été renvoyé, puis maintenu en France, à Foix, où se trou\e le dépôt de-son régiment. C'est à l'hôpital de cette dernière ville qu'il entrait, le 13 juin dernier, atteint d'une fièvre typhoïde durant laquelle il éprouva, nous dit-il, quelques accès de dyspnée et une extinction de voix qui motivèrent l'application d'un vésicatoire à la région antérieure du cou.

Son rétablissement, du reste, était assez prononcé le i" août pour qu'il fût, à cette date, envoyé en convalescence dans sa famille (département de la Somme) ; mais une gène croissante de la respiration l'obligea d'interrompre son voyage à Paris, où il s'arrêta chez des parents; ceux-ci, effrayés des progrès de la suffocation, le transportent au Val-de-Grâce, où, comme il est dit plus haut, nous le recevions le 7 août dans la matinée.

Ce transport a eu lieu dans un fauteuil, vu l'impossibilité d'une respiration suffisante dans le décubilus ; une fois dans son lit, le malade s'y juainlient assis, la tête renversée, les mains crispées

LARYNGITES, œnÈME DE LA GI.OTTE, ETC. 135

aux matelas; l'inspiration est longue, bruyante, quoique voil.îe ; l'expiration courte et rauque comme un grognement. Face plomhôe, lèvres violettes, pouls fréquent et assez petit. Le malade peut parler par saccades, à voix très-basse, mais il se fatigue vile et refuse de répondre.

Bien que l'exploration de l'arrière-gorge n'ait donné qu'un résultat douteux, au point de vue de l'existence d'une infiltration des replis arvténo-épigloltiques, nous avions tous les symptômes fonctionnels" de celte affection; d'après les quelques mois prononcés par le malade, d'après les renseignements incomplets fournis par ses parents, je peusai que ce commencement d'asphyxie pouvait s'amender sans recourir de suite à une mesure extrême, qu'il n'y avait là sans doute qu'un des accès de suffocation qui caractérisent l'œdème delà glotte, longtemps paiTois avant le terme fatal. Je prescrivis des sinapismes et des insufflations d'alun.

. Très-préoccupé néanmoins de l'état de ce malade, je devançai l'heure habiti;elle de ma contre-visite, et bien m'en prit, car je faillis arriver trop lard. A deux heures.l'asphyxie était imminente; une résolution musculaire générale a remplacé Texcitalion du matin ; le malade est étendu sans connaissance, les bras pendants de chaque côté du lit, la tête renversée, les yeux convulsés sous les paupières swpévieures; l'insensibilité est absolue ; les mouvements respiratoires s'éloignent et s'affaiblissent; le pouls est petit, dépressible, irrégulier, à plus de 130; sueurs froides aux extrémités, qui sont cyanosées, tandis que la face a conservé son aspect terreux.

L'indication de la trachéotomie apparaissait aussi urgente que formelle; je fus confirmé dans cette pensée par M. le profeseur Laveran, qui voulut bien m'assister de ses conseils durant l'opération.

■ Pour en résumer les résultats, je dirai que le malade fut immédiatement rendu à la vie, que quatre jours après l'opération, il se levait, descendait dans les cours, mangeait et dormait comme une personne d'une parfaite santé ; sa fièvre typhoïde, du reste, avait laissé peu de traces de son passage, l'amaigrissement avait môme été peu marqué.

Néanmoins, dès le premier jour, et malgré le succès de la

13'! VOIES lil SPIIIATOIltl S |:t CIRCrLATOI JtFS.

trachéotomie, mon pronostic restait réservé, car cet œdème de la glotte ne nie paraissait qu'un accident d'une lésion plus grave, d'une nécrose des cartilages, nécrose si spéciale aux convalescents de fièvre typhoïde; j'avais prévenu le malade de la nécessité probable du maintien de la canule pendant plusieurs semaines, peut-âlre pendant plusieurs mois ; aussi en avais-je placé une d'un diamètre aussi considérable que possible ; elle ne le gênait nullement, le trajet de la fistule étant devenu presque calleux, résultat fort désirable, car la respiration par les voies naturelles demeurait impossible ; je m'en assurais tous les deux ou trois jours en enlevant la canule et en obturant avec la main l'orifice de La fistule trachéale ; le bruit respiratoire, s'accomplissant par la bouche, reprenait alors les caractères propres à l'œdème de la glotte, et le malade se plaignait de suffocation.

Notons que l'on éveillait une douleur assez marquée en comprimant latéralement les deux lames du cartilage thyroïde.

Cet état, aussi satisfaisant que possible, dura jusqu'au 25 août (dix-huit jours après l'opération), époque où se manifestait un changement si considérable de température ; alors survint une bronchite fatiguant le malade, surtout à cause de la difficulté d'expectoration par la canule. Nous lui conseillâmes de ne plus sortir durant quelques jours, et cette indisposition semblait sur le point de disparaître, quand survint une complication inattendue. Le 30, à la visite du malin, je trouve le malade assis dans son lit, le corps penché en avant, la face pâle, anxieuse; la respiration se fait avec bruit par la canule,' où n'existe aucun obstacle; elle est très-fréquente. Le malade accuse une vive douleur à l'épigastre ; le pouls est petit, inégal, dépressible, intermittent (pouls type de la péricardile) ; les battements du cœur sont éloignés sous l'oreille ; matité aux deux bases eu arrière, plus marquée du côté droit.

Malgré tous les moyens employés, cet état alarmant ne fit" qu'empirer, et le malade succombait le i"" septembre, à 2 heures du matin, vingt-cinq jours après l'opération.

AUTOPSIE

Le péricarde, considérablement distendu, déprime le centre phrénique, et fait saillie en avant dès que le sternum est enlevé ;

LARYNCITES. ŒnÈMF. DE LA Cf.dTTK. ETC. 137

à l'incision de celle poche, il s'écoule plus d'un lilre desérosilé floconneuse; des exsudations aréolaires, très-molles et trôs-rtîceiiles tapissent les deux venti icules, à leur face antérieure. Nulle complication du côté de l'endocarde. Épanchement puiement séreux dans les deux plèvres, sans adhérence ni exsudation récente.

Le larynx et la trachée sont incisés sur la ligne médiane antéiieure; les replis arvténo-épiglottiques. sont très-peu infiltrés; le point le plus rétréci du calibre du larynx est la glotte proprement dite, c'est-à-dire l'intervalle des cordes vocales. Ace niveau, cependant, on n'aperçoit d'iibord, et de chaque côté, qu'une petite ulcération de 0'",00S au plus de diamètre, située audessous de l'angle postérieur de chaque ventricule. Mais eu incisant la muqueuse, qui paraît cependant complètement saine, on arrive dans un vaste clapier limité en arrière et latéralement par l'arc postérieur du cartilage cricoïde, complètement ossifié dans les trois quarts postérieurs : ce cartilage présente, en outre, un développement considéi'able au niveau des facettes correspondant aux articulations arylhénoïdiennes, facettes transformées en apophyses osseuses de près de 0"',01 de longueur et recourbées sur elles-mêmes. Les petils séquestres, au nombre de huit ou dix, trouvés dans ce foyer purulent, semblent provenir des arythénoïdes qui n'existent plus, et d'une élimination partielle des portions ossifiées et nécrosées du cricoïde dénudé dans son arc postérieur. Le cartilage thyroïde est parfaitement sain; la muqueuse trachéale est violacée, sans doute en raison du genre de mort, mais ne présente pas la moindre trace d'inflammaliim aux points où portail la canule. Un peu de congestion pulmonaire, sans la moindre modification de tissu. Ce sujet n'oflVe pas une seule granulation tuberculeuse.

Réflexions. — Tout dans l'observation clinique de ce malade (1), comme dans l'examen des organes après la inorl, tout prouve la facilité de'la respiration artificielle établie par la trachéotomie; aussi pendant vingtjours, avons-nous

(I) Celte observation, que je n'ai fait que résumer, a été recueillie avec soin par M. Bertelé, médecin stagiaire.

188 VOIES BESPinATOlRES ET CIHCULATOIKES.

en et vu partager par ceux qui connaissaient noire op6r6 toutes les illusions d'une terminaison heureuse. J'avais bien quelques raisons de me tenir en garde contre un pronostic trop favorable. Ainsi, vingt jours après l'opération, 1»; sujet ne pouvait encore respirer que d'une manière insuffisante par la bouche, mais la canule le gênait lellemenl peu querien ne s'opposait à son maintien pendant un temps indéfini; ainsi jedevaisôtreimpressionné par les statistiques de Seslierqui, dans l'espèce, se résument ainsi : «Tous les sujets atteints d'angine œdémateuse dans le cours ou pendant la convalescence de la fièvre typhoïde ont succombé, à l'exception d'un seul qui, dix-sept mois après la bronchotomie, respirait encore par la canule (1). » Combien ce pronostic devait-il s'appliquer exactement à noire malade dont l'œdème de la glotte n'était qu'un accident d'une affection beaucoup plus profonde et plus tenace, la laryngite nécrosique aiguë, dont Seslier a réuni 44 cas, tous terminés par la mort (2). Un article très-inléressant, il est vrai, a été publié, en 185y (3), par MM. Charcot et Decbambre qui indiquent un certain nombre de succès obtenus, en pareil cas, de la trachéotomie, par des médecins étrangers soit allemands, soLl américains ; mais, sans élever aucun doute sur ces guérisons lointaines, nous croyons qu'il n'existe encore en France aucun succès de ce genre ; quelques observations ont été publiées, l'une en particulier par M. Hérard, où il y a eu expectoration de séquestres osseux et guérison spontanée, sans qu'on ait dû recourir à la trachéotomie. J'espérais préciscmentvoirce travail d'élimination s'accomplir ou être provoqué chez mon malade sans grand trouble du côté de l'appareil respiratoire, grâce à la présence de la canule ; chez lui, du reste, les lésions du larynx pouvaient n'être que superficielles, et l'excellent état des forces, la date éloignée déjà

(1) De l'angine laryngée œdémateuse. Pms, 1852, p. 245.

(2) Loc. cit., p. 242.

(3) Gazette hebdomadaire.^

LARrwr.TTES, CEDÈMF DE L4 GLOTTE, ETC. 139

de l'opération (1), la grande facilité de la respiration artificielle, éloignaient au moins toute crainte immédiate. Pourquoi une péricardile foudroyante, cette maladie si rare dans nos hôpitaux militaires, est-elle venue compliquer la légère bronchite dont le malade avait été atteint, comme un certain nombre d'autres personnes, au moment du brusque refroidissement de l'atmosphère ? Y a-l-il un rapport entre l'inflammation de la séreuse du cœur et l'affection laryngée ou la fistule trachéale par laquelle depuis vingttrois jours le sujet respirait sans le moindre préjudice ?

J'avoue que les lésions rencontrées à l'autopsie du côté du larynx m'ont un peu consolé de cette terminaison inattendue en raison de leur gravité qui, peut-être, eût entraîné des accidents dans un avenir plus ou moins éloigné. Nous avons là un type remarquable des lésions de la laryngite nécrosique aiguë de Sestier; à peine la muqueuse présente-t-elle deux petits points ulcéreux qui ne sont devenus manifestes que lorsque le larynx, ouvert en avant, a été étalé, et que n'aurait pu découvrir le laryngoscope, tandis qu'au-dessous de cette muqueuse, nous rencontrons un vaste foyer renfermant plusieurs séquestres, débris des cartilages arythénoïdes, foyer dont la limite postérieure est constituée par la plus grande partie du cricoïde, presque entièrement ossifié et nécrosé. Notons bien que les points de ce cartilage, destinés à s'ossifier les premiers par les progrès de l'âge, sont précisément ceux dans lesquels s'est développée surtout ici l'ossification pathologique ; nous voulons parler de son arc postérieur et de ses deux facettes articulaires du bord supérieur, converties par l'exagération de ce travail morbide en deux longues apophyses osseuses ; il y a là non-seulement ossification, (mais véritable hyper- Ci) Sur les vingt-trois insuccès relatés par Sestier, après la trachéotomie pratiquée dans diverses formes d'œdème de la glotte, un seul sujet a vécu au delà du seizième Jour; le nôtre est mort au vingt-cinquième.

uo VOIES nrsPiRmiRKS kt cihcdlatoires.

ostose, preuve de la puissance et rie la rapidité d'évolution de la laryDgile nécrosique aiguë.

Deux mots, en terminant, sur les conclusions à tirer du fait actuel relativement au pronostic et au traitement de la laryngite nécrosique aiguë ; ce nouvel insuccès vient, il est vrai, confirmer la statistique si désespérante donnée par Sestier des opérations dans des cas analogues (14 morts sur 14. opérés); il semble la confirmer d'autant mieux que notre malade était un sujet vigoureux, portant encore à peine les traces de sa fièvre typhoïde. Mais, quand on songe que l'opération l'avait, en somme, arraché à une mort immédiate, l'avait fait vivre et vivre pleinement pendant plus de trois semauies ; que la terminaison fatale est résultée d'une affection intercurrente qui n'a nulle affinité habituelle ni avec les maladies du larynx, ni avec les opérations qu'on y pratique ; qu'un autre soldat vécut quarante-quatre jours après la môme opération, pratiquée par M. le professeur Sédillot, bien que le sujet fût émacié, affaibli, atteint de nombreuses eschares, et qu'après l'ouverture de la trachée, il eût fallu, pour rétablir la respiration^ recourir à l'insufflation pulmonaire et à des pressions sur le thorax, devant toules ces considérations on aura recours encore à la bronchotomie dans des cas analogues, ainsi que Sestier luimôme le conseille.

Il se peut, du reste, que ces accidents si effrayants de suffocation, à la suite de fièvre typhoïde, se rapportent non à une nécrose des cartilages, mais à une simple ulcération delamuqueusedu larynx (1): d'autrepart, d'après lesquelquescas où des malades ont été guéris sans opération el ont rejeté par l'expecloration une partie de cartilages arythénoïdes et cricoïde^ on peut espérer que ce travail d'élimination aura lieu aussi favorablement au moins après la bronchotomie. Enfin, il faut tenir grand compte des résultats

(1) Charcot et Dechambre, loc. cit.

LAIIY.NGITES, OEDÈME IIE LA GLOTTE, ETC. I A l

publiés par les médecins étrangers et d'après lesquels 7 opérés sur 19 ont été sauvés (1) .

Mais, lors même qu'en France la trachéotomie aurait plus souvent encore échoué contre la laryngite nécrosique aiguë, devrait-on hésiter devant une asphyxie commençante, surtout chez un sujet vigoureux? L'opération est devenue la régie dans le croup, où cependant la trachée el les bronches participent si souvent à l'affeclion de la gorge ; et l'on n'opérerait pas lorsque le larynx seul est malade, qu'une fois cetui-ci placé, par l'ouverture de la trachée, en dehors du champ de la respiration, rien ne semble plus devoir s'opposer au retour de l'hématose ? La raison, je dirais presque la conscience, ordonne évidemment d'agir.

Pour moi, devant un cas semblable à celui que je viens de relater, jamais je ne faillirais à cette indication.

Ce travail d'ossification et de nécrose est réellement bien remarquable par sa rapidité comparée à celle du même travail dans la laryngite chronique ; chez aucun de nos tuberculeux , dont plusieurs étaient atteints de laryngite ulcéreuse et nécrosique depuis des années, nous n'avons trouvé des lésions aussi considérables que dans l'observation précédente, où cependant la maladie ne datait que de quelques semaines; c'est qu'elle était ici sous l'iafluence d'un état général antérieur, la lièvre typhoïde, dont on reconnaît bien l'empreinte dans ce travail de mortification.

Nous n'insisterons pas sur les lésions, les symptômes, la valeur diagnostique des laryngites chroniques qui, avonsnous dit, ne nous ont rien offert de particulier cliez nos malades. Nous engageons seulement les médecins h s'habituer à l'u.age du laryngoscope auquel je crois cepondan t que bien des lésions peuvent échapper, mais qui, en

(I) Gazette hebdomadaire. 1859, p. ■ius.

1/i2 VOIKS RESPIIIATOIIIES ET CIIICULATOIRES .

somme, a la haute valeur de lout appareil destiné à agrandir le champ d'application de nos sens. Les imperfections de ce nouveau moyen de diagnostic me paraissent tenir à deux raisons : la première est, la difficulté d'accoutumer les malades aux manœuvres nécessaires à une exploration suffisante, d'oîi il résulte que ce n'est qu'après deux ou trois séances qu'ils acquièrent l'aptitude nécessaire à ce mode d'examen; de cette difliculté d'obtenir une conclusion diagnostique immédiate, il résulte que le laryngoscope n'est guère appelé à éclairer que les lésions chroniques (ce qui est énorme déjà) de la partie supérieure des voies respiratoires et digestives, les malades atteints d'affections aiguës n'ayant pas le temps, pour ainsi dire, d'être formés à son emploi.

La seconde raison est la conformation môme du larynx, dont les parties saillantes, les cordes vocales, recouvrent et enlèvent à l'éclairage les points oi!i précisément se développent les lésions chroniques les plus fréquentes.

Aussi est-il nécessaire, pour l'application du laryngoscope, de bien étudier les divers moyens d'obtenir du malade, en lui demandant quelques mouvements particuliers ou l'émission de certains sons, une amplia.tion successive, pour ainsi dire, de toute la cavité du larynx. Ne pouvant dans les limites de ce travail, traiter plus complètement cette question, je renvoie aux travaux de M. Czermak (1), de M. Fauvel, et en particulier de M. Moura-Bourouillou, dont l'instrument est celui qui ni''a donné les meilleurs résultats, et que j'ai adopté préférablement aux autres.

Aphonie. — J'ai observé deux cas d'aphonie nerveuse, survenus dans des conditions très-diverses, et tous deux intéressants par leur ètiologie.

Voici le premier de ces cas tel qu'il a été publié dans la Gazette des IJô/ntaux, le 18 juillet 1863.

(1) Du lunjnyoscope et de auii emploi; traduction française. Paris, 1801.

LAUrNGlTES, ŒDÈME DE LA GLOTTE, ETC.

Observation XXX. — X..., Agé Je 32 ans, voltigeur au 30" de ligne, d'une forte constitution, n'a jamais été malade avant I l'expédition de Ctiine, où il a séjourné deux ans, et où il a élé successivement atteint de dyssenterie et de fièvre quotidienne. Pendant cinq semaines, durée de cette dernière alFeclion, le ma- , lade dit avoir perdu la voix, qui ne revint que quelques jours après la disparition des accès.

Rentré à Paris depuis un an, il était envoyé, au commencement de 1862, à l'hôpital du Gros-Caillou. La fièvre quotidienne avait reparu, et avec elle ra()lionie qui s'était dé'\:i mai;ifestée à la première atteinte ; il sortit de cet hôpital parfaitement guéri, après dix-sept joui s de traitement.

Sa santé a été excellente pendant dix mois.

Le 11 juin dernier, il est repris d'un accès qui dure trois ou quatre heures; le lendemain, deuxième accès, et le malade est envoyé au Val-de-Grdce (service de M. Colin, salle 31, no 23).

A la visite du 14 juin, le malade avait éprouvé trois accès (les 11, 12 et 13 juin) depuis sa rechute. La voix est complètement éteinte depuis le premier de ces accès; et au moment même de la visite, bien que l'apyrexie soit complète, l'individu, malgré ses efforts, ne s'exprime que très-bas, sans pouvoir produire aucun son, soit grave, soit aigu ; la toux est également aphone. 11 raconte qu'à chaque reprise du frisson il éprouve une constrictiou au niveau môme du larynx, avec augmentation de gêne de la parole; que cette constriciion cesse au moment où survient le stade de chaleur. Aucun signe de cachexie pa- I lustre, soit dans les viscères abdominaux, soit dans le reste de l'économie.

Ni toux, ni expectoration; rien de pailiculier à l'examen de la gorge; le malade dit avoir eu un chancre en 1852, mais rien n'indique d'infection constitutionnelle. Comme il y a un peu de constipation et d'inappétence, on prescrit une potion stibiée à Qg^iO; dans la soirée, après les évacuations prodtn'tes par réméliquc, il est administré Ok^SO de sulfate de quinine.

Le 15 juin, l'accès fébrile a été relardé d'une demi-heure et !i'a pas duré plus d'une heure. L'aphonie persiste. - Sulfate'de quinine, O^^SO.

VOIKS IIESIMIIATOIIIES ET CIKCULATOIIIES.

Le 16, l'accès a été presque nul ; le malade dit n'avoir éprouvé qu'un peu de moiteur sans frisson initial. — Même prescription.

Le 17, plus d'accès; le malade peut faire entendre sa voix, mais très-voilée et un peu rauque.

Le 18, à la visite du matin, la voix a complètement reparu, avec son timbre et sa puissance habituels.

Le malade sort guéri (1).

Chez notre malade, tout écarte évidemment la pensée d'une aphonie catarrhale liée à une lésion soit organique, soit fonctionnelle, de l'arbre respiratoire, puisqu'il n'y avait ni toux, ni expectoration, ni douleur locale; que, d'autre part, entre les trois séries d'accès, l'intermittence de l'aphonie a été aussi absolue; les mêmes raisons excluaient toute supposition d'influence syphilitique, que ne justifiait, du reste, aucun autre symptôme depuis l'accident éprouvé par le malade en 1852.

La sensation de constriction éprouvée au niveau du larynx pendant le stade de froid indiquait-elle un trouble spécial de l'innervation locale, en particulier des nerfs récurrents? Mais, dès le stade de chaleur, la constriction disparaissait sans que l'aphonie diminuât bien sensiblement. Néanmoins cette augmentation du malaise, de la difQcullé de la parole durant le frisson, nous porte à rapprocher celte forme d'aphonie de celle que l'on observe dans le choléra, oiJ, également, elle est à son maximum pendant la période algide. Et cependant les accès fébriles de ce malade n'offraient rien qui pût en rapprocher l'expression de celle du choléra ; il n'y avait ni exagération du stade de froid ni tendance à une crise cholériforrae; les intervalles étaient marqués d'une complète apyrexie, avec retour des forces ; l'aphonie seule élait permanente, comme si l'impression éprouvée durant l'accès par le système nerveux se fût con-

(I) Cette observation a été lecueillio par M. Fournier, médecin stagiaire.

CœOR ET PÉRICARDE. 145

oenlrée dans les points qui président aux fonctions du larynx.

Quant au traitement, il était évident, d'après l'histoire môme du malade et ses atteintes antérieures, qu'en suspendant la fièvre, on guérirait du même coup l'aphonie; quatre doses de sulfate de quinine sufOrentà ce double résultat.

Ma seconde observation d'aphonie nerveuse est celle d'un jeune soldat de 23 ans qui, dans un incendie, est renversé sous un pan de mur; au moment où ses camarades le dégagent, il s'aperçoit tout à coup qu'il a perdu la voix. L'aphonie qui, chez lui, était continue, persistait encore trois mois après l'accident, et alors je perdis de vue le malade, après avoir inutilement employé divers moyens, la belladone, les vésicatoires, l'électricité, etc.

ARTICLE VII

Cœur et Péricarde.

Nous avons été entraîné déjà plusieurs fois à mentionner les conditions pathogéniques de la péricardite parmi nos malades; c'est la tuberculisation aiguë, puis la phthisie I pulmonaire aiguë ou chronique, et enfin le rhumatisme ar- I ticulaire aigu qui, par ordre de fréquence, nous en ont donné le plus grand nombre. A la suite de cette dernière affection il n'y en a eu que 5 cas, dont 3 compliqués d'endocardite; tous les 5 ont guéri, tandis que, dans la tuberculisation aiguë, comme dans la phthisie classique, la péricardite a toujours été un accident ultime et fatal. C'est également de péricardite qu'est mort le sujet de notre observation de laryngite nécrosique aïguë.

Nous répéterons encore ici qu'une seule fois la péricardite s'est manifestée à la suite d'une pleurésie, et c'était une pleurésie droite.

J46 VOIES RESPIEATOIUES ET CIRCCLATOIRES.

Enfin, pour terminer ce bilan, il nous est entré, à 15 jours d'intervalle, à une époque où il y avait beaucoup de bronchites grippales, deux péricar-dites spontanées, qui, toutes deux, ont été suivies de guérison.

Nous avons observé un exemple de la difficulté du diagnostic entre la péricardite et la pleurésie sèche limitée aux points de la plèvre juxla-posés au péricarde. C'était chez un. malade dont les battements du cœur s'accompagnaient d'un bruit de cuir neuf superficiel, identique au frottement péricardique et par, son rhytbrae et par son caractère propre ; les signes négatifs fournis par la percussion, par l'état général et en particulier par le pouls et la respiration, nous firent présumer que ce bruit de frottement s'opérait entre deux feuillets pleuraux au voisinage du cœur qui, en leur communiquant ses mouvements, donnait au signe morbide le rhythme propre aux bruits du péricarde. La meilleure contre-épreuve était de faire respirer le malade aussi fortement que le lui permettait sa douleur de côté; nous sentîmes alors sous l'oreille ce frottement devenir synchrone aux mouvements d'inspiration et d'expiration ; c'était donc une pleurésie, comme nous le prouva quelques jours plus tard un léger épanchement de ce côté. MM. Barth et Roger citent un cas analogue (1). Ces faits ont besoin d'être connus, et j'ai rencontré depuis un nouvel exemple de celle môme difficulté de diagnostic entre la pleurésie sèche et la péricardite. C'est en semblable circonstance que l'on apprécie toute la valeur des signes généraux auxquels les méthodes d'investigation physique, malgré leurs beaux résultats, ne doivent rien enlever de leur importance. , .

Quant aux affections du cœur lui-môme, c'est ici que nous trouvons surtout de l'exagération dans la valeur allr.buée à certains moyens d'exploration physique. Suivant bien des

(1) Traité pratique cT auscultation, 5"= édit., p.

CŒna ET PÉRICAIIDE.

livres, la percussion de cet organe conduit toujours à des résultats positifs, mathématiques, d'une précision irrécusable; un ou deux centimètres de plus ou de moins établissent, sur le volume de l'organe, les données diagnostiques les mieux fondées; eh bien, malgré notre culte pour les moyens physiques de séméiologie, moyens que nous avons étudiés longuement et enseignés pendant quatre ans, nous n'accordons k la percussion, appliquée à la recherche des maladies du cœur, qu'une valeur restreinte k un certain nombre de cas dans lesquels encore existent d'autres signes, physiques ou rationnels, d'une plus grande importance. L'extrême variabilité des rapports immédiats de cet organe avec les parois thoraciques suivant les sujets, le voisinage de viscères très-variables aussi, suivant les individus, dans le mode dont ils avoisinenf ou recouvrent le centre circulatoire(foie,poumon, estomac), nous paraissent enlever cette fixité de convention qu'on adonnée aux limites plessimétriques du cœur à l'état normal. ' Combien sont plus importantes suivant nous :

1° L'inspection de la région précordiale, et surtout l'examen de la position occupée par la pointe du cœur; de cette position découlent tout de suite les données diagnostiques de la plus haute valeur : si la pointe seule est déplacée et portée en dehors du mamelon gauche, il y a presque à coup sûr hypertrophie du cœur; si l'organe entier a subi un mouvement de déplacement latéral, presque à coup sûr épanchement liquide ou gazeux dans l'une ou l'autre plèvre; l'ascension de la pointe est en rapport constant avec l'augmentation, morbide ou physiologique, du volume dg l'abdomen.

2» Lapalpation, dont M. le professeur Bouillaud a retiré des résultats remarquables consignés dans l'excellent traité de M. Racle (1),

(1) Traité de diagnostic médical, 3« édit. Paris, 1864.