VOIES RESPIRATOIRES ET CIRCULATOIRES

30 L'auscultation pratiquée avec soin sur les différentes régions auxquelles correspondent les bruits du cœur ; nous insistons sur ce dernier point en recommandant l'emploi du sthétoscope pour la limitation exacte des bruits morbides; il est bien rare qu'on n'arrive pas à une détermmation rigoureuse de l'orifice malade.

4» Enfin nous recommandons spécialement l'examen du pouls ; après les travaux etlesexpérlences si ingénieuses de M. Marey (1), il est plus que jamais opportun de reprendre l'étude trop négligée et si intéressante cependant des rapports qui existent entre l'état du cœur et les modifications de la circulation artérielle; qui ne sait combien il es fréquent de rencontrer, à l'autopsie, un orifice malade dont cependant la lésion ne s'était pas annoncée par un bruit de souffle pendant la vie ? Dans ces cas, les caractères du pouls uppléent à l'absence de ce bruit. Chez deux malades qu n'avaient offert de souffle qu'à la pointe, j'ai cependant p; diagnostiquer, sans hésitation, et outre une altéra ion mitrale, une insuffisance aortique en raison du caractère pathognomonique du pouls. Je ne puis placer ici une dissertationsur les modifications présentées par les pulsations artérielles suivant le siège de l'affection a el ou tel Sce; je me borne à rappeler qu'en général faible, intermittent dans les lésions auriculo-ventnculaires 1 pèche, en sens opposé, par l'exagération de sa force et de son ampleur, dans les altérations des valvules aor-

'''ïe double souffle intermittent crural, mentionné dans ces dernières années, a certainement quelque importance cUnique dans les insuffisances aortiques ; mais je I a, vn :™qùer assez souvent pour lui refuser le titre de signe palhognomonique.

(,) Appareils et expériences cardiographùjues ^Mémoires de VAcadcmi. ,/e w(fc/ccme, t. XXVI.p. 2G8>.

CCEtR ET PÉRICARDE.

En raison des éliminations faites par les conseils de ré vision, les maladies du cœur ne sont pas très-fréquentes dans l'armée, et la plupart des hommes, qui entrent pour ce motif aux hôpitaux, les ont contractées à la suite de rhumatisme, postérieurement à leur incorporation. D'autre part, la nécessité de réformer ces sujets désormais impropres au service en rend la mortalité minime dans les hôpitaux militaires.

Il est entré en tout dans mon service 20 cas d'affection organique du cœur avec lésions des orifices; 12 fois ces lésions siégeaient ou prédominaient à la valvule mitrale, 8 fois à Torilice aortique.

Dans 6 cas^ oii a été diagnostiquée l'altération qui récemment a motivé des discussions célèbres et failli révolutionner la théorie des bruits du cœur, je veux parler du rétrécissement mitral, ce diagnostic a été basé quatre fois sur l'existence d'un bruit de souffle à la pointe au second temps, et deux fois sur celle d'un souffle présystolique borné à la même région. L'identité de la conclusion séraéiotique, malgré la difi'érence du temps auquel correspond le bruit morbide, n'est que la confirmation de la doctrine actuelle si bien établie par MM. Chauveau et Faivre, et d'après laquelle le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule a lieu surtout à deux moments distincts : 1» pendant le second temps, 2° immédiatement avant la systole ventriculaire.

Les deux sujets, chez lesquels le souffle de rétrécissement milral était présystolique, m'ont en môme temps oQ-ert l'un et l'autre un dédoublement du second bruit (bruit de marteau), dédoublement que je n'ai pas rencontré chez ceux dont le souffle avait lieu au second temps, comme si, chez les premiers, l'obstacle à la réplétion dj ventricule gauche avait été plus considérable et eût ainsi entraîné le manque de synchronisme entre ses mouvements et ceux du ventricule droit.

180 VOIES BESPIEATOIRES ET CIUCDLATOIRES.

On sait au reste que le dédoublement des bruits du cœur peut tenir simplement à un trouble d'innervation de cet organe ; on le rencontre parfois dans les palpitations nerveuses-'je l'ai fait observer, dans mes conférences, cbez deux malades atteints de tîèvre typboïde, chez tous deux ce phénomène ne dura que pendant le cours du premier septénaire ; enfin je l'ai rencontré dans une autre affection, où l'appareil circulatoire et le système nerveux présentent également un éréthisme remarquable, la phlhisie galopante : le sujet de cette dernière observation est le nommé Caille garde de Paris, mort aun»26 de la salle 27, et qm présenta jusqu'au dernier moment le phénomène que je Signale ; l'autopsie permit de constater l'intégrité parfaite du cœur et de ses orifices.

Dans tous ces cas le dédoublement s'est toujours manifesté au deuxième temps (bruit de marteau).

11 reste bien peu de chose à dire sur les affections du cœur, depuislestravauxde Corvisard, Bouillaud Bizot; aussi erminerai-je cet article par une observation d'anévrysme (intra-cardiaque) de l'aorte; cet anévrysme qm avait pris on point de départ dans un des petits sinus de ce vaisseau constitue un fait d'un ordre beaucoup moms connu en France ; on peut le rapprocher avec fruit du mémoire d un savant médedn anglais , Turnham (1), qm a tuoié d une manière remarquable l'anatomie et la physiologie patho- Sues des dilatations anévrysmales des sinus de l'aorte-.

Observation XXXI. - Anévrysme cylindroîde et anévrysme vrai JcZZu de l'aorte ascendante à son origine. - Dilatation du sinus ZZlrrnedepocke Moculaire développée dans la cloison rnediane du cZ et comprimant les cavités. - Mort subite sans rupture . l e noma é Verrière (Pierre), voltigeur au 2^ régiment de la Tw ap ^q ans d'un tempérament bilioso-sangom, offrant r^pfrVnL^Tpes d'u^ vigoureuse organisation (saillies

(1) Voir Archives de médecine. Paris, 1841, t. XI.

CCBDE ET FÉaiCAllDE. 151

musculaires bien détachées, taille élevée, conforaiatioa symétrique du thorax, largement développé dans ses diamètres et dans sa circonférence supérieure), entré le 6 février 1861, salle 27, n» 8.

Cet homme tousse depuis un mois; tenant à ne pas interrompre son service, il n'a pas accusé celte légère indisposition dont au reste ses camarades et ses chefs se sont à peine aperçus.

Dans la nuit du 5 au 6, il éprouve une vive anxiété précordiale, avec sensation d'étouffement; le médecin du corps, appelé pour la première fois, arrive à la fin de cet accès qui a duré une demi-heure, trouve le malade encore fatigué de quelques quintes de toux, mais soulagé de son oppression, comme à la fin d'un accès d'asthme, mais sans expectoration.

Le malade est néanmoins transporté à l'hôpital, le même jour, 6 février ; pendant le trajet il a éprouvé de nouveau de l'oppression, et le médecin de garde coîislate à 9 heures du matin de la dyspnée, avec fréquence, petitesse du pouls et teinte légèrement cyanosée des extrémités; conservation parfaite de l'intelligence; obscurité des bruits du cœur, quelques râles sibilants dans tout le thorax (six ventouses scarifiées, synapismes) ; le malade éprouve immédiatement un grand soulagement, et s'endort môme quelques instants après. A 4 heures l'infirmier de la salle vent prévenir que ce malade est à l'agonie; et le médecin de garde constate tous les signes de la mort, excepté la suppression des battements du cœur qui semble encore manifester des conractions vermiculaires, bien que l'asphygmie soit complète; celte persistance des battements cardiaques aurait duré jusqu'à 5 heures, moment où le décès a été définitivement constaté. Autopsie\e 9 février, 3 jours après la mort.

trarZ V''' T'""''"'' ~ ^^''^^^'^^ nous offre aucune trace m d epanchement, ni d'exsudation, ni d'adhérence

tvDe dwT P^"' ^"-^ comme

ype d hypertrophie excentrique : ainsi sous celte exagération de

volume les parois ont conservé leur épaisseur normale, et les

cavités leurs dimensions, non pas absolues, mais proportionnelles.

Le ventricule droit est rempli de caillots fibrineux blanchâtres

résistants à la traction, fortement enchevêtrés dans les o onne;

-.usculaires de la valvule tricuspide ; celte valvule est parfaile!

Î5Î VOIES RESPIUATOIRES ET ClRCnLATOIRES.

ment saine, lisse et transparente, ainsi que les sigmoïdes de l'artère pulmonaire qui ne nous offre non plus aucune altération soit de tissu, soit de canalisation.

Le ventricule gauche, épais de 0'",013 au milieu de sa face antérieure (maximum de l'état normal à rage de notre sujet) renferme une certaine quantité de caillots noirs et diffluents. La valvule mitrale est considérablement épaissie, indurée, renfermant une dixaine de granulations cartilagineuses du volume d'un grain de blé, et luisantes à la coupe ; cette valvule présente en outreà sa face supérieure quelques taches jaunessous-séreuses.

Les sigmoïdes sont boursouflées, rougeâtres sur leurs bords, mais sans induration et parfaitement suffisantes.

L'aorte est considérablementdilatéedepuissonoriginejusqu'au grand sinus, présentant aussi dans toute sa partie ascendante es caractères del'anévrysmecylindroïde ; son diamètre est de 0-,040, ses tuniques, doublées d'épaisseur, sa surface interne ridee, parsemée de taches jaunes sous-séreuses sans ossification m ramollissement.

Mais ce qui fait surtout rinlérôt de celte observation est une

poche circonscrite qui se détache de l'anévrysme cylmdroide a l'origine môme du vaisseau. Au fond du petit sinus droit postérieur (parla j'entends avec M. Parchappe le sinus de la valvule sigrnoide adossée à la cloison) apparaît une ouverture circulaire de 0-,015 de diamètre, dont la demi-circonférence inférieure, correspondant à la zone fibreuse aortique, estnetlement marquée comme le bord du collet des anévrysmes faux, tandis que la demi-circonférence supérieure n'offre qu'une saillie mousse, san^ record tranché entre le calibre de l'artère et celui du sac. C est bien, maîgré la banalité de la comparaison, la forme d'ouveilure ZI poche suspendue à une cavité quelconque e rebord tranchant de ces sortes d'ouvertures correspondant toujonisa l'arc inférieur de leur circonférence.

Dans la cavité même du sac, on pourrait loger un œuf de poule; distendu par de légères tractions en toussens il présen e une f^rme assez régulièrement sphérique, sans anfracl o t nous y constatons d'une part l'absence de toute espè e^e caillot , d'autilpart l'existence des trois tuniques ff^^^^^^^ ^

parois, et enfin l'infiltration athéromateuse de tout le tissu cel

COEUR ET PERICARDE. 153

lulaire sous-séreux, avec ossification par plaques minces faciles à enlever, et entraînant alors avec elles des lambeaux de la tunique interne qui les recouvre. 11 n'existe aucune perforation, aucune trace de gerçure des tuniques. Distendue par l'eau, la poche fait une saillie considérable dans l'oreillette droite qui lui est adhérente et qui est amincie dans toute l'étendue de cette continuité; cette même distension produit une saillie moindre dans le ventricule droit, mais rétrécit notablement le calibre de l'orifice auriculo-ventriculaire de ce côté.

Enfin celte même aorte nous offrait, et au même point, une troisième lésion remarquable. On sait que la partie la plus lisse du ventricule gauche est la surface triangulaire de la chambre aortique, surface adossée à la cloison et limitée, en arrière comme en avant, par les soulèvements musculaires réticulés qui forment l'origine des gros pilastres de la milrale ; cette surface lisse est juste au-dessous du sinus droit qui nous occupe, et dontlasépare lasygmoïde correspondante.

Or, chez notre sujet, cette valvule, au lieu de se fixer, par son bord convexe, sur la môme zone que les deux autres, s'était agrandie tellement de haut en bas, qu'elle venait s'insérer au milieu de la surface lisse en question, à mi-hauteur de la cloison inter-ventriculaire. Aussi le nid valvulaire correspondant étaitil profond de O'^fio, et son allongement vers la pointe du cœur tenait à un décollement entre l'endocarde et lasubstance propre de l'organe,

^ En résumé, le sinus droit présentait deux dilatations morbides, l'une constituée par l'agrandissement si considérable du nid valvulaire, l'autre par la poche décrite en premier lieu, ce qui justifie notre titre: Dilatation du sinus droit en forme de poche biloculaire développée dans la cloison médiane du cœur.

Poumons. — Sains, libres d'adhérences, ne présentant pas la moindre granulation tuberculeuse, crépitants dans toute leur étendue; quelquesmucosilés,maissans écume, dans les bronches.

Aôdomm. — Arborisation générale delà muqueuse intestinale; hypérémie considérable du foie, delà rate, des reins.

Crâne. — Coloration un peu opaline de la surface des hémisphères ; légère congestion des veines sous-arachnoïdiennes. Consistance et coloration normale des deux substances.

154 VOIES EESPIllATOTRES ET CIRCULATOIRES.

Système locomoteur. — Quelques ecchymoses dans le tissu musculaire des intercostaux, aux parties latérales du thorax; il n'en n'existe en aucun autre point du tronc ni des membres.

Réflexions. — Gomment est survenue cette mort si rapide? En rencontrant à l'autopsie une poche anévrysmale, intracardiaque, sur le côté droit.de l'aorte, nous avons soigneu sèment recherché si elle ne communiquait avec aucune des cavités du cœur, et en particulier avecroreillelte droite ; on sait les faits remarquables, réunis par Turnham, de communications de ce genre (4) ; le médecin anglais a le premier insisté sur ces ruptures anévrysmales, d'où formation spontanée et dans les gros vaisseaux, le cœur même, d'anévrysraes artérioso-veineux, lésion qui jusqu'à lui avait été regardée comme le résultat invariable d'un traumatisme, et exclusive aux vaisseaux des membres. Turnham a constaté de plus qu'en traversant avec des aiguilles le sinus droit aorlique chez des sujets sains, on faisait ressortir la pointe soit par le péricarde, soit par le ventricule droit ou par l'oreillette droite ; et, comme confirmation de ces expériences, le relevé qu'il donne des autopsies d'anévrysmes artérioso-veineux par communication de l'aorte avec les cavités droites du cœur prouve qu'en effet c^est de ce sinus droit surtout (12 fois sur 22) que procède la dilatation préalable à la rupture qui mélangera les deux sangs.

Mais les désordres anatomiques n'ont pas été jusque-la chez notre sujet ; il y a eu mort presque subite après quelquesphénomènes de bronchite fort légère, datant d un mois seulement, et dont se préoccupait à peine le malade ; or ces terminaisons ne sont pas rares, sans rupture, bien entendu, dans les affections du cœur et des gros vaisseaux.

Au début d'un mémoire très-inléressant sur ce sujet (2), Aran prouve môme par des chiffres que, dans ces mala-

(1) Archives de médecine, série, t. XI.

(2) Idem, 4» série, t. XIX.

CCEOR ET PÉRICAKDE.

dies, il y a plus de morts subites sans rupture qu'avec rupture d'une cavité ou d'un vaisseau. Des individus atteints de dilatation anévrysmale du cœur meurent parfois subitement, et dans ces cas jamais M. Cruveilhier (1) n'a observé la rupture de la dilatation; bien plus, Tanévrysme circonscrit du cœur produit parfois la mort subite sans s'être rompu; il n'est pas jusqu'à Thypertrophie simple qui n'ait été trouvée comme toute lésion chez des individus morts subitement.

Ces terminaisons rapides, sans rupture, sont du reste faciles à comprendre. Chez notre sujet, par exemple, une poche anévrysmale, ainsi placée, que dans les mouvements d'expansion sous l'effort des ondées parlant du cœur ou revenant de l'aorte, elle devait comprimer les deux cavités droites et rétrécir leur orifice de communication, une telle poche possédait pour ainsi dire en puissance l'obstruction du cœur droit ; une bronchite est survenue, accélérant un peu les mouvements cardiaques ; une fois que le ventricule droit ne s'est plus complètement dégagé, conséquence de cette accélération môme, il a perdu le bénéfice de son hypertrophie qui avait pu lutter jusque-là contre l'obstacle, et tout de suite il a été envahi de caillots flbrineux. De cet arrêt du sang au cœur droit semble dépendre l'aspect parfaitement sain du parenchyme pulmonaire, l'absence d'écume bronchique, malgré la congestion des organes parenchymateux (foie, rate, rein) comme dans l'asphyxie.

Tout semble prouver cependant que le processus morbide datait de longtemps. Y avait-il possibilité d'un diagnostic? La dilatation du ventricule gauche et de l'aorte, le volume de l'ondée qui devait en résulter, les rides des parois artérielles, le boursouflement des valvules sigmoïdes, semblent indiquer que le premier temps devait

(1) Traité d'Anatomie pathologique, t. IF, p. C"8.

15G VOIES RESPIRATOIEES ET CIRCCLATOIKES.

être couvert d'un bruit anormal ; pour le second temps, le décollement de la sigraoïde droite, l'entrée du sang dans la grande poche anévrysmale dont l'ouverture semblait se prêter surtout à la pénétration par récurrence aortique, militent en faveur d'une deuxième hypothèse de bruit anormal ; mais, somme toute, chez un homme robuste en apparence, et qui ne voulait pas être regardé comme malade, rien ne provoquait d'investigation physique, et tout renseignement en conséquence nous fait défaut à cet égard.

Du reste, Turnham (1) établit que dans les anévrysmes artérioso-veineux du cœur, la plupart des malades ne présentent de phénomènes morbides, dyspnée, palpitation, bruit de scie, pouls hémorrhagique, rebondissant, etc., qu'après la rupture ; en sorte que la période préalable de simple dilatation a passé inaperçue.

Pour ne pas sortir du champ d'observation de notre malade, c'est-à-dire des lésions anatomiques, nous ferons remarquer que dans toute la dilatation cylindroïde, c'està-dire dans sa portion ascendante tout entière, l'aorte ne renfermait pas encore de plaques ostéo-calcaires, qu'd y avait à peine quelques taches jaunes sous-séreuses, que l'anévrysme circonscrit surajouté au précédent ne peut donc, dans le cas spécial, être attribué, comme mode de formation, à l'altération athéroraateuse du vaisseau, d ou rupture des deux membranes internes, et formation d un anévrysme faux latéral. Du reste les trois tuniques existaient encore dans cette poche secondaire, nouvelle preuve a 1 appui de la doctrine de M. Cruveilhier pour qui.l'anévrjsme vrai ou par dilatation précède toujours, même dam la forme circonscrite, l'anévrysme faux ou avec rupture des tuniques, lequel n'est que la période extrême du premier (2).

(1) Mémoire déjà cité. „„,«mo nnpvrvsme

(2) On sait que Scarpa n'admettait, au contraire, comme anevr>sme

CCEDR ET PÉRICARDE.

Par cela môme que les trois tuniques existaient encore dans la poche anévrysmale, on n'y trouvait pas de caillots; ceux-ci en effet n'existent qu'à la période d'ulcération des tuniques, et constituent alors, comme l'a établi Scarpa, un des faits les plus constants des anévrysmes faux.

Rappelons enfin que chez ce malade l'excavation de la sigmoïde droite, d'où résultait un si notable agrandissement du nid valvulaire, devait singulièrement la prédisposer à se rompre sous l'effort de retour du sang, effort trèsconsidérable, vu l'hypertrophie des tuniques artérielles; cet accident eût rendu ce cas identique à une observation de Corrigan, dans laquelle la mort subite était résultée de la rupture d'une valvule présentant absolument les mêmes conditions anatomiques que celle dont nous venons de parler.

circonscrit que les poches à collet, collet constitué par la rupture de la tunique propre, de façon que, pour lui, les anévrysmes faux étaient les seuls réellement constitués et admissibles.