ANGINES

tomique, ou purement individuelle, on arrive bientôt à être convaincu de l'affinité de ces deux formes morbides; ainsi on les voit relever l'une et l'autre des mômes conditions éliologiques.

Quelles sont en effet les époques où l'angine vulgaire est le plus fréquente? C'est d'abord, de l'aveu de tous les observateurs, au moment des brusques variations atmosphériques, c'est ensuite, d'après mes relevés, pendant les périodes de prédominance d'une constitution médicale à caractère bilieux, constitution que signale le chiffre élevé des embarras gastriques, des fièvres éphémères, des courbatures, des ictères. C'est dans ces deux ordres de circonstances, si diverses au premier abord, si opposées en effet par le caractère de la constitution qu'elles signalent, puisqu'il est bilieuxdans les unes, inflammatoire dans les autres^ que se manifestent presque toujours les recrudescences épidémiques d'angines vulgaires. Or, dans l'un comme dans l'autre cas, les malades sont indifféremment atteints soit d'angine phlegmoneuse, soit d'angine couenneuse vulgaire (pultacée); quelle que soit la forme que doive prendre l'aflection, le début est signalé par des symptômes généraux identiques, frisson, fièvre, courbature, souvent nausées, etc. ; il y a bien ensuite détermination morbide vers la gorge, mais détermination vague, pour ainsi dire, qui, suivant la différence de susceptibiiifé des divers tissus chez des sujets différents, se caractérisera chez l'im par un phlegmon, chez l'autre par un érylhème ou un herpès de la muqueuse pharyngienne.

Il en résulte pour nous que dans le traitement de ces affections on doit tenir un aussi grand compte de la condition pathogénique qui les domine que de la forme anatomique à combattre. Les évacuants apportent un grand soulagement aux malades atteints pendant une constitution bilieuse; jamais, en pareille circonstance, nous n'avons eu, même dans la forme phlegmoneuse, à recourir aux sang-

sues que nous avons, au contraire, appliquées avec succès lorsque les angines s'étaient produites sous l'influence du froid, en raôme temps que les autres maladies qui caractérisent la constitution inflammatoire.

Le travail de M. Gubler, auquel j'ai fait allusion plus haut, est très-concluant au point de vue de la parenté à établir entre l'herpès labialis et la plupart des angines couenneuses communes; l'herpès guttural n'est que la représentation sur la muqueuse de la gorge, de l'herpès cutané. Ce n'est là du reste qu'une preuve nouvelle de la solidarité, établie déjà par d'autres affections, entre lapeauet les parties des muqueuses accessibles à l'air, au point de vue des manifestations morbides : ainsi, dans la variole, pustules cutanées, pustules à la gorge; dans la scarlatine, l'érylhéme de la région palatine n'est que la continuation de l'érythème cutané ; enfin, dans Térysipèle de la face, comme nous en avons vu trois cas, une angine superficielle peut venir également attester cette solidarité.

Seulement il faut, si l'on adopte la dénomination soit d'angine herpétique, soit d'herpès guttural, se bien pénétrer de cette pensée que par là on caractérise seulement la forme anatomique de la maladie, et non pas sa nature spéciale ; nous avons dit, en effet, combien, par l'ensemble de ses conditions pathogéniques, l'angine phlegraoneuse ellemême, celle qui souvent ne s'accompagne môme pas d'érythème de la muqueuse, se rapprochait des angines superficielles, éruptives ou exsudatives; dans son travail, M. Gubler cite précisément un fait de transformation de la première forme en la seconde; et pour nous, sans être trèsfréquents, ces faits ne sont pas rares. Aussi avons-nous tenu essentiellement à décrire simultanément, comme maladies connexes, l'angine phlegmoneuse et l'angine couenneuse vulgaire dont l'herpès guttural n'est qu'une forme.

La question du diagnostic entre ces angines et les angines diphthériques est remarquablement traitée par

POaTIOiN SOUS-DIAPflaAGMATIQUE DU TUBE DIGESTIF. 169

M. Trousseau (1) ; je ne me perinellrai d'insister avec le savant professeur que sur un point essentiel à se rappeler toujours, je veux parler de l'absence dans la diphihérie de la réaction fébrile propre aux angines communes; cette apyrélie, dans le premier cas, je l'ai constatée sur moi-môme pendant toute la durée d'une angine diphLhérique assez grave; elle peut être assez complète, et accompagnée d'assez peu de douleur pour laisser ignorer la maladie durant plusieurs jours.

ARTICLE V

Portion soiis-diaphragrmatique «lu tube digestif.

A. — Estomac.

Le cancer, qui résume la presque totalité des affections de ce viscère, est rare chez le soldat, sans doute en raison des conditions d'âge de ce dernier. Je n'ai reçu qu'un seul malade atteint de squirrhe de l'estomac; c'est le nommé Seignobosc, du 2-" régiment de voltigeurs de la garde âgé de 31 ans, mort le 2 février 1862; cet individu avait présenté les signes d'une tumeur ulcérée du pylore • vomissements 4 ou S heures après les repas, hématémèse, douleur à l'épigastre où la palpation révèle la présence d un corps dur, mobile au-dessous de l'appendice xyphoïde sensible seulement alors que l'estomac, dilaté par des boissons ou des aliments, s'abaissait sur l'ombilic, etc. • l'autopsie nous révélait, outre la masse squirrheuse de l'orifice pylorique, un grand nombre de granulations cancéreuses " dans le mésentère et sur la face antérieure de l'estomac où elles étaient aplaties comme des gouttes de cire

J'ai vu beaucoup d'embarras gastriques avec sensation douloureuse à l'épigastre, fièvre parfois intense; mais la

(1) Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. 2» édit., l8Gi, Paris. T. I, p. 309.

HrjQ TCBE DIGESTIF ET ANNEXES.

..uérison constante de tous ces malades par des moyens violents, les vomitifs, me prouvait que les choses, ou plutôt la manière de les voir, ont bien changé sur le terrain ou observait, il y a quarante ans, l'illustre Broussais.

Chez un assez grand nombre d'individus, chez b en particulier, j'ai rencontré tous les symptômes de l'hypochondrie, non pas entendue dans le sens dénaturé qu on Un donne aujourd'hui (nosomanie), mais suivant 1 acception des anciens, d'Arélée, d'Highmore, de Galien lui-même(l). ballonnement de l'épigastre et de l'hypochondre gauche, nausées, refoulement du cœur, palpitations, soufQe carotidien, constriclion laryngée, sensations de vertige, de balancement même dans le lit, tous les symptômes décrits dans ces derniers temps sous le nom de verttge stomacal Parfois une dépression intellectuelle et morale vient s y ioindre, et confirmer davantage encore dans la pensée d'une névrose ; mais il ne faut pas s'y tromper ; ce n es là souvent qu'un groupe de prodromes qm, dans un âge avancé précédera peut-être le cancer de l'estomac, mais aue i'ai vu certainement, chez nos soldats, signaler plusi^u s fois l'invasion d'une maladie tout aussi grave; quand, en effet, chez un de ces hypocbondriaques, survient Tpeu de fièv; et d'amaigrissement, alors même que es poumons paraissent complètement sains, il y a heu de redouter l'explosion d'une péritonite tuberculeuse ; chez r s malades dont la poitrine n'offrait cependant rien àl ausrù a ion/clont le'ventre était médiocrement ballonn au ntau d s hypochondres, j'ai vu se réahser ce pronost. • p euve nouvelle de la part à donner toujours dans e S ai Stic aux signes généraux, qu'un aveugle matérialisme tend chaque jou? à éloigner de nos éléments d'appréciation clinique.

son TrZë de VausculiaHon du cœur et des gros mmeaux. Par.s. 18S6.

PORTION SOCS-DIAPHRAGMATIQUE J)V TUBE DIGESTIF. i 7 1

B. — Intestin.

^ Dyssenterie. — Les diarrhées sont très-communes dans l'armée, en raison de la fréquence des causes de refroidissement ; je n'en ai vu de graves qu'à la suite des rougeoles de 1860, où, comme les bronchites, elles "perdirent leur caractère habituel d'extrême bénignité, se manifestèrent avec des symptômes cholériformes, et entraînèrent, dans mes salles seulement, la mort de 2 malades.

Les lésions tuberculeuses du tube digestif ont été extrêmement fréquentes ; j'ai perdu peu de phthisiques qui ne m'aient présenté d'ulcérations intestinales; mais jamais, contrairement à la péritonite, je n'ai vu l'entérite tuberculeuse précéder la phthisie pulmonaire. Je renvoie du reste à la page 21 pour la description des seuls désordres de ce •genre qui m'aient paru dignes d'être mentionnés.

Au moment où j'arrivais au Val-de-Grâce, en 1859, l'armée d'Italie rentrait, nous ramenant nombre de malades atteints d'une des affections épidémiques les plus graves, la dyssenterie; j'en reçus pour mon compte près de ôO cas. J'en perdis 7, et je pus comparer, au point de vue des symptômes comme au point de vue des lésions, cette maladie, importée de l'Italie du nord, avec celle que j'avais observée à Strasbourg où elle est souvent épidémique, et dans la province d'Oran, où elle règne chaque année.

Je ne veux résumer ici que mon impression générale sans entrer dans le détail fastidieux de faits particulier^ bien connus aujourd'hui. Contrairement à l'opinion commune, d'après laquelle la dyssenterie est une maladie spéc fique se révélant dans chaque épidémie avec un gén e particulier, je regarde cette affection comme le type dfZflammation franche, n'importe la localité, n'fmport Te chmat, depuis la Hollande où observait Pringle iusou ai contrées juxta-lropicales. ^ """^

Au point de vue anatomique, rougeur, gonflement, ulcé-

ration, parfois gangrène : voilà l'étal aigu; couleur ardoisée, induration, hypertrophie, transformation fibreuse: tels' sont les signes de l'état chronique (1); que, dans une épidémie, il y ait prédominance de tel ou tel de ces caractères anatomiques, les autres resteront toujours assez marqués sur l'ensemble des sujets, pour constituer encore le faisceau des éléments caractéristiques de l'inflammation.

Au point de vue étiologique, l'apparition exclusive de la dyssenterie au moment des plus grandes chaleurs dans nos climats tempérés, sa fréquence dans les pays chauds, l'influence de l'action subite du froid humide si bien établie par Pringle, la limitation habituelle des épidémies dyssentériques dans certaines localités rendues humides par de grandes masses d'eau, semblent bien établir l'influence pathogénique d'un élément vulgaire, saisissable, plus fréquent dans les saisons comme dans les chmats chauds, ainsi que dans les localités humides, je veux parler du refroidissement de la surface du corps. C'est quitter, je crois, la lumière pour les ténèbres, qu'attribuer la dyssenterie a un agent obscur comme le miasme fébrifère; i suffit de connaître les observations faites, en Algérie par les médecins militaires pourvoir disparaître toute confusion de pathogénie entre deux affections aussi distinctes que la hevre nalustre et la dyssenterie ('2). .

Enfin, au point de vue symptomatique , la dyssenterie a-t-elle les allures d'une maladie spécifique ou d une inflammation? II y a peu de fièvre en général, et e mouvement fébrile ne m'a jamais semblé en ^appo t qu a ec l'embarras gastrique qui si souvent accompagne 1 afl-ection

(Obs. XXXIV). . , nrovince d'Oran, est

(2) On sait que la d>«senter.e fréquent dans le p^^^^^ ^^^^^

très-rare dans les deux autres, où, au contraire, i enae. v

beaucoup plus de ravages.

PORTION SOUS-DIAI'nUAGMATIQDE DC TCBE DIGESTIF. 17 3

du gros intestin ; il n'y a pas de frisson initial ; il n'y a pas d'augmentation de fibrine; la température s'abaisse peu à peu, quelquefois aussi bas que dans le choléra, et en commençant par les mômes points (les extrémités, la bouche où j'ai trouvé 25° centigrades la veille de la mort); l'individu s'éteint au milieu d'une extrême prostration du système nerveux, aphonie, suppression des urines ; le ventre, dont les douleurs sont parfois intolérables, s'excave comme dans l'entérite tuberculeuse, et, dans les cas mortels, l'épigastre présente des sugillations ardoisées, de forme ponctuée ou arborescente (1), ne disparaissant pas à la pression, en un mot, de véritables ecchymoses.

C'est là, je crois, un résumé fidèle des symptômes de la dyssenterie ; symptômes qu'on a dénaturés dans certains livres où Ton parle de la fréquence de la fièvre, de l'agitation, du délire, et môme du méléorisme chez les sujets atteints de cette affection.

Ce calme général, cette absence habituelle de réaction, sont-ils réellement contraires à l'idée que j'émets sur la nature de la dyssenterie ? Indiquent-ils plutôt une maladie spécifique qu'une inflammation franche du tube digestif? Je ne le pense pas : ce sont précisément les maladies spécifiques, comme la variole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, etc., qui s'accompagnent du mouvement fébrile'le plus intense, et cependant, à part la première de ces affections, les déterminations morbides qu'elles entraînent, soit vers la peau, soit vers l'intestin, sont certainement de beaucoup moins marquées que la violente inflammation du tube digestif propre à la dyssenterie; et l'on voudrait qu'ici la lésion, qui est si considérable, résultât d'un état général que rien, ni fièvre, ni délire, ni môme céphalalgie, n'aurait accusé? Quand je vois la dyssenterie si analomiqueraent (1) J'ai appelé l'attention sur ce signe pronostique, que Ion retrouve

M^c'a rtr( 8?.rf '""^7'""? " "^"♦'""^

M. Cartier (1869), à qui je l'avais signalé chez mes malades.

caractérisée, sans trouble aucun du reste de l'économie, je me demande pourquoi la nécessité d'une hypothèse toute gratuite d'alfection générale qu'aucun symptôme ne trahit?

Comme les maladies non spécifiques, la dyssenterie n'a ni périodes fixes ni durée limitée; elle est sujette à de fréquentes rechutes; elle passe à l'état de dyssenterie chronique, comme la pleurésie, par le fait seul de sa prolongation, et le pronostic en devient alors d'une terrible gravité. C'est chose pénible que les difficultés de traitement, d'alimentation de nos pauvres malades revenant des colonies avec une dyssenterie datant de plusieurs mois; ils s'épuisent lentement dans la plénitude de leur intelligence, tous les symptômes restant concentrés vers le gros intestin, sans autre signe de cachexie spéciale que l'adynamie profonde entraînée par la fréquence des évacuations ; et à l'autopsie apparaissent des altérations telles, que l'on ne comprend que trop quels miracles de thérapeutique il eût fallu pour en obtenir la guérison.

Généralement la vésicule du fiel est remplie de bile noire, épaisse, grumeleuse ; j'ai trouvé ce fait aussi constant àParis qu'à Strasbourg, qu'en Afrique; MM. Masselot et Follet l'ont signalé dans leur belle description de l'épidémie de VersaUles {\); cette modification tient sans doute aux rapports intimes de la circulation hépatique et de la circulation intestinale; il est bon de noter, comme je viens de le faire, qu'elleesl aussi communeenFrancequedanslespayschauds

où cependant les abcès du foie coïncident si fréquemment avec la dyssenterie; car, dès lors, il ne semble pas y avoir de rapport entre la pathogénie de ces abcès et la cause qui entraîne cette perversion de la sécrétion hépatique.

Un autre organe, important au point de vue de la nature de l'affection qui nous occupe, c'est la rate dont le volume et la consistance varient notablament dans la plupart des

(1) Voir Archives de médecine.

PORTlOiX SOGS-DUPHBAGMÀTIQCE DU TUBE DIGESTll', 175

maladies infectieuses; dans la dyssenterie, au contraire, elle ne subit aucune altération ; elle ne révèle donc aucune infection générale, et récuse en particulier toute hypothèse d'intoxication palustre.

Les limites de mon travail sont trop étroites pour me permettre d'entrer dans les détails du traitement si longuement exposés dans quelques livres spéciaux. Je dirai seulement que, si les succès obtenus, dans les contrées chaudes, de l'emploi de l'ipéca, semblent au premier abord différencier la dyssenterie de ces pays de celle de nos climats où l'opinion réussit mieux, je crois que le succès de la médication vomitive est surtout dû, dans le premier cas, à la coexistence fréquente d'embarras gastriques, d'hypérémies du foie contre lesquels cette thérapeutique est toujours suivie de soulagement.

Je terminerai ce chapitre par le résumé d'une observation qui m'a vivement frappé durant cet été de 1859, oîi nous avions tant de dyssenteries et en môme temps de fièvres typhoïdes.

OBSEnvATioN XXXII. — Pennetier, du 86« de ligne, entré le i\ aoûtl839, salle 26, n» 22, pour une dyssenterie contractée en Italie.

Malade depuis plus de deux mois, ce militaire est assez amaigri; cependant les évacuations sanguinolentes ont un peu diminué, ainsi que le ténesme. Apyrélie complète, ventre excavé.

En deux ou trois jours, grâce sans doute au repos, à un régime mieux approprié, à l'opium, les selles avaient encore diminué de nombre, devenaient purement muqueuses, et j'espérais une prochaine convalescence.

Le 19 août, céphalalgie, courbature, un peu de chaleur à la peau, pouls fréquent.

Le lendemain 19, il y a eu une épistaxis, et le ventre si déprimé auparavant, offre un|peu de raétéorisme. 11 était évident qu'une fièvre typhoïde commençait.

Les symptômes s'aggravèrent; le 25 août une hémorrhaaie interne survient, et, malgré l'emploi de la glace, des astringents.

j7g TBBE DIGESTIF ET ANNEXES.

persiste et nous enlève ce malade le 29 août, dans un état d'anémie extrême.

L'autopsie nous révèle un gonflement assez considérable des ganglions mésenlé- iques et des glandes de Peyer qui n'offrent aucune ulcération, aucun point ecchymolique.

Le gros intestin, d'une pâleur remarquable, présente quelques ulcérations dans la portion ascendante du côlon ; il en existe un bien plus grand nombre dans le côlon descendant ; parmi ces dernières, il en est trois, larges en moyenne comme des pièces d'un franc, qui sont d'un noir de jais, tranchant sur la pâleur de la muqueuse comme une tache d'encre de Chine sur une feuille de papier blanc; on eût dit que ces ulcérations avaient été saupoudrées de charbon; la raclure de leurs surfaces renferme des globules de sang déformés.

Réflexions. -^oWh. donc un dyssentérique qui succombe parce qu'une affection générale, la fièvre typhoïde, a modifié la crase du sang et rendu possible une bémorrbagie par les ulcérations du gros intestin ; la mort a été le résultat évident de la combinaison de ces deux maladies.

En général, la dyssenterie affaiblit et tue par l'abondance des évacuations, peut-être par la profonde dépression ou tombe le système nerveux du grand sympathique (comme semble l'indiquer sa terminaison analogue à celle du choléra), mais elle ne tue pas par la perle de sang, par 1 hemorrhagie, pas plus que la pneumonie ne tue par la perle du sang que renferment les crachats.

Le mouvement fébrile cl le météorisme nous ont permis de discerner tout de suite l'invasion de la fièvre lyphoide, ce qui prouve combien ont de valeur clinique pour ceux qui coLissent la dyssenterie, la forme aplat.e du ventre cl l'apyrétie qui la caractérisent.

PÉRITOIJVE.

ARTICLE VI Péritoine.

Relativement au grand nombre de malades que j'ai reçus atteints de fièvre typhoïde, j'ai eu fort peu de péritonites par perforation intestinale ; deux seulement ont été enlevés par cet accident formidable. Il est vrai que chez un autre maladeunepéritonite suraiguë a été entraînée par la rupture de la vésicule du foie (voir plus loin, obs. XXXVI), et chez un quatrième par celle d'un abcès péri-splénique (voir plus loin, obs. XXXVII).

L'affection du péritoine la plus fréquente dans nos hôpitaux mditaires est, sans contredit, la péritonite tuberculeuse ; souvent indolente, s'annonçant parfois au début par un groupe de symptômes qui simulent l'hvpochondrie cette alFection n'a pas encore donné lieu à un épanchement ascitique facile à constater, que déjà se développent les veines superficelles de l'abdomen, premier indice d'un obstacle a la circulation des vaisseaux mésentériques. Quelquefois cependant, et je l'ai vu dans 3 cas snr i2, se manifestent, soit au début, soit dans le cours détection, des sympômes d une violence remarquable, constituant de véritables accès de cholérine : vomissements, crampes, dysurie, algidité. Ce dernier phénomène a persisté durant dix jours chez un malade couché salle 27, n" 9 (en mars 1862)- la peau tau fro.de, argileuse, cyanosée, la voix éteinte; pu la chaleur est revenue, et le sujet a repris, jusqu'à la mort e cours lent et graduel de son afrection.'ies'paroxysme; cholénforrnes constituent dans la péritonite tuberculeuse

pulmonaire chronique, sont entraînés par la transformation momentanée de celle-ci en phthisie galopante (v. p ") Le mode d'expression de ces paroxysmes est, il est vrai' Colin. '

la

très-différent, ce qui tient à la diversité des genres de réaction du poumon et du péritoine contre les manifestations d'une môme diathèse.

11 est fréquent, dans la péritonite tuberculeuse, de voir les vomissements s'accompagner de bosselures du muscle droit de l'abdomen, bosselures analogues aux crampes des cholériques, mais parfois assez persistantes pour faire croire à l'existence d'une tumeur abdominale; il suffit d'un peu d'attention et d'habitude pour éviter cette erreur.

Tout le monde connaît la sensation d'empâtement particulière à la péritonite tuberculeuse, sensation surtout manifeste dans les périodes de la maladie où l'ascite n'est pas considérable ; ces périodes sont irrégulières, l'épanchement diminuant parfois en quelques jours pour reparaître au bout d'un temps indéterminé.

Dans quelques cas, il existe des masses dures au milieu de cet empâtement général; mais le plus souvent ces masses sont condensées sur le côté droit de l'ombilic, correspondant à la direction du mésentère dont les ganglions tuberculeux en constituent l'origine.

Chez un de mes derniers malades, le nommé Ligonraz, garde de Paris, couché salle 24, n° 35, la tuméfaction siégeait un peu plus bas, au niveau delà fosse iliaque droite, et, sans l'ascite légère qu'offrait en même temps le sujet, on eût pu croire à un phlegmon atonique du tissu cellulaire de cette région. L'hésitation du diagnostic reposait sur l'absence de tout signe de phlhisie pulmonaire, qui, du reste, manque si fréquemment dans la péritonite tuberculeuse des soldats.

Répétons ici ce que nous disions déjà au chapitre de la tuberculisation aiguë, à savoir que les syïupalhies créées parles afl'ections d'une séreusese manifestent le plus ordinairement vers les tissus identiques; une coïncidence fréquente de la péritonite tuberculeuse, c'est la pleurésie, quelquefois la pleurésie double, et alors, malgré l'intégrité

apparenle des poumons, le diagnostic découlera de cette loi féconde des épanchemenLs multiples, loi applicable à la îuberculisation, comme aux maladies du cœur, du foie, ou des reins. '

ARTICLE VII Foie.

Dans les climats tempérés, et en dehors des conditions saisonnières qui peuvent les rapprocher momentanément des contrées tropicales au point de vue pathogénique il arrive que parfois se produisent de petites épidémies d'icteres; il existe en même temps des embarras gastriques, la constitution dominante est bilieuse, et le traitement éméto-cathartique nettement indiqué. L'époque à laquelle

Jnn- nî P'"' ^^"^ conditions est le

mo s de février 1862; il en entra n cas dans mon service en hmt jours, et, durant cette môme période, deux malades, prédisposés il est vrai, l'un par un nh e.l^ j aque du Côté droit, l'autre par une piitonite'^ubfr leuse en furent en outre atteints dans mes salles. Il en xistait, à cette même époque, un assez grand nombre dans la population civile, et mon savant colîégue de la so

forme d'embarras gastrique, a été e^ pLr ^ ren ^1 c7 n r venue subite et considérable d'ictè'res comm t /

Je ne crois pas que, durant cette période il v'.it p,, plus d'ictères graves que d'habitude; nous venons n. lo.n qu'un des caractères de celle à^rr^è e ^f'l précisément sa non-épidémicifé °"

La transformation graisseuse du foie des phthisiques est

un fail trop vulgaire pour que je m'y arrête ici; seulement je rappellerai combien est rare cette transformation dans la tubercnlisation aiguë, d'après les observations mômes que j'ai données de cette maladie.

Les changements les plus considérables, que j'aie vus dans le volume du foie, sont entraînés par la cachexie palustre; je rappellerai ici ce foie de 4^^320 grammes donti'ai parlé déjà à l'article pnewmoMze (page 132) ; c'est la, pour" la glande hépatique, quand il ne s'y trouve m kyste ni abcès, un excès de volume extrêmement remarquable

Chacune des quatre observations suivantes est relative à des alfections du foie, ou des voies biliaires, assez rares en général, du moins à Paris ; les réflexions qui les accompagnent me dispensent de toute exposition didactique préalable.

Observation XXXIII. — Ictère grave [mort en deux jours]; atrophie aiguë du foie. (Recueillie par M. le docteur Dumayne, médecin stagiaire.)

Cette observation m'a semblé remarquable par la net été frappante avec laquelle elle reproduit tous les traits de 1 affection si bien étudiée par Frerichs sous le litre de Supr^ression de la fonction du foie par atrophie aigue{i). ^

Maintenant que certains faits se produisent, d après esauels des praticiens très-distingués croient devoir mettre en doute soit la spécialité, soit même la réalité de cette entité morbide, il est peut-être intéressant de pub ler un nouveau cas d'ictère grave qui vient consacrer de a manière la plus rigoureuse le type décrit par le professeur allemand.

Le nommé Builol, âgé de 21 ans, soldat depuis six ni(^s ^ la rfpuxième section d'ouvriers d'adminislralioa (caseiné à Oie neUe)!^pfouve le 28 octobre 1862 quelques symptômes d em-

(0 Traité pratique des maladies du foie, traduit par L. Duménil et J. Pellagot. Paris, 18G2, chap. v.

barras gastrique, courbature, inappétence, mais continue à faire son service à la manutention jusqu'au 3d octobre. ^ Ce jour-là, il se présente, ayant un léger icière, à l'infirmerie de son corps, située au quartier Saint-Pierre (quai de Billy). Le soir même il veut retourner à la caserne de Grenelle; quelques instants après, on le rencontrait sur le pont d'Iéna, en proie à une extrême agitation, puis s'afTaissant sur lui-même ; il fut en cet état ramené à l'infirmerie, où son délire éclata plus violent et où, pendant toute la nuit, il dut être mainlenu dans son lit par deux de ses camarades.

Le lendemain novembre, on l'apporte dans l'après-midi au Val-de-Grâce (salle 26, n» 33), service de M. Colin, qui le vit à huit heures du soir. A ce moment, l'agitation qui avait motivé tout d'abord l'emploi de la camisole faisait place au coma; il ne restait qu'un peu de contracture des membres supérieurs, et du trismus ; pupilles également et considérablement dilatées,'insensibles à la lumière et à toute excitation, cachées en partie sous les paupières supérieures. Légère expression de douleur quand on pmce fortement la peau. Du reste, abolition complète des facultés intellectuelles.

La peau est assez fraîche, le pouls un peu irrégulier et petit, à 90; la respiration fréquente, mais encore assez douce et facile!

La chemise est colorée en jaune foncé par l'urine qui coule involontairement. Le médecin de garde a de plus constaté dans la journée la suflusion ictérique cutanée, actuellement inappréciable à la lumière artificielle. Ces deux motifs empêchent de porter le diagnostic qui, sous tout autre rapport, paraissait le plus logique : méningite aiguë.

On pratique alors une exploration plus attentive de l'abdomen et 1 on constate que dans l'hypochondre droit la sonorité intestinale remonte jusqu'à la huitième cOte, où l'on passe directement au son pulmonal, sans intermédiaire de la raatité hépatique La percussion pratiquée à plusieurs reprises sur la ligne mameionna.re, donne de la manière la plus nette, le même résullat. prescription : ûa avait appliqué dès l'entrée vingt sangsues aux ap physes masto.des des sinapismes aux jambes, de la°glace su

pa le h u Tr ' l'administration de toutes boissons

pat le haut, et les lèvres, par un mouvement de spulation, re-

jgg TCBE DIGESTIF ET ANNEXES.

poussent tout ce qu'on veut faire prendre au malade. (Lavement purgatif, vésicatoires aux cuisses.)

Le 2, à la visite du matin, coma profond, résolution complète des quatre membres, persistance du trismus et du renversement des globes oculaires; pupilles toujours trùs-dilatées ; l'ictère est très-évident, sans fitre plus foncé que la veille. La percussion de l'abdomen donne toujours le même résultat. La respiration est haute, bruyante (30 par minute); le pouls a pris un accroissement remarquable (i 30), et beaucoup d'irrégularité. (Diagnostic : ictère grave par atrophie aiguë du foie.)

Le môme jour, à trois heures, état asphyxique, pouls misérable, à 140; un peu de moiteur à la peau.

Mort à cinq heures du soir.

Autopsie, 36 heures après la mort.

Le sternum étant enlevé ainsi que la paroi abdominale antérieure, on constate que le foie est complètement recouvert en avant par le poumon droit et par la masse intestinale. Son bord tranchant n'apparaît qu'en relevant le diaphragme vers la cavité thoracique.

Abdomen. - L'estomac est distendu par des gaz et par un litre environ de liquide brunâtre, couleur chocolat au lait. La grand courbure présente un peu de rougeur mamelonnée. Quelques granulations psorentériques dans l'intestin grêle.

Le foie est notablement diminué de volume; le lobe gauche surtout paraît réduit au moins de moitié, et ses l^o^ds sonl^ecoquevillés en dessous. Le poids de l'organe non lave, Pe^^ Llement, est de 900 grammes ; sa couleur, pâle a la pènphérie,est d'un jaune rhubarbe uniforme à la coupe, et 1 on n ^ distingue plus une seule granulation rouge. " L'examen microscopique du parenchyme ^^P^»,'?"; "^^^^^^^^^^^ qu'une quantité considérable de granulations nioleculaues et de ^bbules graisseux de toute dimension. Çà et la apparaissent qoelques cellules déformées, infiltrées de SO""elettes graisseuses. Toutes les préparations examinées sont d une identité et fl'nne netteté remarquables.

La V sicule, comm'e ratatinée à sa surface, ne ^-^^^IZiZ demi-cuillerée de mucus grisâtre, très-po.sseux, faiblement co lo'x'en brun ; liberté complète des conduits biliaires.

La rate, un peu molle, est normale comme poids et comme volume.

Les reins, d'une coloration jaune dans la substance corticale, présentent des stries brunâtres très-foncées le long des tubes de Bellini (substance médullaire), qui donnent lieu à un aspect marbré par le contraste des deux substances. Le microscope y découvre également une grande quantité de graisse.

Thorax. — Le cœur est petit, intimement appliqué, sans adhérence, au feuillet externe du péricarde, vu l'absence de tout liquide dans cette poche séreuse.

Le ventricule gauche, très-dur et contracté comme dans l'état désigné sous le nom d'hypertrophie concentrique, ne renferme aucun caillot. Absence également de sang liquide ou coagulé dans le ventricule droit. Coloration jaunûtre de la substance musculaire, mais surtout de l'endocarde.

A l'ouverture de la poitrine, les poumons sont revenus sur eux-mêmes, comme par l'effet de l'extrême viduité de cette cavité; tous deux sont rouges, violacés, partout crépitants, et donnent à la coupe, par la pression, un écoulement de sang noir spumeux.

Crâne. — Dès que la calotte osseuse est enlevée, le cerveau revient aussi sur lui-même, et semble d'un volume inférieur à la contenance de la cavité crânienne.

Les méninges, examinées avec le plus grand soin, sont complètement normales ; absence de liquide intra-arachnoïdien, d'où aepect brillant et légèrement onctueux de cette membrane 'séreuse.

^ La consistance du cerveau est remarquable. Cet organe ne s affaisse pas, et, placé sur la table d'autopsie, il se tient ferme comme après une légère macération dans l'alcool. Cette consis-

ance semble tenir en partie à l'absence de toute sérosité dans

l'arachtdwe ''"'^'"^^ ''''''' de

On ne trouve aucun épanchement sanguin dans les systèmes celluleux et musculaire, excepté à la partie antérieure du cinquième espace intercostal gauche, où existe sous la plèvre ni netaie une ecchymose arrondie, de 0-,01 de diamètre, en rapport sans doute avec la mort par asphyxie.

Réflexions. — En résumé, pendant deux jours ictère bénin en apparence, puis explosion de phénomènes formidables qui, en moins de quarante-huit heures (du vendredi à huit heures du soir au dimanche à cinq heures), entraînent la mort, cette deuxième scène elle-même scindée en deux périodes bien nettes, l'une d'excitation, l'autre de coUapsus, comme dans les méningites, dont tous les traits et ceux de la forme la plus rapidement mortelle semblent reproduits chez notre sujet; seulement il y avait en plus un léger ictère !

Et pourtant l'autopsie nous révèle l'intégrité complète en apparence et des méninges et des centres nerveux ; n'est-on pas amené forcément, devant ces troubles fonctionnels, a supposer tout d'abord ce que l'analyse a prouvé déjà dans des cas analogues, une intoxication du sang?

Quoi qu'il en soit, ce nouveau fait, le premier que j'aie observé, et qui seul m'a pleinement convaincu, qui a vivement frappé aussi un de mes maîtres, dont le savant concours m'a été si utile pour l'étude de ces lésions auatomi- . ques, est un type bien évident et irrécusable de l'atfection décrite par Budd, Rokitansky, et surtout par Frerichs (1).

Il y a bien eu, chez notre sujet, absence et de pétéchies et d'bémorrhagies par les muqueuses ; mais Frerichs ne les note que dans un certain nombre de cas, les petéchies ayant manqué chez un tiers de ses malades, les héraorrhaeies chez la moitié.

N'est-il pas logique de conclure de cette première considération qu'il faut hésiter à regarder l'ictère grave comme en rapport surtout avec le trouble de la fonction hématosique du foie, et non avec celui de la sécrétion biliaire.

Il Y a eu également, chez ce malade, absence de vomissements, fait infiniment plus rare, qui distinguerait peut-être ce cas particulier d'un cas de fièvre jaune. Rappelons ce- (1) Traité pratique des maladies du foie, traduit par L. Duménil et Pellagot. Paris, 1862, chap. v.

pendant qu'à l'autopsie, on a trouvé l'estomac rempli d'un de ces liquides d'une couleur spéciale, due à des éléments sanguins altérés, et dont le rejet, s'il avait eu lieu, eût sans doute été qualifié d'hématémèse.

Enfin le volume de la rate était normal, comme chez trois des malades observés par le professeur de Berlin. Quant à la viduilé des cavités splanchniques, d'où retrait du cerveau après l'ouverture du crâne, des poumons après l'enlèvement du sternum, pelotonnement étroit du cœur dans son enveloppe, faits qui semblent tenir à la suppression des exhalations séreuses, elle paraît avoir été partiellement mentionnée par Budd, qui note l'atrophie aiguë du cerveau comme coexistant avec l'atrophie du foie (Frerichs).

Mais, à côté de ces quelques détails, qui constituent la physionomie propre de ce cas particulier, combien tout l'ensemble de sa symptomatologie ne vient-il pas consacrer le tableau de l'ictère grave décrit par Frerichs comme conséquence de l'atrophie aiguë du foie? Ainsi : ^ 1" L'affection a été sporadique (caractère poussé ici à l'extrême, pour ainsi dire, ce cas étant le premier observé dans un hôpital aussi fréquenté que le Val-de-Grâce, depuis que l'attention est portée vers cette maladie).

2° Le sujet était dans les conditions d'âge les plus favorables au développement de l'ictère grave (20 à 30 an^ Frerichs). ^ \

3» La maladie n'a duré que deux jours après l'explosion (le terme ordinaire est de deux à cinq jours, suivant Frerichs, quelquefois vingt-quatre heures, rarement plus d'une semaine).

4° La terminaison a été funeste, comme dans tous les cas, ou a peu près.

5» L'évolution de la maladie confirmée s'est divisée en deux périodes bien nettes : l'une de délire, où le malade cherche toujours à se lever (Frerichs); l'autre de coma, où les pupilles se dilatent, où la respiration devient suspi-

186 TUBE niGESTlF ET ANNEXES.

rieuse, puis slertoreuse, pendant que le pouls monte à 120, 430 pulsations, en offrant des interniitlences (Frerichs).

6° Le foie atrophié s'était dérobé à la percussion de l'hypochondre, oii le doigt ne trouvait plus que les sonorités pulraonale et intestinale, signe précieux sur lequel insiste précisément Frerichs, quand l'ictère grave se développe sous les allures de la méningite, et qui a contribué à déterminer notre diagnostic. A l'autopsie se confirmait naturellement cette disposition du foie, caché derrière le poumon et l'intestin, ainsi que le représente la figure 33 de l'ouvrage allemand (p. 174).

7" L'iclère était léger, et Frerichs insiste sur ce point.

8» Enfin identité encore entre les lésions décrites par cet auteur et celles que nous a révélées, chez notre sujet, l'examen soit général, soit microscopique du foie, réduit au moins d'un tiers, de la vésicule biliaire, des reins et des autres viscères (1).

Observation XXXIV. — Byssenterie chronique; abcès volumineux du petit lobe du foie ; compression de la veine inférieure.

Le 10 avril 1862, nous recevions dans notre service, salle 26, n''7,un raihlaire âgé de 34 ans, qui avait contracté la dyssenlerie au mois de septembre 1859, pendant la campagne d'Italie. Depuis sa rentrée en France, il avait été envoyé maintes fois aux hôpitaux, et y revenait cette fois dans un état de marasme et d'affaiblissement extrêmes.

Les selles purulentes, mêlées de sang, indiquaient parfaitement une dvssenlerie chronique, caractérisée du reste par les symptômes habituels; mais, de plus, existaient deux phénomènes d'un ordre tout différent, épanchement inlrapéritonéal assez considérable, et anasarque des membres mférieurs; I auscultation du cœur, l'examen des urines, éliminaient, par leurs résultats négatifs, toute idée soit d'albuminurie, soU d aflection du centre circulatoire ; l'absence de dilatations veineuses souscutanées dans les parois abdominales, le début de l'hydropisie

1) Gazette hebdomadaire, 5 décembre 1862.

par les membres inférieurs, indiquaient d'autre part une grande probabilité de compression de la veine cavç inférieure près de son origine,

L'ascile rendait fort difficile l'exploration méthodique du foie dont la percussion, suivant la ligne mammaire, indiquait simplement une légère réduction de la matité verticale, fait vulgaire dans tous les refoulements de cette glande vers le thorax, avec ou sans atrophie consécutive. Jamais il n'y avait eu ni douleur soit à l'hypochondre droit, soit à l'épaule correspondante; ni jaunisse, ni mouvement fébrile assez marqué pour que le malade se le rappelât.

^ Quelques jours plus tard, le 20 avril, cet homme succombait, épuisé par l'abondance des évacuations intestinales, que nulle médication n'avait pu modifier.

Autopsie, 60 heures après la mort.

A l'ouverture de l'abdomen, écoulement (6 litres environ) de sérosité limpide où nagent, en gros flocons parfaitement isolés, des masses tîbrineuses blanches, dont quelques-unes adhèrent faiblement à la surface externe de l'S iliaque et au cul-de-sac recto-vésical. Partout ailleurs absence d'exsudations à la surface péritonéale et liberté complète de toutes les anses intestinales.

Le gros intestin présente les altérations classiques de la dvssenterie chronique : considéré à l'extérieur, avant son incision par l'entérotome, il forme un cylindre dur, régulier, sans bosselures m dépressions, disposition bien marquée surtout dans ses parties les plus inférieures où son diamètre est réduit à 0",04 environ; il résiste à la pression, donnant la sensation du pylore squirrheux, premier fait qui permet, avant son ouverture, d'annoncer les lésions suivantes :

Dans toute sa longueur, ulcération de la muqueuse dont les deux t.ers au moins sont détruits; cette vaste surface ulcéreuse, p ane dans le cœcum et le côlon ascendant, devient de plus en plus rugueuse du côlon transverse au rectum, et, dans ce dernier parcours, prend l'aspect d'un tronc d'arbre recouvert de lichen • les rugosités en question tiennent au boursouflement des îlots persistants de la muqueuse. Ceux-ci reposent sur le tissu celluaire, notablement épaissi, d'une coloration blanche laiteuse qui les sépare de la muscuicuse dont l'aspect est remarquable : de

]8g TDBE DIGESTIF ET ANNEXES.

0°',002 à O^jOOa d'épaisseur, cette couche présente à la coupe un aspect fibro-cartilagineux; des cloisons blanchâtres, parallèles, circulaires, la traversent à des dislances à peu près régulières d'un demi-millimètre, et semblent unir la couche celluleuse sous-muqueuse au tissu sous-péritonéal ; c'est cette hypertrophie avec induration de la tunique musculeuse qui donne au gros intestin la résistance squirrheuse mentionnée plus haut. Que l'on se reporte à la description donnée par M. Louis de l'hypertrophie de la musculaire de l'estomac (1), et l'on pourra constater la presque identité des lésions qu'il a constatées en ce point du tube digestif et de celles qu'offrait le gros intestin de notre sujet dans sa couche musculaire.

Le foie, libre de toute adhérence, et remarquable par le volume de son lobe gauche dont le bord tranchant est effacé, et qui a pris les dimensions et la forme arrondie d'un estomac distendu; au moment où l'on veut enlever cette glande en contournant sa face supérieure, un flot de pus s'en échappe et jaillit au loin; on reconnaît alors que la légère pression exercée sur l'organe a déterminé, sur le lobe gauche, au centre d'une tache jaunâtre, la rupture d'un vaste abcès qui, à ce point, en affleurait la surface ; la quantité totale du pus est d'envnon 700 grammes, il est blanc, et s'écoule par masses à demi coagulées comme l'albumine liquide.

La poche, à peu près ronde, est tapissée d'une membrane nyogénique blanchâtre, garnie de nombreuses villosités qm donnent à sa face interne l'aspect d'un velours grossier plus apparent sous l'eau ; cette membrane est immédiatement en contact avec la capsule de Glisson, à la face supérieure du petit lobe, dans tous les points correspondant à la tache jaune ou siège la rupture, tandis que, dans le reste de son étendue, elle est directement accolée au parenchyme hépatique, ou elle envoie quelques tractus blanchâtres. L'abcès, malgré son volunae, appartient exclusivement au petit lobe, et son point le plus externe est en dedans d'une coupe verticale faite au foie, suivant le plan prolongé du ligament suspenseur.

Après l'évacuation du pus, des rides nombreuses se forment sur toute la superficie de ce lobe, et accusent encore ainsi la (1) Recherches anatomico-pathologiques. Paris, l82G, p. 121.

distension qu'il avait subie; à cet égard, l'examen du lobe droit nous fournit quelques faits bien intéressants : i" une réduction notable de son volume ; 2» à sa face supérieure, une scissure transversale, longue de 0",07, profonde de 0'",05 environ, analogue, comme aspect général, aux empreintes résultant à la surface du foie d'une compression soit extérieure (corset), soit d'origine interne; 3" dans le parenchyme même, et assez éloignés l'un de l'autre, trois noyaux d'un jaune clair, chacun du volume d'un haricot, comme incrustés tous trois dans une zone violette où leur coloration se détache très-nettement; leur consistance est forte, presque fibreuse, et ils nous paraissent, tant par eux-mêmes que par la teinte du parenchyme qui les entoure, les indices d'épanchements sanguins, multiples, d'ancienne date ; 4° le canal cystique oblitéré plonge, dès son émergence de la vésicule, dans le parenchyme hépatique qui lui forme un pont; résultat sans doute d'une plicature de la glande à ce niveau ; réduite au volume d'une grosse noisette, la vésicule biliaire a des parois épaisses de 0- 003, et, dans sa cavité elle ne renferme qu'un mucus transparent où nagent quelques granulations comme crayeuses de cholestérine. — Ces quatre faits semblent devoir être nettement rapportés au tassement produit par l'abcès sur la substance du foie, à l'exception des noyaux bémorrhagiques, qui, peut-être, indiquent plutôt une congestion active initiale qu'une apoplexie par compression vasculaire.

D'autre part, le poids général du foie étant de 1,480 grammes, et cette légère diramution, relativement à la moyenne normale pouvant être attribuée à la réduction de volume du lobe droi! an' ' ['"^^^^"^t'^" du pus, le petit lobe est plus gros

qui 1 état physiologique, on peut, en définitive, établir cette conclusion : que l'atrophie de la glande tenait non à la fon e purulente de son parenchyme, mais à la compression purement mécanique par l'abcès. ciuem

Sorarae toute, on peut ainsi résumer cette étude anatomo-palhologique relativement au foie :

1» L'abcès était unique, comme dans la majorilédes cas ou II accompagne la dyssenlerie.

2° Mais, par une fort rare exception, cet abcès, bien qu'unique, occupait le lobe gauche.

3° Son volume était remarquable; sa forme arrondie comme celle de tous les grands abcès.

4° Son développement n'a intéressé que mécaniquement le parenchyme voisin qui n'a subi aucune fonte purulente. Toutes les modifications existant en dehors de l'abcès semblaient tenir à l'effet du tassement subi par le tissu de la glande, à l'exception peut-être de ces noyaux hémorrhagiques si remarquables, et dont la science offre si peu d'exemples.

5» Aucune adhérence ou exsudation préservatrice n'existait sur la capsule de Glisson, et la facilité avec laquelle, dans la manœuvre de l'autopsie, on a rompu la poche, indiquait l'imminence bien prochaine d'une rupture spontanée si le sujet avait vécu.

6° La membrane pyogénique offrait, à sa face externe, ces saillies et villosités, sur l'existence desquelles M. Louis a basé sa théorie de développement des grands abcès par l'agrégation de foyers plus petits. On a aussi rapporté ces deux faits à la persistance du tissu interstitiel du foie, les lobules seuls étant détruits par la fonte purulente : or, dans le cas actuel, il est bien établi que ce parenchyme n'avait subi aucune altération autre qu'une compression mécanique.

7» M. Andral cite un fait où le pus d'un abcès du foie aurait pénétré dans la veine cave inférieure ; mais dans aucune observation, nous n'avons trouvé mentionnée la compression de ce vaisseau, d'où résultait, chez notre sujet, l'hydropisie des membres inférieurs et de l'abdomen; on peut même se demander, vu le volume énorme du petit lobe avant l'évacuation du pus, si la compression ne remontait pas jusqu'à la base de l'oreillette droite évidemment refoulée en haut.

(1) Voir Union Mé'c/ica/e, 2i juillet ISiT, mém. de M. Fauconneau- Dufresne.

8° Enfin, comme fait vulgaire dans les abcès du foie, mentionnons l'indolence complète de cette tumeur, l'absence d'ictère, de fièvre, et les difficultés d'une exploration locale, alors que Tascite, en la faisant soupçonner, la rendait en môme temps moins accessible à toute investigalion physique.

Observation XXXV. — Tubercules du foie; ratatinement cirrliotique de cet organe. (Observation recueillie par M. Dumayne, médecin stagiaire.)

Le 10 novembre 1862 entrait salle 27, nM6, le nommé E... âgé de 42 ans, fusilier au 26'= de ligne. '"'

Antécédents. — Soldat depuis vingt ans, il avait passé quelques années en Algérie, où il avait contracté en 1851 la fièvre intermittente; cette première affection avait été assez bénigne pour céder à de faibles doses de sulfate de quinine, administrées à l'ambulance, et le malade n'était môme pas entré à l'hôpital.

Dix ans plus tard, en 1861, il venait prendre garnison au" Havre, ou, dès son arrivée, il éprouva de nouveaux accès fébriles qui nécessitèrent son entrée à l'hôpital; du reste, la fièvre céda dès la première administration du sulfate de quinine. Le malade espérait même sortir et reprendre immédiatement son service lorsqu'il ressentit une assez vive douleur à l'hypochondre gau-^ che; cette douleur disparut après l'application successive de ventouses et d'un vésicaloire, et, se croyant cette fois radicalement gueri, ce militaire retournait i son corps le 15 août 18C1 deux mois après son admission à l'hôpital.

Le 16 octobre suivant, deuxième entrée encore à l'hôpital du Havre pour cette même douleur, qui cette fois s'accompagnait

s':: dfl'abl "7 ""^"^ ^" quelques jours la'diS sion de 1 abdomen devenait très-considérabie, et consécutive-' ment se man, estait un œdème des membres inférieu.s qi dl reste, rétrocéda rapidement. ^ '

Mais, à partir de celle époque, c'est-à-dire denni. U Rn a ■•™„«e ,«C, ,e ,„a,ade ne qu'ma'pins ^.Z^Z H^Jl cess„emenl i ceui de Be.u„e, de Ro-e„, puis de Vichy où il PMsa la clern.ère saison de l'annfe 1862. Ea dernier lie„ i, 1 na.. a Paris .olliciier n„e pension de retraile, L::;'", d'i, et

raison de son extrême faiblesse, Être dirigé sur le Val-de-Grâce.

État actuel. — A la première visite, ii novembre d862, on constate un amaigrissement considérable; les membres sont trèsgrêles sans trace d'œdème; teinte terreuse de toute la surface cutanée, décoloration des muqueuses.

L'abdomen, de forme globuleuse, est fortement distendu; veinosités superficielles; la paroi a cédé sur la ligne blanche, au niveau de l'ombilic, à travers lequel le liquide ascitique est venu faire saillie sous la peau, en y formant une tumeur de la grosseur d'une petite orange, adhérente par un mince pédicule ; l'amincissemenl du derme qui en constitue les parois permet de constater la translucidité du liquide inclus dans celte petite poche, qu'on réduit très-facilement, comme une hernie, par la pression vers l'abdomen.

Le bord supérieur du foie remonte jusqu'au mamelon droit; son bord inférieur est inappréciable à la percussion, vu la présence du liquide, dont la matité se confond avec celle de cette glande; la palpation sous l'iiypochondre droit permet seulement de reconnaître que cette limite inférieure n'atteint pas le rebord des fausses côtes.

La rate, au contraire, dont l'extrémité supérieure remonte au niveau de la cinquième côte, est très-appréciable jusqu'à son autre extrémité, par le refoulement brusque du liquide conseillé en pareil cas; on arrive ainsi à un corps dur dont le bord inférieur n'est qu'à 0'=,03 de l'ombilic, en sorte qu'on peut estimer la hauteur totale de cette glande à 0'",20.

Tous ces signes, joints aux résultats négatifs fournis par l'exploration du cœur, du poumon, des urines, entraînaient naturellement ce diagnostic : cirrhose du foie, confirmée encore par l'apparition, depuis quelques temps, de vomissements ahmentaires d'abord, puis noirâtres, revenant à intervalles irréguUers.

Pour résumer l'observation pendant la période de séjour au Val-de-Gràce, disons que l'on dut surtout, par une alimentation légère par l'administration fréquente d'antispasmodiques, parer à cette susceptibilité de l'estomac; les hématémèses furent moms fréquentes durant quelques semaines ; mais, à parla- du 10 janvier, elles se renouvelèrent, au contraire, à intervalles de plus en plus courts.

A la visite du i8 janvier, le malade ne répond pas aux questions ; Je regard est fixe, les pupilles un peu dilatées; le pouls est lent ; les membres sont dans la résolution, mais on peut obtenir quelque réponse en interpellant vivement le malade. D'après le rapport de la sœur et des infirmiers, cet état de comavigil aurait été précédé, depuis le malin seulement, de carphologie et de quelques cris plaintifs. La première pensée qui se présenta fut celle d'une compression cérébrale par œdème ventriculaire. — Synapisme; vésicatoires aux cuisses.

L'état comateux se prononce de plus en plus pendant la journée, et le malade succombe la nuit suivante, après avoir vomi encore une grande quantité de liquide noirâtre. Autopsie le 21 janvier.

Thorax. — Absence de toute altération du cœur et des poumons.

Abdomen. ~ Celle cavité renferme environ 6 litres de sérosité citrine et limpide ; absence de toute autre exsudation et d'adhérences entre les anses intestinales, et à la surface du péritoine pariétal. Mais celte séreuse présente un certain nombre d'allérations très-remarquables en ce dernier point; il existe, en effet, une vingtaine de pertes de substances circulaires de dmiensions variables, les unes de 0",01, les plus grandes de 0 ,0d de diamètre ; leur fond blanchâtre est constitué par le fascia transversalis et les aponévroses des muscles des paroisdans plusieurs, ce fond est ridé comme par rétraction cicatricieJle.

L'une d'elles correspond à 4'ombilic, et c'est à travers son eiaillure qu'existe la communication entre la grande cavité pentonéale et la tumeur signalée plus haut pendant la vie. rnn f"r~ Considérablement hypertrophiée, est envi-

ronnée de pseudo-membranes cartilagineuses, surtout à sa face convexe, tissu plus résistant qu'à l'état normal, sans boue splénique; poids 84o grammes. ^

Foie. - Comme la rate, le foie est remarquable par l'épaisseur et la résistance des exsudais organisés qui l'entourent; il estren fermé dans une véritable coque cartilagineuse épaisse de O" 00') à 0"',008, suivant les points ; de sa face convexe, de chaque côté du ligament falciforme, parlent vers le diaphragme une Colin.

Vingtaine de trabécules cylindriques, indépendants les uns des autres transparents, identiques comme structure et comme aspect' aux tendons des valvules du cœur; cette ressemblance est parfaite et très-frappante.

Quant au foie lui-mûme, il est comme étranglé d'une manière irrégulière par cette coque cartilagineuse. Du petit lobe il reste à peine une petite languette longue de 0"',01, épaisse de 0"> 002 ou 0'",003. Quant au grand lobe, il est extérieurement divisé en trois grosses bosselures par deux brides circulaires constituées par l'exsudat plastique, plus épais à leur niveau. Le volume de la glande hépatique est singulièrement diminué, son poids réduit à l''S0i2. Cette diminution de volume, ces irrégularités de la surface du foie, les premières coupes du parenchyme qui faisaient apparaître des bandes épaisses de tissu fibreux isolant et comprimant les lobules, tout venait confirmer encore le diagnostic cirrhose, lorsqu une dernière section pratiquée le long de la scissure anlero-postérieure mit à découvert quatre masses tuberculeuses crues, enkystce., du volume d'une petite noix, se touchant toutes quatre par un noint de leur circonférence. Ces tumeurs siégeaient dans 1 an„le bifurcation de la veine porte, et autour d'elles -staU un semis de granulations également jaunes, grosses comme des têtes

Le parenchyme fut examiné au microscope avec grand soin ; les eUu es dans toutes les préparations, furent remarquables par leur intégrité et l'absence de toute infiltration graisseuse.

Rénexions. - Cette observation est remarquable en ce que tout, chez ce malade, antécédents, symptômes aclue s, et môme lésions analomiques, jusqu'au moment ou 1 scalpe découvrit ces masses tuberculeuses, tout semb ait ind - Tuer une cirrhose du loie. Et de fait, la c-hose n'exista ^ elle pas, vu cette hypertrophie si remarquable du l.ssu fibreux cette réduction du nombre des lobules bien que fe m c^o pe n'ait pas révélé l'infiltration graisseuse quelques ceUules hépatiques? Cette -fiUraUon n 1 en s'omme, qu'un fait secondaire dans la cirrhose, dont 1 al

tération primordiale et dominante est l'hypertrophie du tissu inlerlobulaire, si manifeste dans le cas acluel.

Eo second lieu, quel rapport peut-on établir entre ces deux lésions, tubercules et atrophie cirrhotique du foie ? Sont-ils bien distincts l'un de l'autre, sans filiation réciproque ? En cherchant quelque observation analogue pour éclairer cette question, nous avons trouvé dans l'ouvra-^e de MM. Rilliet et Bartbez : ° « Chez un enfant, Tonnelé trouva le foie réduit au voce lume du poing; sa surface offre plusieurs bosselures « analogues à celles de certains melons; ses enveloppes « sont épaissies et semblables au flbro-cartilage. Le tissu « est d'une couleurjaunâtre et d'une dureté remarquable- « il contient quatre ou cinq gros tubercules dont trois duri « et comme crétacés. On remarquait çà et là un grand «nombre de lignes celluleuses blanchâtres; la vésicule «-biliaire était réduite au volume d'une amande (1) "

Frerichs analyse ce fait, et.regarde ces détails sur le foie comme en indiquant la cirrhose (bien que le microscope n au pas ete consulté, et pour cause) ; pour le professeur a lemand, les tubercules n'étaient que le fait secondaire t s étaient d veloppés par un pur hasard dans le tissu du' foie déjà cirrhotique (2).

Il y a déjà une chose très-remarquable chez notre sujet c est la présence de tubercules dans un organe où Is "ont SI rares, lorsqu'on n'en trouve en même temps ni d nsîe poumons, ni dans les plèvres, ni dans les ganghons nTdan

Pourquoi, à cette première anomalie, en ajouter par le raisonnement une seconde, en soutenan; que ce oie a sui deux diatheses bien distinctes, dont l'une s'est m^iL 1 par la cirrhose, la deuxième par la tuberculisation ^ N'e

st-

il pas plus rationnel de renverser les faits, et de chercher dans l'évolution tuberculeuse tout ce qu'elle peut expliquer de ces lésions si diverses en apparence, et qu'il esl cependant si facile de grouper sous son unique influence?

Ce foie tuberculeux, comprimé dans toute sa masse par l'exsudation flbro-cartilagineuse qui l'enveloppait, comprimé dans chacun de ses lobules par les exsudations émanant de la précédente, ne présente-t-il pas la plus grande analogie avec le poumon tuberculeux qui se coifl^e de fausses membranes, en même temps que des dépôts plastiques sont sécrétés à son intérieur, autour du tissu morbide, d'où ratalinement cirrhotique consécutif à la tuberculisalion?

Le voisinage entre les tubercules et le point d'immergence de la veine porte pouvait avoir été pour beaucoup dans, la production de l'ascite, de l'hypertrophie de la rate (quadruplée de volume), et surtout des hémalémèses qui sont devenues de plus en plus graves.

Enfin, un dernier fait très-remarquable, au moins trèssingulier, ce sont ces ulcérations multiples de la séreuse péritonéale, sans aucune trace d'inflammation à sa surface.

L'inflammation des voies d'excrétion de la bile n'est pas un fait nouveau dans la fièvre typhoïde ; dès la première édition de son livre, M. Louis en a déterminé le degré de fréquence dans cette maladie ; mais la perforation de la vésicule y est sans doute fort rare. Les observations de MM. Cruveilhier, Andral (1), de M. Liltré (2), sont des cas de perforation résultant soit d'inflammation idiopathique des voies biliaires, soit de l'extension à leur tissu, par continuité, d'une phlegmasie duodénale (première observation de M. Andral); soit surtout de la présence de calculs bi-

( 1) Clinique médicale.

(2) Dict. de médecine, t. V.

liaires (M. Lilfré). Dans le cas si souvent cit(i de Martin-Solon qui a rencontré vingl-cinq ulcérations de la vésicule, dont deux avec perforation, chez un sujet mort de péritonite aiguë, il ne semble pas qu'aucune influence morbide préalable ait déterminé celte singulière dialhèse ulcéreuse. Dans le cas suivant, au contraire, le rapport le plus net existe entre ces graves accidents et une fièvre typhoïde encore en période d'évolution ; l'observation en a été recueillie dans mes salles par M, le docteur Gavoy, médecin stagiaire.

Observation XXXVI. — Au n» 2 de la salle 27 est couché le nommé Jacques V..., atteint d'une fièvre typhoïde de moyenne gravité, parvenue à son troisième septénaire, dont l'évolution n'a rien offert de particulier jusqu'à la date actuelle (25 octobre 1861), et qui se trahit encore par l'état suivant : adynamie assez considérable, faciès pâle, plus d'éruption spéciale; température normale; pouls à 100; encore un peu de météorisme, plus de diarrhée, langue humide; le malade commence à reprendre un peu de sommeil, et ne se plaint plus que d'un sentiment de sécheresse à la gorge, résultat de concrétions mucoso-sanguines adhérentes à la paroi postérieure du pharynx. - Bouillon pruneaux, gargarismes acidulés.

Le 26 octobre, sentiment de pesanteur dans l'hypochondre droit ; un peu de douleur à la palpalion. - Cataplasmes.

Du 26 au 31, se développe une teinte ictérique légère, avec coloration des urines; l'adynamie se prononce davantage; langue pâteuse; on cherche en vain par l'exploration du thorax quelque complication en rapport avec cette aggravation; du reste, la température ne s'est pas élevée, le pouls n'a repris aucun caractère fébrile; il semble qu'il y ait un simple embarras gastrique, résultat possible d'une alimentation prématurée. Le 31, une bouteille d'eau de Sedlilz.

Le 1" novembre, depuis la veille, douleur vive dans tout l'abdomen sans que le malade parvienne à en préciser le point de départ; pa Ipation extrêmement douloureuse, vomissements abondants de matières bilieuses; l'eau de Sedlilz n'a pu être

prise; conslipatioii depuis quatre jours, teinte iclérique un peu prononcée. — 20 sangsues à l'iiypochondre droit, deux potions laudanisées, laveiiient huileux.

Le 2, exagération de la douleur abdominale ; nécessité d'un cerceau pour supporter les couvertures; le malade n'urine plus qu'au moyen du cathétérisme; la respiration est courle, à 30 par minute, et cependant le pouls n'offre aucun changement notable, toujours de 96 à 100 pulsations. — Potion éthérée, j5 centigrammes d'extrait d'opium en pilules, bain de siège.

Le 3, hoquet, nouveaux vomissements biheux; la langue redevient fuligineuse. — 20 sangsues; 0^,15 d'opium.

Le 4, ballonnement extrôaie du ventre; gêne de la respiralion. — Onctions mercurielles; vin de cannelle.

Le b, hoquet et cris continuels; 30 respirations par minute: râle trachéal ; pouls petit, à 110 pulsations.

Mort le 6, dans la matinée.

Autopsie 24 heures après la mort.

Abdometi. — Le péritoine pariétal est lisse, ainsi que la face antérieure du grand épiploon qui a conservé sa minceur et sa transparence normales, et n'a, d'autre part, contracté aucune adhérence avec les anses intestinales sous-jacentes; la face antérieure du foie, de l'estomac, du gros intestin est également lisse; absence complète de liquide dans la cavité du petit bassin; en résumé, pas de péritonite générale. Ce qui frappe le plus est la saillie de la vésicule biliaire, qui avance d'environ O^^Oo sur le bord tranchant du foie. En continuant l'exploration, on constate également la parfaite liberté des sillons qui séparent entre elles les anses de l'intestin grêle; mais entre celui-ci et le côlon ascendant existe une adhésion molle, glatineuse, se rompant à la moindre traction sans se diviser en lames fi brin euses, véritable type, en un mot, de la pseudo-membrane initiale (voir Cruveilhier, Anaton:ie pathologique, tome 11, p. 2/o, et tome IV p. 410). D'autre part, tout le bord droit du côlon ascendant et le bord postérieur de la première moitié du cO on transverse sont inliniemcnl soudés, le premier à la paroi abdominale, le second au bord tranchant du foie depuis le niveau de la crête iliaque jusqu'au fond de la vésicule biliaire; sur

toute cette ligne, l'adhésion est complète, la fibrine stralifiLe,

bien que cédant à une traction peu énergique qui fait pénétrer dans l'intérieur d'un vaste foyer. Constitué en haut par toute la face inférieure du lobe droit du foie, en arrière par la portion réfléchie du diaphragme, en avant par le côlon et les adhérences mentionnées plus haut, ce foyer comprend tout le cul-de-sac périlonéal situé à droite de l'hiatus de Wioslow; en dedans, il est limité par les fausses membranes qui soudent la vésicule au côlon transversc. Les parois sont colorées en vert par l'épanchement, qui est de la bile presque pure où nagent quelques flocons fibrineux ; le calibre de ce foyer est réduit d'un tiers environ par le développement dans sa cavité de la vésicule elle-même qui est d'un volume d'un œuf d'oie, et dont la face externe présente, à peu près au milieu de son corps et à droite, une altération fort remarquable : c'est une surface comme bourgeonnée, à peu près circulaire, de 0™,04 de diamètre, constituée par un groupe confluent de petits mamelons qui dépassent d'environ 0™,003 ou O^OOi le niveau de la séreuse; cette surface donne tout de suite l'idée d'une éraillure des tuniques, et, en effet, en la pinçant entre deux doigts, on se rend compte de l'amincissement extrême de la paroi cystique dont la pression en ce point fait sourdre de la bile.

La vésicule, étant incisée dans toute sa longueur, laisse écouler environ 200 grammes de bile verte, parfaitement liquide, sans calcul ni concrétion du moindre volume; la tunique muqueuse, épaissie surtout au niveau du col, est remarquable par la saillie et la profondeur de ses aréoles; elle est brusquement coupée à pic au niveau de l'ulcération, au fond de laquelle le tissu sous-muqueux a pris une coloration claire jaunSlre qui tranche parfaitement sur le vert très-foncé du reste de la poche; les bords sont décollés et faciles à soulever avec l'ongle. Placée à contre-jour, cette ulcération présente une infinité de petits points transparents correspondant aux sommets des mamelons de la surface extérieure, et à travers lesquels on fait suinter différents liquides.

Rien de notable dans les conduits cystique et cholédoquebeaucoup de bile dans toute l'étendue du tube digestif - dans rmteslin grêle, développement de neuf plaques ngm'inées molles, dont une seule présente une érosion superficielle • en-

gorgement des ganglions m(5senlériques. Rate doublée de volume ; le foie, jaune pâle, n'offre aucune augmentation de volume.

Poumons durs donnant par incision écoulement à beaucoup de liquides spumeux; aucun engorgement hypostalique.

Réflexions. — On a dit que c'était généralement dans les cas légers de fièvre typhoïde qu'avait lieu la perforation intestinale ; on voit que notre malade était atteint d'une forme bénigne de l'affection. La nature, passive pour ainsi dire, des manifestations anatomiques secondaires de la fièvre typhoïde, même des ulcérations, semble expliquer cette apyrélie presque complète si peu en rapport avec le tableau des symptômes de la cholécyslite, donné par M. Littré (1).

D'autre part, la localisation de la péritonite, son enkystement ne résulle-t-il pas peut-être d'une condition analoraique également créée par Tinfluence typhoïde, le météorisme du gros intestin, qui a pu former barrière à l'épanchement, en attendant la formation toujours si rapide de fausses membranes? Ce qui pourrait le faire supposer, c'est qu a part les cas de rupture de la vésicule biliaire par des calculs, la péritonite résultant de cette perforation a toujours été générale.

L'ictère qui s'est manifesté huit jours avant l'explosion de la péritonite a signalé sans doute le début de l'inflammation du réservoir de la bile; c'est un des signes considérés par M. Littré comme constants dans la cholécystile. Or, au point de vue de la précision du diagnostic, on comprend toute l'importance de ce phénomène précurseur quand, chez un sujet atteint de fièvre typhoïde, éclate une péritonite suraiguë. Sans cet ictère, quel est le praticien qui ne croirait alors tout naturellement à une perforation

(1) Loc. cit.