RATE

11 existe un zona sur le côté droit, au niveau de l'hypocliondre, avec sensation de brûlure superficielle, mais sans vives douleurs.

La malité hépatique élait de 0"',14 sur la ligne mamelonnairc. L'ictère, qui n'a plus disparu depuis le mois d'avril, est devenu un peu plus foncé.

Au reste, à part un peu d'épuisement et une douleur assez sourdeà larégionsplénique, lemaladeaccusefortpeu demalaisc. L'appétit et le sommeil sont excellents.

Notons qu'à cette époque, et jusqu'au 17 décembre dernier, jamais il n'y a eu ni diarrhée, ni vomissements, ni apparence soit d'ascite, soit d'anasarque. Jamais le moindre accès fébrile.

Le sang, examiné avec soin, ne présentait aucune augmentation de globules blancs.

Le 19 et le 20 décembre, le malade accuse une douleur au flanc gauche dont la palpation, môme légère, ne peut être supportée, le reste de l'abdomen étant indolore ; il y a en même temps de l'anorexie et quelques nausées.

Le 21 décembre, à ma visite, je constate un de ces changements profonds qu'entraîne en quelques heures une péritonite sura.guë : extrémités algidcs, yeux caves, voix éteinte, tronc et cuisses fléchis sur l'abdomen, dont le malade éloigne tout contact, etc. La nuit, il y a eu des vomissements bilieux. Je n'administrai plus que des opiacés, qui ne purent diminuer

l.nlensité dessouffrances; etle malade succombait le lendemain, 22 décembre.

Voici ce que révéla l'autopsie :

A l'incision des parois abdominales, écoulement de sérosité purulente, entraînant quelques flocons pseudo-membraneux: accotement de tous les viscères par une exsudalion molle et récente. La rate est enveloppée d'une coque pseudo-membraneuse épaisse, qui renferme une quantité de pus considérable (un litre environ) et qui présente deux ouvertures irrégulièrés par où ce liquide s échappe si l'on comprime l'organe.

La première pensée que souleva la vue de cette lésion fut ce le d un abcès énorme de la rate ayant produit, par la perfoation de ses parois, une péritonite suraiguë. Mais,en continuant la dissection, on voit que le pus provieni, non point du tis<u

20 4 ïl'BE DIGESTIF ET AN.NEXES.

propre de la rate, mais de la cavité interposée entre cette glande et les fausses membranes qui la circonscrivent el lui envoient des Iractns assez résistants.

L'enveloppe fibreuse de la rate est épaissie en certains points surtout de sa face convexe, où elle présente des plaques blanchâtres, presque cartilagineuses, de 0",00t à 0'",002 d'épais-

Le poids total de l'organe est de l''s,970; son tissu, trèsrésistant à la pression, qui ne donne pas apparence de boue splénique.

Le foie est aussi considérablement hypertrophié; il pèse 2''s,600; ses reliefs extérieurs sont nettement accusés, son enveloppe fibreuse Irès-épaissie ; à la coupe, coloration jaune par îlots, avec exagération de la consistance du parenchyme, comme dans les formes auxquelles on a donné le nom de foie lardacé.

On recherche avec soin l'existence d'une perforation soit dans la vessie, soit dans le tube digestif, qui sont parfaitement sains. Rien de particulier dans le crâne ni dans le thorax.

Réflexions. — Cette observation m'a semblé remarquable comme nouvelle preuve de la solidarité pathologique du

foie et de la rate. .

Bien que toute influence palustre soit éliminée de 1 eliologie de ce cas particulier, bien que nous ne regardions pas la chute faite au début par le malade comme étant, d'une manière complètement irréfutable, la cause de son affection, la marche de celle-ci semble bien indiquer que c'est la rate qui, la première, a été atteinte.

Il est à noter que, pendant la vie, on n'a observé m un seul accès fébrile, ni la moindre augmentation des globules blancs du sang.

Enfin la vive douleur dans l'hypochondre gauche éprouvée par ce sujet deux ou trois jours avant l'explosion de la péritonite semble bien, vu l'absence de toute autre perforation, indiquer la formation d'un foyer purulent autour delà rate, foyer dont l'évacuation dans le péritoine a géné-

raTE.

ralisé à toute la séreuse abdominale l'inflammation limitée d'abord à l'enveloppe de cette glande.

Cette hypertrophie si considérable ne s'est donc pas accompagnée de leucémie, affection réelle, mais dont on a singulièrement exagéré la fréquence.

Parmi les maladies de nos climats, après la lièvre typhoïde, c'est la tuberculisation aiguë qui m'a semblé le plus fréquemment hypertrophier la rate (1) ; dans la phthisie classique, la rate présente parfois des tubercules, mais sans offrir en même temps cette augmentation de volume qui est le propre des maladies générales infectant tout l'organisme, comme la fièvre typhoïde, et la tuberculisation aiguë, ces deux affections si connexes.

Quant à l'appréciation clinique du volume de la rate, c'est ici surtout qu'il faut se rappeler que les moyens d'investigation physique s'adressent à un organisme vivant, dont les différents viscères ne sont pas mécaniquement emboîtés les uns dans les autres. Celui qui dira « la rate a tant de centimètres de haut à la percussion, tant de centimètres de large, au delà il y a hypertrophie » cessera d'être logique, et prouvera qu'il ignore que d'une part la position de la rate est variable suivant son mode d'attache à l'estomac, que, d'autre part, dans grand nombre d'affections, les organes voisins de la rate viennent la recouvrir (ainsi l'intestin météorisé dans la fièvre typhoïde), en sorte que la portion superficielle de cette glande est très-diverse, dans ses dimensions, suivant les sujets, suivant les maladies.

Je suis le premier àreconnaîlre la haute valeur des signes physiques; j'ai toujours tâché de les f;xire prévaloir au lit des malades; j'ai percuté, limité, ou fait délimiter peut-

(I) Généralement, dans ces deux affections, la rate est hypertrophiée au même degré; cependant, chez le nommé Vaudry, mort le ifî mai 186" de tuherculisation aigué, la rate pesait 050 grammes, poids que je n'ai' jamais trouve dans la fîère typhoïde, où il dépasse rarement S50

êU-e plus de 500 raies ; el c'est avec la conviction qu'k l'état normal la matité splénique, suivant la ligne axilloiliaque, varie de 0°',04 à 0'",09 au moins, que je me sens le droit de réfuter cette étrange doctrine de la fixation des limites de celte matilé à un centimètre près.

Dans un travail, remarquable aussi à d'autres points de vue, d'un de mes collègues, M. le médecin major Sislach (1), je trouve le résumé suivant des opinions de M. Piorry :

« Dans l'état parfaitement sain, dit-il (2), la rate, me- « surée pendant la vie, ne présente guère que O'-.OS, « O^jOO ou O^j'lO de haut en bas. J'avais cru, lorsque «je publiai le Traité de la percussion médiate, qu'elle ;( offrait parfois en santé A pouces de hauteur; mais j'avais « pris ces mesures en partie sur des cadavres chez les- <( quels, par suite de l'agonie ou de diverses circonstances, « cet organe avait dû se trouver plus ou moins tuméfié. » A l'Académie de médecine, en 1850 (3), M. Piorry affirme avoir trouvé la veille sur 23 individus dont la rate était saine, qu'elle présente une dimension de 0",07 à 0'°,075 dans la direction de la ligne verticale axillo-iliaque. C'est encore une question de savoir, ajoute-t-il, si pendant certaines agonies la rate prend du développement. Toutefois, M. Piorry admet qu'à l'état sain, les variations de la rate sont tout au plus de O'-jOl h 0™,015. Enfin, en 1856, dans une leçon clinique (4), M. le professeur Piorry adopte la dimension de 0» 05 à 'o",06 comme mesure moyenne de la rate chez l'adulte; et c'est en se basant sur ces dernières données que chez un soldat qui présentait une rate de 0"-,08o,

„ il a pu constater la splénomégalie dès le deuxième

(1) De l'emploi des préparations arsenicales dans le traitement des fièvres intermittentes [Gazette médicale de Parts, 1861.)

(2) Traité de méd. prat., 1845. t. VI, p. 31 et 32.

(3) Bulletin de P Académie de médecine, séance du 8 janvier 1850.

(4) Gazette des hôpitaux, 1850, p. 268.