BATE
accès (1). » Que prouve celte variabilité des dimensions assignées à la rate par un observateur aussi remarquable que M. le professeur Piorry? C'est qu'il n'est pas possible d'obtenir du plessimèlre plus qu'il ne peut donner; c'est que de nombreuses causes peuvent modifier momentanément le volume de la rate, et donner lieu à des mensurations qui ne représentent les dimensions approximatives de cet organe qu'à un moment donné.
Que doit-on penser dès lors des premiers résultats obtenus par M. Piorry, de ceux où il prenait pour type normal ce qu'il appelle aujourd'hui de Thypertrophie ?
Quant aux rapports des modifications de volume de la rate avec l'intoxication palustre, je me contenterai de dire ici combien, devant un étal général aussi prononcé, aussi frappant que celui dont cet empoisonnement est la source, on aurait tort de restreindre encore l'investigation clinique à l'étude d'un organe dont la lésion peut être utile au diagnostic, mais ne constitue, en somme, qu'un fait complètement secondaire.
ARTICLE IX
Tumeurs phleçmonenses de la fosse iliaque droite.
Il est une affection qui, depuis trente ans, a fixé fréquemment l'attention des pathologistes et donné naissance à des monographies intéressantes de la part d'observateurs très-distingués. Elle ne le doit ni à sa fréquence, plusieurs années d'une pratique médicale pouvant s'écouler sans en oflVir un seul cas, ni à des conditions frappantes soit dans ses apparitions, soit dans son mode d'évolution, vu que d'une part elle est toujours sporadique, que de l'autre elle se résume en l'accomplissement d'un fait mor-
(1) Gazette des hôpitaux, 1856, p. 262.
bide bien connu, la phlegmasie du tissu cellulaire. Mais la gravité du pronostic, et en revanche les chances d'une thérapeutique bien dirigée, expliquent suffisamment l'intérêt de l'élude des tumeurs phlegraoneuses de la fosse
iliaque. .... j
Le savant travail de M. Grisolle (1), l'article classique du Compendium de médecine, résument d'une manière complète et méthodique tous les travaux faits sur ce sujet depuis les Leçons cliniques de Dupuytren et le Mémoire de Husson et Dance. Je me borne donc k rappeler la classiQcation anatomique de ces phlegmons, suivant qu'ils sont : i" intrapéritonéaux; 2° sous-péritonéaux (périlyphliles) ; 3° sousaponévroliques (psoïtis), me réservant d'appliquer, s'il y a lieu, cette division aux trois cas suivants.
Ces trois cas se sont successivement produits dans mon service durant l'hiver 1860-61, à intervalle à peu près ré-ulier de 4 mois l'un de l'autre. Deux ont offert entre eux une grande analogie de symptômes, de gravité, de traitement, de terminaison, et fort probablement de siège anatomique. Dans le troisième, l'obscurité du début, la différence du siège, ont modifié et aggravé les symptômes, donné lieu à une terminaison et à une médication complètement différentes. Dans chaque cas, la guér.son est venue donner la preuve des chances du traitement d'une affection toujours si grave par son voisinage du péritoine; dans le troisième en particulier, notre intervention a eu un de ces bénéfices rapides et évidents qui donnent la conviction d avoir sauvé un malade, compensation bien légitime aux fréquentes incerliludes de la thérapeutique.
Observation XXXYllI. - Phlegmon iliaque sous-pèritoncal. - C«L.-ïhue., sapeur-pompier, Agé de2o ans, entre, le
17 d(5cembre 1860, salle 26, n» 3. ^ h.hiinelle-
Ce malade, d'une forte consliUiUon, d une santé habituelle
(1) Archives de médecine, 1839.
PHLEGMO.N ILIAQCE. 2Q9
ment bonne, a éprouvé, il y a huit jours, à la suite d'un repas trop copieux, les symptômes ordinaires de l'indigestion • céphalalgie, vomissemenls,diarrhée. 11 eût cependant repris son service dès le lendemain, sans une douleur sourde à l'aine droite douleur qui depuis est allée en augmentant, et sur laquelle dès ma première visite, le 18 décembre, il appelle mon attention
A l'examen de l'abdomen, on est frappé de l'intumescence uniforme de toute la région comprise entre la ligne blanche et l'épme Iliaque antéro-supérieure droite, d'où dépression apparente de tout le flanc gauche; à son point central, cette saillie proémine d environ 0^04, et semble, par ses dimensions et sa forme, accuser le relief d'une tumeur sphérigue du volume d'une tôte d'adulte; le malade en ressent surtout de la génT la douleur n'est pas assez vive pour empêcher d'en palper el percuter toute la surface, el de constater par ce double moyen
un empâtement profondavec résonnance intestinale superficielle Au dire du malade, la tumeur a grossi peu à peu ; depu s S accidents du début, il éprouve de l'anoreL, une onstSion opiniâtre parfois de légers frissons. Le pouls est pie nt ^ .agération de sa fréquence, non plus quela température aucune géne^ dans les mouvements d'extension ou d'abdacti^n de la
^ Pr.^cn>.o.: 20 sangsues loc. dol., bain de siège, lavement
galiO. sangsues, lavement pur-
22. Sentiment de bien-être; diminution de l'empâtement Pt 1 anorexie (onctions mercurielles, bain de siégef '
Une quatrième application de sangsues eut lieu le 2f5 Ip<= h • et es onctions mercurielles étaient Ln.inu^s 'rq^e ; ï'^'"
Le 27, la tumeur présentait un changement remarauahl. . o heu de cet empâtement de toute lafosse iliao, p ''^ plus qu'une bosselure du volume d'^ œuf 1 ^ , "^^'''^^^^i' miter et à déplacer latéralemlt Te m i '^^'"^^
précédente un'e selle spontan" ^et clTn atd:"r " ^"'^ Colin. ''^ '^Clamait des aliments. Dès
IIBE DIGESTIF F.T ANI^EXES.
le 28 on commença l'alimentation qui fut graduellement augmentée jusqu'aux trois quarts d'aliments (10 janvier). A cette date la résolution était si complète que la pression permettait de déprimer les parois abdominales jusqu'à la colonne vertébrale sans produire la moindre douleur, la moindre sensation d'empâtement. A cette date seulement aussi furent suppnmés ies bains de siège et les onctions mercurielles. jusque-là conl.nués- chaque jour.. , Le 13 janvier, sortie du malade.
Ob^^ervation XXXIX. - Phlegmon iliaque sous-péritonéal. -- /îSÏÏlon -Marthy (Pierre), fusilier au 78» de l.gne, âge de £ d'une constitution forte, d'un tempérament sangum,
entrélél3seplembrel861,salle27,n<'4.
Depuis quatre jours, sans cause appréciable, ce malade ressent de la c mLture des frissons 'irréguliers, quelques sueurs nocturneî- depuis huit jours il est constipé, n'a pas eu de vom.ssem a s spoatanés, nu!is, à la suite d'un éméto-calharUque adm,- Sé à l'infirmerie, a vomi un peu de bile sans avo.r de gardela neau est un 'peu chaude, la langue blanchâtre, sans Toug^u -rbords; VéL des forces étant du reste fort rassurant
e n'examine que rapidement le thorax et l'abdomen et, vu 1 fésultaHégat^f de cette exploration, le diagnostic est formulé : Embarras gastrique fébrile.
Pr/>«(-Wn<io?i: Diète, eau de Sedlitz.
„t rhnharbp demi-lavement huileux .
"reTr:e^c Wi^a ProduH aucun effel: mais, de
pareil fébiile assez uutu. f ■ ,390 sous l'ais
pendant la nuit P«"^ ^ /^^'^'^"'Jemi-lavemenl huileux, «elle (3 prises de calomel de 08 ,50, «emi la
90 sangsues).
J'flLi:cm>( ILIAQUE. 2 1,
Le 17 douleur plus vive, tuméfaction presque doublée, appréudble à la vue; ua peu ,de gène aux mouvements de la cuisse n,a,s les deux men.bres inférieurs peuvent toujours être sy n é! .jement placés et allongés, ce qni exclu t, ouïe idée de pSSÎ* Le avement a été rendu sans provoquer deselie ; pouls touiours
iri^Z ' ~ ^^'-f ^an^
Le 18. Deux selles verdâtres caracférisliques 'a^l'action dïi ca oa,el; tumeur toujours douloureuse, slationnaire. L gè' e ré ^^0. de 1 appareil fébrile (onctions meréurielles, IL 1
Le 19 Douleur moins vive, soit spontanée, soit à la nression • .m, nut.on notable de la tumeur, qui est re^nue à on" lu";
trée (15 sangsues, bain de siège) ' ''^"^ ''''
son corps, par suite pypmnt .i r . ^^'^^^e, perruquier à aponévrolique? La ranidilé , T f " ''"'^
«îon f.dle de la phlegmasie en l'absence de lonle barrière ;:né:rouÎ:eau-dev\n d'elle. Celte latitude de l'alfectioa dans sa marche reçoit dans les deux cas actuels une contreépreuve de la rapidité de son déclin ; une phlegmasie intra-périlonéale à expansion aussi prompte tuerait nn Malade en quelques jours, et, d'autre part, un phlegmon sous-aponévrotique, avant de faire saïU.e en avant, eût désorganisé les muscles psoas et iliaque.
Dan la deuxième de ces observations, la forme de latu- Jur la netteté de ses limites, sa coïncidence avec une Constipation opiniâtre pouvaient faire supposer simplement une tnm ur stercorale ; mais la douleur à la pression l'mu- "es purgatifs, et bientôt l'appareil fébrile nnnaient
"Bans le! deTx'cas, le début a été obscur : ainsi rien n'indiaue que le phlegmon ait été soit la cause, soit au contZl reffet des troubles intestinaux qui, dans la premier remlion surtout, ont semblé ouvrir ^^^^^
hrnsnnement pris de vomissements et de diarrnee, rù > ul initiale indiquait-elle l-.""-"-'- Mo cœcale qui, suivant M. Ménière, serait le point de déirt obligé des phlegmons iliaques? ou bieu.comme on a fan de fois objeoté celle dernière phlegmas.e ex, ta t-elle :,érturen,en'., trop obscure pour -1^^^^^^
tenlion du malade jusqu'au moment de 1 =2'''' °° pUénomènes réputés initiaux ? On sa,t que " "^^^^
lions du tube digestif. terminaison à
Nos deux malades ont eu le ^^^^^^^^^^ que la fois la plus heureuse et la plus ^^^^'J^ 'l ^ ^1^.
M. Grisolle n'a vue s'opérer que deux .^^^ Yj-^^.
Te vations qu'il a recueillies. Et pourtant, dans 1 un et au
PHLEGMO.X ILIAQUE. 218
Ire cas, l'invasion datait de huit jours quand eut lien la première application de sangsues : or ce moyen très-utile au début n'aurait plus, suivant le même observateur, qu'une action très-bornée après le cinquième ou sixième jour; et sur 30 faits où il fut employé dans ces dernières conditions, il n'y a effectivement que deux cas de résolution (1).
Observation XL«. — Phlegmon iliaque sous-aponévrotigue. — Suppuration. — Ouverture par le bistouri. — Guérison.
Poidevin (Alfred), musicien au 2» régiment de grenadiers de la garde, âgé de 26 ans, d'une conslilution moyenne, n'a jamais eu de maladie grave. A la fin du mois de février 1861, il ressent un peu de courbature, d'inappétence, de céphalalgie. Il continuait son service, quand, au commencement de mars, après une longue course pour se rendre à l'appel du soir, il éprouva en se couchant une douleur sourde à la région lombaire
Stalionnaire jusque vers le 15 mars, cette douleur commence a ors a s irradier vers le flanc et la cuisse droite, tout en restant plus vive à son point d'origine.
A daterdu 19 mars, le malade, obligé de garderie lit, éprouva chaque soir, vers quatre heures, un mouvement fébrile précédé de fnssons, et, finalement, il est envoyé à l'hôpital du Val-de- «rfdce le 3 avrd suivant (salle 26, n" i 5).
Visite du 4 avril. - A cette époque, "en raison sans doute du epos conservé par le malade depuis plusieurs jours, les douleurs lombaires avaient assez diminué pour qu'il ne les accusât pa e je fus presque exclusivement frappé des symptômes géi é aux nappétence insomnie, céphalalgie, appareil fébrile à r mi ! nce quotidienne; un peu d'adynamie, décubilus dorsal ie7nL obictérique et décoloration des muqueuses. Rien à raus Jlu t on de la poUrine, ventre souple ; constipation habituelle de-" puis u^n^mois; jamais i, n'y a eu de vomiLments. (Dict eau
Le S et le 6. Deux doses de sulfate de quinine à 0«r 50 Le 7. L accès fébrile de la veille a été moins intense,'la consti pal.on persiste; pour la première fois, le malade accuse les
(I) Grisolle, Archives de médecine, 3» série, t. IV, p. 312.
douleurs lombaires, qui ont reparu aussi intenses qu'au début; il en rapporte le siège au-dessus de la crête iliaque droite, le long du bord externe de la masse du sacro-spinal; la pression à ce niveau est peu douloureuse, non plus que dans tout le flanc droit; une palpation méthodique ne révèle également aucun point douloureuxsnr le trajet desbranchessuperficielles du plexus lombaire. (Diète, demi-lavement purgatif, Uniment camphré.)
Les jpurs suivants se manifeste, à part la persistance de la conslipalion, un appareil typhoïde presque complet : céphalalgie continue, rêvasseries nocturnes, peau chaude, langue sèche, pouls tremblotant à 100 pulsations. (Diète, lavements huileux, potions avec extrait de quinquina.)
Le 15. Exagération de tous ces symplômes; pouls complètement dédoublé; quelques sudamina sur l'abdomen. ' ' Lie lè'.' t'éruption.sudorale est conflueule et semble avoir agi d'une manière critique; pour la première fois un peu d'appétit, langue plus humide, pouls toujours dicrote. (Bouillon, lavement émoUient.) , a on i ' Lé 20. L'amélioration continue ; peau fraîche, pouls à 80; le malade semble en convalescence d'une fièvre typhoïde, mais continue à souffrir de la persistance de la constipation et des douleurs lombaires, dont l'intensité lui enlève tout sommeil.
(Yésicatoire volant loc. dol.)
Ces douleurs, chaque jour plus insupportables, sirradient dans la cuisse droite, suivant le trajet du nerf crural; c est a cétte époque que les mouvements d'extension, d'abduction, de rotation en dehors de ce membre deviennent difficiles, et bientôt
impossibles. . ...
Le 25 avril, le pli inguinal est ferme, pour ainsi dire en peimanence, par la cuisse complètement fléchie et tournée en dedans; le moindre mouvement imprimé au genou de ce cote éveille des douleurs très-vives dans la région lombaire droite, légei- œ^èbie malléolaire du même côté, induration de la ve.ne sanhène interne; pas de diminulion relative du volume des la em nls de l'.-t'ère crurale. Le malade, doué d'une gran e énergie, essaie encore'de se lever, et présente dan son mod d-ambulalion les symplômes si bien décrits par Kyll (1). « Le
(1) Archives- de médecine, 1834;
malade ne peut marcher sans se- courber beaucoup en avant; si l'on cherche à le redresser, on lui fait éprouver une vive dou- Jeur; il monte un escalier beaucoup plus facilement qu'il ne le • descend, etc. »
Dès le 27 avrili, non-seulement la marche fut impossible, mais les souiTrances réduisaient le malade à'iài'pltussicomplète immobilité dans son lit. A cette époque, la fosse iliaque droite élait lé siège d'une douleur obscure, s'exagérant sous l'influence d'une pression profonde ; il y avait supertlciellement souplesse et résonnance normales, tandis qu'en déprimant on arrivait sur un plan résistant, ne présentant aucune bosselure ; l'exploration du flanc droit, de la région lombaire, du canal crural est complètement négative.
Le 28. Violent frisson, suivi d'une légère réaction fébrile; réapparition de sudamina sur le thorax et l'abdomen. •' 29. Douleur vive à la palpation au-dessus de la crête iliaque droite ; ni chaleur locale, ni rougeur, ni tuméfaction ; sensation seulement d'une résislance profonde^: âtialbgue à celle de la fosse iliaque, température élevée (40°), pouls à' 110 ; Confluence de l'eruption sudorale. (Application de 20 sangsues loc. dol.)
Le 30. Une tuméfaction se prononce enfin au-dessus de la crête iliaque, juste en dehors de là masse sacro-spinale: trèspeu apparente à Tœil, elle est facile à circonscrire par la palpalion, vu l'absence dœdè.'ue du tissu cellulaire sous-cutané : doule^ur plus vive que la veille au même point. Le malade ressent dans la cuisse des élancements qui lui arrachent des cris continuels ; d'autre part, il 'éprouve une très-vive anxiété précorciiale; le pouls est devenu petit, fréquent, les extrémités légèrement cyanosées; 36 respirations par minute ; quelques quintes ÏL^L-r" Violentes douleurs Jusque Ls la
bonnP^fl^tr'',.'^'"" '''' '-«èardai comme une
bonne lortune 1 apparition de la tumeur : j'attendis néanmoins au lendemain et la fis recouvrir de cataplasmes.
Le 1" ^ai, la saillie a augmenté de volume; on. sent proondémen un peu de fluctuation; du reste, aucune rouge r aucun œdème superficiel; évidemment la paroi abdominafe ë î -ntacte, bien que soulevée par le pus; les symptômes g.^ a ux
sont toujours plus graves, le malade est encore dans un véritable état asph^xique.
Encouragé par l'avis de M. le médecin en chef, je plonge, à titre d'ouverture exploratrice, un bistouri étroit au point • le plus saillant, et le fais pénétrer d'environ O^jOO, en le portant directement d'avant en arrière en dehors du sacrospinal; un jet de pus blanc, inodore, s'échappe par cette ouverture. Une nouvelle indication surgissait; sur une sonde cannelée est immédiatement pratiqué un débridement large de 0°',04 au moins, et alors le pus s'écoule à flots; en quelques secondes, il en sortit plus d'un litre, et, séance tenante, le malade éprouve un soulagement infini; je l'engage à faire quelques grandes inspirations, à tousser, et chacun de ses mouvements donne lieu encore à d'abondants jets de pus ; une sonde élastique introduite dans la plaie pénétrait à O^IS presque directement en avant. (Pansement méthodique, mèche profondément portée dans la plaie.)
A chaque pansement que je renouvelle moi-même à mes visites, l'écoulement du pus est considérable, notablement augmenté par des pressions sur la paroi abdominale, par les mouvements de toux que je recommande alors au malade. Peu à peu l'œdème malléolaire, les douleurs de la cuisse disparaissent; mais la flexion de ce membre sur l'abdomen est toujours considérable, et la douleur excessive si l'on cherche à lui imprimer un mouvement, soit d'extension, soit d'abduction.
La constipation persiste encore, et, ce qui m'inquiète le plus, chaque soir reparaît un mouvement fébrile; la peau est jaune, terreuse, l'adynamie considérable; du 8 au 15 mai se développe une nouvelle éruption confluente de sudamina; la suppuration devient claire, un peu fétide; et, pendant quelques jours, je crai-nis, soit d'avoir ouvert un abcès froid, malgré l'appareil fébrile qui avait précédé (1), soit de n'avoir donné issue au pus au'après une désorganisation trop avancée des parois du loyer.
A partir du 16, je pratiquai dans la poche des injections iodées, d'abord au cinquième, puis graduellement à mélange
(1) P. Bérard cite {Did. de médecine en 30 volumes. 1. 1) deux cas où dos abcès par congestion se sont prononcés avec les symptômes d un phlegmon aigu.
égal avec de l'eau tiède; et de celts époque data la marche franche de l'afFeclion vers une guérison que rien ne vint plus entraver. La suppuration, toujours abondante, redevient de bonne nature; l'appétit, plus marqué, permet de soumettre le malade à un régime réparateur; enfin la cuisse peut être détachée de l'abdomen par un mouvement d'extension modérée. . Le 21 mai. Première selle spontanée ; diminution marquée de la suppuration.
Le 1" juin. Le malade est aux trois quarts d'aliments; il s'essaye à marcher, tout en conservant encore l'attitude spéciale à son affection.
Le 20 juin. La suppuration est réduite à un léger suintement ; les injections iodées, les mèches sont définitivement supprimées; le malade marche presque complètement droit.
Le 28 juin. Sortie de l'hôpital.
Le malade étant en convalescence à Paris, je le fis revenir un mois plus tard, le ^" août, et je fus alors frappé de son embonpoint, qui le rendait presque méconnaissable; sous cette influence, sans doute, les parois du foyer avaient pu s'accoler sans donner lieu à une rétraction que je redoutais pour les parties voisines. Je constate, par une mensuration comparative que 1 espace qui sépare la crôte iliaque droite des fausses côtes n'est en nen diminué; du reste, l'attitude du malade, la liberté des mouvements que je lui fais exécuter me confirment dans l'opin.on de sa parfaite guérison. L'ouverture de la plaie est complètement fermée, et à son niveau existe un léger infundibulum cicatriciel.
Meflexions. - D'après la marche de la maladie, on peut juger de toute l'incertitude du diagnostic au début. J'ai cru, pendant plusieurs jours, à une fièvre typhoïde grave. Ce n est qu au moment où les douleurs lombaires sont redevenues le symptôme domiuantque j'ai penséà un travail de suppuration, plaçant alors seulement en celui-ci la cause probable de ces accès fébriles et de deux symptômes qui, réunis sont presque toujours pathognomiques de la fièvre typhoïde, le dicrotisme du pouls et les sudamina. Dan
s ce
TUBE DIGESTIF liT ANNEXES.
cas particulier, les trois éruptions sudoraies successives ont-elles été en rapport avec la formation da pus, travail accompagné parfois 'd'exanthèmes variés (1), mais parmi lesquels les auteurs ne mentionnent pas celte forme de miliai're ? Quant au dicrotisme du pouls, ce symptôme critique par excellence depuis Galien jusqu'à Bordeu, peut; être était-il également en rapport avec la crise pyogénique?
On pourrait croire du reste qu'il y a réellement eu fièvre typhoïde chez notre sujet; le fait actuel serait ainsi un fait exceptionnel de phlegmon iliaque consécutif à cette affection ; mais les douleurs lombaires se sont manifestées un mois avant l'ensemble de symptômes qui donnerait lieu à semblable hypothèse; d'autre part, de tous les phlegmons iliaques, le sous-aponévrotique est précisément celui dont on concevrait le moins la filiation par' une affection intesliriàle; et, en dernière analyse, ce fait nous donnerait un bien singulier exemple de constipation opiniâtre au début, pendant le cours, et au déclin d'une fièvre typhoïde si anomale déjà par sa brièveté, puisqu'elle n'aurait duré, cpmme l'indique l'observation, que du 10 au 20 avril.
Je n'insisterai pas sur les caractères bien tranchés du siège du phlegmon ; l'absence de saillie antérieure, la forme aplatie et la profondeur de l'empâtement de-la fosse iliaque, les symptômes fournis par l'attitude de la cuisse, par les nerfs et les vaisseaux cruraux, me semblent catégoriques, j . I La longue durée du décubitus dorsal est sans doute la cause déterminante mécanique de la saillie du dépôt purulent au-dessus de la crête iliaque, par une raison que j ai déjà mentionnée dans un autre travail sur un sujet analogue (2), ne pouvant se porter en avant à cause du fascia
(1) Trousseau, Clinique médicale de VHÔtel-DÎeuÀ^ édition. Paris, 1864. — Y^.V^os,eT, Thèse d'agréyation delà Facullé.
(2) Recueil des mémoires de médecine militaire, 2- série, t. AUi, p. 368. '
PHLUGMON ILIAQUE. 219
iliaque, le pus est amené à saillir soit au-;dessous de l'anneaii crural, soit au-dessus de Pos des îles.
L'absence de loul œdème superficiel au aiveaii dé la tumeur, la profondeur à laquelle il a fallu porter Tincision, indiquent que la paroi musculaire abdominale était encore nettement séparée du foyer par les feuillets aponévrotiques du muscle trausverse; comprimé donc d'une part par. ceuxci^ de l'autre par l'aponévrose iliaque, le pus avait dû remonter jusqu'à l'arcade tendineuse du diaphragme, soulevant sans doute ce dernier muscle dans la cavité thoracique (Voir le cas présenté par M. Vigla à la Société analomique), d'où, symptômes de suffocation et, après l'ouverture, expulsion du liquide par saccades comme dans la thoracentése, sous l'influence de la toux et des grands mouvements respiratoires. Le mot psoïtis, généralement consacré à ces phlegm.ons sous-aponévroliques, paraît bien insuflisant quand le foyer a pris de telles proportions, ce qui n'est pas rare;
Ya-t-il lieu, dans ce troisième cas encore, de chercher la cause du mal dans un traumatisme, le malade ayant ressenti la première douleur lombaire après une course forcée? On sait que Ryll (1) attribuait les phlegmons iliaques des nouvelles accouchées au tiraillement du psoas dans les eCorts d'une parturition difficile ; mais je rappellerai de nouveau ici que la courbature, l'inappétence, la faevre existaient chez noire malade avant celle première douleur qui, pour se développer, n'attendait sans doute qu une occasion particulière de fatigue ou de mouvements exagérés; la course en question ne me paraît avoir agi qu'à ce dernier titre. ' ^ ^
L'ouverture a été pratiquée, suivant le conseil de M Velpeau, dès qu'il ya eu tuméfaction apparente; et, en portant le bistouri directement en avant le long du bord externe
(1) Loc. cit.
320 TfBE DIGESTIF ET ANNEXES.
du sacro-spinal ; en celte région on pouvait pénétrer de confiance, sans crainte de blesser soit le péritoine, soit l'intestin. L'aggravation de l'état du malade peu de jours après me semble prouver que, malgré la ponction du foyer, le pronostic demeurait extrêmement grave, si un large débridement n'eût été de suite pratiqué ; et, en effet, que de cas où l'abcès s'est spontanément ouvert soit au dehors, soit dans l'intestin, soit dans le vagin (1), et dans lesquels néanmoins la terminaison a été funeste, parce qu'on avait jugé inutile de hâler par le bistouri l'évacuation du pus!
Comme conclusions générales, ces trois faits se sont produits dans les conditions d'âge (20 à 30 ans), de sexe, les plus favorables, de par la statistique, au développement du phlegmon iliaque; dans chacun, celui-ci occupe le côté droit, comme dans l'immense majorité des cas observés chez les hommes.
Ces trois observalions ne nous offrent que les deux variétés sous-péritonéale et sous-aponévrotique des phlegmons de la fosse iliaque droite. Or peut-on regarder comme une affection analogue la troisième variété mentionnée au début de celte étude, le phlegmon dit intrapéritonéal? Je reconnais parfaitement l'existence de péritonites circonscrites, enkystées, en avant, ou sur les côtés du cœcum, qu'elles succèdent ou non à une perforation intestinale; mais leur emprisonnement immédiat par de fausses membranes, rabsence de tissu cellulaire où la phlegraasie puisse s'étendre, comme conditions anatomiques, d'autre part leur symploraalologie si spéciale, surtout dans son invasion brusque et nettement tranchée, dans sa termmaison qui est la chronicité, enfin leur pronostic toujours grave, môme dans un avenir éloigné, en raison de Tiraminence des récidives, me semblent en faire une affection
(1) Mémoire cité de M. Grisolle.
complètement distincte des deux précédentes, sauf les cas assez rares où elle vient les compliquer.
Aussi n'est-ce pas sous le titre de phlegmon, mais sous celui de péritonite circonscrite delà région iliaque droite, que je donne, pour terminer, l'observation suivante^ où se rencontrent bien accusés ces signes différentiels : netteté de l'explosion initiale, gravité des symptômes abdominaux, et surtout tendance aux récidives, le malade faisant depuis six mois sa troisième entrée aux hôpitaux pour la môme aflection.
Observation XLI*. — Péritonite circonscrite de la région iliaque droite.
Bugear, 23 ans, caporal au 78« de ligne, constitution moyenne, tempérament bilieux, enlré le 7 novembre dernier, 3alle 26, n" 37.
La veille de son entrée, à la suite d'un excès de table, il a éprouvé un violent frisson, des vomissements, de la gène pour uriner, et surtout une vive douleur dans la fosse iliaque droite; constipation depuis trois jours.
Cet ensemble de symptômes est l'exacte répétition de ce que le malade a éprouvé une première fois, le 13 juin dernier, étant en garnison à Avesnes, une deuxième fois, le il août suivant, étant en convalescence à Paris, où déjà on l'avait envoyé au Val-de-Grâce; cette troisième fois, il est précisément de nouveau transporté dans mon service, qu'il avait quitté quinze jours auparavant.
Le 8 novembre, jour de ma première visite : face grippée, extrémités froides, pouls petit, à HO; hoquet, persistance de la constipation; le malade n'a pas uriné depuis 24 heures; la douleur, plus vive dans la région iliaque droite, s'irradie à tout l'abdomen, qui est légèrement ballonné, et dont la palpation est impossible. (30 sangsues à l'bypogastre, Oe',\o d'opium en pilules, potion élbûrée, bain de siège.)
Le 9 novembre. Le malade a uriné dans le bain de siège; pouls un peu relevé; météorisme plus marqué, avec développement des veines sous-cutanées; persistance de la constipation.
'ICBE DIGEsTIl' liT A]\^EXES.
(ao ^sangsues au flanc droit, 08%15 d'opium, lavement huileux, bain de siège.)
Le 10. Vomissement l)ilieux, Ijalionnement extrême du ventre, dyspnée causée par la tension des liypocliondres; mais les extrémités ont repris un peu de chaleur, et la douleur abdominale est beaucoup moins vive. (20 sangsues, O^^iO d'opium.)
Le 12. La douleur va toujours diminuant; il est possible de palper et de percuter très-légèrement l'abdomen; submalité superficielle au-devant du cœcum; aucune sensation de résistance autre que la contraction musculaire, excitée par la douleur; la constipation persistant toujours, je prescris un lavement purgatif.
Le 13. Évacuations alvines abondantes; le hoquet a reparu pendant la nuit; le malade est très-faible et demande un peu de vin. (Vin sucré, eau de Sellz, onctions mercurielles, bain de siège.) ' '''■■'[ ''^ •
Le 14. Une selle spontanée, plus de hoquet ; pouls à 80, légère moiteur, sensation de bien-ûlre et d'appétit. (Premiers aliments, continuation des bains de siège pendant les jours suivants.)
L'alimentation est graduellement augmentée, sans provoquer de rechute; toutes les fonctions digestives reprennent leur régularité.
Réflexions. — L'amélioration se prononce chaque jour; mais les grands mouveraenls du tronc sont difficiles et douloureux; l'abdomen demeure empâté, bien qu'accessible à une exploration profonde; tout danger immédiat semble bien conjuré, mais, encore une fois, on comprend, devant la persistance de cette imminence morbide, basée sans doute sur des désordres analomo-pathologiques qui s'aggravent à chaque nouvelle atteinte, combien le pronostic doit demeurer réservé.
Depuis que cet article a été écrit (1861) (1), j'ai observé
(1) Observations de tumeurs pblegmoneuses de la fosse iUaque droite (in Recueil de mémoires de médecine militaire, décembre, 1861).
PflLEGMOx^ ILIAQUE. 22 3
6 nouveaux cas de phlegmon iliaque ; tous ont été suivis de guérison, et chez tous l'application de sangsues a procuré soulagement immédiat et Irès-nolable ; en raison de la constance de ces résultats, je serais donc autorisé à dire que le phlegmon iliaque chez l'homme jeune, bien constitué, est en somme une maladie plus efl'rayante que réellement dangereuse.
Chose remarquable, .presque :tous ces malades ont présenté des sudamina. Y a-t-il quelque corrélation entre cetle forme de miliaire, et les diverses évolutions morbides qui ont pour domaine la fosse iliaque, depuis la fièvre typhoïde jusqu'au phlegmon du tissu cellulaire?
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