CHAPITRE PREMIER

TUBERCULES

Gomme je l'indiquais, en 1861 (1), la diatiièse tuberculeuse peut se manifester sous trois formes : 1° phthisie chronique (c'est la forme classique); 2° phthisie aiguë ou galopante; 30 tuberculisation aiguë, forme complètement différente des précédentes, et par ses allures et par sa tendance à la généralisation.

M. Trousseau, dans sa Clinique de r Hôtel-Dieu (2) où il n en dit qu'un mot, M. Jaccoud (3), reconnaissent également ces trois formes, mais proposent ou emploient d'autres dénominations ; je crois avoir pourtant raison en ne main-

o-umnn' If ' tuberculeuse des

poumons, qu elle so.t aiguë ou chronique ; c'est toujours

Quant à la troisième forme, elle diffère tellement de la

(3) Graves, Leçons de clinique médicale. ' Colin.

9 TCBEllCULES.

phthisie pulmonaire, soit aiguë, soit chronique, que ce mot de phthisie me semble devoir ici disparaître pour être remplacé par celui de luberculisation aiguë, qui a l'avantage de ne réveiller que l'idée de la lésion et non celle du siège : avantage important, car cette maladie n'a réellement aucun siège exclusif de prédilection ; c'est, avant tout, une affection générale, et l'appeler phthisie galopante serait ramener involontairement la pensée du lecteur vers une lésion pulmonaire. On verra de plus, par les faits, combien ce mot phthisie, signifiant consomption, s'appliquerait mal à une affection qui offre les caractères despyrexies les plus aiguës. C'est à sa description et à son étude, bien peu vulgarisées encore, que je consacrerai la plus grande partie de ce chapitre, Thistoire de la phthisie pulmonaire aiguë et chronique étant trop bien connue pour que je m'y arrête longtemps.

ARTICLE I"

Phthisie pulmonaire chronique.

On sait combien, malgré les éliminations prononcées par les conseils de révision, la phthisie trouve matière à son développement parmi nos soldats. Aussi conslitue-t-elle, dans nos climats, l'immense majorité des affections chroniques de l'armée ; pas un seul mois ne s'est passé sans que j'en reçusse au moins plusieurs cas; le nombre total des entrées pour cette maladie s'est élevé dans mes salles à plus de 300, parmi lesquelles, il est vrai, plusieurs malades revenaient pour la deuxième, troisième, quatrième fois.

En raison sans doute de. leur service exceptionnel, de leurs fréquentes veillées dans les bals, théâtres, etc., en raison aussi peut-être de certaines conditions défectueuses de casernement, les militaires appartenant à la garde de Paris semblent, de tous les corps de la garnison, constituer

PHXniSIE PULMONAIRE CHRONIQDE. 3

celui OÙ laphthisiea le plus de chances de développement; c'est là un fait d'autant plus notable, que le recrutement de la garde de Paris s'opère parmi des hommes d'élite.

Je ne dirai que quelques mots de la séméiologie de cette aflection ; le programme de mes conférences donnant une vaste place à l'application des sens au diagnostic des maladies du thorax, j'ai^ dû, sur un grand nombre de sujets, répéter, faire répéter devant moi l'emploi des divers moyens physiques préconisés, afin d'en faire constater la valeur absolue et relative.

L'inspection a une grande importance; tout individu dont la poitrine s'éloigne du type si bien décrit par

Woillez, dont le sternum est saillant, dont la configuralion générale du thorax est telle, que le diamètre antéroposlérieur semble plus étendu que le diamètre transversal, doit être mis en suspicion.

Cette inspection d'ensemble, sur laquelleje ne pourrais donner de détails sans répéter ce qu'a si bien écrit M. Woillez II), est, suivant moi, bien supérieure à la mensuration Les partisans de ce dernier moyen ont dit qu'à l'état normal la circonférence supérieure du thorax l'emportait de 7 à 9 centimètres sur sa circonférence inférieure; que, chez les phthisiques, cette différence diminuait notablement en raison du rétrécissement du sommet de la poitrine. Je renouvellerai ICI deux objections très-sérieuses que mes observations récentes confirment entièrement : l» la différence T,r-J^ ^;:;=0'^férence supérieure (2) et la circonférenc^ mféneure (3), attemt rarement plus de 5 centimètres; elle ne dépasse ce chiffre que chez les individus très-robustes,

il) Recherches sur les variations de la capacilé Ihoracique. (Mémoires de la société médicale d'observation, t III ) *

paSnÎm'Vr'""^'''"'-''' ^''^"^^ "^^'^ observations sur des hommes anpa nant à divers corp., est .„ „,„yenne de 84 centimètres. ^

TIBERCULES.

dont les masses musculaires du grand pectoral et du grand dorsal contribuent à augmenter sensiblement le périmètre que comprendra le lac mensurateur sous les aisselles; 2° la diminution de la circonférence supérieure chez les phthisiques tient, avant tout, à la diminution de volume de ces mômes masses musculaires; pour m'enassurerj'ai, chaque année, fait pratiquer les mômes mensurations et chez des phthisiques confirmés, et chez des individus amaigris soit par une dyssenterie, soit par une fièvre typhoïde, etc., et j''ai trouvé que, chez ceux-ci comme chez les premiers, la mensuration accusait une notable réduction de la circonférence supérieure du thorax relativement à la circonférence inférieure. J'ai toujours eu soin de prendre ces mesures après une expiration, sans quoi le périmètre inférieur de la poitrine, s'allongeant de S à 6 centimètres dans l'inspiration, n'aurait plus été régulièrement comparable au périmètre supérieur, que l'inspiration augmente assez peu (1). La percussion, d'une manière absolue, a une très-grande

(1) Voir un intéressant travail de M. Champenois dans le Recueil des mémoires de médecine militaire, t. XII, 2« série. Dans une note présentée à l'Académie de médecine, M. H. Gintrac [Bulletin de l'Académie, 1862, t. XXVIi, p. 1240) dit avoir vérifié, dans nombre de cas, l'invariabilité du rapport qui existe entre l'intervalle des deux mamelons, et la circonférence totale du thorax prise à ce même niveau; l'espace intermammaire serait, à peu de chose près, le quart de cette circonférence, en sorte qu'il deviendrait facile d'estimer celle-ci en mesurant tout simplement la distance qui sépare les mamelons; d'oià moins de temps perdu pour le médecin, moins de fatigue, de refroidissement pour le malade. L'asymétrie des mamelons chez quelques sujets, les saillies ou les dépressions exagérées du sternum, nous paraissent devoir porter parfois atteinte à l'exactitude du rapport trouvé par notre savant confrère entre l'espace intermammaire et la circonférence thoracique; or, si ce rapport chez un sujet donné n'est pas exactement :: 1 . 4, on arrivera à ûne erreur quadruple, pour ainsi dire, en se contentant de prendre l'espace inlermammaire et de le multiplier par i. La mensuration ne nous semblant pas appelée à une application quotidienne, nous croyons préférable, quand on y a recours, de continuer à prendre le périmètre total.

PHTHISIE PDLMONAIRE CHIIONIQDE. 6

valeur; c'est presque une naïveté de le dire, mais ce préliminaire était d'autant plus indispensable, que les faits m'obligent d'attaquer et sa valeur relative, car l'auscultation lui est incontestablement, immensément supérieure, et les illusions que se font certains praticiens pour lesquels, un cas de phlhisie étant donné, la percussion doit nécessairement et toujours trahir la lésion pulmonaire. Quand on songe que, d'après des faits cliniques et des faits expérimentaux aujourd'hui bien connus, la percussion ne peut accuser, dans un milieu sonore, la présence que de productions solides assez épaisses, que les granulations tuberculeuses disséminées échappent à ce moyen d'investigation, que les cavernes môme ne donnent pas toujours lieu à une modification de la sonorité, que les régions postéro-supérieures du thorax sont difficiles à bien percuter même par les plus habiles, on se prend à plaindre le malade soumis à ce moyen d'investigation d'autant plus fatigant et prolongé, qu'ir est appliqué par un homme convaincu d'y trouver la base essentielle de son diagnostic.

L'auscultation est la source par excellence des signes de la phthisie pulmonaire, à ses diverses périodes, surtout à la période de début. Alors que le murmure respiratoire n'est encore accompagné d'aucun bruit morbide, il fournit déjà par ses altérations de ihythme, d'intensité, des indications d une haute valeur; ces détails d'altération du bruit respiratoire sont trop bien décrits dans le livre classique de MM. Barth et H. Roger (1), dans le traité si éminemment chmque de M. Fournet (2), pour que j'en aborde la description ; mais, ayant vu, et plusieurs fois, des docteurs embarrassés de distinguer l'inspiration de l'expiration, ie tiens à insister spécialement sur la réalité de la valeur attribuée par ce dernier praticien aux altérations absolues ou

(!) Traité pratique d'auscu/lation. Parh 1859

(2) Recherches cliniques sur l'auscultation. Paris, 1839.

TOBERCCLES.

relatives de chacun de ces deux temps; la prolongation de l'expiration, sa rudesse et celle de l'inspiration : voilà, dans l'immense majorité des cas, longtemps avant que la percussion doive fournir le moindre signe, les premières révélations physiques de la maladie.

Ce qui domine en général le tableau des symptômes fournis par la percussion comme par l'auscultation, c'est l'asymétrie, pour ainsi dire, des résultais donnés par l'examen des deux côtés du thorax; contrairement à la bronchite, à l'emphysème, la phthisie ne se manifeste pas identiquement à droite et à gauche, et ce n'est qu'à une période avancée que l'on trouve sous les deux clavicules les mêmes signes physiques. Cette loi d'asymétrie a une importance énorme, surtout lorsque la lésion tuberculeuse n'est pas confinée au sommet de la poitrine; chez plusieurs malades il m'est arrivé de trouver dans toute l'étendue d un poumon des signes de bronchite, sibilance en haut et en avant, râles sous-crépitants à la base; les mêmes phénornenes eussent existé de l'autre côté, il était probable qu on avait une simple bronchite ; tandis que, ne les trouvant que dansun seul poumon, je n'hésitais pas à diagnostiquer une phthisie à granulations disséminées, et la suite des taits confirmait cette conclusion.

Je me suis occupé, il y a quelques années, de la recherche d'un phénomène qui avait été donné par plusieurs observateurs comme signe de début de la phthisie pulmonaire, la respiration saccadée (l). Ce symplôn^e présente ceci de frappant, c'est qu'il consiste en une aUéra ion de rhylhme fort remarquable sans aucune autre modihca ion du caractère des bruits respiratoires : ainsi 1 inspiration (ce temps seul offre l'altération en question) est toujours vésicuJre et moelleuse ; mais, au lieu de se faire en un

(,) De la valeur de la respiration saccadée comme signe de début de la 'phthisie pulmonaire (1861).

PHTHISIE PCLMONAIRE CHRONIQUE. 7

seul temps, elle se divise en deux ou trois bouffées successives. La sensation perçue ressemble à ce qu'on éprouve parfois en auscultant les individus qu'une vive douleur pleurétique ou névralgique empêche d'inspirer largement, et chez lesquels on perçoit alors la scission en plusieurs temps du premier mouvement respiratoire, tandis que l'expiration, bien plus facile chez eux, s'exécute suivant son rhylhme continu habituel. Seulement, dans ces derniers cas, la main appliquée sur le thorax perçoit également la division en saccades du mouvement inspiratoire, et le phénomène auditif est perçu par l'oreille à toute la surface du poumon.

Au contraire, dans la respiration saccadée chez les phthisiques, c'est en général au sommet seulement que se manifeste le symptôme, et, de plus, la dilatation du thorax s'éxécute sous la main avec sa régularité et sa continuité normales.

Il m'a toujours semblé que la respiration saccadée n'était qu'une variété très-alténuée du frottement pleural, dont le caractère dominant est, en somme, un rhythrae saccadé à timbre plus ou moins rude : « La saccade disais-je en 1861 (Mémoire cité), peut être insonore sous la clavicule, parce que les adhérences y sont molles, et surtout parce que le champ de la locomotion pulmonaire v est très-borné; si le malade, en exagérant sa respiration pouvait y augmenter l'étendue des mouvements de va-etvient au môme degré que dans les régions antéro-latérales du thorax, nul doute que la saccade n'y devînt également rude, et ne s'élevât, du caractère vésiculaire pur, au frôlement et suivant la nature de l'exsudat, aux autres échelons des bruits de frottement. »

Je ne veux donner ici que l'observation d'un seul des cmq malades sur lesquels j'ai trouvé ce phénomène • cet homme était alleint de pleurésie simple :

TOBERCDLES.

« M..., fusilier au 10" de ligne, âgé de vingt ans, d'une faible constitution, est fréquemment indisposé depuis un an, date de son arrivée à Paris, où il est venu suivre les cours du Conservatoire de musique.

Ces indispositions consistent surtout en diarrhées et bronchites, qu'il attribue à l'insalubrité du logement qui lui est assigné.

A l'a suite d'un refroidissement éprouvé au commencement du mois de janvier, il ressentit vers le mamelon droit un violent point de côté, avec dyspnée et recrudescence d'un rhume contracté quelques jours auparavant, et qui lui causa dès lors des secousses très-douloureuses. Il voulut tenir bon, continuer son travail ; mais, après plusieurs alternatives d'améliorations et de rechutes, il dut enfin entrer à. l'hôpital et fut placé au Val-de-Grâce, salle 27, n° 24, dans mon service.

A la visite du 3 mars, on constate : un état de faiblesse générale, d'amaigrissement assez prononcé; apyrexie complète, pas de sueurs nocturnes; l'expectoration muqueuse et peu abondante n'a jamais, au dire du malade, renfermé trace de sang-, les secousses de toux sont moins douloureuses qu'au début, et l'examen physique du thorax fait reconnaître : sonorité normale dans toute la partie antérieure des deux côtés; en arrière, matilé complète de la base jusqu'à l'angle de l'omoplate du côté droit. L'éloignement du bruit respiratoire à ce niveau, l'absence de vibrations thoraciques, achèvent de confirmer l'existence d'un épanchement pleurétique à droite. Les deux sommets sont auscultés avec d'autant plus d'attention, qu'il y avait lieu de soupçonner une affection organique; la respiration y est normale; absence de tout rûle, de tout caractère morbide. Mais dans la suite de l'exploration, au moment où l'oreille arrive à la quatrième côte droite en avant, elle y reconnaît la division bien nette en trois temps du mouvement inspiratou-e, bien qu'on puisse s'assurer par la vue et le loucher que l'expansion thoracique s'accomplit extérieurement avec sa régularité et sa continuité normales; les saccades sont parfaitement dégagées de tout bruit autre que le murmure vésiculaire le plus moelleux; c'est, en un mot, une inspiration type comme caractère, mais exécutée, scindée en trois temps par deux pauses insonores très-appréciables.