MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

L'âge de nos malades semblerait devoir exclure la fréquence des affections des centres nerveux; elles sont cependant assez communes, sans que l'on puisse, dans la plupart des cas, les attribuer à des excès de boisson auxquels on est trop disposé, en général, à donner une grande valeur dans l'éliologie des affections du soldat.

Ainsi j'ai reçu 10 hémiplégies, et 6 paraplégies dont je n'ai rien à dire de particulier ; la maladie se rattachait, d&ns tous les cas, aux lésions bien connues, hémorrhagie ou ramollissement, des centres nerveux. Je mentionnerai seulement, parmi les paraplégiques, deux gardes de Paris chez lesquels les douleurs lombaires, préludes de lamyélite et de la paralysie consécutive, avaient succédé immédiatement à des stations prolongées durant la nuit et par un temps froid.

Je n'insisterai donc que sur quelques faits oi^ l'affection des centres nerveux, soit dans son origine,- soit dans sa marche, a offert quelque particularité digne d'intérêt.^

ARTICLE I

Iléiniplég;ie sjpliilitique.

Observation XLV. Hémiplégie syphilitique. Guérison rapide' par l'iodure de potassium.

Le 22 mars dernier entrait, salle 26, n» 44, un guide de la

HÉMIPLÉGIE SYPHILITIQUE

garde, nommé Jacques D..., évacué de l'hôpital de Compiègne sous la rubrique hémiplégie. Agé de trente-quatre ans, soldat depuis quatorze ans, cet homme est d'une vigoureuse constitution ; depuis qu'il est sous les drapeaux, il n'est entré qu'une fois à l'hôpital, il y a trois ans, pour une fluxion de poitrine. En garnison à Compiègne, il ressent depuis le mois de décembre 1860 une douleur continue sans exaspération nocturne, parfaitement limitée à la bosse frontale gauche, douleur du reste supportable et qui n'a pas entravé un seul jour son service. Sans autre prodrome, le 13 février dernier, au milieu de son repas du matin, D... est frappé de perte subite de connaissance avec résolution musculaire ; transporté tout de suite à l'hôpital civi 1 de l'endroit, il revient à lui au bout de vingt minutes. Celte attaque lui laissait à peine quelque faiblesse; mais, quinze jours plus tard, il lui sembla que son côté droit, particulièrement le membre supérieur, s'affaiblissait d'une manière notable et progressive. ,

Le 23 mars, jour de son évacuation sur Paris, la main droite fournit à peine une pression légère; le malade marche encore, mais en traînant la jambe.. A la face, également à droite, hémiplégie incomplète, très-manifeste seulement dans le rire et les autres grands mouvements des muscles de cette région; parole un peu embarrassée, sans altération de la mémoire ni de l'intelligence. Intégrité parfaite de la sensibilité générale et spéciale de la peau; du côté des autres sens, arablyopie à gauche, progressive aussi depuis une quinzaine de jours. La faradisalion dénote la conservation de la sensibilité et de la contractililé électriques. Ce qui fatigue le plus le malade, c'est la persistance de la douleur, toujours continue, toujours limitée à la bosse frontale gauche, douleur qui, sans prendre la nuit de caractère paroxystique, l'empêche le plus souvent de goûter le moindre repos. Il déclare aussi que depuis environ trois semaines, par conséquent depuis le début de son hémiplégie, il éprouve, à intervalles assez réguliers de deux ou trois jours, un accès convulsif sans perte de connaissance, dont on peut résumer ainsi la manifestation : constriction laryngée, contracture des masséters, grincements de dents, sans la moindre sensation vertigineuse, le tout ne durant qu'une ou deux minutes; le

SrSTÈJIE NERVECX.

malade demeure indiff(îrerament debout, assis ou couché, pendant cette petite crise que les assistants ne soupçonnent qu'en le voyant interrompre subitement soit son repas, soit sa conversation.

Je pensai tout d'abord, en raison de la ci^phalalgie prodromique, persistante et limitée, en raison de l'aggravation progressive de la paralysie avec conservation de la sensibilité, en raison des accès de contracture, à un ramollissement aigu probablement secondaire à une production intracranienne, vu la parfaite intégrité de l'intelligence. Trois saignées avaient été pratiquées avant que le malade arrivât au Val-de-Grâce ; on chercha à combattre la céphalalgie par des applications de sangsues, des vésicatoires volants, des révulsifs cutanés et intestinaux, et de tous ces moyens on n'obtint que peu d'amendement.

20 jours après sen entrée, le 12 avril, sans que l'hémiplégie faciale paraisse augmentée, le malade accuse une plus grande gène dans l'articulation des piots. En examinant la langue, je fus frappé pour la première fois de la présence, dans l'épaisseur de cet organe, de deux petites bosselures qui en occupent le bord gauche; de la grosseur d'un pois, ces bosselures sont de consistance fibreuse, adhèrent à la muqueuse, qui est violacée à, leur surface, et présentent, en un mot, tous les caractères des tubercules syphilitiques.

Alors seulement fut complétée l'investigation diagnostique, qui avait été insuffisante à l'entrée du malade. Celui-ci rappela qu'en 1852 il avait eu un chancre, puis des. taches rouges, puis des croûtes aux jambes, où l'on trouvait encore cinq ou six macules d'ecthyma.

La date de l'infection, les tumeurs linguales, indiquaient bien à quelle période de la syphilis était le sujet.

Le 15 avril, on commence l'administration de l'iodure de potassium associé au sirop de gentiane, et l'action du spécifique fut si merveilleusement rapide, qu'en quelques jours le nouveau diagnostic pouvait être complètement affirmé : hémiplégie syphilitique.

L'amblyopie d'abord, puis les crises de contracture, disparaissaient dans les huit premiers jours du trailemenl ;^ la céphalée dont le malade souffrait depuis quatre mois n'existait

HÉMIPLÉGIE SYPHILITIQUE

plus le l"^ mai; enfin, au bout de six semaines de traitement, l'amélioration delà motilité du côté paralysé était telle, que la main droite serrait presque aussi énergiquement que la gauche, et que le malade, se promenant toute la journée, n'éprouvait plus la moindre faiblesse dans la jambe droite. Parallèlement à la lésion cérébrale, les tubercules de la langue avaient rétrocédé, et le 19 juin, jour de la sortie du malade, à peine percevait-on encore un peu d'induration dans la pointe de la langue qu'ils avaient envahie.

Réflexions. — Ainsi, voilà un sujet qui à la troisième période de l'infection vénérienne est subitement frappé d'attaque apoplectique ; puis survient progressivement une hémiplégie accompagnée desymptômesd'irritation cérébrale, hémiplégiequi rétrocède complètement devantle traitement spécifique des accidents tertiaires. Cette rapidité d'invasion d'une part, de l'autre la rapidité de rétrocession des troubles nerveux, peuvent-elles, dans ce cas particulier, faire accepter le dogme d'une influence purement dynamique du virus sur les centres nerveux? Il y avait tout lieu de croire, au contraire, à une manifestation organique de l'infection vénérienne dans la trame cérébrale, et plusieurs raisons le portent à présumer que là, comme sur la langue, cette manifestation a été le tubercule syphilitique. D'abord les tumeurs de la langue sont arrivées à leur maximum de développement en môme temps que l'hémiplégie; elles ont rétrocédé avec elle sous l'influence commune de la môme médication. N'est-il pas rationnel, dit-il, vu la tendance ordinaire de ces tubercules à se multiplier dans l'économie et à envahir môme les organes les plus profonds, de supposer identité de manifestations dans la langue et dans le cerveau? Ce n'est là qu'une application d'une méthode réputée rigoureuse dans le diagnostic des afTections hélérologues dont les atteintes profondes ne se révèlent le plus souvent que par l'invasion simultanée d'organes accessibles à nos explorations.

SYSTÈMt; KEllVEUX.

D'autre part, la persistance de la sensibilité et de la contractilité électrique dans le côté paralysé constitue un argument de plus en faveur de la présence du produitmorhide dans le cerveau lui-même; sans celte considération, l'amblyopie, siégeant à gauche, alterne par conséquent avec l'hémiplégie, pouvait faire supposer une tumeur intracranienne, mais extra-cérébrale, comprimant à la fois et le nerf optique et l'hémisphère gauche; mais la fréquence des exsudais plastiques et des périostoses de l'orbite, à celte même période de la syphilis, lui a paru suffire pour expliquer l'amblyopie d'une manière complètement indépendante des a.utres troubles névropathiques, au point de vue de la lésion locale dont elle est résultée (1).

Enfin, l'attaque apoplectiforme du début est un fait beaucoup plus commun dans la syphilis cérébro-spinale directe que dans les affections nerveuses symptomaliques d'altération des tissus voisins (exostose, périostose, etc.), ainsi qu'il résulte des observations de MM. les docteurs Gros et Lancereaux (2).

Il y a lieu de noter, en passant, que chez ce malade aussi cette attaque avait été précédée pendant plusieurs mois d'une céphalée fixe, limitée, prodrome presque obligé de toutes les manifestations syphilitiques vers l'encéphale, quelle que soit la rapidité de leur invasion (3).

Chez un autre malade, couché salle 26, n. 9, je constatai la môme filiation entre la syphilis et une hémiplégie droite qui s'accompagnait déjà d'atrophie du membre supérieur; quinze jours après le début du traitement par l'iodure de potassium, les mouvements avaient repris une énergie notable, et la faradisalion, les douches, rendirent peu à peu aux muscles atrophiés leur volume normal.

(1) Voir Deval, Amaurose.

(2) Affections nerveuses syphilitiques, p. 349.

(3) Gazette des Hôpitaux du 21 septcnibie \m\.

HÉMIPLÉGIE SYPHILITIQUE

ARTICLE II Tubercules tlu cervelet.

J'ai publié une observation relative à un sujet dont les pièces analomiques étaient fort intéressantes : la lésion consistait en une masse considérable, formée par 6 tubercules crus, gros chacun comme de petits marrons; située dans le lobe droit du cervelet, lobe dont elle avait refoulé et réduit à très-peu de chose la substance, cette masse adhérait à la dure-mère au niveau du confluent des sinus (pressoir d'Hérophile); la compresion qu'elle exerçait sur le confluent n'a-t-elle pas été la cause de l'épanchement intravenlriculaire dont est mort le malade ? Telle est la question que l'on se fera si l'on se reporte au texte môme de , l'observation (publiée avec 3 planches explicatives) (1).

On verra de plus combien ont été obscurs lessympfômes

decettetumeurducervelef, auxaffectionsduquel chacun cependant a voulu imposer un signe particulier, douleur occipitale, strabisme, vomissement, défaut d'équilibration, etc.

ARTICLE III

Paralysie du membre supérieur tlroit, «l'origine spinale; insuilisance aorlique; aug^mentatiou de température dans le membre paralysé .

Observation XLVI«. — Ce qui me paraît inléressaiU en 'cette observation, c'est l'état morbide complexe du malade qui en est le sujet, et la possibilité d'un rapprochement entre cet état et les conditions créées parla physiologie expérimentale pour obtenir en cerlaines régions du corps une exagération de température.

(I) Gazelle hebdomaire du 30 noùt 1861.

SYSTÈME NERVEUX

Voici le résumé des faits :

D'une part, cet individu est atteint deparal^fsie du mouvement du membre supérieur droit, avec affaiblissement du membre inférieur du môme côté; celte hémiplégie incomplète résulte d'une ostéite des deuxième et troisième vertèbres cervicales, ostéite survenue à la suite d'une chute sur la téte, faite au commencement d'avril 1861.

D'autre part, un rhumatisme articulaire aigu, survenu deux mois après ce premier accident, a laissé chez ce môme sujet, comme trace de ses manifestations vers le cœur, une insuffisance aortique aussi évidente par ses signes locaux (bruit de souffle prolongé, au deuxième temps, à la base) que par son influence sur le système artériel : battements exagérés des grosses artères, développement des petites, temporales, péronières, dorsales, du carpe, dont les mouvements d'expansion sont devenus apparents à l'œil.

C'est dans ces conditions que le malade entrait dans mon service le 3 septembre 1861 ; dès mes premières visites, je fus frappé de la différence de température entre la main droite paralysée et la main saine : toutes deux étant placées hors du lit, sur la couverture, suffisamment écartées l'une de l'autre pour être soustraites à toute influence réciproque, la chaleur de la main gauche semblait s'abaisser sensiblement au niveau de celle du milieu ambiant, la main droite demeurant à peu près aussi chaude et aussi moite que les parties recouvertes du corps.

Dès le 20 septembre, le thermomètre fut appliqué à la constatation de ce phénomène, la précaution étant prise chaque fois de maintenir préalablement les deux mains écartées en dehors du lit pendant au moins une demi-heure.

Voici les résultats obtenus à trois époques assez éloignées l'une de l'autre :

Le 20 septembre, la température de l'aisselle étant de 38» centigrades, la main droite donne 37°, la gauche 32».

Le 22 octobre, la température de l'aisselle étant de 37», la main droite donne 36», la gauche 24».

Le 12 novembre, la température de l'aisselle est de 37», celle de la main droite 35», celle de la gauche 24».

l'AllALÏSlK d'oIUGIINE Sl'IJNALE.

Ces trois expériences représentent à peu près la moyenne de toutes les autres; dans les deux dernières, la différence a été plus marquée, s'élevant à 11 et 12 degrés, en raison sans doute du changement des conditions météorologiques et de l'abaisseuaent de la température ambiante, dont la main gauche paraissait seule subir l'influence.

Des explorations analogues, faites sur les membres inférieurs, ne donnèrent aucun résultat appréciable. '■ '

L'état général du malade semblait du reste assez bon ; il avait grand appétit, et chaque jour se levait pendant plusieurs heures. Le 16 novembre dernier, au milieu de son repas du matin, il tomba subitement privé de connaissance, et, sans cris ni convulsions, expira en quelques secondes.

L'autopsie révèle l'intégrité parfaite du cerveau, du cervelet, de la protubérance et de leurs enveloppes; le corps de la troisième vertèbre cervicale fait une légère saillie transversale dans le canal rachidien ; le périoste étant soulevé, on constate en ce point un gonflement avec coloration noirâtre du tissu osseux; rien de uotable dans l'aspect extérieur de la moelle ni de ses méninges ; mais une section longitudinale, pratiquée au faisceau antérieur droit, y fait découvrir, à la hauteur de la troisième vertèbre cervicale, un petit caillot sanguin, mou, non décoloré, non enkysté, avec ramollissement de la pulpe périphérique; dans son ensemble, cette altération est du volume d'une petite aveline.

Du côté du cœur, hypertrophie considérable excentrique de cet organe, avec adhérences générales cellulo-fibreuses au péricarde; les valvules sigmoïdes gauches sont insuffisantes, mais sans lésions de structure, et c'est dans les adhérences précédentes qu'il faut sans doute chercher la raison de la récurrence aortique.

Le grand sympathique, étudié dans sa portion cervicale, n'offre aucune altération. L'examen comparatif des principales artères des deux membres supérieurs établit la parfaite identité de leurs calibres.

Réflexions. — La lésion du cœur ne permet pas d'affirmer d'une manière complètement absolue que la cause d'une

270 SYSTÈME NEUVLUI.

mort si rapide a été l'apoplexie de la moelle; mais la forme de celte hémorrhagie semble indiquer qu'elle a été consécutive à un ramollissement borné au faisceau antérieur droit; or, dans leurs expériences instituées pour enlever au grand sympathique le privilège exclusif qu'on lui attribuait d'équilibrer la répartition de la chaleur animale, MM. Schiff et Brown-Séquard ont constaté que certaines sections unilatérales de la moelle donnaient lieu à une élévation de température des membres paralysés. La rareté des affections bornées à un côté de la moelle, des hémiplégies spinales, n'a guère permis à la clinique de fournir des faits à l'appui de cette nouvelle origine des nerfs vasomoteurs dont l'influence d'un côté du corps ne s'apprécie bien que par sa suppression du côté opposé.

En supposant que, chez notre malade, l'exagération de la température ait été réellement en rapport avec la lésion spinale, cause de la paralysie des nerfs vaso-moteurs au môme titre que de la paralysie musculaire, il est important de noter que, si une affection du cœur pouvait seconder l'influence de cette lésion sur la dilatation des vaisseaux, c'était bien l'insuffisance aortique, la maladie dans laquelle l'impulsion cardiaque agit de la manière la plus évidente sur la circulation artérielle. J'avoue que, pendant la vie, le pouls semblait identique aux deux radiales, que l'autopsie a de même révélé l'égalité du cali^bre entre les principales artères des deux membres supérieurs; mais l'on sait que c'est aux petits vaisseaux surtout que se manifeste la dilatation par section du grand sympathique, et que, dans certaines expériences oia, après cette section, on a lié la carotide du môme côté, l'exagération de la température s'y est maintenue, grâce à l'activité de la circulalion capillaire alimentée par les voies collatérales.

Un dernier fait, qui semble encore prouver que, dans cette observation, le développement local de chaleur était bien en rapport avec la surabondance de la circulation, c'est que,

PARALYSIE D'oUIGIiNE SPINALE.

si le malade laissait pendre son bras droit le long du corps, ce bras se refroidissait, la paralysie musculaire ralentissant la circulation veineuse, d'oii obstacle indirect à l'arrivée du sang par les artères.

ARTICLE IV

Hémato-m^élie circonscrite et ditfuse de la moelle épinière ; autopsie.

Observation XLVII*. — Lajeunie (Antoine), fusilier au 60* de ligne, âgé de 26 ans, d'une forte constitution, a joui toujours d'une excellente santé ; soldat depuis cinq ans, jamais il n'est entré aux hôpitaux ; tous les renseignements fournis par le malade ou recueillis autour de lui attestent la régularité de sa conduite et sa sobriété sous tous les rapports.

Le 27 novembre 1862, il s'amuse avec quelques camarades au jeu dit de saute-mouton, n'éprouve aucune douleur, et immédiatement après peut faire, sans plus de fatigue que d'habitude, une promenade militaire, c'est-à-dire une marche accélérée de trois heures sous le poids de tout son équipement.

Le lendemain, 28 novembre, il se réveillait paralysé des membres inférieurs, et on le transportait dans mon service au Valde-Grâce, salle 26, n° 43. Je, note seulement que, pendant cette dernière nuit, le malade s'était levé pour aller uriner hors de la chambre, qu'il n'avait pu satisfaire à ce besoin, et que, de plus, il lui avait semblé en ce moment être très-faible sur ses jambes; n'éprouvant aucune douleur, il s'était à peine préoccupé de ces deux faits, et immédiatement il s'était rendormi.

Visite du 29. — Paralysie complète du mouvement des membres inférieurs; de l'ombilic aux orteils, perte également absolue des sensations du tact, de chatouillement, de douleur, de température qui ne produisent non plus aucune contraction réflexe. Douleur vive, spontanée, continue au niveau de l'angle de l'omoplate, en dehors et à gauche de la ligne des apophyses épineuses; cette douleur s'exagère à. peine par la pression; à son niveau, et dans toute la circonférence du tronc, existe une

SIS'IÈME NlillVtDX.

sensation de conslriclion invincible correspondant aux points où reparaît la sensibilité. Respiration costale, ventre ballonné, constipation absolue ; le malade n'a uriné qu'au moyen du cathétérisme. L'intelligence est nette et n'a pas été troublée un instant; pouls régulier^ langue rosée; il existe môme un peu d'appétit.

En présence de cette paraplégie complète, instantanée, accompagnée d'un point douloureux fixe sur le trajet du canal' rachididien, on inscrivit au diagnostic : Hémorrhagie de la moelle épinière.

Prescriplion : Deux saignées de 200 grammes, ventouses scarifiées sur la région lombaire, lavement purgatif.

Le 30 novembre. Persistance des mômes symptômes. (Cautérisation Iranscurrente le long des gouttières vertébrales, n'éveillant aucune sensation au-dessous du point douloureux de la région dorsale.)

Les jours suivants, la paralysie semble suivre une marche ascendante; le 3 décembre, elle remontait jusqu'aux mamelons; la conslriclion du thorax éiait beaucoup plus forte ; 28 respirations par minute; expectoration de crachats spumeux rosés. Kn môme temps se déplaçait aussi dans le môme sens la douleur fixe, limitée au début au niveau de l'angle de l'omoplate, remontant maintenant chaque jour entre les épaules, puis vers la nuque, où elle prit un caractère de violence tel qu'elle arrachait nuit et jour au malade des^cris conlinuels.

Le S décembre, les moindres mouvements de rotation ou de flexion de la tôle donnent lieu à des souffrances intolérables; aussi la nécessité d'une immobilité aussi complète que possible de cette région provoque-t-elle, même dans le décubilus dorsal, une rigidité presque tétanique des muscles du cou.

A cette môme époque, huit jours seulement après le début, apparition d'une tache noirâtre à la région sacrée; cette tache devint le point de départ d'énormes escharres.

Ce fut à celte date aussi que l'on examina pour la première fois l'état de la sensibilité et de la contractilité électriques dont l'abolition fut trouvée déjà complète.

Le y décembre, apparaissaient également des points gangréneux aux deux malléoles, qui, par le fait de cette paraplégie

HÉMATO-MYÉLIF. 573

absolue, supportaient en partie le poids des extrémités inférieures.

Dès le 12 décembre, l'incontinence de l'urine et des matières fécales succéda à la rétention, et dura jusqu'à la mort.

Il n'y eut de fièvre que dans les derniers jours de la vie • mais durant tout son séjour à l'hôpital, le malade fut tourmenté d une soif inextinguible qui fit rechercher à plusieurs reprises et sans résultats, la présence de glycose dans l'urine.

Dans les derniers jours, le malade éprouva des fourmillements dans es doigts. A partir du 4 janvier, se manifestèrent aussi dans es membres supérieurs des convulsions cloniques revenant deux ou trois fois en vingt-quatre heures, et durant chaque fois une heure ou une heure et demie ; ces convulsions étaient brèves et rapides, on eût dit un frisson exagéré ; et, en effet i y avait en môme temps une grande sensation de froid 'e souvent claquement de dents. Mais la sensibilité tactile' la ''''"''"^"^ douloureuses, ainsi que la for œ et la régularité des mouvements dans l'intervalle de ces accès de meurèrent toujours normales dans les membres supérieurs

Le sujet succomba le 9 janvier, à sept heures du soir 42 jours après le début. es uu sou, 42

Autopsie le 1 1 janvier, 36 après la mort.

Les lames vertébrales ayant été sciées avec grande précaution

n^"^^^^^^^^^ -,-ant jusqu'au'

Sillon collatéral pos^W;': Zi^Tl '^'^""^ tique viennent aboutir tous les fi 1.^ H . t^rieure gauche • cette tacL L, ^ neuvième racine anl'arachnoïde qui,' à son nteau r P^V'^'^^"^'^ ' ''"^^^^ coloration anormale ell ne f«^, ''"^''^ ni donne, a la palpaU^i ^t^:tirdCetmr j;:;^^'^' s^slante, au milieu d'un tissu très-mou. inT n ision r'' sale bornée à cette tumeur, permet de consta er qu' ,leT''" en .Pa.^ur la moitié externe du cordon antéHe ::,?pre:,r

SYSTÈME NEIiVEUX.

tout le cordon latéral, englobant à son centre la corne antérieure de la substance grise ; son point interne le plus saillant est à 0°',002 en dehors de la commissure blanche. Sa coloration est d'un brun marron, granité de petits points noirâtres; sa consistance est presque cellulo-fibreuse ; et, si l'on cherche à l'isoler des fibres nerveuses avoisinantes, il se forme à sa surface des granulations qui lui donnent l'aspect extérieur d'un lobule glandulaire.

La moelle est d'une mollesse remarquable ; elle a perdu sa forme cylindrique, et semble comme aplatie dans toute sa longueur. Une incision ayant été pratiquée du bulbe au ligament caudal, on reconnaît qu'elle ne consiste plus qu'en une coque de substance blanche renfermant une bouillie jaunâtre presque liquide, qui, de l'extrémité inférieure, s'étend jusqu'au bulbe où elle s'arrête brusquement. Toute la substance grise est fondue pour ainsi dire en cette matière jaune, qu'on enlève en y passant même le doigt très-doucement, et il ne reste plus alors que la substance corticale.

M. le professeur Laveran voulut bien me prêter son savant concours pour le double examen microscopique, d'une part, de la substance jaune diffuse dans toute la moelle; d'autre part, du suc exprimé de la tumeur circonscrite, et chacune de ces investigations nous fournit un résultat identique relativement au degré d'altération des éléments sanguins : absence de globules non altérés, nombreux cristaux d'hématoïdine, et cellules pigmentaires.

Reflexions. — On sait combien sont rares les hémorrha- ' gies de la moelle épinière : OUivier n'avait pu en citer un seul cas dans ses deux premières éditions; depuis, 8 ou 10 observations en ont été publiées. Une des plus remarquables, tant par sa description que par le dessin qui l'accompagne, est celle de M. Cruveilhier (1) ; ce fait offre avec le précédent une telle similitude de lésions anatomiques, que la plancbe où il est reproduit avec tous ses détails servirait admirablement pour éclairer le récit de notre

(1) Anatomic pathologique du corps humain. 3« livraison, planche vu.

UÉMATO-MYELIK. Î75

observation : 1° foyer circonscrit au niveau de l'émergence des racines antérieures ; 2» bémorrhagie diffuse de toute la substance grise; il s'y trouve seulement en plus une troisième altération que n'a pas offerte notre sujet, c'est la présence de caillots sanguins non décolorés au milieu de la matière jaune qui a remplacé cette substance grise.

Or, 5 ans avant l'explosion de l'hémorrhagie ultime, le malade de M. Cruveilhier avait éprouvé des symptômes d'hémiplégie incomplète, qui s'étaient entièrement dissipés au bout de 3 mois, d'où cette conclusion, établie par le savant professeur, que chez ce sujet le noyau hémorrhagique circonscrit datait de 5 ans, conclusion appuyée sur la coloration brunâtre, la structure fibro-celluleuse de ce noyau.

Chez notre sujet, au contraire, l'absence de toute affection nerveuse antérieure, l'évolution rapide des symptômes, et, au besoin, l'examen microscopique des deux lésions' semblent prouver que l'hémorrhagie circonscrite avait précédé de bien peu l'hémorrhagie diffuse, et cependant elle présentait anatomiquement les mêmes apparences que celle du malade de M. Cruveilhier, dont nous ne croyons aussi pouvoir accepter les Conclusions qu'avec réserve.

Il est d'autre part bien difficile de concevoir un retour complet à la santé pendant 5 ans, avec la persistance dune lésion qui comprenait presque tout un côté de la moelle. On a invoqué en faveur de cette possibilité les expériences de M. Brown-Séquard, qui a vu le mouvement et la sensibilité reparaître au bout d'un certain temps dans le côté du corps correspondant à des sections unilatérales de Ja moelle ; il y avait régénération, cicatrisation peut-être des éléments nerveux; mais, de ces mutilations ne résultait pas sans doute un épanchement sanguin comparable à

côtéTf "°"^„^'"d'°"« 'î^i. comprenant tout un

côté de lamoelle,noussemblent, s'ils ne sont pas résorbés

276 SÏSTÈSIE NEllVEUX.

devoir en abolir à jamais la puissance fonctionnelle.

La différence de structure de la substance grise et de la substance blanche, l'extrême vascularité de la première, la trame plus résistante de la seconde, imprimeront nécessairement une forme anatomique spéciale aux épancbements sanguins qui se produiront dans l'une ou dans l'autre ; l'aspect cellule-fibreux du foyer circonscrit dans notre observation, comme dans celle de M. Cruveilhier, n'est-il pas bien plus en rapport avec celte condition histologique de la substance blanche, condition opposée à une expansion facile du processus hémorrhagique, qu'avec l'ancienneté même de la lésion? Un des motifs qui me font insister sur cette particularité du fait rapporté par M. Cruveilhier, c'est que ce fait est devenu la base de la question de pronostic des épancbements sanguins de la moelle, servant à tous les auteurs, et surtout à Ollivier qui en admet pleinement l'interprétation, de preuve incontestable d'une guérison possible.

Quant à l'hémorrhagie de la substance grise, elle a atteint chez notre malade le plus haut degré de diffusion connu dans toutes les observations publiées d'hémato-myélie; s'étendant dans une longueur de 6 pouces chez le malade de M. Grisolle ; occupant toute la hauteur de la moelle, mais du côté droit seulement, comme si elle avait été maintenue en dedans par la substance grise, chez celui de M. Monod, elle a été complètement généralisée chez le malade de M. Cruveilhier et chez le nôtre, et n'a eu d'autres limites dans ces deux cas que celles de la substance grise. Dans tous les deux, elle remontait jusqu'au bulbe où s'interrompent les couches grises de la moelle épinière, et, d'autre part, descendait jusqu'au ligament caudal. Ne peuton pas supposer que la persistance du canal central de la moelle, actuellement admise par la plupart des anatomistes, si bien démontrée par Stilling, ait joué un grand rôle dans cette expansion de l'hémorrhagie suivant toute la Ion-

HÉMATO-JirÉLIE. 27 7

giieur de l'axe médullaire? Il est bien remarquable aussi que chez ces deux malades, où la lésion avait atteint le même degré d'étendue, la durée de l'affection a été presque identique, de 40 jours chez l'un, de 42 jours chez l'autre.

Le début de l'hémato-myélie par le foyer circonscrit semble bien établi par le siège et la fixité de la douleur à son niveau pendant les premiers jours; on sait que les observateurs, et particulièrement MM. Grisolle etMonod, ont insisté sur la violence de cette douleur dans l'apoplexie de la moelle; M. Gendrin en a môme fait le signe pathognomonique qui, devant une paraplégie rapide, doit entraîner le diagnostic hémorrhagie spinale.

Chez notre malade, ainsi que chez celui de M. Monod, cette douleur fixe en un point de la colonne vertébrale, et la constriction circulaire dont elle était le point de départ, correspondaient exactement au niveau où reparaissait la sensibilité abolie depuis l'extrémité des orteils.

A partir du huitième jour, ces deux phénomènes, douleur et constriction, ont suivi une marche ascendante, l'une remontant entre les épaules jusqu'à la nuque, l'autre entourant le corps, au niveau puis au-dessus des mamelons, déplacement progressif en rapport bien évident avec l'expansion hémorrhagique vers l'extrémité supérieure de la moelle ; ces souffrances, et la rigidité musculaire qui en résultait instinctivement, étaient telles qu'on eût pu croire à une méningite spinale, affection dont l'autopsie n'a pas démontré la moindre trace.

Dans la plupart des observations connues d'hémato-myé- Iie, on a aussi mentionné une autre variété de douleur précédant de plusieurs jours l'attaque de paralysie, et pouvant acquérir ainsi une haute valeur, non-seulement comme signe diagnostique, mais comme indice d'un travail préliminaire de ramollissement ou de congestion hémorrhagipare; le malade de M. Grisolle, en particulier, éprouvait

27 8 SYSTÈME NERVEUX

depuis 18 jours de violentes souffrances dans la région dorsale, lorsque se manifesta subitement la paralysie; chez notre sujet, au contraire, cette douleur prémonitoire a complètement fait défaut. D'après son observation môme, ne pourrait-on pas se demander si celte douleur qui précède la paralysie ne tient pas déjà au commencement de l'hémorrhagie? Ainsi il ne nous a présenté que quelques fourmillements et des convulsions dans les membres supérieurs; et cependant, l'hémorrhagie remontait chez lui jusqu'au bulbe, ne produisant pas encore sans doute dans la région cervicale de la moelle le degré de compression nécessaire pour l'abolition de la motilité et de la sensibilité des membres correspondants.

Je noterai cependant qu'il existe dans son histoire une circonstance étiologique mentionnée dans la plupart des faits analogues, à savoir : une série de fatigues exagérées quelque temps avant le début de son affection. Une longue marche militaire précédée d'un exercice où la colonne vertébrale éprouve de violentes secousses, le jeu de sautemouton, plaçaient notre sujet dans des conditions d'imminence morbide analogues à celles d'un malade de M. Cruveilhier, malade qui venait de faire un long trajet en diligence; d'un malade également de M. Piorry (observation rapportée par M. Duriau) qui avait dû travailler debout pendant un long espace de temps. Et, en effet, la grande faiblesse, la dysurie, éprouvées par notre sujet pendant la nuit même qui précéda son attaque de paralysie, semblent indiquer, que de cette fatigue de la veille résultait déjà vers la moelle une manifestation morbide qui a duré trop peu pour être regardée comme un ramollissement hémorrha-

L^diagnostic porté au début a été uniquement basé sur l'instantanéité de la paraplégie, et cependant, f '««^ sans doute de la différence d'âge qui lui avait semblé exister entre les diverses lésions de son malade, l'hémorrhagie

HÉMATO-MÏÉLIE. S 79

de la moelle ne s'annoncerait pas, suivant M. Cruveilhier, d'une manière aussi brusque que l'hémorrhagie cérébrale.

L'abolition rapide de la sensibilité et de la contractilité électriques dans les membres paralysés, l'apparition au bout de quelques jours des escharres du sacrum et des malléoles, étaient également bien de nature à nous confirmer dans la pensée d'une lésion étendue de la substance propre de la moelle.

La formation des escharres, chez les individus atteintsd'affection de la moelle, semble tenir en effet à cette double condition : 1° lésion de tout le calibre de l'axe nerveux, d'où abolition complète du mouvement et de la volonté; 2° acuité de l'affection. Cette seconde condition semble aussi indispensable que la première au développement de la gangrène; on remarque en effet rarement la mortification des parties déclives chez les individus dont la paraplégie est cependant complète, mais s'est lentement développée; dans la myélil^ aiguë, au contraire, et j'en ai encore actuellement un exemple, la formation des escharres est la règle dès que le mouvement et la sensibilité (soit au contact, soit à la douleur, soit à l'électricité) sont complètement abolies. Il semble que, dans les formes chroniques Il s'établisse des voies latérales de communication entre le système nerveux central et ses extrémités périphériques préposées à la nutrition ; ce sont là peut-être des faits anaogues à ce qui se passe pour l'appareil circulatoire dont les obstructions subites produisent hémorrhagies, œdème (vemes) ou gangrène (artères), tandis qu'une obturation graduelle est rendue inoffensive par le développement d'une circulation collatérale.

SYSTÈME NERVEUX

ARTICLE V

Paralysies partielles des branches nerveuses et «les muscles.

Le nerf le plus fréquemment atteint de paralysie est le nerf facial; chez nos militaires, cette affection survient le plus habituellement pendant la nuit, quand une fenêtre a été maintenue ouverte en raison de la chaleur développée par l'agglomération des individus couchés dans la même salle. A la suite d'une cause du même genre, j'ai observé deux fois une paralysie beaucoup plus rare, celle du moteur oculaire commun. Dans ce dernier cas, l'électricité est d'une application bien difficile ; les deux malades ont du reste guéri l'un et l'autre, après avoir pris de la strychnine.

Chez un cavalier mordu profondément au bras droit par son cheval, j'ai observé une paralysie absolue^ avec perte de la sensibilité et de la contractilité électriques de toutes les régions innervées par le radial et le médian ; très-probablement donc, les deux nerfs avaient été divisés par cette morsure. Je persistai dans l'usage de l'électricité, bien qu'en apparence ce moyen ne produisît rien pendant les premières semaines, et, quand le malade quitta mon service, 5 mois plus tard, il s'était opéré un retour notable des mouvements de la main et de l'avant-bras ; la circulation nerveuse était en voie de rétablissement.

De toutes les paralysies musculaires isolées et rhumatismales, la plus fréquente, sans' contredit, est celle du deltoïde; je l'ai observée 7 fois pendant ces quatre ans; parfois accompagnée de violentes douleurs, d'hyperesthésie locale, elle entraîne souvent, en quelques semaines, une atrophie remarquable de ce muscle. Ici les vésicatoires -m'ont rendu les plus notables services, surtout à la période initiale; l'électricité ne m'a semblé utile que pour com-

PAHALrsIES PARTIELLES. 2 81

pléler une guérison souvent bien lente; c'est là du reste une affection trop bien décrite ailleurs pour qu'ici j'y insiste davantage (i).

ARTICLE VI

Paralysies consécutÎTes à certaines affections aiguës

ou clirouiques.

^ J'ai déjà nrientionné un paraplégique atteint d'albuminurie, et dit que cette dernière affection ne me paraissait, que d'une manière fort douteuse, avoir entraîné l'affaiblissement des membres inférieurs.

Je viens d'observer récemment chez le nommé Lefèvre, maréchal des logis au 12" régiment de dragons, une hémiplégie dans la convalescence d'une fièvre typhoïde grave • l'hémiplégie fut subite, dura 15 jours, et céda rapidement à l'éleclricité.

^ Enfin, j'ai publié (2) l'histoire d'un malade mort à la suite d'une paralysie générale qui avait envahi d'emblée, non successivement, tout le système musculaire, et qui avait succédé à un accès de fièvre palustre contractée à Civita- Vecchia.

En résumé, une hémiplégie, une paralysie générale, une paraplégie : voilà les trois seuls faits de paralysie consécutiye^(non diphtérique) que j'aie observés dans un service ouj ai reçu 330 fièvres typhoïdes, lOOdyssenteries, 70 pneumonies, 229 pleurésies, un nombre bien autrement considérable encore de bronchites, diarrhées, etc. Ainsi première conclusion : rareté extrême de la paralysie coni sécutivenon diphthérique; et, seconde conclusion : dissemblance complète des accidents nerveux observés, l'un

(1) Duchenne l'électricité localisée, édit. Paris, 1860. \Z) Uazette liebdomadaire, 31 aoùl 18G0.

SYSTÈME INEaVEUX.

des malades ayant présenté une hémipl égie subite et passagère, l'autre une paralysie générale mortelle, le troisième enfin une paraplégie progressive et persistante.

Cette seconde conclusion est confirmée par l'ensemble des observations qu'a réunies M. Gubler(l) de paralysies à la suite de différentes affections aiguës, observations d'où il ressort pour moi que la forme de ces paralysies est tellement variable, qu'elles ne peuvent évidemment se prêlerà aucune description d'ensemble. Je répéterai ici à cet égard ce que je disais il y a quatre ans déjà :

<c Les faits recueillis jusqu'à ce jour de paralysies consécutives à diverses affections aiguës, fièvre typhoïde, dyssenterie, fièvres éruplives, etc., sont loin d'abord d'offrir entre eux une grande ressemblance; chacun présente plus ou moins l'élément paralysie, mais voilà tout; ici paraplégie, là hémiplégie ; dans les uns amaurose, dans les autres paralysie de rintelligence, démence, mais dans tous isolement, pour ainsi dire, de chacun de ces troubles respectifs. Nulle règle à établir pour l'époque d'apparition, le mode d'évolution et la durée de ces phénomènes; ils coïncident tantôt avec la période d'état de la maladie, tantôt ils lui sont consécutifs ; tout n'est que hasard dans leur pronostic et leur traitement (2). »

ARTICLE VII Paralysie dite diplitliérique.

Dans ce même travail, j'ajoutais :

« Quoique ne datant que d'hier, le tableau des paralysies diphthériques est déjà au contraire d'une telle netteté,

(1) Archives de médecine, 1860.

(2) De la paralysie dite diphthérique, Paris, I8C0.

PAUALYSIE DITE DIl'HTHÉRIQUi:. 28 3

grâce à l'homogénéité des éléments qui l'ont fourni, que Ton doit bien peser toutes les observations de paralysies d'autre source, avant de les lui annexer; autant il serait philosophique d'agrandir ce tableau en grossissant le groupe des paralysies diphthériques de celui des autres paralysies consécutives, si ressemblance il y avait, autant il serait regrettable de lui enlever déjà toute son originalité et sa valeur, en y introduisant de force des faits encore mal déterminés, que rien ne presse de classer, et qui, pour ne pas l'ôtre, conservent néanmoins toute leur importance (1). »

Depuis que j'écrivais ces lignes, j'ai observé au Val-de- Grâce cinq nouveaux cas de paralysie diphlhérique, d'une analogie tellement frappante avec ce que j'avais vu auparavant de celte affection, quejene puisfairemieuxquededonner encore ici comme type le sujet qui me servait en 1860:

Observation XLVIII. — Carrière (Édouard), caporal au 41» de ligne, constitution moyenne, tempérament nerveux^âgé de 22 ans. Étant en garnison à Agen, il est atteint d'angine couenneuse d'assez courte durée, maladie dont il nous précise parfaitement les principales circonstances. Le 8 juillet, il avait éprouvé un léger frisson, de l'inappétence avec courbature générale et gêne dans la déglutition.

Le H,il entrait à rbôpital d'Agen, où l'on constatait la présence de fausses membranes sur les amygdales : cautérisation fréquente (chaque 2 heures) avec l'acide chlorhydrique au quart, pendant 4 jours.

Le 15, disparition des fausses membranes; on cessait toute cautérisation. L'appétit était revenu. Le traitement avait été purement local; la maladie, depuis le jour de l'invasion, n'avait duré qu'une semaine.

Le 20 juillet, étant en pleine convalescence, il éprouve de la fatigue en parlant; sa voix était devenue nasonnée : il lui arrive à plusieurs reprises de rendre une partie de sa tisane par le nez.

Ces symptômes d'une paralysie encore toute locale devinrent

(1) Loc. cit., p. 6.

STSTÈME ]\IÎ11VEUX.

plus prononcés pendant les jours suivants : vers le 6 août, il s'y joignait des troubles dans la vision, des fourmillements dans les extrémités.

Le H août, le malade obtenait un congé de convalescence, qui le ramenait dans sa famille, à Paris.

Tous ces phénomènes s'aggravant, il entra, le 16 août, à l'hôpital du Val-de-Grâce.

A la visite du 17, on constate : un nasonnement très-marqué de la voix; la contraction de tous les muscles de la face lorsque le malade parle, et une grande fatigue à la suite de ces efforts de prononciation ; rejet des boissons par les fosses nasales; impossibilité de siffler, de souffler une bougie, de gonfler les joues. A l'ouverture de la bouche, avec abaissement de la langue, le voile du palais ne se relève pas, la luette traîne sur la base de la langue ; mais, si l'on fait prononcer la lettre A, le voile est entraîné à droite, et la dépression, qu'à l'état normal on remarque à la base de la luette, pendant l'émission de cette voyelle, apparaît dans le cas actuel à droite du raphé médian, au point qui nous semble correspondre à l'insertion du péristapbylin interne à la membrane fibreuse du voile. Du côté droit aussi, le contact d'une plume provoque des nausées, de sorte qu'en cette région la paralysie n'existe complète que du côté gauche, et suffit néanmoins à produire tous les troubles fonctionnels de l'inertie du voile entier.

Les pupilles sont dilatées et peu contractiles; les troubles de la vue ont sensiblement augmenté depuis le commencement du mois; l'amblyopie existe avec caractère presbylique très-marqué; le malade ne peut lire, qu'en augmentant la distance, les titres en grosses lettres des livres qu'on lui présente.

Il éprouve des fourmillements aux extrémités; la sensibilité des doigts est surtout émoussée, et il ne se rend pas compte de la sensation des petits objets, comme un fil, un cheveu, ni de la surface des corps. Les membres inférieurs ont une grande tendance au refroidissement.

Le 23 et le .24 août, il se plaint de faiblesse dans les jambes.

Le 25, ayant voulu se lever, il ne peut se soutenir et fait une chute; on constate, le lendemain, une augmentation bien marquée dans l'aneslhésie et l'analgésie des membres inférieurs, qui

PAHALTSIE DITE DIPHÏHÉRIQUE. 285

ont perdu toute sensibilité jusqu'au tiers supérieur des jambes. Le malade est condamné à garder le lit. Pour la première fois depuis son entrée au Val-de-Grace, il accuse de l'inappétence.

Le 30 août, l'appétit était complètement revenu; les jambes avaient repris un peu de force ; et, en s'appuyant, le malade pouvait faire quelques pas; mais,;dans la station debout surlout, la tête retombe en avant sur la poitrine, et nous notons ainsi l'extension de la paralysie aux muscles du tronc.

Le i" septembre. A cette époque, seulement, semble se manifester une légère diminution du nasonnement et de la dysphagie; le malade accuse, sous ce rapport, un soulagement considérable ; la sensibilité au froid est moins marquée aux membres inférieurs, qui reprennent aussi chaque jour un peu d'énergie. L'engourdissement des doigts avait, au contraire, augmenté; il s'y joint une grande faiblesse, et, le 4 septembre, elle était devenue telle, que le malade ne pouvait soutenir son assiette.

Le 8 septembre, ces derniers symptômes se sont considérablement amendés; le malade serre encore très-faiblement; mais une amélioration notable et rapide s'étend, dès lors, à tout le système locomoteur.

Le 15, l'état général est excellent : les forces sont revenues; il n'existe plus de paralysie que dans les régions où se distribue le nerf cubilal droit; ainsi, l'insensibilité est complète dans les deux derniers doigts de la main droite, et le long du bord interne de l'avant-bras de ce côté; le mouvement volontaire de ces doigts est également aboli, mais la contractilité électro-musculaire est parfaitement conservée.

Le 21, le malade quitte l'hôpital pour jouir d'un congé de convalescence. La paralysie du sentiment et du mouvement existe encore à l'avant-bras droit dans les parties innervées par le rameau cubilal ; toutes les autres régions précédemment parcourues par la paralysie ont repris intégralement leurs fonctions et leur énergie normale.

C'est à M, le professeur Laveran, médecin en chef, que nous sommes redevable de cette observation, par nous recueillie dans son service; pendant tout son séjour au Val-de-GrAce, le malade fut soumis à la faradisation, répétée chaque jour, et à un régime tonique et réparateur.

3 8 fi SYSIÈME NEEVEUX.

Réflexions, — Résumons cette observation et voyons combien tous ces troubles, si variés par leur siège et l'époque de leur apparition, cadrent néanmoins avec le tableau, que deux années seulement d'études ont permis déjà d'établir, de la paralysie diphthérique.

C'est 12 jours après le début de l'angine, 5 jours après la cessation de toute thérapeutique active et la disparition de toute fausse membrane, que commence la paralysie du voile du palais. Il est rare que celle-ci se manifeste à un intervalle plus rapproché.

Puis vient l'amblyopie, presbytique comme dans la plupart des cas, marquant, elle aussi, à son tour déterminé, la tendance de la paralysie, jusqu'ici locale, à la généralisation.

En même temps commencent les fourmillements des extrémités, la tendance au refroidissement, symptômes qui toujours précèdent la détermination de la paralysie généralisée; enfin et toujours dans l'ordre habituel, paralysie successive des membres inférieurs, puis du tronc, puis des membres supérieurs.

Il n'a manqué à notre patient que le strabisme (qui n'a lieu que dans 10 cas sur 90), la paralysie des sphincters (en moyenne 5 fois sur 90), pour compléter en lui le cercle des manifestations connues de la paralysie généralisée, consécutive à la diphthérie.

Bien que ce cas ne renferme aucun fait plus intéressant que les autres observations auxquelles il apporte néanmoins sa part de confirmation, nous avons été frappé une fois de plus, en assistant à toutes les phases de cette maladie, de la spécificité, pour ainsi dire, de la paralysie diphthérique, spécificité non plus seulement dans sa cause, mais aussi dans ses symptômes. Dans tout le cadre des paralysies, essentielles ou non, en est-il qui se développent avec une telle régularité d'évolution, une telle multiplication de phénomènes, effrayants en apparence, dont la terminaison

PARALYSIE DITE DIPHTHÉRIQUE. 287

démontre presque toujours le peu de gravité? C'est presque, avec une durée plus longue, l'accomplissement d'un cycle régulier comme celui d'une fièvre éruplive.

Dans ce môme travail aussi je révoquais en doute, comme cause delà paralysie dite diphthérique, la doctrine de l'intoxication générale, et je disais (1) :

«Ce qui nous paraît justifier notre tendance à une hypothèse autre que celle de l'intoxication, c'est que le phénomène primordial lui-même, la paralysie du voile du palais, ne nous semble pas encore bien nettement être un fait de cette intoxication; dans l'immense majorité des cas, c'està-dire à part ceux où la diphthérie a été cutanée, la paralysie du voile prend naissance précisément oia s'est développée la fausse membrane, où ont été portés les caustiques ; singuHère coïncidence de siège que cette manifestation successive sur la môme région de deux phénomènes SI distincts, si l'on veut surtout établir leur flliation par l'intermédiaire d'une intoxication générale ! Nous croyons que l'on a trop vite renoncé à chercher l'explication de la paralysie du voile dans les modifications de tissu résultant de l'angine elle-même, quelquefois peut-être de son traitement. Nous savons que, dans certains cas, l'angine avait été très-légère, le traitement local insignifiant; mais il faut tenir compte des susceptibilités individuelles, il faut de plus savoir reconnaître chez chaque sujet, non-seulement i existence d'une paralysie du voile, mais encore son siège et ses limites, relativement au siège et aux limites de l'exsudation couenneuse. Chez le sujet de notre observation, disons-nous, la paralysie a été limitée à un côté du voile du palais; c est de ce côté que l'angine avait été le plus intense et nécessité de fréquentes et énergiques cautérisations ; chez nous aussi (2), le côté droit du voile a seul été envahi par

(1) Loc. CH., p. 20 et suivantes

SYSTÈME NEEVECX.

les fausses membranes, a seul été cautérisé pendant plusieurs jours par l'acide chlorhydrique, et seul il a été frappé de paralysie, qui a duré 6 semaines, sans que le côté gauche ait subi la moindre atteinte ni dans sa sensibilité ni dans l'énergie de ses contractions. Dans ces paralysies unilatérales, la luette traîne également sur la base de la langue; le nasonnement, la gêne de la déglutition, sont aussi marqués que dans les paralysies complètes du voile du palais, et l'on a sans doute regardé comme telles des paralysies partielles de cette région, dans les cas où l'on a omis de faire exécuter par les malades quelques mouvements de déglutition et de phonation pour mieux préciser son diagnostic. »

Depuis cette époque, cette opinion a été de plus en plus confirmée par nombre de cas de paralysie (du véritable type appelé diphthérique) consécutifs à de simples angines, soit phlegmoneuse, soit herpétique, oh il n'y avait donc pas à invoquer l'influence d''une intoxication quelconque (1). C'est précisément parce qu'il y avait déjà quelques faits semblables en 1860, que j'intitulais cette affection : paralysie dite diphthérique, pour un motif analogue sans doute à celui qui faisait dire paralysie angineuse par M. Germain Sée. Je notais alors déjà que le grand nombre d'adultes, figurant parmi les observations recueillies de cette affection, apportait sa preuve du rapport local de la paralysie à l'angine, la diphthérie chez l 'adulte occupant beaucoup plus fréquemment l'isthme du gosier que le larynx et la trachée. Une conclusion analogue découle des recherches cliniques et statistiques sur la paralysie consécutive à la diphthérie de M. H. Roger (2), recherches d'après

(1) J'incline fort à croire qu'en maintes circonstances l'angine pultacée a donné lieu à une paralysie consécutive, grâce aux cautérisations employées, autrement dit à l'exagération artiiicielle de desordres locaux.

(2) Archives de médecine et Bulletin de la société médicale des hôpitaux, I8G2.

PARALTSIE DITE DlPnTHERIQCE. 28 9

lesquelles la paralysie s'est manifestée 12 l'ois sur 34. à la suite d'angine couenneuse, proportion trois fois plus forte qu'à la suite du croup.

Mais, à toutes ces preuves, j'en préfère une plus directe, la première que je mentionnais, à savoir, la paralysie unilatérale du voile succédant sur place à une exsudation couenneuse limitée au môme côté de la gorge.

J'en ai fourni deux observations déjà, la mienne propre et celle du nommé C..., sujet de mon premier travail. En voici une troisième recueillie dans mes salles par M. Nogier, médecin stagiaire, et dont, pour tout ce qui est étranger àla paralysie palatine, je ne donne que les traits principaux :

Observation XLIX. — G... (Jean), fusilier au 6' de ligne, 2Sans, entré ti l'hôpital du Val-de Grâce le 20 juillet 1862, salle 27, n" 15.

Traité du 1" au 7 août par les cautérisations au nitrate d'argent (en solution) sur l'amygdale gauche, où s'était développée une pseudo-membrane épaisse et tenace ; après avoir un peu débordé sur le pilier antérieur gauche du voile, cette fausse mem. brane disparaissait complètement le 15 août.

Huit jours après sa disparition, le 22, nasonnement et gêne légère dans la déglutition.

Ces troubles fonctionnels s'accroissent chaque jour; le malade rejette par le nez une partie des boissons, éprouve une gêne trèsgrande à faire descendre le bol alimentaire, ne peut plus gonfler les joues, souffler une bougie, etc.

Le 30, commencement d'anesthésie des extrémités inférieures, qui depuis plusieurs jours semblaient toujours très-froides au malade.

Le 2 septembre, gêne et désordre notables dans la motilité de ces mêmes parties : marche incertaine, titubation.

Le 5, engourdissement de la pulpe des doigts; impossibilité les yeux fermés, de ramasser une épingle, de distinguer le drap de la couverture de laine.

Il y eut quelques bluettes les jours suivants, mais l'amblyopie

Colin. . „

29 0 SYSTEME KERVEDX.

ne se prononça pas davantage ; les muscles du tronc et les sphincters conservèrent toute leur énergie.

Le b octobre, la sensibilité est revenue peu à peu aux extrémités inférieures; mais, malgré l'emploi des toniques, de l'électricité, d'une alimentation très-substantielle, la motilité des jambes est encore aujourd'hui aussi compromise que les premiers jours ; et, quant aux bras, l'affection semble plutôt en voie de progrès, les mouvements d'extension, et surtout de flexion, devenant chaque jour plus faibles et plus incertains.

Cette lenteur d'évolution de la paralysie généralisée tient-elle à la persistance de la paralysie palatine? C'est probable ; toujours est-il qu'aujourd'hui (6 octobre), bien que la gêne de la déglutition, le nasonnement, aient en grande partie disparu, on peut encore constater d'une manière presque aussi nette qu'au début la paralysie partielle du voile, paralysie limitée au côté envahi par l'exsudation couenneuse : ainsi, à l'ouverture de la bouche, si l'on engage le malade à faire un effort de déglutition, on voit que le point le plus élevé de la voûte palatine ne siège plus immédiatement au-dessus de la luette, mais sur le côté droit de la ligne médiane, au point correspondant à l'insertion du péristapbylin interne droit à la membrane fibreuse du voile, en raison de l'inertie du muscle symétrique du côté gauche ; cette forme s'exagère si le sujet prononce la voyelle A, et l'on remarque alors en môme temps que la luette est légèrement entraînée à droite, ainsi que le raphé médian du voile, vu la prédominance d'action des muscles de ce côté. Si pendant cet examen il arrive au malade d'éprouver une nausée, d'où résulte à l'état normal la. réunion sur la ligne Imédiane des deux piliers postérieurs, on observe que chez lui le pilier postérieur gauche ne vient plus s'étaler en rideau jusqu'à la rencontre du droit, en raison de l'inertie du muscle pharyngo-staphylin du côté gauche (1).

Du reste, la sensibilité, soit tactile, soit électrique du voile du palais, ne semble pas plus diminuée d'un côté que de l'autre. Réflexions. — Voilà donc encore un cas bien net d'angine

(I) Voir Duchenne (de Boulogne), De Véledrisation localisée, 2« édit., p , 711..

l'AnALYSIE DITE DIl'nTniÎKlQL'E. 2 91

couenneuse limitée au côté gauche, suivie d'une paralysie palatine limitée aussi à gauche, puis d'une paralysie généralisée qui ^'6st déroulée avec sa régularité habituelle d'évolution, sans que eètte tendance à la généralisation ait entraîné l'extension, au resté du voile du palais, de la paralysie de son côté gauche.

■ Je crois avoir d'autant plus raison d'insister sur ce sujet, que généralement on se borne à diagnostiquer une paralysie palatine d'après les troubles fonctionnels, sans chercher à établir par l'examen direct si cette paralysie est ou complète, ou unilatérale, ou encore plus partielle. Or on comprend très-bien que ce voile, vérita])le valvule active entre le conduit alimentaire et le conduit aérien, peut présenter ses insuffisances (se trahissant dans un sens par le rejet des liquides par le nez, dans l'autre par le nasonnement, véritable émission pathologique de la voix par les fosses nasales), quand môme il n'y aurait de paralysés qu'un ou deux des muscles nécessaires pour concourir à son occlusion

Il ne faut donc pas, dès que l'on constate des si-nes fonctionnels d'une paralysie du voile du palais, regarder celle-ci comme complète, et je ne doute pas que, si désormais l'on se hvre à un examen plus direct de l'état des parties, on n'arrive à reconnaître plus fréquemment des paralysies limitées, et en même temps leur succession sur place aux lésions locales de l'angine couenneuse

Il restera toujours, bien entendu, assez d'autres questions obscures en semblable matière. En vertu de quelle altération de tissu les points atteints d angine sont-ils frappes de paralysie au moment ou précisément ils reviennent àléat normal? Suivant quel mode pathogénique cette paralysie palatine se généralise-t-elle? Rien encore n'é claire suffisamment ces deux questions, auxquelles ie ne' veux pas toucher ; ce qui me semble établi, c'est que •

1° A la suite de l'angine couenneuse, la paralysie du'voile 'lu palais résulte des lésions locales de cette angine •

SYSTÈME NERVEUX

2° Quand l'angine a été limitée à certaines parties du voile, ces parties seules sont frappées de paralysie consécutive, et cette paralysie locale incomplète peut être suivie d'une paralysie généralisée des muscles du tronc, des membres, suivant l'ordre assigné à la paralysie dite diphthérique.

Un fait remarquable communiqué par M. Blache à la Société des hôpitaux met ces conclusions hors de doute : un enfant se pique le voile du palais avec un crochet à broder ; une paralysie locale survint, suivie d'une paralysie généralisée de l'espèce dite diphthérique.

Je me demande, en somme, jusqu'à quel point il serait impossible à la physiologie expérimentale de reproduire cette singulière affection au moyen d'un traumatisme quelcoaque sur la gorge de certains animaux?