PHTHISIE AIGUË OU GALOPANTE. U
d" Quand cette altération du rhythrae de la respiration est momentanée, passagère, elle peut appartenir à l'état physiologique, chez les adultes et surtout chez les enfants qui ne savent pas respirer;
2» Elle est également passagère dans les névroses, et principalement dans les affections convulsives qui portent leur action sur l'appareil respiratoire;
3° Quand elle est permanente, la respiration saccadée annonce d'ordinaire un obstacle à l'arrivée de l'air dans les poumons et à l'ampliation complète et régulière de la poitrine; elle peut alors être attribuée à la présence de tubercules dans le parenchyme pulmonaire, avec ou sans adhérences pleurales ;
4° Considérée dans l'état pathologique, la respiration saccadée est, d'une manière absolue, un phénomène trèsrare; et elle est rare aussi comparativement aux autres phénomènes stétboscopiques ;
5° Dans les cas où elle existe (le nombre en est fort restreint), elle peut être regardée comme un signe de la phthisie pulmonaire; mais comme elle ne se montre pas plus souvent à la première période de l'affection tuberculeuse qu'à un degré plus avancé, elle ne saurait indiquer la maladie à son début; et aux autres périodes, elle ne caractérise la tuberculisation ni mieux, ni même aussi bien que les autres signes physiques ou les symptômes généraux concomitants. D'où cette conclusion ûnale :
6° La valeur séméiotique de la respiration saccadée est médiocre chez les adultes, et presque nulle chez les enfants.
ARTICLE 11
Phthisie aig^uv ou g'alopante.
Il arrive parfois que chez un pblhisique dont l'état général, d'une part, la persistance, sans aggravation, des signes
lî' TOBEECULES.
physiques, d'autre part, semblent indiquer une marche essentiellement chronique de l'affection, se manifeste tout à coup un appareil fébrile intense accompagné d'une aggravation notable de la dyspnée. L'expectoration augmente, des hémoptysies surviennent, les phénomènes sthétoscopiques se modifient rapidement : aux signes qui indiquaient l'altération chronique d'un sommet, suhmatilé, caractère bronchique et prolongé de l'expiration, viennent se joindre des symptômes d'irritation nouvelle, râles sous-crépitants beaucoup plus nombreux et plus variés dans leur volume que ceux qui existaient auparavant; le siège de la manifestation tuberculeuse initiale, le sommet, reste toujours le centre principal de cet appareil symptomatique;'les râles grossissent en prenant une résonnance métallique, passant ainsi à l^élat de gargouillement, en même temps que le sommet opposé, si la tuberculisation n'y existait pas auparavant, peut se prendre rapidement aussi et présenter bientôt tous les signes d'une localisation tuberculeuse bien déterminée.
Dans quelques cas, et ce sont les plus rapidement mortels, les râles se disséminent dans toute la poitrine ; dans les autres, les symptômes physiques demeurent, jusqu'à la ûn, cantonnés à la partie supérieure des poumons.
A l'autopsie, on trouve les lésions classiques de la phthisie, des masses tuberculeuses, des cavernes exclusivement ou en plus grand nombre aux sommets, et, autour de ces altérations fondamentales, un certain nombre de granulations soit grises, soit passées à l'état jaune.
Les ganglions bronchiques sont fréquemment altérés aussi, et constituent parfois, par leur transformation tuberculeuse et leur hypertrophie, la lésion la plus considérable.
Telle est la phthisie aiguë, la phthisie galopante, quand elle survient chez un sujet déjà tuberculeux ; mais cette affection peut, tout le monde le sait, frapper d'emblée et emporter en quelques semaines un individu sain ; elle
PHTHISIE AIGl'E OU GALOPANTE. 1 3
peut, chose moins connue, subir un temps d'arrêt et n'être pas immédiatement mortelle. Voici, par exemple, une observation 011 se trouvent réunies ces deux conditions : 1° développement d'emblée de la phthisie galopante ; suspension de la marche aiguë de l'affection :
Bouchet, fusilier au 34'= de ligne, entré le 13 avril 1S62, salle 27, no 43.
Ce malade, qui jamais n'avait éprouvé de rhume, de dyspnée. qui est d'une constitution remarquablement forte, et dont les ascendants n'offraient rien qui pût faire admettre d'hérédité spéciale, a été subitement pris d'hémoptysie deux jours avant son entrée ; il a rendu environ 2 litres de sang en 48 heures, et, pendant la première nuit de son séjour à l'hôpital, il a rempli trois crachoirs (contenant environ 200 grammes chacun) de sang spumeux, et finement aéré. L'expiration est un peu rude et prolongée au sommet gauche en arrière; il existe aux deuxbases denombreux râles sous-crépitanls; 36 respirations; peau chaude, pouls à t20, figure vultueuse, intelligence parfaitement nette. . Deux jours après l'entrée, l'hémoptysie cède sous l'influence du repos, des acides, de quelques révulsifs cutanés; les râles humides de la base sont devenus beaucoup plus rares.
Le 18 avril, on perçoit, pour la première fois, quelques craquements secs au sommet gauche en avant; en arrière le souffle persiste à l'expiration.
Le 23 avril, persistance du mouvement fébrile; la rudesse du bruit expiratoire, au sommet gauche, a gagné l'inspiration, et les craquements secs de ce sommet sont remplacés par un ronchus humide sous-crépitant, à timbre un peu métallique.
Le 30 avril, on constate l'envahissement progressif du poumon gauche, de haut en bas; tandis que le sommet présente les signes d'une tuberculisalion avancée : submalilé, râles muqueux, bronchophonie, la base offre des râles sous-crépitants secs, sans altération de la sonorité thoracique. Les crachats sont très-abondants, opaques, déchiquetés, nageant dans un liquide clair et visqueux. Le poumon droit ne présente absolument nen de notable à l'auscultation. (Depuis le 22 avril, digitale à la dose de 2 grammes de teinture.)
TDBI-UCOLES.
Vers le 5 mai, se manifeste une rémission notable du mouvement fébrile, et une grande diminution de la dyspnée. Le malade, dont la face était jusqu'alors vivement colorée, est pâle, notablement amaigri; les bruits morbides sont de plus en plus prononcés au sommet gauche, où les deux temps de la respiration ont un caractère bronchique, presque caverneux, et où la submalité devient chaque jour plus manifeste.
Cet individu demeure encore un mois dans mes salles, présentant dès lors tous les signes locaux et généraux de la phthisie au deuxième degré; malgré le retour de l'appétit et de l'alimentation, l'amaigrissement persiste, le teint reste pâle comme chez les phlhisiques ; il y a chaque nuit d'abondantes sueurs, et le jour de la sortie du malade, que nous envoyons en convalescence, nous constatons encore la permanence, sans aggravation notable depuis un mois, des signes physiques de phthisie mentionnés au sommet gauche.
Chez un autre malade, couché au n° 2 de la môme salle, mais qui était antérieurement dans notre service, pour une phthisie chronique, nous avons également vu se manifester une explosion subite de fièvre, avec dyspnée, pendant laquelle les symptômes locaux se sont singulièrement aggravés; puis, au bout de dix jours, le mouvement fébrile a cédé, et l'individu a repris les allures de la phthisie classique.
Ici encore une hémoptysie assez abondante avait signalé le paroxysme ; et, dans ce cas, comme dans le premier, on comprend que, s'il y a eu rémission de l'acuité des symptômes, la lésion locale, pendant leur durée, a marché avec une rapidité telle, qu'au moment où tout rentre dans la voie de la phthisie chronique, cette lésion a fait assez de progrès pour rapprocher singulièrement le terme fatal.
Une altération, que nous avons trouvée dans la phthisie aiguë beaucoup plus souvent que dans la phthisie chronique, est l'hypertrophie avec transformation tuberculeuse des ganglions bronchiques : une fois môme elle a été la seule lésion tuberculeuse trouvée à l'autopsie, ainsi que
TlBEliCUUSATION AICUE. 16
l'établit une observation mentionnée au chapitre de la pleurésie aiguë. '
Celte tendance spéciale des ganglions bronchiques à subir la dialhèse, alors même que la phthisie reste confinée au thorax, qu'il n'y a pas tuberculisation généralisée (voir le paragraphe suivant), a motivé mon diagnostic dans un autre cas où la sortie du malade m'a heureusement empêché de le confirmer par l'autopsie. C'était un homme, couché au n" 14 de la salle 26, offrant au sommet gauche les signes classiques d'une phthisie au premier degré ; cet individu est pris de fièvre, de dyspnée avec douleur assez obtuse dans le côté droit; Texamen de ce côté permet de constater la conservation de la sonorité normale, avec absence presque absolue dé tout bruit respiratoire ; au premier abord, je craignis un pneumo-thorax ; mais l'absence du bruit de flot, du bruit d'airain, de toute déviation du foie, du cœur, de toute respiration amphorique, de lintC' ment métallique, etc., me fit admettre par exclusion l'existence de ganglions tuberculeux comprimant la bronche principale droite. Là aussi, le mouvement fébrile diminua peu à peu ; je prolongeai autant que possible le séjour du malade à l'hôpital, pensant qu'une modification à cet appareil symptomatique local était inévitable et prochaine ; mais je dus céder à ses instances, et le laisser partir en convalescence (voir l'article Pneumo-thorax).
ARTICLE III
Tulierculisation ai^uc.
Plusieurs fois déjà j'ai eu occasion d'insister sur l'intérêt clinique qui se rattache à l'étude de la tuberculisation aiguë; c'est un sujet auquel je tiens à revenir encore, au risque de me répéter en certains points. Ce qui m'entraîne vers cette étude, c'est la physionomie toute nouvelle que
IG
TUBEnCULES.
prend la tuberculisation quand elle se développe sous cette forme, c'est la variété des allures qu'elle revôt alors, et, pour nous placer à un point de vue plus élevé, c'est la confirmation donnée par cette étude aux travaux de l'école de Paris sur les questions d'analomie et de physiologie pathologiques relatives au tubercule; si les micrographes ont pu, en effet, soulever un coin du voile qui en cachait la structure, ils ont eu le grand tort de vouloir baser, sur ce commencement d'observation purement analomique, une nouvelle histoire clinique de la tuberculisation, en créant, d'après le microscope, des formes imaginaires que ne peuvent admettre ceux qui déduisent la nature d'une maladie non pas seulement de telle ou telle lésion, mais de l'ensemble des caractères qui en constituent la physionomie.
Chaque hiver j'ai eu dans mon service plusieurs cas de tuberculisation aiguë ; cette dernière année encore (1862-63), ils ont été assez nombreux et assez variés pour donner une idée des différentes formes de celle affection.
§ 1er. Exposé des faits.
Voici d'abord l'exposé des faits dont quatre ont été des types de tuberculisation aiguë spontanée, tandis que, chez quatre autres malades, l'éruption tuberculeuse aiguë a été secondaire, chacun de ces derniers sujets étant phthisique depuis un temps plus ou moins long.
Les premiers de ces faits sont les plus intéressants, puisqu'ils semblent s'éloigner plus que les autres encore de la forme classique de la tuberculose. Mais la comparaison des deux séries aura l'avantage de démontrer que la tuberculisation aiguë, soit primitive, soit secondaire, est toujours la môme affection.
Observation 1, recueillie par M. Dumayne, — Jean Cliâtel, âgé de 22 ans, fusilier au GO» de ligne, cultivateur avant
TDBEBCDLISATION AIGDIl. 1:7
son incorporation, présent au corps depuis cinq mois seulement, entré à l'hôpital le 24 décembre 1862 (salle 27, lit 49).
Il se plaint de courbature, d'inappétence, de soif vive, de sueurs abondantes pendant la nuit. Ces symptômes ne datent que de cinq jours durant lesqciels il est resté malade à sa caserne.
A son entrée, face pâle, à l'exception des pommettes qui sont très-colorées, yeux brillants, peau chaude^ pouls fréquent, large et non dépressible (à HO).
Langue pâteuse, digestion difficile; pas de diarrhée ni de météorisnie.
L'auscultation et la percussion ne révèlent rien vers la poitrine : jamais il n'y a eu d'hémoptysie.
Il y a de fréquentes épistaxis.
L'abattement des forces est assez marquéi
L'appareil fébrile céda un peu après l'administration d'un léger purgatif..
4 janvier 1863. — L'examen quotidien du malade depuis son entrée n'a rien offert d'appréciable du côté de la poitrine; mais il s'est manifesté graduellement un peu de ballonnement du ventre et de douleur à la pression de la région épigastrique^ Un autre fait dominant, c'est l'état d'extrême dépression morale du malade; son inteiliyence est très-nette, mais d'une paresse excessive; il n'a de goût pour aucun aJiment, refuse tout ce qu'on Im offre, et l'on,ne parvient qu'à grand peine à lui faire prendre quelques médicaments (préparations de quinquina)
Le 10 janvier survient une amygdalite assez intense avec rougeur du voile du palais, mais sans aucune exsudation particulière (chlorate de potasse, gargarisraes emollients)
Le 15 janvier, le ballonnement du ventre a notablement augmente, ce qui fait ressortir davantage.l'amargrissement sub parle malade. De la diarrhée. existe depuis deux jours • le rno" vement fébrile, qui avait presque dis aru depuis 1 'p laTè e' journée, s est prononcé d. nouveau : peau chaude, po u'isTloo
(Potion avec lOgrammes de sous-nitrate de bismuth)
L'amaigrissement se prononce de- plus en plus; la diarrhée persiste, quo.qu un peu modérée par le sous-nitrate de bismuth
!^iéty;;:r^""^"^^^ nerévè,errï;;
Colin. .
TlBERCtLES.
Le 25 janvier, le ventre est, plus ballonné, l'épigaslre plus douloureux, et la respiration gênée par ces deux causes, car le niui'mure vésiculaire est parfaitement normal des deux côtés du thorax. La température est montée à 40°, 2, le pouls est àH6; rinlelligence toujours parfaitement lucide.
Le 1" février, le ventre a encore augmenté de volume; par la percussion des points les plus déclives, on reconnaît un commencement d'ascite. Depuis deux jours le malade est couvert de sudamina.
Le 7 février. Aux phénomènes précédents est venue se joindre une bronchite qui a fatigué beaucoup le malade depuis la veille ; le nombre des respirations s'est accru (34 par minule); on trouve des râles sibilants très-fins disséminés dans toute la poitrine.
Le 10 février. Dyspnée très-marquée ; 40 respirations par minute ; la poitrine est remplie de râles sibilants et ronflant*, avec crépitation aux bases en arrière : la température s'est élevée à 41°, le pouls à 130. Le 12, délire nocturne; intelligence très-netle à l'heure de la visite; pouls petit, intermittent, lèvi-es bleues, asphyxie commençante.
Mort le 13 lévrier, à trois heures du soir.
AUTOPSIE
Abdomen. La cavité péritonéale renferme un litre et demi environ de sérosité citrine; les anses intestinales étant écartées, on constate une tumeur marronnée, grosse comme les deux poings, constituée par l'agglomération de ganglions mésentériques ; ceux-ci sont transformés en véritables coques remplies de matière tuberculeuse crue, et dont le centre n'offre pas encore de ramollissement.
La capsule de la rate présente quelques exsudations pseudomembraneuses, sans trace de tubercule dans son parenchyme: cet organe semble doublé de volume, et pèse 260 grammes.
Foie un peu anémié (poids 1250 grammes).
Les anses intestinales sont presque toutes accollées entre elles par des Iractus pseudo-membraneux, faciles à déchirer.
La surface externe de l'intestin est, déplus, remarquable par la présence de taches ecchymotiques, quelques-unes presque noires, sans altération de la séreuse qui les recouvre.
TUBERCULISATION AIGDÈ. 19
Le tube digestif étant alors ouvert et étalé dans toute sa longueur, on y découvre les altérations suivantes : Ajla fin de la deuxième portion du duodénum existe une ulcération de forme ovalaire dont le plus grand diamètre est de près de 6 centimètres, le plus petit de 2 centimètres; le grand diamètre est perpendiculaire à l'axe de l'intestin, de façon que, contrairement aux ulcérai ions typhoïdes, celle-ci est transversale. De cette première ulcération à une dernière qui existe à 20 centimètres au-dessus de la valvule iléo-cœcale, on en compte vingt autres, dont celles du milieu sont les plus considérables et décrivent presque un anneau complet autour du calibre de l'intestin. Leurs bords sont épais, rouges, taillés à pic, leur fond occupé par un détrilus gangréneux. Ces ulcérations répondent toutes aux taches ecchymoliques qui apparaissaient à travers la tunique séreuse avant l'ouverture du tube digestif, qui n'offre aucune altération dans le reste de son étendue.
Reins. — Granulations tuberculeuses à la surface et dans la substance corticale du rein gauche.
Poitrme. — Les deux poumons lourds, volumineux, sont criblés dans toute leur étendue de granulations grises, brillantes identiques entre elles aux sommets comme aux bases, tellement nombreuses, qu'il n'existe pas un millimètre carré de parenchyme qui n'en renferme une.
Crâne. — Sur la partie convexe de l'hémisphère cérébral gauche, à l'union de son tiers antérieur avec le moyen, et à 4 centimètres environ en dehors de la scissure longitudinale apparaît une plaque jaunâtre sous-arachnoïdienne; cette plaque irrégulièrement arrondie, de o centimètres de diamètre est la surface plane d'une masse tuberculeuse crue, de la foru'ie et de la grosseur d'un demi-marron, dont le côté convexe plon-e dans la substance cérébrale légèrement ramollie aux poin°ts de contact de cette tumeur. Rien du reste à noter ni dai,s les ventricules ni dans les méninges.
s les
Reflexwns. Ce malade m'avait vivement intéressé dè, ,c> premières semaines de son séjour à l'hôpital • à cotte époque, l'état de profonde dépression morale à laquelle il semblait se laisser aller, son amaigrissement, son ano-
TUBEIIC0LES.
lexie, phénomènes généraux que ne moUvail aucune localisation morbide apparente,^ m'avaient engagé à le prendre comme sujet de diagnostic dans une de mes conférences où je m'occupais de la valeur des signes prodromiques ; j'avais signalé sa ressemblance avec un de ses voisins, atteint d'hypochondrie, suite de nostalgie, et sur lequel la promesse d'un congé de convalescence avait eu la meilleure influence. Mais chez notre malade, les mouvements fébriles, l'amaigrissement, le refus de toute proposition de congé, annonçaient une imminence morbide bien différente, et me faisaient déjà redouter bien plutôt la tuberculisation qu'une fièvre typhoïde, autre maladie si propre au jeune soldat, mais à incubation moins longue et autrement caractérisée.
Remarquons, à ce propos, combien l'évolution de la maladie a ressemblé à celle de la fièvre typhoïde : épistaxis, ballonnement du ventre, diarrhée (un peu tardive, il est vrai), éruption sudorale, appareil fébrile, enfin la durée de l'affection.
Notons seulement l'intégrité de l'intelligence jusqu'à la fin, malgré l'intensité de la fièvre (1); ce fait est surtout remarquable en raison de la masse tuberculeuse qui déprimait l'hémisphère droit du cerveau, et dont le développement semble dès lors avoir été latent, passif, contrairement à l'évolution habituellement si bruyante de la méningite granuleuse.
Mais l'intérêt de l'observation repose principalement sur deux autres points :
1" L'ordre suivant lequel se sont enchaînées les manifestations tuberculeuses ; les ganglions mésentériques furent pris d'abord, d'oia ballonnement du ventre, douleur à l'épigastre, constipation; le tubercule cérébral dut
(I) On sait que, dans la fièvre typhoïde, le délire est en rapport habituel avec le mouvement fébrile.
TOBEUCCLISATION AIGCE. ®1
se développer à peu près siraullanément, vu son identité de structure avec ceux du mésentère; tandis qu'aux derniers jours seulement, une bronchite, devenue rapidement mortelle, annonçait-l'invasion du parenchyme pulmonaire où l'aulopsie découvrait en effet des myriades de granulations offrant tous les caractères d'une éruption récente..
2° Les ulcérations annulaires de l'intestin grêle ; c'est la deuxième fois que je rencontre cette lésion, qui me semble assez intéressante pour que je rapporte la première observation où je l'ai mentionnée; les réflexions dont je faisais suivre celle-ci {Gazette des Hôpitaux, 17 mai 1862), pourront s'appliquer parfaitement au cas actuel.
« X... entré à l'hùpital le 1" mars dernier, salle 27, n° 20. Ce malade présentait alors quelques symptômes typhoïdes ; il y avait du météorisme, sans diarrhée il est vrai ; les éruptions rosées, puis sudorales, s'accomplirent successivement; mais la dyspnée croissant chaque jour, l'exagération de la température et aussi l'absence à cette époque d'aulres cas de fièvre lyplioïde grave dans le service, firent pencher bientôt vers l'opinion d'une tuberculisalion aiguë.
Le malade succomba le 4 avril, trente-cinq jours après son entrée.
Pendant la dernière semaine, il accusait une douleur vive dans rhypochondre droit, douleur s'irradiant dans l'abdomen, dont elle arrêtait ainsi l'exploration, mais où l'on pouvait néanmoins constater un léger épanchement; dans ces derniers jours aussi se manifesta une diarrhée incoercible à laquelle le malade rapportait tout son épuisement, et qui dut en effet précipiter la terminaison fatale.
Voici ce que l'autopsie, faite le 5 avril, vingt-quatre heures après la mort, a fait reconnaître :
Rien de particulier dans le crûne.
L'état des organes thoraciques peut se résumer ainsi : poumons englobés dans une exsudation nîolle, épaisse, qui agglutine leurs lobes, parsemés dans toute leur hauteur de granulations blanches, pisiformes, très-faciles a écraser. Exsudation fibrineuse, li-
22 TCBERCULES.
néaire, le long des vaisseaux du bord tranchant du cœur (fait commun dans laluberculisation aiguë (l)j mais sans aucune granulation tuberculeuse; i 00 grammes de sérosité dans le péricarde.
Abdomen. — Le péritoine renfei me environ deux litres de liquide séro-purulent, accumulé dans le petit bassin; absence de toute granulation sous-séreuse, de toute exsudation plastique sur les circonvolutions intestinales; le foie seul est enveloppé d'une fausse membrane identique, comme couleur et consistance, à celle des poumons, fausse membrane qui accole cette glande d'une part au diaphragme, de l'autre au bord supérieur du côlon transverse.
Son volume est notablement diminué, son poids réduit à 1,400 grammes; sa coloration jaune clair viendrait augmenter sa ressemblance avec un foie cirrhotique, si l'on ne constatait l'identité et la régularité parfaite de tous les lobules, et l'absence d'inégalités à la surface de l'organe dépouillé des fausses membranes qui l'emprisonnent, et semblent être la seule condition organique de son anémie et de son atrophie.
Le volume de la rate est normal.
• Le mésentère renferme, comme appendue au pancréas, une tumeur à peu près sphérique, grosse comme une tête d'enfant, constituée par l'agrégalion de marrons tuberculeux, environnée' dans le reste de ce repli péritonéal, d'une pléiade de ganglions également tuberculeux, très-durs, dont le volume varie d^'un à trois centimètres de diamètre.
L'ouverture du tube digestif fait découvrir, au commencement du jéjunum, une ulcération annulaire comprenant toute la circonférence de cet intestin ; les bords en sont rouges, tuméfiés, le fond vert foncé, rugueux, cassant en certains points, ressemblant assez comme aspect aux plaques typhoïdes, dites gangréneuses par M. Cruveilhier; la largeur de cet anneau ulcéreux est d'environ un centimètre et demi; à cinq centimètres plus bas, en existe un second complètement identique; puis, à des distances à peu près égales, on en rencontre encore sept autres, dont le dernier seul n'embrasse que les trois quarts de la circonférence de l'intestin, et se trouve au moins encore à deux mètres au-dessus de la valvule iléo-cœcale. Il n'existe ni à la
(1) De la tuberculisation aiguë. 1861.
TUBEUCULISATIOiV AIGDE, 2s-
surface de ces ulcérations^ ni dans le reste des parois du tube digestif, aucune trace de dépôt tuberculeux.
D'une manière générale, celte autopsie présente les lésions ordinaires de certaines formes de tuberculisation aiguë : d'une part, tubercules en granulations disséminées dans les poumons, en masses relativement énormes dans les ganglions; d'autre part, exsudations plastiques à la surface des séreuses, plèvre, péricarde et péritoine.
Ce qui constitue l'originalité du cas actuel, c'est :
lo L'atrophie du foie consécutive à la péritonite circonscrite autour de cet organe, qu'il y ail eu simplenoent compression du parenchyme^ comme le dirait M. Cruveilhier, ou, suivant la doctrine de Frerichs, inflammation de la capsule de Glisson jusque dans ses prolongements les plus profonds , et oblitération consécutive des rameaux de la veine porte.
Aucune des divisions visibles à l'œil nu de ce tronc veineux ne présentait de trace soit d'obturation, soit d'inflammation.
2° La forme si remarquable des ulcérations intestinales; chacune d'elles, prise isolément, correspondait à la distribution périphérique d'une ramification de l'artère mé- •sentérique. N'y a-t-il pas lieu de se demander si ce n'est pas à la compression de ces petites branches vasculaires par les masses tuberculeuses du mésentère que l'on doit rapporter les mortifications correspondantes de la muqueuse?
La perte de substance comme par emporte-pièce, Tabsence sur les bords de l'ulcère de tout indice de travail actif de destruction par inflammation locale, semblent indiquer qu'il y a eu simplement élimination d'un séquestre, et cet effet de la compression a tenu sans doute à la rapidité de son développement sous l'influence d'une tuberculisation aussi aiguë des ganglions mésentériques.
TCBEllCULES-
M. Andral (1) dit, sans plus de détail, avoir rencontré chez un sujet une douzaine d'ulcérations annulaires de l'intestin grêle; M. Louis en cite trois cas, observés par lui, dans son ouvrage sur la phthisie, et dans chacun il y avait dégénérescence tuberculéuse des ganglions.
Contrairement à la marche et à la succession des lésions dans la fièvre typhoïde et dans l'entérite tuberculeuse ordinaire, on voit donc ici les ganglions envahis avant la muqueuse intestinale; et, en effet, la diarrhée n'est survenue que dans les derniers jours, alors qu'il y avait déjà symptômes de péritonite; de plus, l'intestin n'était pas aTléré aux lieux de prédilection des ulcérations qui s'y manifestent d'emblée, puisque les points les plus rapprochés de la valvule étaient complètement sains jusqu'à deux mètres au-dessus de celle-ci.
Quelle que soit la valeur de celte supposition, on voit une fois de plus combien la tuberculisation aiguë a ses symptômes, ses lésions à elle, relativement à la forme chronique de cette môme affection. »
J'attache d'autant plus d'importance au rapprochement de ces deux faits, que mes conclusions sur la physiologie pathologique de ces altérations de la muqueuse intestinale étaient établies déjà à propos de l'un d'eux, lorsque le second est venu, par son identité^ leur donner une si remarquable confirmation (2).
Observation II. — Brouillet, 23 ans, fusilier au 44^ de ligne; entré au Val-de-Grâce le 20 décembre 1862 (salle 27, n" 8).
D'une constitution primitivement bonne, d'un tempérament nerveux, ce malade est actuellement pâle, un peu amaigri ; ses
(\) Anatomie pathologique, t. II, p. 97.
(a) Dans la Gazette Hebdomadaire de médecine du 3 octobre I8G2j se trouve relatée une observation de gangrène de l'intestin par embolie de l'artère mésentérique supérieure.
TDBERCULISATION AIGDE. 2S
digestions sont difficiles, accompagnées d'éructations fréquentes; la langue est blanche; l'épigastre est légèrement proéminent, et la percussion de l'hypochondre gauche dénote une notable distension de l'estomac. Le reste du ventre est souple, indolore ; ni diarrhée ni constipation ; l'appétit est môme conservé.
L'examen de la poitrine est complètement négatif; il n'y a, du reste, ni toux ni expectoration; le malade n'a jamais eu que quelques rhumes légers.
L'intelligence est très-nette ; l'a/jî/r^aâ est complète.
Il n'existe de douleur nulle part, et le malade n'est amené à l'hôpital que par la diminution progressive de ses forces qui lui rend impossible tout service actif.
Un régime substantiel est prescrit, avec addition d'eau de Vichy, de préparations martiales et de bains alcalins.
Cet état se maintient sans changement notable jusqu'au 13 janvier suivant (1863); à cette date le malade n'accusait ni fièvre ni douleur; les digestions lui semblaient plus faciles, et il restait levé la plus grande partie du jour. Le 17 janvier, un peu de tension et de douleur de l'abdomen; la peau, fraîche la veille, est devenue brûlante, le pouls fréquent (90), la nuit a été agitée (diète, cataplasmes).
Ce mouvement fébrile augmente les jours suivants; le 22 janvier, la température était montée à 39°,5, et la douleur abdominale était devenue tellement vive dans le flanc droit, que l'on pouvait redouter une perforation, malgré l'absence de vomissements (10 sangsues, loc doL, pot. opiacée).
•Le 2S janvier : chaque matin le mouvement fébrile semble avon- augmenté; pouls à 120, température à 40° ; l'application de sangsues a un peu diminué la douleur et permis l'exploration de 1 abdomen; on peut alors distinguer une résistance particulière à la région sous-hépatique; il y a là une tuméfaction diffuse â travers laquelle on perçoit la sensation de corps durs, disséminés, que les souffrances du malade ne permettent de palper que très-superficiellement (potion avec 1 gramme de teinture de digitale, onctions mercurielles).
La douleur diminue de plus en plus au niveau de la tumeur en même temps que celle-ci se prononce chaque jour davantage. Le 29 janvier, on peut la limiter assez exactement par la
TDBEHCDLES.
palpation pour reconnaître qu'elle s'élend parallèlement à la ligne blanche, uïi peu à droite de celle-ci, que sa surface est bosselée, que son volume est à peu près celui d'une tûte d'enfant à terme; la percussion dénote la présence d'anses intestinales à la surface de celte tumeur.
Le 1" février, la température dépasse 40», 2 ; l'amaigrissement et la faiblesse du malade sont extrêmes (continuation de la teinture digitale à la dose de 1 gramme).
Pendant les jours suivants, des vésicatoires volants sont appliqués sur différentes parties de l'abdomen, pour combattre des points douloureux; le malade prend quelques potions d'iodure de potassium à la dose de {'> centigrammes.
Le 0 février, augmentation du ballonnement de l'abdomen; diairliée pour la première fois. A cette époque, la tumeur est devenue presque indolore; on sent manifestement qu'elle est composée de noyaux durs, de consistance cartilagineuse, gros comme des marrons et dont quelques-uns font à la surface une saillie appréciable môme à la vue.
Le 8 février, le malade se plaint de toux et de dyspnée; expectoration muqueuse abondante pendant la nuit; râles sonores dans tout le thorax, surtout à la partie antérieure. Le mouvement fébrile, qui, depuis le 17 janvier^ n'a pas offert la moindre rémission, est devenu plus intense encore; la température sous l'aisselle atteint presque 41°; l'a langue est étroite, un peu brunâtre, la soif intense. Persistance de la diarrhée.
Le 10 février, augmentation de la toux, delà dyspnée; 40 respirations par minute; râles sonores de tout volume des deux côtés de la poitrine. Tous ces symptômes continuent les jours suivants; le malade est réduit à une émaciation extrême.
Le 16 février : délire nocturne; respiration bruyante par Taccumulalion des mucosités dans la trachée; lèvres cyanosées, persistance des phénomènes fébriles.
Le i7 février, le malade a encore déliré pendant la nuit ; mais, au moment de la visite, l'intelligence est très-nette; il y a un abaissement marqué de la température qui ne s'élève pas audessus de aS^B; le pouls, considérablement ralenti (90), est nettement dédoublé: mais il est aussi très-faible, et le nombre des respirations a augmenté encore (42).
TDBERCnUSATION AIGUË. 2 7
Le 18, pouls petit, presque insensible, râle trachéal à la visite du matin ; mort le soir à cinq tieures.
AUTOPSIE
Abdomen. — L'ouverture de celte cavité permet de constater l'intégrité parfaite du péritoine; il n'existe ni épanchement liquide ni exsudalion plastique dans sa cavité; on ne découvre pas non plus la moindre granulation soit dans l'épaisseur des épiploons, soit à la surface externe des anses intestinales; mais, en écartant celles-ci, on met à découvert une tumeur considérable qui siège dans le mésentère; composée de masses tuberculeuses jaunes, dures, régulièrement arrondies, dont le diamètre est en moyenne de 3 centimètres, cette tumeur pèse 1,800 grammes après son énucléation, aussi complète que possible, des tissus qui l'entourent. Coloration rosée, sans ulcération, de tout le tube digestif, et en particulier de l'intestin grôle.
Foie normal. Rate volumineuse (350 grammes), ramollie, mais n'offrant aucune granulation.
Les poumons sontcriblés de haut en bas de granulations grises toutes identiques du sommet à la base, reposant sur un parenchyme splénisé dont la coupe fait suinter une grande quantité de liquide noirâtre, très-peu aéré; il ne reste de crépitation qu'aux deux sommets.
Rien à noter dans le crâne.
Réflexions. Le ftiit saillant de cette observation est le développement rapide, au milieu d'un appareil fébrile intense (40° à 41»), de la tuberculisation mésentériaue • comme je l'ai déjà dit ailleurs (I) : « Dans les formes aiguës de la tuberculose, remarquables généralement par la dissémination et Texiguïté des granulations, les ganglions lymphatiques semblent avoir seuls le privilège de subir la diathèse suivant leur mode habituel, et de s'infiltrer rapidement de masses tuberculeuses considérables » Ici la palpation, exercée à l'entrée du malade, avec d'autant
(0 Gazette des hôpitaux, 17 mai 18G2.
tcbeuccles.
plus de soin qu'il avait servi aussi de sujet dans une de mes conférences cliniques, n'accusait aucune lésion organique accessible dans l'abdomen ; et ce même moyen, renouvelé chaque jour, a permis de suivre le développement graduel et rapide, accompli sous nos yeux, de cette énorme masse tuberculeuse.
La température a été remarquablement élevée pendant toute l'évolution de la maladie, et a présenté une recrudescence notable au moment de l'invasion du parenchyme pulmonaire.
Ce fait ressemble beaucoup au précédent par sou début dans les ganglions mésenlériques, sa terminaison par l'invasion du parenchyme pulmonaire dont les granulations étaient aussi toutes égales, toutes en rapport évident de date avec l'apparitionde la toux et de la dyspnée. Ici encore il y a eu peu de délire, et seulement pendant la nuit.
Chez ce second malade, notons comme particularité assez rare en pareil cas l'absence de toute exsudation soit liquide, soit fibrineuse dans le péritoine ; malgré le développement rapide des ganglions, malgré la douleur qui en était résultée au début, l'autopsie n'indiquait donc aucune trace soit d'inflammation périlonéale, soit de compression vasculaire.
Observation III. — Le 10 novembre 1862 entrait, salle 27, n° H, le nommé P., zouave au 2"° régiment, en congé à Paris depuis un mois.
Il y a huit jours, ce malade a été pris de frissons qui, depuis, se sont renouvelés chaque soir, avec céphalalgie, courbature et perle de l'appétit. La peau présente une feinte sub-iclérique.
Ces symplOmes se sont accompagnés, dès le début, d'une toux fréquente surtout la nuit, et d'une dyspnée qui oblige parfois le malade à s'asseoir dans son lit; l'expectoration est trôsabondanle, rougeâlre, composée de mucus aéré combiné avec du sang; trois crachoirs ont été remplis durant la première nuit qui a suivi l'entrée du malade à l'hûpital.
TUBEKCtJLISA'I ION AICDE. 2 9
Les deux côtés du thorax rendent à la percussion un son à peu près identique et légèrement tympanique, mais à l'auscultation les résultats sont complètement différents : à gauche, dans toute la hauteur, respiration exagérée, du reste parfaitement normale; à droite, également du sommet à. la base, le murmure vésiculaire est couvert d'une masse de ronchus sous-crépitants, à timbre clair, un peu métallique.
Le pouls est fréquent (HO), la peau brûlante {39" sous l'aisselle); il y a 36 respirations par minute; anxiété précordiale très-prononcée, sans que l'examen du cœur y fasse reconnaître le moindre trouble morbide (1 gramme de teinture de digitale; 4 grammes d'eau de Rabel; synapismes). Mêmes signes et même médication jusqu'au 14 novembre; à cette date l'expectoration est moins abondante, à peine colorée de quelques stries de sang; mais le mouvement fébrile persiste; une éruption de sudamina très-abondante recouvre la poitrine et l'abdomen ; les raies sont toujours limités au côté droit du thorax.
Le 18, augmentation de la dyspnée; 40 respirations par minute, pouls plus rapide (124), température à 40°; outre les signes sthétoscopiques mentionnés plus haut, on constate des râles sibilants à la partie antérieure des deux côtés, aussi nombreux à gauche qu'à droite ; il y a eu de l'agitation nocturne, les sudamina se sont étendus aux membres et en particulier aux avant-bras.
Le 20, le malade a poussé des gémissements une partie de la nuit; intelligence très-nette au moment de la visite; le ventre est le siège de douleurs lancinantes assez vives, il est légèrement ballonné (digitale; lavement huileux).
Le 21, depuis la veille le volume de l'abdomen a singulièrement augmenté, et l'on constate un commencement d'ascile; la peau aussi est plus chaude (plus de 40°); le pouls est à 140, mais il est devenu en môme temps petit et irrégulier ; la dyspnée est extrême, et l'auscultation fait reconnaître un bruit de frottement péricardique. Le malade a conservé assez de force pour se lever encore pendant que l'on fait son lit, et pour la première fois, depuis son entrée, réclame quelques aliments.
Les jours suivants l'asphyxie se prononce de plus en plus, et la mort survient le 24 novembre dans la matinée.
TDBERCULES.
AUTOPSIE
Poitrine. Quelques adhtîrences molles entre les deux feuillets pleuraux de chaque côté; les plèvres renferment également à droite et à gauche 100 grammes environ de sérosité légèrement rosée. Les deux poumons sont durs, ont conservé l'empreinte des côtes, et ont un aspect violacé dans toute leur surface; à la coupe, écoulement de liquide sanguinolent et de mucus finement aéré. Tous deux sont tuberculeux, mais à un degré différent : à gauche granulations grisâtres, brillantes, très-petites et très-nombreuses, sans un seul point jaune, même au sommet; à droite granulations jaunes, arrondies, sans ramollissement, de 2 à 3 millimètres de diamètre, toutes égales aussi, sans aucune trace non plus d'altération plus avancée au sommet.
Cœur. Le péricarde renferme environ 200 grammes de sérosité floconneuse, et présente des fausses membranes sur toute la face antérieure des deux ventricules; ces exsudations offrent l'aspect villeux qui leur est pi'opre dans le péricarde.
Abdomen. La cavité péritonéale renferme aussi une certaine quantité de liquide, et les anses intestinales sont unies par des adhérences très-molles. Toute la séreuse, et en particulier les replis qui constituent le grand épiploon, est criblée d'une myriade de granulations grises, formant en certains points des agrégats qui ressemblent presque à des plaques continues, mais où l'on reconnaît par la palpation une quantité de nodules tuberculeux.
Les ganglions mésentériques examinés avec soin ne présentent aucune altération.
Le foie, dont l'enveloppe séreuse est elle-même envahie par les granulations tuberculeuses, est du reste normal comme volume, poids et coloration.
La rule, qui semble quadruplée de volume, pèse plus de 4o0 grammes; on y rencontre, à la coupe, 12 ou Ib granulations jaunes, identiques entre elles, un peu plus volumineuses que celles du poumon droit; plusieurs plaques d'exsudation blanchâtre à sa surface.
Crâne. Coloration opaline de la face convexe des hémisphères; pas de granulations à la base, ni d'épanchement dans les ventricules.
TOBERCULISATION AlGUE.
Réflexions. De cette observation il me semble ressortir que, malgré la rapidité de la maladie qui n'a duré que 25 jours, l'évolution tuberculeuse s'est produite en deux temps.
A l'entrée du malade, le iO novembre, le poumon droit seul était envahi, ainsi que la rate, vu l'uniformité des lésions trouvées dans l'étendue de ces deux organes.
La recrudescence du mouvement fébrile qui s'est manifestée le 18 novembre, coïncidant avec l'extension de la bronchite à gauche, avec le ballonnement de l'abdomen, a signalé l'extension de la poussée tuberculeuse vers ce côté de la poitrine et vers le péritoine, régions dans lesquelles l'autopsie nous révèle des altérations beaucoup plus récentes, et entre elles complètement identiques. A cette seconde phase de la maladie correspond aussi la péricardile où nous ne trouvons que des traces d'inflam.mation sans granulations tuberculeuses.
Considéré d'une manière générale dans les poumons, le processus pathologique est remarquable en ce que ceux-ci ont été pris pour ainsi dire latéralement (de droite à gauche), contrairement à la marche classique de la tuberculose (des sommets aux bases).
Enfin ne pourrait-on pas se demander si le séjour récent de ce militaire en Algérie ne le prédisposait pas à une ma- •nifestatioa aussi aiguë de cette diathèse par le fait de son arrivée dans nos climats au commencement de l'hiver ?
OusERVATioN IV. - C, fusilier au 4« de ligne, entré le 2o septembre 1862, salle 26, n» 46.
Ce malade, âgé de 22 ans, d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin, éprouve, depuis quelques jours et dans la soirée, des accès fébriles suivis de sueurs abondantes qui le fatiguent beaucoup; il ne tousse que très-peu et se plaint surtout d un pomt de côté dans le flanc droit; cette douleur, continue et assez mal circonscrite, devient très-vive dans les grandes inspirations. faïauues,
TUnEKCULES.
Les résultats de la percussion sont normaux dans toute IVtendue du thorax; l'auscultation permet également de constater, sous les clavicules en particulier, la parfaite intégrité du bruit respiratoire ; mais au niveau des points les plus douloureux, vers le sixième espace intercostal droit et directement sous l'aisselle, on perçoit un bruit de frôlement pleurétique, continu à l'inspiration, franchement saccadé pendant l'expiration.
Rien du côté de l'abdomen; appétit conservé, malgré l'existence d'une légère réaction fébrile au moment même de la visite (ventouses loc. dol.).
j Le lendemain, 27 septembre, le point de côté a disparu ; mais, loin de diminuer, le frottement pleural a pris un caractère plus rude et en môme temps s'est étendu dans la plus grande partie du côté droit; on l'entend en avant, de la clavicule à la sixième côte, en arrière de la base à l'épine de l'omoplate (vésicatoire).
Le 28 septembre, on constate un léger épanchement à la base de ce même côté (matité, faiblesse du bruit respiratoire, égophonie).
Le 30, l'épanchement remonte jusqu'à l'épine de l'omoplate (deuxième vésicatoire).
Le 2 octobre, le maladè accuse une recrudescence du paroxysme fébrile noclurne qui, du reste, s'est toujours périodiquement reproduit depuis son entrée. Les sueurs ont été tellement abondantes durant cette dernière nuit, que le matelas en a été presque entièrement mouillé. Les pommettes sont colorées, le pouls a HO, la température a 39", 5; mais un fait très-remarquable à côté de ces symptômes généraux, c'est l'extension du frottement pleural au côté gauche, où il existe déjà avec une extrême rudesse, surtout à la région antérieure. A l'exception des deux fosses sus-épineuses et de la base droite (où existe un épanchement), il n'est actuellement aucun point du thorax où ce frottement ne se produise par une inspiration suffisamment énergique. Il n'existe, du reste, aucun râle ; la toux est toujours très-rare et l'expectoration nulle (troisième vésicatoire du côté gauche, potion slibiée à 3 décigrammes).
Le S octobre, épistaxis abondante pendant la nuit, au moment où se terminait l'accès fébrile; le pouls a pris une ampleur remarquable, quoique se maintenant encore à 110; la tempéra-
TUBKIIGLUSATION AIGUË.
ture s'est élevée de plus d'un degré (iO",^]; on trouve quelques sudamina dans les creux sus et sous-claviculaires.
Le 6 octobre, l'éruption sudorale s'est étendue à l'abdomen; les sueurs sont tellement abondantes qu'il faut changer de lit deux fois par jour; la température et le pouls se maintiennent au même chiffre que la veille; une nouvelle épistaxis s'est pi'Oduite; non-seulement il n'y a pas de diarrhée, mais les garderobes ne se renouvellent. qu'à plusieurs jours d'intervalle (lavement huileux).
Le 8, un peu d'agitation et de délire nocturnes ; le malade a voulu plusieurs fois se lever; les réponses sont un peu lentes, mais, du reste, fort justes au moment de la visite; l'épistaxis s'est encore renouvelée à deux reprises ; pour la première fois, on remarque un peu de ballonnement du ventre, sans aucune. douleur dans cette région ; persistance de la constipation et du mouvement fébrile. L'auscultation de la poitrine permet de constater une diminution des frottements pleuraux et l'absence de tout râle, même à la partie postérieure.
A celte date, le malade présente un amaigrissement extrême, ses joues sont excavées, le thorax et les membres presque décharnés, et cependant l'état des forces n'est pas relativement atteint; le malade peut s'asseoir fréquemment sur son lit et se maintenir quelques instants dans un fauteuil.
Le 10 octobre, la percussion dénote un léger épaiichement à la base gauche; la matité, au contraire, a diminué du côté droit; le volume de l'abdomen est augmenté encore, et il existe une certaine quantité de liquide aux parties déclives; la palpation profonde de cette région éveille de la douleur, mais n'y fait percevoir aucune tuméfaction particulière.
Le 12, augmentation de la température (près de 41°), du pouls (124); constipation absolue depuis cinq jours; épistaxis pendant •la nuit (I gramme de teinture de digitale, lavements huileux).
Cet appareil fébrile si intense, ces rèv asseries nocturnes, les épistaxis persistent jusqu'au 20 octobre; la seule médication eniplovée est la digitale, à dose maximum de iB^g de teinture; le ballonnement du ventre ressort d'autant mieux que l'amaigrissement est devenu encore plus considérable; mais, d'après la percussion, la quantité d'eau épanchée dans le péritoine n'a pas augmenté;
