COLIN

3 4 TCBEnCDLES.

il y a toujours absence complète de toux et d'expectoration.

Vers le 24 et le 25 octobre, alors que la position du malade semblait si désespérée, un amendement notable se manifeste, au contraire, dans tous les symptômes. La température a considérablement diminué (38°,5), le pouls est à 100; il n'y a pas eu de sueurs nocturnes; enfin le malade réclame avec instance des aliments (régime lacté, continuation de la digitale).

Chaque jour est dès lors marqué par un progrès dans l'état général, et en môme temps se manifeste la rétrocession des symptômes abdominaux et thoraciques; le ventre surtout revint rapidement à son volume normal et la constipation disparut.

Le 6 novembre, le côté gauche du thorax présente encore un peu de matité à la base; tout est normal, du reste, dans la poitrine. L'apyrélie est complète, l'appétit extrême, et le malade reste déjà levé chaque jour durant quelques heures (côtelette, vin, préparations de quinquina).

Cette amélioi ation ne se démentit pas, et, un mois après, le 5 décembre, le malade, encore un peu amaigri, mais jouissant d'une santé excellente, part en congé de convalescence.

Réflexions. Comment appréciera-l-on notre diagnostic, tuberculisation aiguë, devant celle singulière atTeclion où heureusement nous manque l'autopsie pour pouvoir l'affirmer sans réplique ?Tous les symptômes généraux, constitués par Télat du pouls, de la tempéralure, les épistaxis, les sudamina, ne devaient-ils pas, avec ce fait extraordinaire de la guérison, nous entraîner à n'y voir qu'une fièvre typhoïde? Ce qui nous a fait éloigner surtout ce dernier diagnostic, c'est la communauté morbide, pour ainsi dire, de trois grandes séreuses, les deux plèvres d'abord prises en quelques jours dans toute leur étendue (bruit de frottement), puis le péritoine dont l'envahissement donna au ventre les apparences du méléorisme typhoïde; l'ascite et la constipation nous préservèrent de cette dernière source d'erreur, en nous amenant à ne voir dans l'état de l'abdomen que le résultat de l'affection de celle membrane séreuse. Quel pouvait ôlre entre le péritoine et les

TlBEllCCLISATION AIGCE. 3 5

plèvres le Irait d'union expliquant celte invasion commune, sinon la diallièse tuberculeuse, surtout quand nous avons des faits, et plus fard j'en reproduirai deux remarquables, où à l'autopsie on n'a trouvé de granulations que dans les tissus séreux, sans propagation aux parenchymes sousjacents? Ici cette limitation des manifestations morbides aux membranes séreuses a été bien évidente, puisqu'il n'y a eu ni toux ni dyspnée, que les poumons ne nous ont pas offert un seul râle, nous donnant par leur intégrité môme un signe (paradoxal pour ceux qui ignorent celle maladie) bien plus positif de luberculisation aiguë, que de fièvre typhoïde.

La tuberculisation aiguë peut-elle donc s'arrêter et guérir ? Quant aux temps d'arrêt, nous les voyons parfois d'une manière fort nette dans la phthisie chronique ellemême, après les différentes explosions de symptômes redoutables (fièvre, hémoplysie, dyspnée) qui viennent à intervalles plus ou moins rapprochés, interrompre la marche continue de l'affeclion, et lui faire gravir en quelques jours un nouvel échelon vers la terminaison fatale, par l'extension du processus morbide aux régions du parenchyme préservées jusqu'alors. De même dans la tuberculisation aiguë, nous voyons parfois, et notre troisième observation en est un exemple, révolution ne pas s'accomplir d'une seule tenue, et se composer, en un temps très-court, de deux ou trois poussées successives.

Ces considérations restreignent notablement les chances de guérison définitive du malade dont nous venons de raconter l'histoire, et chez lequel le temps de repos, survenu après cette première atteinte, ne constitue peut-être pas encore, malgré sa durée, le critérium d'une immunité complète pour l'avenir.

Ce qu'il y a eu d'heureux au moins, dans la phase morbide qui s'est déroulée sous nos yeux, c'est que ni le péricarde, m les méninges, n'ont été envahis à leur tour, ain<i

3 6 TODKllCULES.

qu'il advient dans la plupart, des cas de luberculisalion s'allaquant spécialement aux séreuses.

Enfin peut-ôlre aurons-nous occasion d'atténuer nousmôme l'intérêt de cette guérison, en indiquant plus loin nos idées particulières sur les manifestations analomiques de la dialhèse tuberculeuse, manifestations multiples, suivant nous, surtout vers les séreuses, oia l'on ne trouve pas nécessairement de granulation, mais parfois (comme dans le péricarde) de simples exsudations inflammatoires dont on comprend dès lors toutes les chances de résorption.

Le traitement interne a consisté dans l'administration de la teinture de digitale, que nous employons généralement contre la fièvre des tuberculeux, quelle que soit la forme de la maladie ; il nous semble en avoir retiré parfois des avantages ; mais tout le monde comprendra notre très-profonde hésitation à lui attribuer, dans le cas actuel, l'honneur d'un semblable succès.

Les quatre observations suivantes sont relatives à des sujets pbthisiques depuis un temps plus ou moins long, et chez lesquels la mort, au lieu de succéder aux progrès parfois si lents de leur affection, a été rapidement entraînée par l'extension suraiguë de la tuberculisalian.

Observation V. — G., Corse d'origine, âgé de 21 ans, envoyé au Vat-de-Grâce par le bureau de recrutement de la Seine, entre le 28 octobre 1862, salle 27, n» 3S.

11 pr(5sentail à cette date tous les signes classiques de la phthisie pulmonaire à sa deuxième période : submalité et souffle sous la clavicule gauche, avec râles muqueux à timbre métallique; toux continue, plusieurs hémoptysies depuis six mois. Amaigrissement assez prononcé, sueurs nocturnes, mais l'appétit est conservé, le moral excellent, et le malade reste levé une partie de la journée. Apyrélie complète aux heures de la visite.

On donne au malade la demi-portion d'aliments et l'huile de foie de morue à la dose de 30 grammes; comme chez la plupart

TUBEIICULISATIOJN AIGUË.

des tuberculeux passant de la vie active du dehors au repos de l'hôpital, la toux et l'expectoralion diminuent un peu pendant ces premiers jours.

Le 10 novembre, une hémoptysie peu abondiinle, mais survenue à la suite de quintes de toux très-pénibles, a fatigué considérablement le malade; les crachats sont encore actuellement (heure de la visite) mélangés de sang. Le malade se tient assis dans son lit en proie à une dyspnée considérable ; les pommettes sont colorées, la peau chaude, le pouls à HO. A l'ausculiation, • 011 constate dans tout le thorax quelques râles sibilants disséminés qui rendent un peu moins nette la constatation des signes perçus les jours précédents au sommet gauche (teinture de digitale, 5 décigrammes, sinapismes).

Le 1 i novembre, l'expectoration consei've les mêmes caractères; en vingt-quatre heures le malade a rempli six crachoirs (plus d'un litre) de crachats muqueux et sanglants; orthopnée plus marquée encore que la veille; 32 respirations par minute ; la température prise sous l'aisselle est montée à près de 40°, le pouls est à 120; la nuit a été très- agitée, mais sans délire; respiration sibilante dans toute la poitrine (teinture de digitale, 1 gramme; eau de Rabel, ventouses sèches).

Le 13, des râles sous-crépitants se mêlent, des deux côtés, et en particulier aux bases, aux ronchus sibilants perçus jusqu'alors. L'expectoration n'est plus sanglante, mais toujours abondante et finement aérée. La température a encore augmenté (400^3 environ), le pouls est à 124; 40 respirations par minute.

Le 16 : délire nocturne; le malade a voulu plusieurs fois quitter la salle; le pouls, jusque-là très-égal et (rès-régulier dans sa fréquence, offre des intermittences qui attirent l'attention vers le cœur, où l'on ne perçoit aucun bruit anomal : cette exploration est rendue très-difficile en raison du bruit résultant de tous les râles, secs et huileux, qui remplissent la poitrine. • Le 18 : bruit de frottement péricardique manifeste au niveau du troisième cartilage costal gauche; pouls petit, très-fréquent, difficile à compter; il n'est pas un point du thorax où à chaque inspiration on ne perçoive une boufl'ée de râles sous-crépitants ; la température se maintient au-dessus de 40° (vésicaloire sur le sternum).

'^^ TUBERCULES

Les notes prises les jours suivants indiquent une aggravation graduelle de la dyspnée; le 21 novembre, on comptaft' 6 respi-

AUTOPSIE

dom n n 'T// '^'"^ ^^"^he deux cavernes

dont 1 une située au sommet, tapissée d'une fausse membrane épaisse de millimètre, pourrait renfermer un œuf de pigeon tandis que la seconde, située à la base du lobe supérieur, prè^ de la scissure n'est guère que le quart de la précédente ; au niveau de ces deux excavations, la surface pleurale est tapissée de lausses membranes épaisses qui constituent de solides adhérences d une part entre le sommet du poumon gauche et la plèvre cosale, d autre part entre les deux feuillets séreux conligus dans la scissure iu ter lobai re.

■ Dans ce môme lobe supérieur gauche existent aussi quatre masses tuberculeuses jaunes, crues, à peu près égales en volume et de la grosseur d'un pois chacune; au sommet droit s'en trouve une cinquième identique comme volume, couleur et consistance.

Le reste du parenchyme, des deux côtés, et des sommets aux bases, est criblé de granulations grises, distantes au plus d'un ■^emi-millimètre les unes des autres; les poumons en sont solidifies, absolument comme après une injection de matière coagulable, et semblent avoir acquis un volume considérable qu'on réduit à peine par une pression énergique.

Le péricarde est distendu par une assez grande quantité de sérosité (environ 300 grammes); de plus, il existe des plaques d'exsudation villeuse à la surface des deux ventricules, envoyant de fins tractus en forme de cordages au péricarde pariétal; c'est le long du bord mousse du cœur que cette exsudation est à son maximum d'épaisseur, mais sans renfermer ni recouvrir aucune granulation tuberculeuse.

A6rfome?t.— L'intestin, le péritoine, le foie ne présentent absolument aucune lésion; la rate, plus que doublée de volume (un peu moins de 400 grammes), renferme une vingtaine de granulations jaunes, arrondies, de 5 à 6 millimètres de diamètre.

TDBt:KCDLISATION AIGDE.

Crâne. — Un peu d'injection sous-arachnoïdienne; riea à noter, du reste, ni dans l'encéphale ni dans ses enveloppes.

Réflexions. En résumé : phthisie chronique, netteinenl accusée par la clinique (subraalité, souffle, râles métalliques sous la clavicule) et par l'autopsie (cavernes à parois déjà anciennes); puis explosion brusque (le 10 novembre) de phénomènes fébriles intenses ; le pouls monte et se maintient à 120, la température à 40" et au delà, en môme temps que se manifestent tous les signes de la bronchite capillaire. Qui nieraitle rapport de ces derniers symptômes avec la généralisation tuberculeuse du poumon, marquée à l'autopsie par les granulations grises dont le nombre et le volume sont bien en rapport avec l'intensité de la dyspnée et l'époque récente de son apparition (12 jours avant la mort)?

Le péricarde offre les traces d'une inflammation franche, sans tubercules. Quant aux cinq noyaux tuberculeux, jaunes et non ramollis trouvés aux deux sommets, noyaux identiques à ceux de la rate comme volume et sans doute comme âge, ne résultaient-ils pas d'une première poussée tuberculeuse datant peut-être de quelques mois, et sur les symptômes de laquelle le malade n'avait pas fixé notre attention?

0BSEHVA.TION. VI. — Barlhéleuiv, cavalier de remonte, âgé de vingt-neuf ans, soldat depuis huit ans, entré le ii janvier 1863 (salle 26, n» 48).

Ce malade, enrhumé depuis cinq mois, a dt^jà passé pour ce motif trois semaines au Val-de-Grâce pendant l'automne précédent; depuis, sa toux n'a pas discontinué, il a eu deux hémoplysies peu abondantes; il rentre celle seconde fois parce que depuis quelques jours le sang reparaît dans ses crachats, et qu'en même temps il éprouve des sueurs nocturnes très-abondantes. A la première visite, le 12 janvier, il présente un aspect typhoïde assez caractérisé au premier abord : peau chaude, pouls fréquent, langue sèche et pointue, ventre ballonné, agitation nocturne; prostration marquée; mais il n'y a pas de diar-

lUUJiUCULliS.

rhée, et l'auscultation ayant fait reconnaître au sommet gauche un souffle manifeste à l'expiration et de gros râles muqueux, le mouvement fébrile est attribué à une imminence d'acuité de la lésion pulmonaire, avec d'autant plus de raison que l'hémoptysie a continué pendant la nuit (digitale : eau de Rabel).

Le 14, l'expecloraiion ne renferme plus une seule strie de sang, mais la fièvre est encore plus marquée qu'à l'entrée; la température est à 39,3, le pouls à 108; le ventre toujouri ballonné, sans diarrhée, la langue noire et fendue: il y a de l'agitation nocturne, mais pas de stupeur, et les réponses sont parfaitement nettes.

Cet ensemble de symptômes se maintient ainsi jusqu'au 2o janvier; 'mais, pendant cette période de huit jours, un nouveau phénomène s'est produit, ce sont des épistaxis qui deux fois ont été assez abondantes pour nécessiter le tamponnement des fosses nasales; le pouls est devenu dicrote.

Le 27 janvier, on constate au niveau des hypochondres quelques taches rosées offrant tous les caractères de l'éruption typhoïde. L'auscultation fait reconnaître l'envahissement de toute l'étendue des poumons par des râles de bronchite; le nombre des respirations est monté à trente-quatre par minute. '

Le 30 janvier, l'éruption rosée parcourt son évolution régulière, quelques taches commençant à pâlir déjà, tandis qu'il s'en produit de nouvelles.

Une chose remarquable est la conservation de l'appétit que le malade a témoigné chaque jour depuis son entrée, malgré l'élévation croissante de la température (40°, 6 le 4 février) et des autres phénomènes fébriles.

Le 10 février, le thermomètre marque 41 degrés dans l'aisselle; le ballonnement du ventre est devenu plus considérable, et l'on constate un commencement d'ascile; le pouls, à 120, est toujours nettement dédoublé.

Le 15 février, un peu d'abaissement de la température (32», 8 environ), mais augmentation de la dyspnée; on constate un peu de matité aux deux bases en arrière. Une nouvelle épistaxis peu abondante, dans la nuit du 14 au lo.

Tous ces phénomènes, fièvre, dyspnée, insomnie, caractère dicrote du pouls, persistent à un degré peu variable jusque vers

TUBlillCOLISATION AIGUË.

le 26 février; l'appélit dura jusqu'à la fin, le ventre resta dans les mômes limites qu'à son exploration du 10 lévrier, et après une période asphyxique qui dura deux jours, le malade succomba le 28 février dans un état d'amaigrissement extrême.

AUTOPSIE

Thorax — Les deux caviiés pleurales renferment chacune un litre environ de sérosité sanguinolente.

Les poumons sont revenus sur eux-mêmes, le gauche particulièrement qui est entouré d'une fausse membrane de consistance fibro- cartilagineuse. Il renferme à son sommet une grande caverne, entourée de plusieurs autres petites, et d'une zone d'infiltration tuberculeuse qui occupe presque tout le lobe supérieur de ce côté. Quant au lobe inférieur, il est crépitant, mais renferme un grand nombre de granulations jaunes grosses comme de petits pois, et s'écrasant facilement sous le doigt. Ces mômes granulations se retrouvent dans les trois lobes du poumon droit, peut-âtre un peu plus nombreuses, mais non plus avancées au sommet qu'à la base.

La bifurcation de la trachée est entourée de ganglions tuberculeux jaunes dont l'un a le volume d'un gros marron et commence à se ramollir.

Le cœur semble normal ainsi que ses enveloppes.

Abdomen. — Le péritoine renferme trois à quatres litres d'un liquidesanguinolent, beaucoup plus foncé que celui des plèvres; exsudations molles unissant les anses intestinales; absence de toute granulation tuberculeuse.

Les ganglions mésentériques sont parfaitement sains.

Crâne. — Rien à noter du cûlé des centres nerveux.

-fte/7ex«ows. Voilà encore un phthisique à accidents chroniques bien caractérisés (caverne et infiltration tuberculeuse du poumon gauche) qui, en six semaines, est enlevé au milieu d'un appareil fébrile d'une extrême intensité. Un point remarquable de son observation est la tendance aux hémorrhagies, nasale, bronchique, inlrà-pleurale, in- Irà-péritonéale ; n'est-ce pas de là que provenail le dicro-

*2 TCBEllCDLES.

tismepersistant du pouls (pouls hémorrhagique de Bordeu), dicrotisme que les expérimentateurs modernes ont produit à volonté par la déplétion du système vasculaire.

La température de ce malade est la plus élevée que j'aie observée cet hiver dans mes salles, y compris toutes les affections aiguës (fièvres typhoïde, eruptive, érysipèle, etc.).

Il n'y avait certes pas lieu ici à erreur de diagnostic, vu les signes fournis dès l'entrée par l'examen physique de la poitrine ; mais malgré notre conviction d'avoir affaire à un tuberculeux, nous ne pouvions nous empêcher de faire ressortir chaque jour sa ressemblance avec ses voisins atteints de fièvre typhoïde : pouls, température, epislaxis, ballonnement du ventre, insomnie, et enfin l'éruption rosée que nous voyions pour la première fois dans la tuberculisation aiguë, et qui, sans la lésion chronique du sommet gauche, nous aurait peut-être induit quelque temps en erreur.

Mentionnons bien ici la différence des manifestations de la dialhèse dans les poumons d'une part, de l'autre dans les cavités séreuses : dans le parenchyme pulmonaire, granulations jaunes, datant, comme les tubercules des ganglions bronchiques, du début du mouvement fébrile (7 semaines avant la mort) ; dans les plèvres et dans le péritoine, simples exsudations séro-fibriiieuses et hémorrhagiques , sans la moindre granulation tuberculeuse. C'est là un fait imporlani sur lequel nous aurons du reste à revenir.

L'observation qui va suivre me semble très-remarquable, en ce que les premiers organes envahis par les granulations ont été les reins, c'est-à-dire les organes où généralement les tubercules ne se manifestent qu'après s'être développés dans beaucoup d'autres points de l'économie.

Chez ce malade, l'affection rénale a pris une haute valeur, non-seulement comme m.arquant le premier pas de la généralisation tuberculeuse, mais comme ayant, jusqu'à la veille de la mort, dominé la scène par un ensemble de

TUBEIlCtLISATION AIGUË. 4 3

symptômes d'une extrême acuité, fait rare dans la luberculisation des reins dont l'évolution est presque toujours latente et complètement secondaire (Rayer (d), Cruvei- Ihier (2)), lorsqu'il n'y a pas altération simullanée des calices, des bassinets, des uretères ou de la vessie.

Obs.VII. Néphrite tuberculeuse aiguë. — Warpot, fusilier au 45* de ligne, âgé de vingl ans, entré le 22 novembre 1 862^ salle27, n» 28.

Ce malade offre tous les signes habituels d'une phthisie pulmonaire à la deuxième période : loux depuis plusieurs mois, quelques hémoptysies, et, à l'exploration ptiysique, submatité avec craquements humides à timbre un peu métallique, limités à la fosse sus-épineuse droite.

Du reste, peu d'amaigrissement, peu d'adynamie; le malade, en convalescence à Paris, avait pu y exercer une profession assez fatigante.

Son entrée au Val-de-Grâce a pour motif une violente douleur lombaire qui la veille a éclaté brusquement, accompagnée d'un frisson intense.

Actuellemenl, 23 novembre, cette douleur arrache des cris au malade; il ne peut ni s'asseoir dans son lit, ni fléchir les cuisses sur le bassin, et tous les muscles postérieurs du dos sont volontairement contracturés pour maintenir la région dorsolombaire dans la plus complète immobilité; au premier abord, on croirait à un tétaaos.

Celte douleur si vive spontanément devient intolérable si l'on veut exercer la pression antéro-postérieure, conseillée pour déterminer le siège des affections rénales; il n'y a pas à penser à la percussion, si généralement inutile, du reste, quoi qu'on en ait dit en pareille matière, et, dans le cas actuel, incomparablement inférieure au moyen précédent.

Les testicules ne sont ni douloureux, ni rétractés. Le malin même il y a eu des vomissements. L'urine est examinée avec som; elle est rare, dense, acide, colorée, offre, en un mot, tous les caractères de l'urine fébrile au plus haut degré.

!;''«'2'^f*'«f''«f^'«* ^^f Paris, 1811, t. m, p. G19 et suivantes.

{Z\ J iwté d atiatomie pathologique générale. Paris, 18G2 l IV n sift et suivantes. ' " • F- o'"

ÏCBEllCDLES.

La peau est chaude, le pouls à 120; complèle inappétence; soif vive.

L'examen du thorax révèle les signes mentionnés plus haut.

Devant tous ces symptômes, il faut bien admettre une néphrite, et, en raison de Ttîtat des poumons, on inscrit au diagnostic: néphrite tuberculeuse. (Ventouses scarifiées; potion opiacée.)

Le 24, persistance de la douleur, de la fièvre; grande agitation lu nuit, sans délire; un peu d'orthopnée; quelques râles sibilants des deux côtés, léger ballonnement du ventre; constipalion. (15 décigrammes de calomel; lavement huileux; potion l'piacée.)

Le 25, délire nocturne; miction involontaire; pouls ralenti (90); persistance de la température (40°, 5). (Vésicatoire aux cuisses.)

Le 2ti, somnolence, pupilles dilatées, réponses lentes, poub à 58 seulement; on ne peut douter de l'invasion d'une méningite; la respiration est haute, couverte de râles sonores et muqueux à grosses bulles; le malade répond à peine et avec indifférence à toutes les questions.

Le 27, coma, trismus.

Mort le 29 après quelques alternatives de coma et de délire.

AUTOPSIE

Autopsie. — Thorax, -r- Adhérences cellulo-fibreuses anciennesdes lobes supérieurs des deux poumons.

Le sommet droit présente trois petites masses tuberculeuses du volume d'un pois, enkystées, ramollies; il en existe une autre un peu plus grosse au sommet gauche.

Le reste du parenchyme paraîtrait sain à la vue si le doigt n'y rencontrait à chaque coupe une myriade de granulations Irèsdures, que l'œil reconnaît alors, qui sont transparentes, d'un quart de millimètre environ de diamètre, et tellement confluentes en tout point, qu'il n'y a peut-ûlre pas, en moyenne, de l'une à l'autre 1 millimètre d'intervalle.

Rien de notable dans le péricarde, ni dans le cœur, sauf la dilatation des cavités droites par des caillots récents.

Abdomen. — Le péritoine ne présente aucune trace d'inflanv laalion.

TUBEUCDLISATrO.N AIGUK. 4 5

Absence de toute granulation tuberculeuse, soit dans l'épais- ■seur,soitau niveau des surfaces internes ou externes de l'intestin.

Foie normal comme consistance, volume et coloration.

La rate, légèrement hyperirophiée, présente au doigt et à l'œil des granulations absolument identiques avec celles des poumons; très-petites, très-nombreuses, Irès-réguliôreraent disposées dans tout son parenchyme, elles s'énucléent très-facilement, ce qui, au premier abord, les distingue des corpuscules -de Malpighi dont' l'hypertrophie donnerait à la coupe de la rate un aspect tout à fait identique.

Voies génito-urinaires. — La vessie est distendue par une quantité considérable d'urine accumulée, sans doute, durant la période comateuse de l'affection. Cet organe, du reste, est parfaitement sain, ainsi que les uretères.

Les reins sont notablement augmentés de volume; ce développement porte sur l'ensemble des deux organes, qui ne sont QuUemenl déformés; le gauche pèse 19S grammes, le droit 170.

Leur capsule fibreuse s'enlève facilement, et l'on découvre alors à la surface de chacun d'eux une trentaine de granulations jaunes, grosses comme des tâtes d'épingle, s'énucléant facilement et régulièrement disséminées, sans faire; aucune saillie sensible soit à l'œil, soit au doigt; chose remarquable, au bord convexe de chaque rein, à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen existent, en parfaite symétrie, deux plaques blanchâtres du diamètre d'une pièce de 2 francs, constituées par l'agrégation d un grand nombre de granulations identiques avec les précédentes, mais entre lesquelles la substance de l'organe est blanchâtre, anémiée.

. De nombreuses coupes sont pratiquées du hile aux divers points de la périphérie, et chacune de ces coupes fait découvrir une vingtaine de granulations disséminées dans le parenchyme, la plupart dans la substance corticale, quelques-unes cependan

is"si °" ^' granulations

aussi sont jannes comme celles de la surface; les plus grosses atteignent 2 millimètres et demi de diamètre les plu pet n ont pas moins d'un millimètre. 7 f f •

ces'graTu'S"' ''""^ "T"''"^ '^^^'^'^'^^'^'^ le nombre de ces granulations par celui de chacune des coupes qui peut les

*° T0I1ERCULES.

révéler, on peut en porter le nombre A trois ou quatre cents au moins pour chaque rein.

Rien absolument ni à la surface, ni dans l'épaisseur, ni audessous de la muqueuse du bassinet et des calices.

Testicules sains, ainsi que les canaux déférents, les vésicules et la prostate.

Crâne. — Distension considérable des ventricules par un liquide citrin ; léger ramollissement de la voûte.

Exsudation fibrino-séreuse, homogène, sans aucune granulation, au-dessous de l'arachnoïde de la base, entre les pédoncules cérébraux et le chiasma; quelques traînées de cette môme exsudation, sans aucune granulation non plus, le long des veines de Sylvius; à la face supérieure du cervelet, l'exsudat est plus consistant, jaunâtre, sans renfermer de globules purulents, et forme une languette longue de 2 centimètres, large de 5 m'illimètres le long des veines cérébelleuses supérieures.

Le cervelet, la protubérance, la moelle et leurs méninges sont parfaitement sains.

En résumé, deux grandes périodes dans celte alTeclion : 1° Phlhisie pulmonaire chronique, assez étroitement limitée aux deux sommets ; 2» poussée tuberculeuse aiguë, débutant par les reins, envahissant en quelques jours les poumons, la rate, tuant par la méningite qui a fermé la scène. En effet, l'autopsie (cavernes des sommets), comme la cliniijue (craquements humides) a suffisamment établi l'existence de la première période.

Quant à la deuxième, le volume des granulations rénales, dix f6is plus grosses que celles du poumon et de la rate, prouvait anatomiquement leurantériorité sur celles-ci, et, en effet, la bronchite généralisée n'était survenue qu'après les symptômes de néphrite. De môme, la méningite, qui ne s'était manifestée que durant les trois derniers jours, n'offrait encore pas de granulations, mais la simple exsudation fibrineuse qui ne doit en rien lui faire refuser le titre de méningite tuberculeuse; ici, comme dans le péricarde.

TUBEltCCUSATION AIGCE.

j'ai vu plusieurs fois la tuberculisation généralisée, ne pas produire d'autres lésions analomiques quand l'affection a été fort rapide.

Ce sont donc les reins qui, les premiers, ont été envahis par les granulations, fait non-seulement remarquable, mais qui pouvait faire hésiter le diagnostic, en raison des symptômes si insolites et si graves qui ont signalé leur atteinte. II est évident que la constatation de l'altération chronique des poumons devait être d'un grand poids dans la détermination du diagnostic : tuberculisation rénale; mais l'intensité de l'appareil fébrile, de la douleur, les qualités de l'urine purement inflammatoire pouvaient de leur côté, et suivant les observations connues, ramener l'esprit à l'idée d'une néphrite aiguë à forme maligne se terminant, comme l'a indiqué M. Rayer (1), par de graves accidents cérébraux (délire, coma, convulsions).

Il est remarquable aussi qu'aucun autre point des voies urinaires n'ait été envahi par la tuberculisation, malgré leur solidarité habituelle avec les reins, dans les diverses manifestations pathologiques de ces derniers organes.

Observation VIII. — Hiieber, Joseph, âgé de 34 ans ; infirmier militaire, soldat depuis 1848, eniré le 2i avril 1863, dans le service de cUnique dont je suis momentanémeat chargé.

Cet homme est évacué d'une salle de chirurgie où il était entré pour une tumeur de la région paroUdienne droite. Cette tumeur est actuellement aplatie, lobulée, indolente, uon mobile, sans rougeur à la peau ; elle date de IS mois.

Examen le 23 avril. Ce qui motive son entrée dans les salles de fiévreux, est une bronchite datant de deux jours ; la toux est très-fréquente, l'expectoration presque nulle, la dyspnée assez intense, et la poitrine remplie de rftles sibilants que l'on entend à dislance. Aucun signe particulier aux sommets dont la sonorité est normale; au rapport du malade,il n'a jamais éprouvé du reste que des rhumes très-légers et peu fréquents. Très-peu

(I) Traité des maladies des reins, Paris, 1839, t. I", p. 307.

4S TCBEIlcni.ES.

(l'amaigrissement. Le pouls est vif, plein, à 96 pulsations, la peau chaude, la langue blanche, l'appétit diminue depuis quelques jours; quelques sueurs nocturnes ; ventre libre, selles normales et régulières (Looch avec 3 décigrammes d'ipéca).

Les jourssuivanis on note une légère diminution de l'appareil fébrile ; le malade réclame des aliments ; la bronchite persiste encore avec quelques râles muqueux aux bases, mais la dyspnée a sensiblement diminué.

Le l"mai, après une journée assez calme, le malade a souffert beaucoup durant la nuit du retour de la fièvre avec augmentation de la toux; la peau est redevenue chaude, les pommettes colorées, et l'on constate un peu de ballonnement de l"abdomen, sans diarrhée.

Le 3 mai, augmentation du mouvement fébrile, pouls à 116 ; deux épistaxis pendant la nuit précédente; soif vive, langue sèche, rouge sur les bords; le malade n'accuse du reste aucune douleur; les signes de bronchite persistent, et, à part la constipation, la maladie présente d'une manière remarquable la physionomie de la fièvre typhoïde.

Le 8 mai, aux signes sus-indiqués du côté de la poitrine se joignent des bruits de frottement sous la clavicule droite, avec un peu de submatité à ce niveau; les râles sibilants ont disparu, p.xcepté au niveau des gouttières vertébrales, mais partout le murmure vésiculaire est rude, avec quelques bulles disséminées de râles sous-crépitants ; le nombre des respirations est monté à 34 par minute; expectoralion abondante decrachals muqueux, aérés; pouls toujours à 120, peau brûlante.

Le 12 mai, persistance du mouvement fébrile; à cette date, le ballonnement du ventre a augmenté encore, mais par la palpation on perçoit, sur le cûlé droit de la ligne blanche, une tumeur assez facile à isoler par des pressions latérales, et irrégulièrement arrondie. L'amaigrissement est devenu considérable; persistance de la constipation.

Le 15. Une nouvelle épistaxis pendant la nuit précédente; il existe au niveau du sacrum un point gangréneux entouré d'une auréole violette; matité dans les parties déclives de l'abdomen dont le volume a encore augmenté.

Le 20. La dyspnée a fait encore des progrès (40 l'espirations

TUBERCULISATION AIGUË.

par minute), le pouls est monté à 136, avec de rares intermittences et des inégalités qui font ausculter le cœur dont les battements sont voilés par le bruit des râles nombreux qui couvrent le murmure vésiculaire de chaque côté. Bruit de souffle bronchique à la base du poumon gauche en arrière.

Le 24 mai, lèvres cyanosées, pouls filiforme, respiration à 50 par minute.

Mort le 26 mai à une heure du soir, dans un état de marasme prononcé.

AtTOFSlE.

Poitrine. — Adhérences épaisses du poumon droit en avant et en dehors; le poumon gauche ne présente à sa surface que quelques exsudations molles légèrement agglutinées à la plèvre costale; le lobe inférieur de ce dernier poumon est splénisé, plus lourd que l'eau, non crépitant, et la pression en fait suinter un liquide sanguinolent non aéré.

Les deux poumons sont farcis de granulations jaunes, de 3 millimètres environ de diamètre; des coupes nombreuses permettent de constater l'identité absolue de volume, de coloration, de consistance de ces granulations, soit à gauche, soit à droite, soit aux sommets, soit aux bases.

Le péricarde renferme environ 200 grammes de sérosité sanguinolente, floconneuse, mais sans exsudation adhérente à la surface de la séreuse; quelques légères suffusions sanguines audessous de celte membrane, principalement le long des vaisseaux du sillon inler-venlriculaire; pas de granulations tuberculeuses.

Abdomen, — Le péritoine renferme 4 litres au moins de sérosité trouble, avec exsudations assez épaisses mais très-molles, englobant en un seul paquet la plus grande partie de l'intestin grêle et le colon transverse; à la surface de ce dernier viscère, au-dessous des fausses-membranes, apparaissent une trentaine de granulations tuberculeuses, jaunes, faciles à écraser, du volume de celles du poumon.

L'intestin n'offre pas une seule ulcération.

Rate pesant 360 grammes, très-molle (boue splénique) renfermant un grand nombre de granulations tuberculeuses iden-