COLIN, I

TLBKl'.CnLES.

liqiies aux prc^cédentes, pl uniformément distribuées dans son parenciiyme.

Foie normal.

Les ganglions niésenlériques sont convertis en masses luberr culeuses jaunes,, cassantes, constiliiani, par leur agrégation, une tumeur, considérable en arriére de l'intestin grêle. . i : :

Tumeur parotidienne. —De nombreux ganglions, .renfermani de la matière tuberculeuse, et dont quelques-uns sont en suppuration, compriment la glande parotide droite dont la capsule est intacte, mais dont le tissu propre a presque entièrement disparu. • '

La glande sous-maxillaire droite est également comprimée par des ganglions tuberculeux dont la matière ramollie fait issue au dehors à la première incision.

Réflexions. — Le côlé original de celle observation est le cantonnement particulier des manifestions dialhésiques lanl qu'elles ont été chroniques ; ce n'est plus la phlhisie pulmonaire, ce n'est pas la tuberculisalion des glandes mésenlériques qui les ont, comme d'habitude, constituées dans ce cas particulier; ce sont les ganglions de la région parotidienne qui seuls ont été primitivement atteints; de là est,partie la poussée tuberculeuse aiguë, qui, eu quelques semaines, parsemait, de lésions identiques, les poumons, la rate, le péritoine : remarquons encore ici l'énorme volume acquis sous nos yeux par les ganglion's raésentériques. • '

- Ce qui domine dansle péritoine, c'est la sécrétion pseudomembraneuse; ce que l'on rencontre encore dans le péricarde, ce ne sont pas des granulations, mais un liquide sanguinolent et un exsudât fibrineux. Notons enfin le, léger tçmps d'arrêt de tous les symptômes pendant les premiers jours qui ont suivi l'entrée du, malade (du 23 avril au 2 mai).

Quelles que soient la longueur de ces observations, et les répétitions oii elles m'cniraînent peut-être, je crois devoir

TriîEllCULISAïIOA AIGUE.

y ajouter quelques faits publiés il y ai, déjà trois ans (1), et idont les particularités auront l'avantage de compléter le ta- «bleau si variable de l'afTeclion qui nous occupe. 1

' Observation iX' fi'ècueillie par M. Chauvin, médecin stà- •giaire). — Tubercùlisation aiguë, primitive dans les ganglions •^bron chiques et mésentériques, secondaire dans le parenchyme pulmonaire. ' : . ■[ >

Busca, fusilier an 45^ de ligne, âgé de 22 ans, d'un tempérament lymphatique, entré lô 8 novembre, salle 26, n° 7. Ce militaire, d'une bonne santé habituelle, est enrhumé depuis huit Jours sp.ulemenl ; quelques rûles sibilants disséminés dans tout Oe thorax : expectoration nulle; ni fièvre, ni anorexie; état des ■forces excellent. Cette légère bronchite cède au repos, à un ré- "gime lacté, aux opiacés à faible dose ; la guérison paraissait conï- *plète le i" décembre; le malade recevait les trois quarts d'aliments, et restait levé toute la journée. Le tO décembre, un peu d'anorexie ; langue pâle, sans enduit; pouls calme, peau fraîche (régime maigre). Le 12, il y a eu quelques rêvasseries nocturnes; ni épistaxis, ni symptôme abdominal de fièvre typhoïde; absence totale de réaction fébrile (diète, eau de Sedlilz). Les jours suivants, la température de la peau s'élève considérablement; le thermomètre marque 39°, S sousTaisselle ; le pouls est

jà 909, assez large, sans redoublement; mais l'état des forces permet encore au malade de se lever une heure ou deux chaque jour. Au milieu de cet appareil indéterminé, se développe, du tO au 15 décembre, une éruption sudoralcj confluente sur l'abdomen, ce qui confirme dans l'hypothèse d'un état typhoïde léger; du reste, ni diarrhée, ni météorisme, ni taches lenticulaires. Le 16 décembre seulemeut, cette date est importante,, apparaissent des râles sonores dans tout le thorax, comme. à l'époque

-de la première bronchite ; la toux est également revenue. Le

; 20 décembre, surdité légère, appétit prononpé, langue rosée, pouls à 80», le thermomètre donne encore 39",^ sous l'aisselle'-

-bronchite persistante ; quelques râles muqueux en arrière à la base; expectoration muqueuse, facile (quart d'aliments, vin de

(I) Mémoire cité.

HinEUCULES.

quinquina, kermès à 0,3). Du 20 au 30 décembre, continuation du bien-être général; le malade tousse encore, mais a reprisses forces, son appétit et son sommeil ; la toux seule persiste au même degré ; la température est descendue à 38». Le 2 janvier, dyspnée survenue pendant la nuit, toux fréquentej par quintes; râles muqueux dans toute la partie postérieure de la poitrine ; pouls à 96, étroit, peu résistant, chaleur plus grande à la peau, appétit conservé. Le 4 janvier, les râles muqueux ont gagné la partie antérieure du thorax, pouls à iOO, respiration à 24; 40° sous l'aisselle. Persistance de l'appétit. Le 6 janvier, pouls étroit, dépressible, à HO, dyspnée plus marquée, 32 inspirations par minute. Le 8, le malade a éprouvé une vive douleur à la région précordiale, sensation d'anxiété extrême en ce point, pouls petit, intermittent, inégal; bruit de frottement, doux, superflciel, borné au. premier temps et à la base du cœur (vésicatoire sur la région précordiale, digitale). Le 10, mêmes signes stéthoscopiques, pouls à peine sensible, refroidissement des extrémités, cyanose légère sous-unguéale. Le 12, impossibilité d'ausculter le cœur, en raison du bruit causé par les râles vibrants et bullaires qui remplissent le thorax, la cyanose a augmenté. Le 14, mort à une heure après-midi.

Autopsie le IS janvier, 24 heures après la mort.

Cœur et péricarde. — Toute la face antérieure du cœur, la pointe, la face postérieure du ventricule gauche sontsoudéesaupéricarde pariétal par de fausses membranes grisâtres, encore molles et faciles à déchirer à la base, plus tenaces et résistantes à la pointe; les adhérences manquent à la base en arrière, au niveau des oreillettes et du cul-de-sac supérieur du péricarde qui renferme en ce point environ 150 grammes de sérosité trouble, floconneuse. Pas de tubercule sous-séreux, cœur assez volumineux, ventricule droit distendu par des caillots noirs difQuenls.

Poumons et plèvres. — Adhérences du sommet gauche seulement ; les deux poumons son t criblés dans leur totalité de tubercules miliaires, jaunâtres, identiques dans leur développement et leur consistance, soit au sommet, soit à la base ; nombreuses granulations jaunâtres du môme volume sous les plèvres viscérales.

Ganglions bronchiques. — Infiltrés de matière tuberculeuse. Quelques-uns ont atteint le volume d'un marron; dans un

TCBEftCULISATION AIGUË.

seul, et au centre, cette matière semble un peu ramollie.

Abdomen. — Ni liquide, ni exsudations fibrineuses dans le péritoine ; reslomac est soulevé par une tumeur dure, bosselée, du volume d'une tête d'enfant, légèrement aplatie sur la colonne verlébi«le, convexe en avant. Cette tumeur marrounée se compose de ganglions mésentériques tuberculeux, d'un volume à peu près uniforme, gros comme des œufs de pigeons, sans traces de ramollissement. Quelques granulations jaunâtres sur la face convexe du foie, rien dans son parenchyme, rate doublée de volume, friable; rien de remarquable dans les reins et la vessie. La muqueuse intestinale est parfaitement saine.

Béflex ions . — Dans quel ordre s'est accomplie l'évolution de ces manifestations multiples de la diathèse tuberculeuse? Tout me porte à croire que la bronchite existant à l'entrée du malade tenait à la tuberculisation commençante des ganglions thoraciques, que l'appareil typhoïde si singulier, que nous retrouverons plus prononcé dans les deux dernières observations, et qui peut si facilement induire en erreur, a correspondu au développement ultérieur de cette première phase de l'affection et à l'atteinte des ganglions abdominaux (ceux-ci plus récents n'offraient pas encore de ramollissement) ; enfin, que la seconde bronchite, survenue au milieu de ce môme appareil, et coïncidant avec une exagération si marquée de la température, a signalé l'invasion des poumons par la tuberculisation miliaire qui eût entraîné promptement la mort, si la terminaison funeste n'eût été encore bâtée parla péricardite, résultant, sans doute, autant de l'imminence morbide tuberculeuse vers le péricarde, que de l'obstacle physique au cours du sang subitement créé par l'invasion de tout le parenchyme pulmonaire. Notons, comme fait remarquable, l'absence de tout œdème des membres inférieurs malgré : 1" la compression de la veine cave inférieure par la tumeur abdominale ; 2" et, dans les derniers jours, l'existence de la péricardile.

TOBEUCDLES.

Observation X". — Tuberculisation aiguë pulmonaire et sousaraclanoïdienne; début par les poumons.

Mura, fusilier au 74"= de ligne, âgé de 22 ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin, entré le 1" décembre salle 2C, n» 48. Ce malade tousse depuis un mois, se plaint chaquf soir de frissons, puis d'une vive chaleur à la peau; l'expectoration est presque nulle, la poitrine bien conformée, la sonorité normale, la respiration un peu rude au so'mrnet gauche dans la fosse susépineuse. L'affaissement moral est extrême, hors de toute proportion avec l'état des forces, qui semble païfaitem'ent intègre. Appétit médiocre, ni diarrhée, ni vomissements, ni céphalalgie. Sous Tinfluence du repos, de quelques opiacés, de la promesse d'un congé de convalescence, le niailade semble reprendre quelque énergie, et ne se plaint plus que de la persistance des retours fébriles au commencement de chaque nuit. Dans les premiers jours de janvier, je suis frappé de la lenteur des réponses, de la légère stupeur delà physionomie; le ventre est toujours souple, sans diarrhée ni éruption d'aucune sorte, le pouls lent, régulier, à 60 pulsations, la peau extrêmement chaude (40O sous l'aisselle), les pommettes colorées : la moindre pression détermine une. rougeur assez durable (tache méningitique). Le malade est tout à fait retombé dans son état d'affaiblissement, et ne se lève plus à partir du 8 janvier. Le 10 janvier, somnolence, expression d'anxiété sans dyspnée ; comme la circulation, la respiration est calme ; en auscultant avec attention, je perçois dans la fo^se sus-épineuse gauche quelques ci'aquements très-rares n'apparaissant que dans les très-grandes respirations, nuls dans les mouvements d'expansion modérée. La langue est rose, large et humide. Le 15 janvier, somnolence profonde, pupilles dilatées, anorexie, céphalalgie légère, pouls toujours à 60', température à 40o,o. Le 18, quelques cris pendant la nuit, coma complét a la visite, respiration calme, libre de tout bruit anormal (vésicatoire à la nuque, lavenlent purgatif). Le 20, léger opislholonos, trismus, cris fréquents, selle involontaire (vésicatoires aux cuisses). Le 22, même état, pouls à 64, peau toujours très-chaude, quelques râles muqueux en avant. Le 23, râle trachéal; quelques cris très-aigus pendant la nui t. Mort à 2 heures du soir.

Autopsie le 2;; février, 40 heures après la mort.

TtBLRCCLISATlOiN AIGCE.

- Crâne. — Les corpuscules de Pacchioni s'étendent tout le long du sinus longitudinal supérieur, fixant la dure-mère aux hémisphères cérébraux dans une longueur de 8 centimètres de chaque côté. 200 grammes environ de sérosité trouble et floconneuse dans la grande cavité de l'arachnoïde. Une couche d'exsudation fibrineuse, grisâtre et opaline recouvre toutes les parties centrales de la base du centre nerveux, depuis le chiasma jusqu'à l'extrémité inférieure du bulbe; de cette couche centrale, épaisse de 0™,006, émergent, le long des veines et en toute direction, des traînées opalines moins épaisses mais plus consistantes, au milieu desquelles apparaissent une multitude de granulations blanchâtres, visibles surtout dans la scissure de Sylvius et autour des veines satellites de l'artère basilaire. Très-peu dç sérosité dans les ventricules, nulle altération de consistance ni de, coloration de la pulpe nerveuse des divers centres. ruuul/j

r/ioraa;. — Adhérences celluleuses générales du poumon droit; aux deux sommets, granulations jaunâtres très-dissérainées, de la grosseur d'une tête d'épingle; lobes inférieurs parfaitement sains. Ces granulations des sommets sont dures ; le parenchyme qui les environne est parfaitement crépitant, laissant écouler quelques spumosités à la pression. Rien à noter dans le péricarde. Cœur d'un volume normal, renfermant. quelques caillots noirs diffluents dans les deux ventricules. , a,,, i

Abdomeiï. — Séreuse péritonéale lisse sans granu^tions sousjacentes;le foie, la rate, l'intestin, les reins n'offrent rien de particulier.

Réflexions, — Chez ce malade, la manifestation tuberculeuse vers les poumons a précédé de bien peu l'invasion des méninges ; c'est en ce dernier point que le processus morbide semble s'être accompli avec la plus grande violence ; comme nous l'avons remarqué à l'autopsie, la granulation tuberculeuse était perdue, pour ainsi dire, au milieu d'une masse d'exsudation plastique, qui, certes, a jouéià-irégard des phénomènes morbides le rôle éliologique le plus important. De là,, rapidité d'une afTeclion qui dure habituellement plus longtemps chez iVdiiltë, et dont

TUBEIICDLES.

le terme n'est presque jamais abrégé, comme dans la plupart des affections hétéromorphes, que par la réaction inflammatoire du tissu qui en est le siège. C'est ainsi que s'accomplit souvent chez l'enfant l'évolution de la méningite granuleuse, identique alors dans sa symplomatologie avec la ménmgite simple, au point que de grands cliniciens, entre autres M. Trousseau, déclinent la possibilité d'un diagnostic.

Observation XI» (recueillie par M. Boisseau, médecin stagiaire). — Tuberculisadon aiguë, primitive dans le poumon droit, secondaire dans les tissus sous-séreux et dans les ganglions mésenlériques. Oblitération par compression du canal cholédoque ; péricardite.

Mourer, garde de Paris, âgé de 37 ans, d'une conslitution forte entré le 27 novembre 1860, salle 27, n» 9. Visite du 28 novembre : à la suite d'un refroidissement, ce malade s'est enrhumé il y a six semaines; depuis, il éprouve de l'oppression, quelques douleurs entre les épaules, des sueurs nocturnes; il n'a pas eu d'hémoptysie. Submalité légère au sommet droit; râles muqueux à grosses bulles dans tout le thorax ; en arrière, malilé complète à la base droite, remontant jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate; décubilus forcé sur le côté gauche (régime lacté, opiacé). Le S décembre, le malade accuse un bien-être marqué' moins de toux, moins de sueurs nocl urnes ; persistance des signes stéthoscopiques (1/4 de pain, régime maigre). Le 8, teinte subictérique, sans douleur hépatique, sans anorexie; les urines sont foncées; les crachats, visqueux et transparents, ont pris une coloration jaune, identique presque à celle des crachats pneumoniques, bien qu'elle soit due à la matière colorante de la bile. La percussion dénote une augmentation de volume du foie. Le 12, ictère plus prononcé; le foie descend au niveau de l'ombilic; sous la clavicule droite, au lieu de la submalité du premier jour, sonorité exagérée, légèrement lympanique, avec expiration bronchique et. prolongée. Depuis deux jours, frissons au milieu du jour, suivis de sueurs abondantes. Le 15, persistance de cas paroxysmes fébriles; expectoration abondante toujours jaunâtre, mais n'offrant plus les caractères de viscosité et de

TCBERCULISATIOjy AIGUË.

transparence des crachats pneunioniques. Le 20, le malade a éprouvé une syncope pendant la nuit ; anxiété, oppression précordiale, pouls fréquent, dépressible (HO pulsations), sans inégalité; la pointe du cœur bat à deux travers de doigts en dehors du mamelon, déplacement déjà noté, du reste, à l'entrée du malade, et attribué à l'épanchement pleurétique droit (vésicatoire sur le sternum). Le 22,1a matilé de la base droite en arrière s'élève jusqu'à l'épine de l'omoplate, sans souffle, ni égophonie à ses limites ; le foie est remonté sous l'hypochondre, la pointe du cœur un peu plus déviée que la veille; du reste les bruits sont superficiels, sans caractère anormal. La sonorité sous-claviculaire droite a pris un timbre hydraérique très-manifeste, et l'expiration présente au môme point un souffle, non plus bronchique, mais caverneux. L'ictère persiste; le pouls est misérable, l'oppression telle que le malade répond à peine. Les jours suivants, œdème aux extrémités, pouls imperceptible, à droite surtout; le bruit skodique prend, sous la clavicule droite, une intensité remarquable, et l'expiration y conserve son timbre caverneux. Le malade languit quelques jours dans un état semiasphyxique, éprouve de fréquentes lipothymies et succonabe le janvier, à 5 heures du soir.

Autopsie le 3 janvier, 36 heures après la mort.

Thorax. — Environ 400 grammes de sérosité limpide dans la plèvre droite : de ce côté adhérence du sommet, poumon dur, comme lobule par des masses tuberculeuses, jaunâtres, compactes, qui ont envahi la totalité du parenchyme, un peu ramollies au sommet, sans qu'il y existe toutefois la moindre caverne; le calibre des bronches renferme une substance comme gélatineuse, jaunâtre, non aérée, analogue aux crachats. A gauche, quelques tubercules jaunes de la grosseur d'un pois, sous la plèvre, sans fausses membranes; pas un seul dans le parenchyme même, qui est simplement un peu engoué à la base et en arrière. Le péricarde est distendu par environ 500 grammes de sérosité citrine, le cœur est petit; le long du bord mousse 5 granulations jaunâtres sous-séreuses, d'une dureté presque cartilagineuse, confluentes sur les vaisseaux qui parcourent le môme bord. Aucune adhérence ni fausse membrane à la surface séreuse.

s 8 TOBliUCULES.

Abdomm.'— Le foie présente ses dimensions et sa couleur normales; à sa face convexe, font saillie, sous le péritoine, six niasses tuberculeuses jaunâtres de là grosseur d'un haricot et isolées l'une de l'autre; nulle altération dans le parenchyme. Une masse de ganglions tuberculeux Irôs-développés comprime les conduits biliaires; les parois de la vésicule sont considérablement épaissies, comnie œdématiées, et renferment un liquide visqueux d'un jaune clair,'en grande partie composé de mucus. La rate, doublée de volume, est ramollie, parsemée de granulations tuberculeuses ^d'un volunie inégal, dont plusieurs font saillie sous la capsule, d'enveloppe. Rien de particulier dans le tube intestinal, absence de tout liquide dans le péritoine et d'exsudatiça à la surface.

Réflexions.' — Je note ici comme faits remarquables : 1" Au début, le décubitus sur le côté opposé à l'épanchement, décubitus motivé par la présence de masses tuberculeuses à côté de celui-ci 2°' le bruit sltodigue et la respiration caverneuse obtenus d'un poumon complètement induré, imperméable, nouvelle preuve à l'appui de l'opinion de Skoda sur la cause physique de ces phénomènes; 3° la coloraliori des crachats qui pouvait faire croire à une pneumonie intercurrente ; le changement de tissu subi par la vésicule biliaire oblitérée, la modiûcalion de son contenu; j'hypérémie si considérable du foie, disparaissant sans doute au moment de la suspension de la sécrétion biliaire, suspension consécutive, suivant une loi d'anotomie pathologique, à l'obliléralion du canal excréteur; A" lesgranulations sous le péricarde viscéral, la limpidité de répanchement contenu dans cette séreuse, ce qui porterait à ,ratlribuer avec quelque raison à la simple compression dès veines idu bord mousse par \es granulations précédentes; 5° enfin la tuberculisation générale dans le poumon droit, nulle dans le gauche, et n'affectant ailleurs, que la rate, le tissu sous-séreux et les ganglions, sans exsudation plastique à la surface des séreuses, ni propa-

TOBERCDLISATION AICUE. b »

galion aux parenchymes autres que le parenchyme splénique.

• Observations Xll-^ et xilï". — Enfin,' nous ' Extrayons' de la Gazette hebdomadaire àu d,Jén-iev 1861 le coinpte rendu des deux aulçWs' dl)servations 'et' dés|':r'^flexions-''^ôni nous les faisons suivre; On y trouvera la preuve dè la différence de la' réadtioîi générale suivant le tissu envahi par le tubercule; le pouls va s'élever, â" ùn'é fréquence bien plus èonsidérable chez , ces (leux autres sujets atteints de ;tuberculisation aiguë sous-séreuse, et la température suivra la ùiôme ascension, De plus, l'appareil typhoïde se caractérise 'dans Celte noiivelle forme d'une manière bien plus nette et p'éut devenir beaucoup plus enibarrassàfit' pour le diagnos-

Bloh, fusilier au 33* de ligne, âgé de 22 aiis, d'une constitution moyenne, tempérament lymphatique, entré, le 27 novembre, salle 27, n" 17. Ce malade, d'une bonne santé habituelle, éprouve, depuis quelques jours, un peu d'anorexie et de courbature ; la langue est blanchâtre, il n'y a pas de fièvre ; l'examen physique du thorax et de l'abdomen ne donne aucun résultat appréciable, et radministralion d'un léger purgatif juge cette indisposition d'apparence si bénigne. Le 1" décembre, quatre jours après l'entrée à l'hôpital, le malade avait repris sommeil, appétit et forces ; nous l'avions remis à un régime réparateur, et pensions le renvoyer avant peu â son corps. Le 3 décembre, il nous raconte lui-môme avoir éprouvé la nuit quelques frissons et même du délire ; l'infirmier de garde l'avait effectivement, à plusieurs reprises, vu causer et s'agiter; mais, au moment môme de notre visite, il n'y a ni stupeur, ni fièvre; le pouls est calme, la peau fraîche, la langue nette, Tappétit parfait, et, sur l'insistance du malade, nous ne diminuons en rien son régime, et prescrivons toutefois 3 décigrammes de sulfate de quinine et un pédiluve sinapisé4 Le 6, notre malade s'est promené la veille, comme d'habitude, toute la journée ; lui-même nous dit encore avoir déliré la nuit ; ses voisins se plaignent, en effet, des cris qu'il a poussés et de son agitation, dont lui-mûme nous parle avec un calme remarqua-

6 0 TUBEIICDLES.

ble ; la peau est néanmoins un peu chaude, sèche; le pouls à 90 pulsations (bouillon, pruneaux, potion avec sulfate de quinine, 0,5). Le 7, température de la peau singulièrement augmentée : 41 degrés sous l'aisselle, pouls fort, un peu vibrant, sans dicrotisme; soif vive, quelques sudamina sur l'abdomen' météorisme léger, intelligence parfaite, appétit conservé ; ni gargouillement, ni diarrhée, ni enduit de la langue (pruneaux, vin de quinquina). Nous faisons noter à l'observation : état lyphoïJe, forme cérébrale. Le 8, éruption sudorale plus abondante ; quelques sudamina sur les avant-bras; respiration nelte. Le 9, chaleur plus mordicante, 410,5 sous l'aisselle, pouls à 120; le délire nocturne a été violent, l'infirmier, obligé de maintenir le malade dans son lit; intelligence nelte à la visite, mais expression d'anxiété, anhélation, parole saccadée; un peu de sibilance et de submalilé à la base du poumon ; météorisme augmenté sans diarrhée (bouillon, lavement purgatif, fomentation sur le ventre). Le 10 et le H, ces phénomènes vont en s'aggravant. Le 12, coloration des pommelles; râles sibilants dans toute la poitrine ; délire nocturne très-violent; à la visite, pas même de stupeur; aucun signe d'adynamie, le malade se lève luimôme pour aller à la garde-robe. Le 13, yeux injectés, langue un peu sèche, élroite, sans enduit ; il y a eu un peu d'inappétence, la veille au soir ; pouls plus fort et plus fréquent, à 130, sans dédoublement; 41»,5 sous l'aisselle. La malilé spléniquê mesure en hauteur 0'",16. Le 1 i, pour la première fois, délire bruyant dans la journée aussi; le malade cherche à chaque instant à quitter son lit. Le 15, mort à six heures du malin.dans le coma, à la suite du délire qui a duré toute la nuit.

Autopsie le 16 décembre, à 8 heures du matin, 26 heures après la mort.

Abdomen. — Un demi-litre de sérosité citrine dans la cavité péritonéale; adhérence fibro-cellulaire opaline ancienne du lohe gauche du foie au diaphragme ; pas d'exsudat récent. Dans l'intestin grêle, hypérémie générale, arborescente, dans les grosses veines, formant, dans les ramuscules, un réseau trèsserré qui donne à l'iateslin une coloration écarlate ; au milieu de ce fond se distinguent, par leur pâleur, leur transparence, leur ténuité, cinq plaques de Peyer. En un mol, la lésion intes-

TUBERCULISATIOjN aiguk.

tinale est, pour ainsi dire, l'inverse des lésions de la fièvre typhoïde, les plaques agminées ayant seules échappé à l'hypérémie et au gonflement de la muqueuse; il n'existe non plus aucune saillie des follicules isolés. Examinant alors l'intestin du côté de la séreuse, nous découvrons sous celle-ci un semis tuberculeux Irès-fin, presque confluent, et, revenant aux autres viscères abdominaux, nous retrouvons cette môme poussière grise transparente sur l'estomac, le gros intestin, le foie, la rate et dans les feuillets du grand épiploon. Les veines mésaraïques sont turgides; les ganglions parfaitement normaux ; rate quadruplée de volume, à tissu dur, cassant, non ramolli.

Poumons. — Un peu d'engouement hyposfatique à la base droite ; au sommet de ce côté, adhérences fibro-celluleuses anciennes comme celles du foie au diaphragme; une vingtaine de granulations grises disséminées sous les plèvres ; pas un tubercule dans le parenchyme.

Cœur. — Sain, une once de sérosité citrine dans le péricarde.

Cerveau. — D'une consistance marquée, veines très-développées; nous les suivons dans les scissures sans constater la moindre granulation sur les trajets; une once de sérosité dans les ventricules latéraux, parois normales, sans ramollissement de la voûte.

En résumé, cette affection a duré dix jours, du 5 au 15 décembre; dès le début, délire bruyant, puis chaleur intense, pouls fort et fréquent, méléorisme, sudamina, tels ont été les principaux symptômes, et à l'autopsie, nous trouvons deux classes de faits : 1» des vestiges d'inflammation adhésive ancienne des séreuses au lobe droit du foie et au sommet du poumon droit; 2° une éruption tuberculeuse à son début, confluente dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, discrète sous les plèvres, sans aucune propagation dans les parenchymes.

Réflexions. — A quel genre de luberculisations aiguSs appartient celle observation ? Ce n'est pas la phlhisie aiguë ■de Laennec, de M. Louis : le poumon était sain ; ce n'est pas la lubercuiisalion aiguë débutant parfois, comme

f.i .il. TDBEllCULES.

M. Fûurnet l'a signal'é le premier par les fausses membranes consécutives à une inflammation des séreuses plus ou moins ancienne; nous n'avons, en effet, chez ce sujet, pu tfouver la moindre granulation au milieu précisément des adhérences du sofnmet du poumon droit et du petit lobe du foie. Notre malade a été enlevé par la forme la plus aiguë de la tuberculisalion, la tuberculisalion sous-séreuse : chez lui, les quelques granulations sous-pleurales d'une -part ; d'autre part, la congestion des veines sous-arachnoïdiennes, et la sérosité ventriculaire, semblent indiquer que le semis tuberculeux sous-péritonéal n'eût pas tardé à envahir au môme degré les séreuses thoraciques et cérébrales. 11 y avait dès longtemps chez ce malade, si l'on peut ainsi dire, imminence morbide vers les séreuses; les adhérences déjà signalées du poumon droit et du foie, adhérences d'aspect, de structure, de résistance et par conséquent d'âge identiques, témoignent qu'à une époque •imtérieure s'était également produite vers Jes plèvres, et ■le péritoine une détermination morbide simultanée, jugée alors par un produit pseudo-membraneux, tandis que la •détermination actuelle a été la granulation grise tuberculeuse, si analogue comme structure aux produits fibrineux amorphes.

Nous avons eu dans notre service un second sujet mort .de la môme affection après vingt jours de maladie; chez lui les granulations avaient acquis déjà le volume d'une tôte .d'épingle, subi la transformation jaunâtre, et, comme une véritable éruption confluente, donnaient un aspect granulé •remarquable à la surface^ des viscères recouverts parles plèvres et le -péritoine. Chez ce même malade, la rate hypertrophiée était, seul de tous les parenchymes, envahie par une myriade de ces petits corps jaunâtres si réguliers et si régulièrement disposés que la coupe de l'organe ressemblait à une étoffe violette parsemée de points blancs par un procédé mécanique.

TCBEllCCLISATION AIGCE.

Le concours de ce second fait nous porterait à croire que chez notre sujet actuel l'hypertrophie de la' raie pouvait être en rapport avec la luberculisalion générale, qui n'aurait pas tardé à se manifester dans le tissu splénique. Chez l'autre malade également, nous avions élé frappé de l'intensité de la fièvre, de l'élévation de la température, d'e i'apparilion des sudamina, du délire hocturnè, 'du Sentiment d^anxiété, du météorisme, et à l'autopsie de l'éruption tuberculeuse limitée au tissu cellulaire sous-séreux, sans exsudais plastiques à la surface, sans lésions des vis- •cères sous-jacenls, sauf la rate, comme si la terminaison funeste n'était l'effet que d'un trouble dynamique, d'une intoxication analogue aux fièvres graves. '

N'est-ce pas la consécration d'une loi d'anatomie générale, que ces modifications d'évolution des produits morbides suivant les tissus qu'ils envahissent ? Alors que le tubercule pulmonaire classique croîtra sur place, réduisant aux plus étroites limites le champ de la respiration, qui suffira néanmoins aux malades pendant plusieurs années, la poussière tuberculeuse sous-séreuse, qui ne semble en rien compromettre le jeu d'aucun organe important, va se généraliser en quelques jours et entraîner là' mbrt pâr' la violence des troubles généraux. i .,>■■■ ■■ ; •(..

Dans l'observation qui précède, iiouS faisons 'l'kVéu de l'hésitation de notre diagnostic ; bien que nous fussions, 'à celte époque, en dehors de toute condition épidémique, nous supposions, avec réserve il est vr-ai, devoir trouver la forme anatomiquelà plus redoutable de la lièvre typhoïde, l'altération fongueuse des plaques elliptiques. Il y avait bien eu chez notre malade absence de diarrhée, d'anorexie, de stupeur au début, d'adynamie presque jusqu'à la mort ; le pouls n'avait en rien le caractère typhoïde, la température était remarquablement élevée; de plus^ chaque malin, cette intégrité de l'intelligence ailernant avec le délire nocturne, constituait une de ces bizarres oscillations qui

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sont le propre de la luberculisation (ainsi que M. Roger l'a constaté pour la température et pour le pouls dans la seule méningite tuberculeuse). Mais, en revanche, vu la rarelé de la tuberculisation aiguë sous cette l'orme, vu la fréquence de la fièvre typhoïde chez nos jeunes soldats, dont la plupart acquittent leur noviciat dans l'armée par le môme tribut morbide dont l'ouvrier paye son acclimatement à Paris, vu le méléorisme, l'hypertrophie de la rate, lessudamina, l'absence de bronchite intense, signe aussi négatif au moins de la tuberculisation que la fièvre typhoïde, nous nous sommes laissé aller à l'idée de la seule fièvre continue admise par l'école sous le climat de Paris, et la rapidité de raffeclion ne nous a pas permis à temps de reconnaître cette nouvelle infraction à la théorie classique.

§ 2. — Conclusions.

Je vais résumer, en les classant, les considérations à établir d'après les faits précédents. Mais un point capital à relever de .suite est l'existence de deux formes principales de la tuberculisation aiguë : l'une primitive, survenant chez un sujet sain, à l'instar d'une pyrexie par exemple; l'autre secondaire, se manifestant chez un sujet préalablement tuberculeux. Cette distinction n'a guère été relevée par les auteurs classiques que pour la méningite granuleuse; or cette affection n'est pour nous qu'un des modes de la tuberculisation aiguë, dont toutes les variétés peuvent être primitives ou secondaires, que les manifestations se portent vers les plèvres, les poumons, la rate, les glandes lymphatiques, etc.; ou bien, comme dans la méningite, vers les enveloppes de l'encéphale.

Du reste, au point de vue pratique, la seule valeur de cette distinction repose sur le secours offert dans les cas douteux par la constatation d'une diathèse tuberculeuse

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antérieure bien établie; constatation qui rend bien moins obscur le diagnostic de la tuberculisalion aiguë, quand elle est secondaire; sous les autres rapports, symptômes, marche, analomie pathologique, l'évolution morbide est identique dans l'une et l'autre l'orme.

1° Étiologie. — Que la tuberculisation aiguë soit primitive, qu'elle soit secondaire, c'est principalement pendant l'hiver qu'elle se développe; il est donc très-rationnel de reconnaître comme influence éliologique l'action du froid, pernicieuse ici comme dans la phlhisie chronique.

A côté de cette influence générale prédominante, il en est une sur laquelle je tiens à insister, que j'ai énoncée plusieurs fois déjà avec conviction (1), et qui rapproche encore davantage ralfection qui nous occupe de plusieurs autres maladies aiguës. Je veux parler de sa tendance à se manifester, à certaines époques,. avec une fréquence qui la rapproche des petites épidémies.

J'appuie celte opinion sur les considérations suivantes :

1° D'après tous les faits que j'ai observés au Val-de-Grâce, •et, en particulier, d'après ceux que je publie dans ce travail, il est facile de constater que les malades ne sont pas également répartis sur toute la saison froide, mais qu'ils sont entrés chaque fois à l'hôpital en groupe, et dans un intervalle de temps assez court (2). Je me rappelle qu'en ■1860, pendant les deux mois oîi je recueillais les observations consignées plus haut sous les n°* 9, iO, 11, 12, 13, mon savant et regretté collègue, Ludger Lallemand, perdait également dans ses salles, voisines des miennes, cinq ou six malades atteints de la môme alTection.

(1) Voir Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, t. V, p. 364, et Union Médicale du 7 janvier 1863.

(2) Le sujet de l'observation 8 fait exception ; mais sa tuberculisation aiguë était secondaire,- il portait donc le germe d'une imminence individuelle qui a pu se développer en dehors de l'influence commune.