COI.IN. K

ïlUEllCDLtS.

2° Dans presque tous les cas où la tubei culisalion aiguô a été priinilive, le malade était incorporé depuis très-peu de leraps; tels sont les sujets des observations 1, 2, A, 9, \0, H, 12, 13, dont aucun n'avait deux ans de service; or, dans l'armée, la catégorie des jeunes soldats est celle qui fournit matière aux affections endémiques et épidémiques, fièvres typhoïdes, éruptives, méningite cérébro-spinale, etc.

Je m'empresse d'ajouter que c'est également pendant ces périodes épidémiques que se manifestent les tuberculisations aiguës secondaires, à de rares exceptions près.

'6" Enfin, la preuve de l'existence réelle d'un génie épidémique, c'est la variété de la maladie aux difl'érentes époques où elle nous est apparue; ainsi, après une série de cas où la poussée se sera manifestée surtout vers les enveloppes du cerveau, et où les sujets seront morts de méningite granuleuse, on en verra l'année suivante (comme nous en 1863) une autre série dans laquelle la localisation ne s'adressera qu'a la poitrine et à l'abdomen, entraînant dès lors une modification complète des symptômes de la maladie.

De l'histoire antérieure de mes malades, en y comprenant môme l'hérédité, de l'examen de leur constitution, de leur tempérament, des causes occasionnelles apparentes, je n'ai pu rien relever qui soit à mentionner au chapitre de l'étiologie.

2° Symptômes. — Les symptômes généraux les plus remarquables, et propres à toutes les formes de la tuherculisation aigvë, sont fournis : 1° par le pouls qui monte rapidement à 110, 120 pulsalions; 2" par la température toujours remarquable par son élévation (39 à 4r,5), et le niveau thermométrique auquel elle demeure parfois pendant plus d'un mois (ce qu'on ne voit dans aucune autre affection aiguë); 3° par les épistaxis aussi communes ici que dans la fièvre typhoïde; 4." par l'abondance des sueurs; 5° par l'ap-

TCBEllClîUSATION AIGLE. C7

parilion très-commune de sudamina, tandis que les taches, rosées y sont excessivement rares.

L'appétit est fréquemment conservé, malgré la sécheresse et les fuliginosités même de la langue; règle générale, il y a constipation.

Règle générale aussi, le délire n'existe que la nuit; il y a peu de céphalalgie; l'amaigrissement marche vite, et précède pour ainsi dire l'adynamie, qui n'est presque jamais assez marquée pour empêcher le malade de'se mouvoir librement; aussi, très-rarement, des, escharres au sacrum. Quant aux symptômes particuliers, ils sont tellement différents, suivant la localisation morbide, que nous renvoyons forcément le lecteur aux réflexions qui accompagnent chacune de nos observations, dont la variété suffit à un tableau aussi complet que possible de la maladie.

On peut y voir longuement détaillés tous les symptômes qui viennent s'ajouter aux précédents, ou même les effacer, suivant les tendances particulières de la poussée tuberculeuse vers tel ou tel organe : ainsi la dyspnée, qui se manifeste à l'invasion du parenchyme pulmonaire; les frottements et les épanchemenls doubles qui annoncent celle des plèvres; le ballonnement du ventre, lorsque le péritoine ou les ganglions mésentériques sont pris; la diarrhée, qui remplace la constipation, quand surviennent des ulcérations intestinales; les symptômes cérébraux connus de tous, succédant à un simple délire nocturne, quand les ménmges sont envahies, etc., etc.

Pour prouver l'impossibilité de réunir dans un cadre synoptique toutes les manifestations de cette affection proléiforme, nous n'aurions qu'à rappeler en particulier le sujet de notre septième observation, atteint de néphrite tuberculeuse aiguë.

3° Marche et durée. - La marche de la maladie est plus ou moins rapide, suivant les points enyahis. Lorsque hdébut a heu par l'invasion, soit du parenchyme pulmonaire

es

TlBIiUCCLtS.

soit des men.branes séreuses, l'explosion est brusque, s'annonçanl par la subite apparilion d'un mouvement fébrile d'une intensité remarquable. i 'iiin-Vr! '

Lorsque le point de départ est dans les ganglions, et en particulier dans les ganglions mésentériques (Obs. I et II), il se manifeste tout d'abord une période de malaise, avec fièvre beaucoup moins intense; période qu'<in appellerait à tort prodromique, car le tubercule exisie déjà.

La durée peut varier depuis huit jours jusqu'à deux mois; une terminaison brusque vient parfois en interrompre le cours, lorsque, par exemple, les granulations envahissent tout à coup le parenchyme pulmonaire (Obs. I, II, V); mais surtout lorsque le processus morbide s'adresse, soit aux méninges (Obs. VII, X), soit au péricarde (Obs. III,V,VlII,IX); dans les cas, au contraire, où la poussée tuberculeuse se maintient dans ses premières limites, l'appareil symplomalique se développe d'une manière plus régulière et plus égale, preuant souvent les allures de la fièvre typhoïde.

De plusieurs de nos observations,' îl ressort que la tuberculisation aiguë d'une séreuse a de la tendance à s'étendre surloulaux autres séreuses (Obs. IV, VI, XII et XIII), de tous les parenchymes n'envahissant souventalors que la rate; on voit, par ce mode de procéder, combien la marche de celle affection, considérée au simple point de vue de l'ordre de succession des faits, diffère de celle de la tuberculisatioa chroniiiue.

Celle dissemblance est au reste bien catégoriquement établie par ce seul fait de l'irrégularité des manifestations pulmonaire chez tous nos malades; chez les uns, c'est par les poumons que les granulations ont commencé leur apparilion (Obs. m, V, VIII); chez les autres, l'extension du processus morbide aux poumons a été secondaire (Obs. I, If, IX); chez d'autres enfin, le poumon n'a pas même été pris

TUUEllCUl-ISATlOÎI ilGUE.

(Obs. XII et XIII) (1). Eniin l'évolution de la maladie est parfois scindée en plusieurs temps, l'extension de la poussée tuberculeuse à de nouveaux organes venant ajouter à l'appareil fébrile un surcroit d'intensité (Obs. VII, VIll, IX).

(1) Des exemples de tuberculisation aiguë recueillis sur des malades du ^Gros-Caillou ont été présentés avec un grand talent d'observation par 'MM. Worms et Biachez à la Société de médecine du département de la Seine ; dans le compte rendu de la séance du 2 janvier 1863 de cette société {Gazette hebdomadaire de médecine, 20 mars 1863), je lis l'objection suivante soulevée à cet égard par un de ses membres très -distingué : « M. Briquet dit que ces phénomènes ne sont guère observés dans les hôpitaux civils, où l'on voit les malades dès le début de la maladie, tandis que dans les hôpitaux militaires on ne reçoit que des malades entrant à une période déjà avancée de la maladie. Une phthisie avec des tubercules semant le poumon ne se produit pas en huit jours ! 11 faut que l'économie soit saturée depuis longtemps déjà pour en arriver là. M, Biachez voit la fin de la maladie; mais, dans les hôpitaux civils, nous en voyons I 'le commencement, 1) 'Uui/i i;^ .ij,

Si ces termes, empruntés textuellement au procès- verbal, sont bien l'expression de la pensée de M. Briquet, il est évident que jusqu'ici l'observation de la tuberculisation aiguë a échappé à sa vaste expérience. M. Briquet a raison de dire que ces malades ne se rencontrent guère dans les hôpitaux civils; de ces établissements en effet, il n'y a que les hôpitaux d'enfants où les manifestations tuberculeuses aiguës Oe ne parle pas de la phthisie galopante) soient communes, nouveau trait d'union entre la pathologie infantile et celle de nos soldats disposés comme les enfants aux fièvres éruptives, aux oreillons, à la diphlhérite, aux méningites, etc. M. Briquet a tort de dire que les malades militaires entrent à l'hôpital à une période a\ancée de la maladie; sans invoquer ici l'influence même de ta discipline militaire qui signale immédiatement aux soins médicaux tout homme incapable de service, je me bornerai à rappeler que de tous mes malades, aucun, ceux exceptés dont la tuberculisation aiguë était secondaire, n'accusait plus de quelques jours de malaise (qu'est-ce que quelques jours pour un tuberculeux !). Enfin M, Briquet a lortde dire : « Une phthisie avec dtstubeicules semant le poumon ne se produit pas en huit jours. « Ce qui prouve combien ces granulations sont récentes, c'est l'ae&jrd parfait entre les symplômes el les lésions : bronchite et dyspnée huit jours avant la nmort, granulations grises (obs. I, II, Y, Vil); broncliile et dyspnée quinze -jours, trois semaines avant la mort, granulations jaunes (obs. 111, Yl, Ylll, l.\) plus ou moins. volumineuses; ni bronchite, ni dyspaée, pas de granulations. Donc l'âge de la granulation e.it bien le même que celui de

ruBEnctJi,Es.

4° Diagnostic. — D'après lout ce que nous avons dit déjà on a pu voir que l'affection cliniqueraent la plus voisine de celle qui nous occupe est la fièvre typhoïde. C'est précisément, comme nous l'avons exprimé ailleurs (1), celle allure typhoïde de la tuberculisation aiguë qui la distingue de la phthisie galopante dont le caractère est tout simplement de déployer en un temps très-court tous les symptômes classiques de la phthisie pulmonaire ; quand celle-ci devient galopante, le processus continue à se faire sur place pour ainsi dire, sans être accompagné de ces poussées de granulations ou d'inflammations lointaines, indices d'une maladie générale, et qui caractérisent la tuberculisation aiguë.

Analysons donc rapidement les points de contact qui dans chaque appareil de l'économie peuvent rapprocher cette affection de la fièvre typhoïde. Les symptômes thoraciques ont une grande valeur à cet égard; lorsque la tuberculisation aiguë envahit le parenchyme pulmonaire, le fait le plus frappant est une dyspnée que jamais on ne rencontre dans la fièvre typhoïde; aux râles sibilants et ronflants, succèdent bientôt des bouffées de râles sous-crépitants de tout volume, éclatant dans tous les poinis du thorax, non limités aux parties déclives comme ceux de la fièvre typhoïde; le nombre des respirations augmente rapidement jusqu'à la mort. Voilà donc un fait diagnostique d'une haute valeur : différence de la bronchite dans l'une et l'autre maladie.

Mais je suppose que, chez un malade douteux, la bronchite n'existe pas; cela se voit aussi dans l'une ell'autre maladie ; faudra-t-il céder à celte pensée instinctive d'affi-

la bronchite et de la dyspnée. Ne sait-on pas du reste avec quelle rapidité se produisent ainsi les granulations méningiennesP Le malade de l'observation 111 est très-remarquable, l'autopsie ayant permis de constater une différence d'âge entre les granulations de chaque poumon, différence en rapport évident, d'après l'histoire chnique du sujet, avec les dates de l'apparition de la bronchite à droite, puis à gauche. (!) De la tuberculisation aiguë. Paris, 1861.

TUBEUCULISATIO.N AIGUË. 7 1

nilé qui nous fait toujours unir les deux mots Tubercule et Poumon, et conclure de l'absence de la bronchite à l'absence de la tuberculisalion ? Ge serait une grosse erreur ; si les granulations n'ont pas envahi les poumons, la circulation pulmonaire subira moins de modifications dans la tuberculisation aiguë que dans la fièvre typhoïde dont la bronchite est un signe si habituel (voir nos observations).

Comme symptômes abdominaux, un des plus fréquents dans la tuberculisalion aiguë est le ballonnement du ventre, bien fait pour nous induire en erreur; souvent, il est vrai, la constipation existe, mais la constipation n'exclut pas la fièvre typhoïde d'une manière absolue; et d'autre part des ulcérationsintestinales peuvent motiver delà diarrhée chez nos tuberculeux (Obs. I). Il est très-important, enpareilleoccurrence, d'examiner le ventre avec le plus grand soin; au moyen de la palpation dans le premier cas, de la percussion dans le second, on pourra bientôt arriver à s'assurer que le développement de l'abdomen lient, dans la tuberculisalion aiguë, à l'une des deux conditions suivantes : 1° engorgement des ganglions raésentériques, d'où tuméfaction diffuse d'abord,, puis tumeur marronnée assez nette (Obs. I, II, VIII) le long de la ligne blanche ou un peu à droite; 2° épanchement dans le péritoine, d'où matilé aux parties déclives, etc., etc.

La température est généralement plus élevée que dans la fièvre typhoïde; elle arrive d'emblée à son maximum auquel elle se maintient, sans présenter les trois stades d'augment, d'état, de déclin propres à cette dernière affection.

Le pouls, toujours fréquent, offre un rapport absolu avec l'élévat ion de la température, contrairement à ce que l'on observe quelquefois dans la fièvre typhoïde ; hâtons-nous d'ajouter que si la tuberculisalion envahit les enveloppes du cerveau, cette règle se modifie, et la circulation subit, à certaine période de la maladie, lë ralentissement qui forme un des caractères de la méningite.

TIBEIICULES.

Les épislaxis, lessudamina sont des signes communs presque à t.lre égal, aux deux affections; il n'en est pas de môme de réiuption rosée que nous n'avons rencontrée qu'une seule fois dans la tuberculisalion aiguë (obs. Vf)

L'état des forces, dont bien des médecins aujourd'hui négligent de s'enquérir, est peut-ôlre la source des meilleurs signes diagnostique, entre ces deux aflections; l'adynamie est lom d'être aussi marquée dans la tuberculisaliou aiguë que dans la fièvre lypboïde ; le malade s'a.sied toujours, et presque jusqu'à la fin, avec assez de facilité sur son lit'; il varie son décubilus, d'otx sans doute la rareté des escbàrres et des pneumonies hyposlaliques; et cependant son amaigrissement est extrême; il semble que la fièvre typhoïde alfeigne plus directement le système nerveux.

Pour celte dernière raison sans doute, le délire est beaucoup plus fugace dans la tuberculisalion ; il n'existe que la nuit, et l'individu succombe habituellement avec toute la lucidité de son intelligence; il est inutile, je pense, de répéter encore; que celle règle s'applique aux cas où les méninges ne sont pns envahies.

On comprend combien la constatation d'une phthisie préexistante doit faciliter le diagnostic, combien par conséquent une tuberculisalion aiguë secondaire doit être plus rapidement reconnue qu'une tuberculisalion aiguë primitive; quand, au sommet d'un poumon, on trouve une lésion chronique évidente, il n'y a pas à hésiter, et cependant c'est souvent dans ces cas que l'évolution morbide aiguë ressemble le plus à la fièvre typhoïde (obs. VI et reflexions).

Quant aux symptômes particuliers éveillés par l invasion de certains organes importants comme le péricarde, les reins, les méninges, il serait fastidieux de répéter ici tout ce que j'en ai dit en détail à chaque observation (III, VII, VIII, X, etc.), et de refaire un tableau diagnostique entre la tuberculisalion aiguë de ces organes et leurs autres affections.

XUUKUCULISATION AIGUli.

En résumé, la pensée qui doit dominer l'esprit du praticien, c'est que la luberculisation aiguë est une maladie générale, à manifestations multiples et souvent lointaines, manifestations qu'il faut savoir coordonner pour, arriver au diagnostic. : u

5° Pronostic. — r Le pronostic est de la plus haute gravité; on le comprtnd en se rappelant l'imminence morbideV du péricarde, des méninges; quant aux gi'anulalions pulmonaires, tuent-elles par elles-mêmes? J'avoue avoir lu avec étonnement des doutes émis à cet égard; quand on voit combien ces granulations sont confluentes, criblant et étreigiiantpourainbidire tout le parenchyme pulmonaire; quand, sur des autopsies multiples, on les voit croître surplace avec une rapidité telle qu'en quelques jours elles triplent, quadruplent de volume; quand enfin on se rappelle que leur ji'nvasion s'annonce par des symptômes asphyxiques croissant jusqu'à la mort, peut-on révoquer en doute toute la gravitéqu'elles comportent en elles seules? Dans la plupart de nos observations, ce sont elles qui ont tué les malades. Le sujetde l'observation IV, le seul qui ail échappé, ne nous avait pas offert le moindre signe de granulations pulmo-

"^•'■^S- I -liilOlri'M;.

Enfin, il est des cas oîi l'on ne peut, ni mécaniquement, ni physiologiquement, expliquer la mort qui semble entraînée parla violence des troubles généraux.

6° Traitement. ~ Nous avons exprimé, à la suite de l'observalion IV, tous nos doutes sur la part à attribuer à la digitale dans la guérison du malade; nous les maintenons ici, n'osant pas nous lancer en pleine hypothèse sur les chances «le guérison d'une si terrible maladie.

La plus grande fréquence de la luberculisation aiguë dans l'armée, surtout parmi les jeunes soldats, et surtout peut-être dans la garnison de Paris, pourrait-elle conduire à la découverte d'une cause spéciale attaquable par cer^ lames mesures hygiéniques ou administralives? C'est là

'* TUBEUClLIiS.

une question Irès-imporlanle, mais plus obscure encore; pour l'affeclion qui nous occupe que pour toutes les autres maladies mieux connues, fièvre typhoïde, fièvres éruptives, etc., qui constituent l'apanage morbide propre à l'armée, et qui sont mieux dégagées de toute prédisposition individuelle que la tuberculisation aiguë.

1" Anatomie pathologique. — Il n'est pas une de nos observationspeul-êtrequi n'établisse l'existence, dans les organes envahis, delésions plusou moins complexes parmi lesquelles se trouve d'habitude, mais non constamment, le tubercule soit à l'état de granulation grise, soit en masses jaunes c^ séeuses.

Les séreuses sont, de tous les organes, ceux quisontle plus fréquemment atteints ; comme nous venons de le dire, les altérations qu'elles présentent ne sont pas toujours univoques; parfois ce sont des granulations soit grises, soit jaunes déjà, remarquables ordinairement par leur confluence ; parfois on n'y trouve que des exsudations soit séreuses, soit séro-fibrineuses, soit enfin sanguines ; le plus souvent ces deux ordres de lésions sont réunis.

Ainsi nous avons trouvé un liquide sanguinolent dans le péritoine et les plèvres, sans tubercule, chez le sujet de l'observation VI, dans le péricarde chez celui de l'observation VIII (ces deux malades avaient eu plusieurs épistaxis).

Ainsi le péricarde, si fréquemment atteint, présente rarement d'autre lésion qu'une exsudation séro-flbrineuse d'apparence inflammatoire ; de môme, quand la méningite n'a duré que quelques heures, on peut ne trouver qu'une exsudation séreuse (Obs. VII).

Les exsudations, sans granulations, sont plus rares dans les plèvres, mais surtout dans le péritoine où l'éruption tuberculeuse est habituellement si remarquable (1).

(1) Je lis dans la Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, de M. le prî)fesseur Trousseau {t. I, p. G38) :

« Quelques-uns d'entre vous ont sans doute présent encore à l'esprit le

TCBERCtLISATlON AICUE.

La rate partage la p ' disposition morbide des séreuses dans la tuberculisatio aiguë; la manifestation n'y est pas simple non plus et s compose de deux faits habituellement réunis,

1° Hypertrophie plus ou moins considérable, généralement analogue à celle de la fièvre typhoïde; 2° granulations plusou moins volumineuses, très-nombreuses souvent^ mais sans être jamais confluentes, et remarquables surtout par la symétrie de leur disposition; chez le malade de la treizième observation, cette symétrie était si frappante que nous comparâmes la coupe de la rate « à une étoffe violette parsemée de points blancs par un procédé mécanique ». Quelques observateurs avaient, pour cette môme raison, placé dans les corpuscules deMalpighi le siège de ces gra-

fait de ce malade qui nous fut envoyé par M. le professeur Rostan, et qui succomba dans notre service à une double pleurésie compliquée de péritonite.

« Cet homme était entré dans les salles de mon honorable collègue pour un épanchement pleuiétique considérable qui nécessita la paracentèse. A la demande de M. Rostan. ce fut moi qui la pratiquai, et nous retirâmes un liquide séreux parfaitement transparent. L'épanchement s'étant reproduit, une seconde opération fut faite, et cette fols encore nous obtînmes de la sérosité pure. L'épanchement se reproduisit de nouveau, et le malade passa dans mon service. Il avait alors une pleurésie double et, de plus, une péritonite subaiguë ayant donné lieu à un épanchement a'scilique considérable. 11 y avait donc évidemment chez cet individu une singulière disposition aux phlegmasies des membranes séreuses.

« A l'autopsie, nous trouvions la surface du péritoine couverte de petites granulations qui donnaient à la membrane l'aspect de chair d'oiseau et ces petites granulations n'avaient aucun des caractères des productions tuberculeuses dont nous ne trouvions d'ailleurs aucune trace dans les autres organes, »

Je n'ai vu ni le malade ni l'autopsie, et il me faut une bien grande conviction pour que, devant l'autorité si imposante du savant professeur, je me permette d'alFirmer que ce sujet était un fort beau type de tuberculisation des séreuses; la forme des granulations péritonéales est admirablement exprimée par sa comparaison avec la chair d'oiseau : ce terme que je n'avais pas eu l'heureuse chance de trouver à l'occasion, me rappelle plusieurs de mes autopsies.

7 C TOBEllCOLES.

nulalions tuberculeuses de la rate; eC'eclivement, quand celles-ci sont grises et Irès-peliles, on les prendrait volon- .tiers pour ces corpuscules hypertrophiés. Cette hypothèse paraît d'autant plus admissible, que la structure des corpuscules deMalpighi ressemble exactement à celle des follicules des ganglions lymphatiques, si aptes à la tuberculisiition.

Outre les lésions anciennes, cavernes, masses, infiltralions tuberculeuses, qu'ils peuvent présenter lorsque l'afi'ection aiguë a été secondaire à une phlhisie, les poumons offrent, comme premier caractère de leurs lésions aiguës, l'identité absolue de volume, de couleur, de résistance des granulations, h quelque lobe qu'elles appartiennent. Il n'y a plus celle échelle de gravité, de la base au sommet, qui caractérise la phlhisie chronique. Une exception seule existe, qui confirme celle règle de la luberculisalion aiguë : quand l'éruption tuberculeuse se fait en deux temps, comme chez notre sujet de l'observation 111, et qu'un poumon a été pris avant l'autre, la différence d'âge de la maladie dans chacun des côtés se révèle à l'aulopsie par la différence évidente d'âge de leurs granulations respectives.

En môme temps les poumons sont d'ordinaire gorgés de sang, semblent hypertrophiés à l'ouverture du Ihorax, sans que la solidification atteigne plus particulièrement les parties postérieures et déclives, en raison du caractère actif de leur congestion.

Les reins diffèrent des poumons et de la raie par l'irrégularilé de la distribution des tubercules qui existent surtout dans la substance corticale, s'y agrégeant parfois en masse d'apparence opaline, granitées de points blancs, tandis que les parties voisines ne sont pas envahies (obs. Vil); ces masses sont constituées piar une exsudation fibrineuse ialerslitielle, englobant les granulations tuberculeuses.

Le foie n'est généralement ni gras, ni tuberculeux, et l'on ne voit de granulations qu'à sa surface péritoiiéale.

TDBEItCULISATIOIV ATCtK,

Les ganglions lymphatiques sont, comme nous l'avons dit déjà, comme nos observations le prouvent, les seuls organes où, dans la tnberculisalion aiguë, le produit morbide puisse acquérir un volume énorme ; on les sent souvent' croître sur place dans l'abdomen (Obs. Il), et c'est préciséraentk cette rapidité de développement qu'il faut savoir rap^^ porter cesaccidents de compression parfois si mal interpré-^ tés : compression desbronches et asphyxies, compression des artères mésentériques et gangrène intestinale (Obs. I}, compression du canal cholédoque et ictère permanent (Obs. II).

Nous avons toujours trouvié Ces tubercules jaunes, cassants, sans trace de ramollissement central.

L'intestin ne nous a guère offert à l'autopsie qu'une congestion assez vive dans la plupart des cas; nous ne reviendrons pas sur l'altération remarquable dont nous avons rapporté deux observations au début de cette étude.'

En résumé, de la comparaison des divers organes au point de vue de la rapidité de l'évolution morbide, rapidité qui se révélé par les dimensions acquises en un temps donné par' le pk'ôduit tuberculeux, iT ré'sùlte que les ganglions lymphatiques tiennent le premier rang; puis vient' la rate dont les granulations grossissent alussi très-vite;' enfin, et h peu près ex œquo, les poumons, les reins et les' membranes séreuses, dont les nodules tuberculeux, généralement englobés dans u'né'exsudation séro-fibrineuse ou hémorrhagique, sont d'habitude bien plus confluents, mais aussi beaucoup moinp volumineux que dans les organes précédents. '''' ■ ' ■ ^ : , ; ■

8° Nature de la tuberculisation aiguë ; ses rapports avec la phthisie pulmonaire classique. — Ce qui ressort avant tout de cette élude, c'est le caractère de maladie générabi de la tuberculisation aiguë. Qu'elle éclate chez un phthisique, ou chez un sujet indemne jusque-là de toute manifestation dialhésique, les symptômes locaux s'effacent sous un ap-

' TOBERCULES.

pareil de réaction générale dont l'intensité n'est comparable qu'à celle des pyrexies les plus aiguës. Ce qu'elle présente analomiquement de plus spécial, ce sont les granulations tuberculeuses, celles des séreuses en particulier, granulations que parfois on est entraîné, vu leur nombre et leur

confluence, à comparer aux éruptions cutanées de certaines fièvres.

Si cette granulation doit être étudiée quelque part avec fruit, non-seulement au point de vue d'une simple inquisition micrographique, mais au point de vue bien autrement élevé de sa valeur clinique, c'est bien dans la tuberculisation aiguë, car ici celte granulation domine, et l'on peut en suivre l'évolution non-seulement sur une série de sujets succombant à des époques différentes du processus morbide, mais parfois sur un sujet unique dont les organes, successivement atteints, présentent les phases diverses de cette évolution. En outre, c'est ici qu'il est le plus facile de déterminer analomiquement le produit morbide, sur les séreuses dont la simplicité de structure ne vient pas en compliquer l'étude. Aussi est-ce sur ce terrain, et avec la plus grande raison que s'est placé Virchow pour fixer le caractère anatomique propre au tubercule, et en déduire les critiques qu'il adresse aux travaux de l'école française.

A la granulation grise correspond en effet le stade de constatation facile de la prolifération cellulaire qui signale le début du nodule tuberculeux : « Quand, dit Virchow, celte néoplasie est arrivée à un certain stade de son développement, elle constitue, au milieu du tissu normal qu'elle occupe, une petite nodosité saillante composée de cellules à un ou plusieurs noyaux (cellules de tissu conjonctif) (1). »

Ce fait anatomique, d'une incontestable réalité, apporte son contingent d'aulorilé h la fameuse doctrine cellulaire :

(1) Pathologie cellulaire, traduction P. Picard, p. 399. Paris, 1861.

TL'BtliCCLISATIOIS AlClli.

« Omnis cellula è cellulâ. » Virchow ajoute plus loin : « Il esl impossible d'éludier l'essence du tubercule quand il est devenu caséeux ; car, à partir de ce moment, son histoire est celle du pus devenu caséeux; il faut l'observer à l'époque où la prolifération véritable se fait (1). »

Tout cela est parfaitement vrai, parfaitement rationnel, mais Virchow dit encore : « Presque tout ce qui se produit dans le cours de la tuberculisalion, et qui n'a pas la forme d'un nodule, est, suivant moi, un produit inflammatoire épaissi, et n'a aucun rapport direct avec le tubercule (2).»

Celte phrase de Virchow est susceptible d'entraîner à de singulières erreurs cliniques ceux qui n'étudient la tuberculisalion qu'à un point de vue exclusivement micrographique, et qui ne veulent lui accorder, pour critérium de son existence, que le nodule développé dans le tissu conjonctif.

Pour eux, dès lors, l'histoire de la phthisie pulmonaire serait toute à refaire, parce qu'ici l'altération ne leur paraît plus bornée au tissu conjonctif, ne consiste plus exclusivement en une prolifération de cellules plasmatiques ; dans les masses dites Tubercules crus, parLaennec, dans l'intiltration tuberculeuse du même auteur, on trouve des traces de sécrétions purulentes, des altérations épithéliales qui constituent, suivant l'école de Virchow, tout autre chose que du tubercule, et qui doivent éloigner de semblables lésions de celle que nous venons d'étudier.

Sur quoi repose une semblable doctrine? Quand Virchow lui-môme commence par dire que la structure complexe du poumon rend très- difficile l'étude du tubercule dans cet organe, ne fait-il pas allusion aux altérations de tout ordre subies par les divers éléments de la glande pulmonaire, dès que la diathèse tuberculeuse y fait invasion?

(1) Pathologie cellulaire, traduction P. Picard, p. 402. Paris 18GI

(2) IcL, ib., p, 398.

TCUEUCCLES.

Quand on voit les séreuses elles-mêmes, dont la tuberculisal.on est la plus légitime d'après les micrographes, présenter non-seulement des granulations, telles que l'exige I école de Berlin, mais des exsudations séro-fibrineuses et môme hémorrhagiques, ne doit-on pas admettre que' le processus morbide sera également complexe dans le poumon, qu'il s'y manifestera nécessairement par des lésions multiples? Si le tissu conjonctif interlobulaire (identique a celui des séreuses) est envahi, les tissus qui l'avoisinent d'une manière si immédiate, fibres élastiques, revêtement épithélial des cellules pulmonaires, le seront nécessairement aussi 0). N'en résnitera-t-il pas également, inévitablement, des troubles de sécrétion à la surface de la muqueuse bronchique, troubles de sécrétion analogues à ceux que nous avons mentionnés dans les séreuses, et qui feront concourir de nouveaux éléments ( mucus, pus, pigment ) à la constitution de la masse tuberculeuse (2) ?

(1) L'opinion de M. Kûss, professeur à la Faculté de médecine de Strasbourg, relative à l'élimination, par altération graisseuse, des cellules epithéllales dans la phthisie pulmonaire, doit être maintenue avec la plus grande considération; si ce n'est pas là le fait anatomique fondamental de cette affection, ce n'en est pas moins une des plus constantes lésions.

(2) M. Vlrchow dit {Pathologie cellulaire, p. 149 et 150. Paris, 1861) : « Les ceUules de pus contiennent beaucoup d'eau ; quand la résorption a lieu, le liquide intercellulaire disparait d'abord; les cellules se rapprochent les unes des autres; Lieniot une partie du liquide contenu dans les cellules disparaît; elles deviennent plus petites, plus anguleuses, plus rugueuses ; serrées les unes contre les autres, elles prennent les formes les plus étranges et réfléchissent mieux la lumière parce qu'elles contiennent une plus grande partie de substances solides. C'est ce processus qui forme ces productions caséeuses résumées dans ces derniers temps sous le nom de Tubercules... ; cet acte morbide joue un grand rôle dans l'histoire de la phlhisie pulmonaire. » L'illustre professeur de Berlin conclut naturellement que ce sont là de faux tubercules, puisqu'il ne veut que de la granulation grise ou de sa métamorphose régressive comme lésions proprement dites tuberculeuses. Une semblable opinion n'est pas en rapport avec les lois de physiologie et d'anatomie pathologique propres à la tuberculisation , dont les manifestations pulmonaires

Tl Dl'llCULISATION AIGUIC. 81

< Ce sont ces lésions multiples qui constiluenl le tubercule cru deLîiënnec; au milieu d'elles vient se perdre la granulation inlerlobulaire vouée du reste, elle aussi, à une métamorphose régressive qui lui enlève tout caractère particulier de structure, et la confond avec les altérations morbides des tissus qui l'englobent.

La meilleure preuve que la phthisie pulmonaire, prise dans la large acception que lui a donnée Laënnec, déterminée d'après ses caractères anatomiques grossiers, comme disent les partisans de Virchow, est bien de la même fomille morbide que le nodule tuberculeux de l'école de Berlin, c'est que cette phthisie, à l'exclusion de toute autre atï'ection chronique, est le point de départ le plus habituel de la luberculisation aiguë, par conséquent du nodule de cellules plasmatiques qui constitue la principale lésion de cette dernière maladie (1) ; c'est que dans les cas où la

doivent nécessairement être toujours complexes, et comprendre, comme dans les séreuses, des altérations non-seulement d'organes, mais de sécrétions.

(1) Dans un travail remarquable sur l'identité, des granulations grises et du tubercule cru, M. Vulpian dit en note : « Je n'ai pas employé, à l'appui de l'opinion exposée dans ce travail, un argument mis en avant par les auteurs qui ont soutenu l'idenUté de nature des granulations grises et du tubercule ; je veux parler de l'existence presque constante des lésions tuberculeuses les plus manifestes, telles que les tubercules crus, tubercules ramollis ou même cavernes tuberculeuses, chez les individus qui meurent de tuberculisation générale aiguë. C'est que cet arcrument qui est loin d'eue dénué de valeur, n'est pas cependant irréfutable 1 suiïlt qu'on ait observé, ainsi que cela a été fait, des cas de tuberculisation générale aiguë, dans lesquels on n'a pas trouvé un seul tubercule cru pour que Ion soit en droit de nier qu'il y ait dans les autres cas quelque nombreux qu'ils soient, autre chose qu'une simple coïncidence.

Cette conclusion de M. Vulpiat, contre sa propre thèse me parait trnn rigoureuse et je crois que les cas de tuberculisation aiguë secondaire sont bien faits, vu leur idenUté d'évolution anatomique et clinique avec ceux de tuberculisation aiguë primitive, pour ramener ceux-ci dans I-,' catégorie des alleclious tuberculeuses telles que les entend l'école de

Colin.

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plilhisie pulmonaire devienL jiiyuë sans se généraliser (phlhisie galopante), on trouve toujours autour des cavernes et des masses tuberculeuses, un semis de granulations grises identiques à celles de la tuberculisation générale aiguë ; c'est que, dans celte dernière allection, on voit certains organes, comme les ganglions lymphatiques, la rate, devenir en quelques jours le siège de masses tuberculeuses crues aussi grosses que les tubercules chroniques les plus volumineux (1).

11 est évident que l'école allemande cherche trop à déprécier la valeur de l'état caséeux comme indice de tuberculisation; nous-môme, qui, dans ce travail cependant, venons d'étudier une maladie oii la granulation grise joue son rôle le plus considérable, nous nous laisserions plutôt aller, relativement à sa valeur, à un excès opposé à celui de l'école de Berlin ; conslitue-t-elle en effet, môme dans les séreuses, là où l'on prétend que la tuberculisation se développe suivant son mode le plus normal, constitue- Il) Et notons bien ici que cette transformation caséeuse des ganglion» ne résulte en rien d'une Irritation consécutive à une altération périphérique, soit muqueuse, soit cutanée -, touies nos observations en font loi ; l'ulcération inteslinale est extrêmement rare dans la luberculisaiion aiguë et, d'après noire observation n" l,est plutôt secondaire à l'affection ganglionnaire que primitive. Du reste, en parlant de l'analogie de forme ei.tre les tissus normaux et les néoplasies pathologiques, Virchow nous dit lui même : « Comparez les cellules que je considère comme constituant le grain tuberculeux avec un tissu normal du corps humain, vous verrez que ces cellules ont la plus grande analogie avec les éléments des ganglions lymphatiques, analogie qui n'est pas accidentelle ou indifférente, car depuis longtemps la disposition du ganglion lymphatique à la transformation caséeuse est connue (*). » Pourquoi dès lois tant hésiter à voir dans les masses caséeuses des ganglions lymphatiques un stade, régressif, si l'on veut, de la tuberculisation la plus légitime, puisqu'elle a ici le point de départ anatomique fondamental d'après la pathologie cellulaire?

(♦) Pathologie cellulaire basée sur l'étude physiologique et pathologique des tissus, p. 403, raris, 1361.

TrBKIIC.lJl.lSATICIN Mr.l'E. 8 3

l-elle la nianifestalioii nécessaire, uiiivoque de celle diathèse? Quelquefois il n'y a pas aulre chose que des exsudations soit séreuses, soit flbrineuses, soit héinorrhagiqiics, dans les cas môme où le diagnostic, contrôlé par l'autopsie, a été incontestablement : tuberculisalion généralisée {voir plus haut anatomie pathologique) {\).

Somme toute, que le mot tubercule soit vicieux, c'est possible; la critique de Virchow (2) est assez juste à cet ég;ird ; mais ce que nous contestons à son école, c'est le droit de rayer ainsi d'emblée, d'après une investigation purement raicrographique, limitée à un poinl restreint de la tuberculisalion, le nom d'une maladie, la phlhisie pulmonaire, si nettement établie par la clinique, éclairée par l'auscultation d'une lumière telle, que d'après les signes physiques on peut en prédire presque analomiquemenl les lésions.

Que les micrographes nous disent: nous avons trouvé la composition initiale de la granulation grise ; mais qu'ils n'aillent pas de suite, dans un vérilable délire dt; progrès, inventer des noms nouveaux pour toutes les lésions qui sont incontestablement de la phlhisie, et dans lesquelles cette granuhilion acessé d'exister, ou n'a peut-être pas apparu ; ils arriveraient à construire ainsi une nomenclature hypo-

(1) L'engouement pour la nécessité Je la muitlplicalion des cellules de tissu cmijonclif, comme ciiteiiuai de la lubciculisalion des séreuses, est tel, qu'à la suile d'autopsies de sujets morts de prétendues méningites tuberculeuses, et dont les méninges semblaient normales à l'œil nu des cliniciens allemands ont trouvé commode de dire que la lésion était microscopique, qu'il existait une hy|.ertrophie, avec multiplication de noyaux, des cellules plasmaliques dans certains points de la pie-mère ou de l'aiachnoide, altération encore trop récente pour constituer un nodule visible à l'œil nu.

Voilà donc une lésion microscopique qui peut constituer une inéniug t(. mo, telle; qu'en pensent ceux qui refusent aux granulation, gnses .•..mlluenies, visibles et palpables, la puissance de tuer par aspliyxi^ quand elles Cl il.lenl le paicncliyuie pulmonaire? v 4 « u

il/j Loc. < il., [.. :yj;.

8 4 'lllIllillCULKS.

Ihélique que le clinicien chercherait , probablemciil eu vain, à appliquer dans ses salles.

Le célèbre réformateur de Berlin est peut-être, et c'est l'origine de sa gloire si méritée, trop exclusivement analomiste; par lui Tanalomie seia arrivée à éclairer mieux que jamais, en les décomposant peut-être, les lésions qui constituent la phthisie pulmonaire et la tuberculisation en général ; mais elle ne doit pas nous faire oublier que chaque jour la clinique n'en vient pas moins confirmer la doctrine de Laënnec, et la confirmer sur un immense terrain ; la plupart des affections jadis appelées pneumonie chronique, catarrhes, bronchites chroniques, ne viennentelles pas, grâce au perfectionnement des investigations physiques, grossir le contingent de la phthisie pulmonaire, formant avec elle un faisceau que resserre encore l'anatomie pathologique, et que chercheraient en vain à disjoindre ceux pour qui, en dehors du nodule tuberculeux inlerlobulaire, il n'y a pas de phthisie.

La marche suivie dans cette question par l'école de Paris a été complètement opposée à celle de Fécole de Berlin; pour nous le tubercule était avant tout la masse jaune, caséeuse, non celluleuse (période de métamorphose régressive de Virchow) ; aussi les premières apj)licalions du microscope en France firent-elles revenir aux idées de Bayle relativement à la granulaliou grise, et séparer celleci du vrai tubercule parce qu'elle renferme des cellules; on s'appuyait donc précisément sur ce qui est le caractère même du tubercule pour l'école de Berlin, à savoir la multiplication cellulaire, pour refuser à celle granulation le nom de tubercule, ce que "Virchow reproche un peu ironiquement à nos micrographes (1).

Ce n'est quelorsque,àParisaussi,oneulconstatébiennellement la transition de la granulation grise à la granulation

(I) Luc. cit., p. 398.

TUBEnCULISATlOK AIGUË. 8 5

jaune (I), qu'on revint ii l'opinion de LaCnnec sur l'identité (le nature des deux formes, mais sans se laisser aller à donner à la première l'imporlance exagérée et presque exclu- Mve que de prime abord lui ont attribuée les Allemands. Faiie reposer toute la tuberculisation sur l'évolution de la cellule, c'est donner à cette nouvelletthéorie un caractère " absolu qui la conduira vers une chute, moins méritée il est vrai, mais aussi inévitable que celle des corpuscules tuberculeux de Lebert. Tant il est vrai que ce, n'est pas à l'aniphithéâlre , pas au laboratoire, pas en isolant une molécule ou un liquide de l'organisme, que l'on peut édifier l'histoire des maladies ; il faut avant tout l'observation clinique , l'appréciation non-seulement du détail que la physique ou la chimie analysera, mais du consensus symptomatique que l'on ne supprimera jamais, sans erreur ni péril, du tableau de l'organisme souffrant; celui qui voudra pénétrer dans la science de l'homme par une autre porte que celle de la maladie, peut d'avance être sûr de" se tromper.

(I) Voir en particulier : Luys, Thèse inaugumle, et Vulpian, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux (8 mai 18G1).