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faits les plus intéressants à constater est le volume du gaz renfermé dans la plèvre, volume qui ne peut se traduire aux yeux que par la distension des parois du réservoir qui renferme ce gaz ; c'est évidemment le diaphragme qui, en raison de sa structure, subira au plus haut degré cette distension. Aussi commençons-nous toujours en pareil cas l'ouverture des sujets par l'abdomen, et ce qui frappe au premier abord, ce sont les remarquables changements de position des viscères : si la maladie siégeait à gauche, le diaphragme décrit de ce côté une convexité dont le sommet descend au niveau de la crête iliaque ; l'S du côlon est refoulée vers la ligne médiane, le côlon transverse se dirige verticalement vers le sommet de la vessie; le petit lobe du foie est abaissé au-dessous de l'ombilic, en sorte que cette glande, au lieu d'être transversalement placée, est obliquement inclinée de haut en bas et de dehors en dedans, par un mouvement de bascule dont le centre est le sillon antéro-postérieur. Si le pneumo-thorax siégeait à droite, le foie est abaissé en totalité au point de venir reposer sur le plancher de la fosse iliaque droite, refoulant à gauche tout le paquet intestinal.

Ces dispositions intéressantes, pleines de déductions cliniques évidentes sur la plessimétrie des organes pendant la vie, passeraient inaperçues si l'ouverture préalable du thorax laissait échapper le gaz et remonter vers la poitrine la voûte diaphragmatique. <

Pour ce qui est de la recherche de la fistule bronchopleurale, il est rare d'arriver à la trouver par une simple insufflation sous l'eau; en effet, dans la majorité des cas, elle est soit recouverte de pseudo-membranes, soit obturée par un bouchon fibrineux assez consistant. Un grattage attentif de la plèvre viscérale enlève les fausses membranes ; de légères pressions sur la masse de l'organe, surtout à ston sommet, font saillir le bouchon qui obstrue la fistule dont l'ouverture, généralement arrondie, large

deO m ,001, à m ,005 devient évidente, et dont l'insufflation, pratiquée dans ces conditions nouvelles, permet de constater la perméabilité.

Dans la plupart des cas le poumon est aplati comme une membrane ; son tissu, semblable à celui d'une rate exsangue, est plus lourd que l'eau.

Nous avons essayé, dans nos conférences, la reproduction, sur le cadavre des individus morts de pneumothorax, des divers bruits morbides appartenant à cette affection ; ceux qui ne manquent jamais, et qui apparaissent aussi nets que pendant la vie, sont encore nos deux signes pathognomoniques, le bruit de flot, et le bruit d'airain.

ARTICLE V

Pneumonie.

Gomme je l'ai dit plus haut, j'ai reçu dans mes salles un nombre de pneumonies beaucoup moindre que celui des pleurésies ; il en est entré en tout 76, dont la répartition, suivant les saisons, est fort irrégulière.

C'est, en effet, presque toujours par groupes de malades que s'est manifestée la pneumonie, apparaissant d'ordinaire brusquement sans que rien, dans la constitution atmosphérique, ait fait prévoir l'explosion de ces petites épidémies. Les maxima de fréquence ont eu lieu en 1859, au mois de juillet (7 cas); en 4860, au mois de mars (7); en 1861, au mois de septembre (5); en 1862, au mois d'avril (6); en 1863, au mois de mars (8) et au mois de juillet (11). Il y en a eu relativement fort peu dans les autres mois de chacune de ces années, môme durant la saison froide; ainsi, pendant l'hiver 1859-1860, je n'en ai pas eu un seul cas, ni en janvier, ni en février; pendant l'hiver 1861-63, pas un seul en décembre, janvier, ni février.

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De ces chiffres ressort peut-être une confirmation nouvelle de l'influence du printemps sur le développement de la pneumonie ; mais une autre conséquence plus intéressante est l'absence de rapport entre cette phlegmasie et l'abaissement de la température, puisque durant deux années c'est au mois de juillet que nous en avons reçu le plus grand nombre de cas.

La pneumonie doit donc faire complètement classe à part, comparée aux autres affections aiguës des voies respiratoires, laryngite, bronchite, pleurésie. Celles-ci subissent régulièrement l'influence pathogénique des conditions atmosphériques ; elles augmentent et diminuent de nombre graduellement, parallèlement à la marche des saisons; les pneumonies éclatent tout d'un coup à une période quelconque de l'année, et, pour confirmer cette différence de nature indiquée par le mode étiologique, il arrive parfois que dans les mois où il y a le plus grand nombre de bronchites, il ne se développe pas une seule pneumonie (ainsi absence presque complète de cette dernière affection dans les mois de janvier qui cependant nous offrent la moyenne la plus élevée d'entrées pour bronchite).

Qu'on se rappelle au reste les allures de la pneumonie, son frisson initial analogue à celui des pyrexies, l'intensité du mouvement fébrile, ses stades bien dessinés d'augment, d'état, de déclin, et l'on y verra une maladie spéciale qui, par cela même, ne doit pas être le fait de causes vulgaires, comme la bronchite, la pleurésie.

Jamais je n'ai vu se confirmer au lit des malades (1) la transformation, proclamée si fréquente dans certains livres, de la bronchite en pneumonie; c'est là une prévision basée sur de simples suppositions de physiologie pathologique; suppositions toutes gratuites, et que, dans beaucoup d'es-

(l) Excepté à l'Hôpital des enfante, quand j'y étais élève.

prits, l'observation clinique a bien du mal à détruire.

Je ne prétends pas qu'un individu atteint d'une bronchite ne puisse contracter une pneumonie; mais, en semblables cas, cette pneumonie fera encore subitement explosion, et ne se produira pas graduellement comme le terme du progrès de la bronchite.

Quant aux symptômes de la pneumonie, le râle crépitant, dont Skoda a eu très-grand tort de contester l'importance, a Certainement la plus haute valeur; il faut bien se rappeler cependant que chez tin grand nombre d'individus qui en raison, soit d'une douleur de côté (névralgie intercostale, pleurodynie, pleurésie même), soit simplement d'un décubitus prolongé (affection adynamique quelconque), n'ont pas fait depuis un certain temps de profondes inspirations, on pourra percevoir, en les faisant respirer tout à coup largement, un râle complètement identique à celui de la pneumonie, composé de bouffées de bulles très-fines, très-sèches, ne s'entendant qu'à l'inspiration et surtout en arrière. Ce râle est dû sans doute à la dilatation de vésicules: qui ne se sont pas déployées depuis longtemps, et qui renferment une certaine quantité de mucus retenu précisément par cette insuffisance des mouvements respiratoires.

Ce qui différencie ce phénomène du râle crépitant de la pneumonie, c'est qq'il va s'affaiblissant au point de ne plus exister. après quelques inspirations, de façon qu'an pre* mier observateur le perçoit parfaitement là où un second ne l'entendra plus; j'ai fait remarquer maintes fois dans mes conférences ce caractère du- râle crépitant de première inspiration.

On conçoit que des doutes puissent subsister, quand on a affaire à un malade dont la douleur ou la faiblesse s'opposent à un examen assez prolongé pour permettre de s'assurer de la condition tout éphémère d'existence de ce phénomène. Mais, en pareil cas, il faut agir comme devant tous les autres signes physiques de la pneumonie, matiéé,