PNEUMONIE

J'extrais ce paragraphe d'un article très-intéressant, publié par mon confrère et ami, M. T. Saucerotte fils (1); c'est le résumé logique de recherches sur la mortalité de la pneumonie abandonnée à l'expectation ; dans ce même travail, où Ton trouve aussi une appréciation très-courte, mais très-remarquable, de la valeur de la méthode numérique, Pau leur donne le tableau des résultats obtenus par un grand nombre d'observateurs éminents, particulièrement en France et en Allemagne; tableau d'après lequel la mortalité a varié de 2,32 (And rai, à la Charité) à 40 (Guéneau de Mussy, Hôtel-Dieu, 1829) pour 400 ! Entre ces chiffres extrêmes s'en trouvent vingt-neuf autres, avec in-* dication des traitements employés; d'où résulte, comme conséquence la plus frappante, que le mode thérapeutique ne semble avoir eu qu'une influence bien secondaire sur les résultats, puisque les mêmes méthodes, saignées, antimoniaux, expectaticn, se trouvent correspondre, dans ce tableau, aux chiffres les plus divers de mortalité. Ainsi se justifie d'une manière évidente l'opinion de l'auteur sur la différence de gravité naturelle entre telle et telle pneumonie.

La pratique de nos hôpitaux militaires rend , suivant moi, très-appréciables deux des conditions sur lesquelles repose cette différence de gravité : c'est l'âge et Ta constitution du malade; chez l'homme jeune et fort, tel que l'acceptent nos conseils de révision, la pneumonie a presque constamment la bénignité de la pneumonie lobaire des enfants; nouveau rapprochement qu'on peut hardiment établir entre la pathologie du soldat et la pathologie infantile.

Ainsi, sur mes 76 malades, j'ai eu 4 décès, et, dans ces 4 cas, la terminaison fatale peut s'expliquer par des conditions exceptionnelles; l'un des malades était convalescent de rougeole, la pneumonie fut lobulaire; un autre, em-

(1) Bulletin général de thérapeutique, 1863.

Cuiln. M

ployé au ministère de la marine, avait plus de cinquante ans; le troisième était atteint d'alcoolisme; le quatrième, enfin, présentait les symptômes de la cachexie palustre la plus avancée; chez celui-ci, la maladie a été foudroyante, comme elle Test parfois chez les scorbutiques, et Ton va voir combien le fond morbide préexistant a modifié les allures de la pneumonie.

Observation XXVIII. — Hypertrophie remarquable du foie et dé la rate suite de cachexie palustre. — Mort rapide par pneumonie double. (Observation recueillie par M. Beauliès, médecin stagiaire.)

B... (Barthélémy), chasseur au 7 e bataillon, âgé de 25 ans, d'un tempérament sanguin, d'une constitution primitivement assez forte, entre le 26 décembre dernier au Val-de-Grâce, salle 26, n° 3.

11 dit avoir contracté la fièvre intermittente en Algérie, d'où il a été renvoyé pour ce motif, il y a dix-huit mois. Il a depuis séjourné quelque temps dans deux hôpitaux, et passé une saison à Vichy sans avoir retiré de ces divers traitements d'autre bénéfice que la disparition des accès fébriles qui s'étaient manifestés successivement suivant le type tierce, puis suivant le type quarte.

Ce qui lui reste est une cachexie palustre très-accusée : coloration ictérique des téguments, amaigrissement général (sans bouffissure), bruit de souffle aux vaisseaux du cou, mais surtout développement énorme du foie et de la rate. D'une part, en effet, ces deux viscères remontent très-haut, d'après les résultats donnés par la percussion thoracique, et de l'autre ils descendent jusqu'au niveau de l'ombilic; la palpation les révèle parfaitement de ce dernier côté, vu l'absence de tout épanchement dans l'abdomen.

La respiration est un peu plus courte qu'à l'état normal et devient dyspnéique dès que le malade se donne du mouvement.

Appétit bon, malgré une certaine difficulté des digestions. Uriue rare, jaune safran, précipitant en vert par l'addition d'a- .cide nitrique.

MEUMOME. Ul

On administra du via de quinquina, et Ton continua l'usage de l'eau de Vichy, dont le malade disait s'être bien trouvé.

Le 8 janvier, le malade avait rendu quelques crachats striés de sang; on crut devoir suspendre l'eau de Vichy. C'est alors que le sang fut examiné au microscope, qui permit de constater le maintien du rapport normal des globules rouges et des globules blancs; seulement les globules rouges avaient une grande tendance à se déformer, et Ton dut avoir recours à un liquide particulier pour faciliter cet examen.

Le 44, épistaxis très-abondante, qui néanmoins s'arrête d'ellemême, mais est suivie de palpitations dont le malade s'affecte beaucoup.

Malgré l'administration d'acides minéraux, l'hémorrhagie nasale se reproduit le lendemain 15, avec une abondance qui nécessite le tamponnement.

Ce même jour, vers 10 heures du matin, frissons assez intenses, puis douleur au côté droit de la poitrine.

Ces deux symptômes, frisson et douleur de côté, firent rechercher à la visite du 46 l'existence de quelque affection pulmonaire aiguë, dont on ne constata aucun signe physique.

Pendant la journée du 16, la douleur du côté droit se généralisait à toute la poitrine, la respiration devenait de plus en plus courte, et le malade succombait dans la nuit suivante, le 17, à quatre heures du matin.

AUTOPSIE

Crâne. — Léger piqueté de la substance blanche, sans altération de consistance d'aucun point des centres nerveux.

Thorax. — Engouement des deux poumons dans toute leur étendue; à peine existe-t-il quelque crépitation sur les bords; elle est complètement abolie dans l'intérieur des lobes, dont la section fait écouler une grande quantité de sang noirâtre, peu aéré, comme dans les congestions hypostatiques.

Abdomen. — L'intestin et le péritoine sont parfaitement sains ; absence d x épanchement.

La rate est remarquable par son volume; elle pèse 2 kll ,30p son enveloppe e&t comme tendue, rénitente; son tissu, violet, se

déchire avec facilité et se brise à la moindre pression. L'examen microscopique permet d'y reconnaître un assez grand nombre de granulations pigmentaires, dont quelques-unes sont môme visibles à l'œil nu ; mais, en somme, rien qui ne se retrouve dans la rate à l'état normal (cellules diverses par leurs dimensions et leur contenu, globules blancs et rouges).

Le foie n'est pas moins remarquable par son énorme volume ; il pèse 4 kll ,320 ; sa consistance parait plutôt exagérée, et ses reliefs extérieurs restent parfaitement accusés et symétriques dans leur développement.

Une partie de sa surface, et particulièrement de celle du petit lobe, présente l'aspect granuleux de la cirrhose. La coupe de l'organe permet de constater aussi cette apparence à l'intérieur du parenchyme ; les lobules jaunes sont entourés d'une auréole gris foncé qui semble indiquer l'altération décrite par Frericbs sous le nom de foie pigmenté ; mais le microscope n'y fait découvrir aucune granulation analogue à celle de la rate.

Ce malade a succombé, comme beaucoup d'anciens fébricilants, atteint d'une véritable pneumonie scorbutique, qui, en quelques heures, a envahi tout le parenchyme pulmonaire; la cause était la môme que celle des épistaxis des jours précédents.

L'hypertrophie de la raie était très-remarquable; celle glande était plus que décuplée de volume (2 kll ,300) (1). Celle du foie, quoique le poids de cet organe n'ait pas été môme triplé (4 kll ,320), est peut-être encore plus digne d'attention, comme infiniment plus considérable que la précédente, vu la différence des aptitudes de ces deux glandes à l'hypertrophie.

Un fait bien digne d'attention, c'est l'absence de tout épanchement abdominal, malgré l'ancienneté du développement de ces deux organes; nouvelle preuve à l'appui de l'indépendance entre l'ascite chez les individus atteints de

(l) J'ai eu occasion dernièrement de présenter à la Société des hôpitaux une rate également fort volumineuse et pesant l kU ,970.

LAUTOftlTES, OEDÈME DE LA GLOTTE. ISS

cachexie palustre, et les engorgements viscéraux, qu'on a % voulu lui donner surtout pour cause.

C'est d'après des faits analogues queM. Haspel écrivait (1) :

« Si l'hydropisie était liée nécessairement à la lésion des viscères abdominaux, toutes les fois qu'une hypertrophie du foie et de la rate serait arrivée à un haut degré, constamment il devrait y avoir hydropisie; mais il n'en est pas toujours ainsi, et il n'est pas rare, au contraire, de voir succomber des individus avec des rates énormes, sans que la maladie se soit compliquée, à aucune époque de sa durée, ni d'épanchement séreux dans aucune des grandes cavités, ni même d'œdème des membres inférieurs.

Tous mes autres malades ont guéri ; j'ai du reste employé toujours le traitement (emploi modéré de Pémélique et de la saignée) qui, d'après le travail de mon savant ami, M. T. Saucerotte, correspond à la mortalité la plus faible.

Mais ce que j'ai dit précédemment du caractère spécial de la pneumonie doit faire pressentir que si, au lit du malade, je me suis laissé aller à l'indication thérapeutique dont l'exécution m'a toujours semblé donner le plus de soulagement aux patients, je n'en rapporte pas moins la meilleure part des succès aux conditions individuelles des sujets que j'ai eu à traiter.

ARTICLE VI

Laryngite». — Œdème de 1» flotte. — Nécrose aiguë du cartilage du larynx. — Aphonie.

J'ai perdu cinq malades d'œdème de la glotte; quatre d'entre eux étaient des phthisiques chez lesquels au reste la terminaison fatale n'a été que de très-peu avancée par cet accident: chez aucun, les lésions, constituant ou accom-

(1) Traité des maladie* de VAl(iérU, t 1|* p. 4ML

134 VOIES RESPIttATOIRES ET CIRCULATOIRES.

pagnant l'œdème, n'offraient rien qui méritât une description spéciale après les tableaux si remarquables que nous ont laissés Bayle et Sestier.

Quant au cinquième, l'œdème a été la conséquence d'une nécrose aiguë du cartilage du larynx, nécrose survenue à la suite d'une fièvre typhoïde; j'ai présenté à la Société médicale des hôpitaux, dans la séance du 9 septembre 4863, les pièces anatomiques de ce sujet dont voici l'observation :

Observation XXIX. — Laryngite nécrosique aiguë , suite de fièvre typhoïde. — Trachéotomie. — Mort par péricardite vingt-cinq jour $ après l'opération. — Autopsie.

Le vendredi 7 août entrait dans les salles de clinique, au moment même où. j'y faisais une conférence, un malade dont la respiration était assez bruyante pour permettre d'y reconnaître de loin les caractères particuliers aux accès de suffocation par œdème de la glotte.

Ce malade, âgé de 26 ans, est fusilier au 69 e de ligne; d'une très-bonne santé avant son incorporation, il a contracté, à Civita- Vecchia, une fièvre intermittente pour laquelle il a été renvoyé, puis maintenu en France, à Foix, où se trou\e le dépôt de son régiment. C'est à l'hôpital de cette dernière ville qu'il entrait, le i3 juin dernier, atteint d'une fièvre typhoïde durant laquelle il éprouva, nous dit-il, quelques accès de dyspnée et une extinction de voix qui motivèrent l'application d'un vésicatoire à la région antérieure du cou.

Son rétablissement, du reste, était assez prononcé le 1 er août pour qu'il fût, à cette date, envoyé en convalescence dans sa famille (département de la Somme) ; mais une gêne croissante de la respiration l'obligea d'interrompre son voyagea Paris. où il s'arrêta chez des parents; ceux-ci, effrayés des progrès de la suffocation, le transportent au Yal-de-Grâce, où, comme il est dit plus haut, nous le recevions le 7 août dans la matinée.

Ce transport a eu lieu dans un fauteuil, vu l'impossibilité d'une respiration suffisante dans le décubitus ; une fois dans son lit, le malade s'y maintient assis, la tête renversée, les mains crispées

LABYNGITfiS, OEDEME DE LA GLOTTE,. ETC. 135

aux matelas; l'inspiration est longue, bruyante, quoique voilée; l'expiration courte et rauque comme un grognement. Face plombée, lèvres violettes, pouls fréquent et assez petit. Le malade peut parler par saccades, à voix très-basse, mais il se fatigue vile et refuse de répondre.

Bien que l'exploration de l'arri ère-gorge n'ait donné qu'un résultat douteux, au point de vue de l'existence d'une infiltration des replis aryténo-épiglottiques, nous avions tous les symptômes fonctionnels de cette affection; d'après les quelques mots prononcés par le malade, d'après les renseignements incomplets fournis par ses parents, je pensai que ce commencement d'asphyxie pouvait s'amender sans recourir de suite à une mesure extrême, qu'il n'y avait là sans doute qu'un des accès de suffocation qui caractérisent l'œdème de la glotte, longtemps parfois avant le terme fatal. Je prescrivis des sinapismes et des insufflations d'alun.

Très-préoccupé néanmoins de l'état de ce malade, je devançai l'heure habituelle de ma contre-visite, et bien m'en prit, car je faillis arriver trop tard. Adeux heures, l'asphyxie était imminente; une résolution musculaire générale a remplacé l'excitation du matin ; le malade est étendu sans connaissance, les bras pendants de chaque côté du lit, la tête renversée, les yeux convulsés sous les paupières supérieures; l'insensibilité est absolue ; les mouvements respiratoires s'éloignent et s'affaiblissent; le pouls est petit, dépressible, irrégulier, à plus de 130; sueurs froides aux extrémités, qui sont cyanosées, tandis que la face a conservé son aspect terreux.

L'indication de la trachéotomie apparaissait aussi urgente que formelle ; je fus confirmé dans celte pensée par M. le profeseur Laver an, qui voulut bien m'assister de ses conseils durant l'opération.

Pour en résumer les résultats, je dirai que lb malade fut immédiatement rendu à la vie, que quatre jours après l'opération, il se levait, descendait dans les cours, mangeait et dormait comme une personne d'une parfaite santé ; sa fièvre typhoïde, du reste, avait laissé peu de traces de son passage, l'amaigrissement avait môme été peu marqué.

Néanmoins, dès le premier jour, et malgré le succès de la

136 VOIES WISPHUTOTUrS FT CIRCULATOIRES.

trachéotomie, mon pronostic restait réservé, car cet œdème dé la glotte ne me paraissait qu'un accident d'une lésion plus grave, d'une nécrose des cartilages, nécrose si spéciale aux convalescents de fièvre typhoïde; j'avais prévenu le malade de la nécessité probable du maintien de la canule pendant plusieurs semaines, peut-être pendant plusieurs mois; aussi en avais-je placé une d'un diamètre aussi considérable que possible; elle ne le gênait nullement, le trajet de la fistule étant devenu presque calleux, résultat fort désirable, car la respiration par les voies naturelles demeurait impossible ; je m'en assurais tous les deux ou trois jours en enlevant la canule et en obturant avec la main l'orifice de la fistule trachéale ; le bruit respiratoire, s'accomplissant par la bouche, reprenait alors les caractères propres à l'œdème de la glotte, et le malade se plaignait de suffocation.

Notons que l'on éveillait une douleur assez marquée en comprimant latéralement les deux lames du cartilage thyroïde.

Cet état, aussi satisfaisant que possible, dura jusqu'au 25 août (dix-huit jours après l'opération), époque où se manifestait un changement si considérable de température ; alors survint une bronchite fatiguant le malade, surtout à cause de la difficulté d'expectoration par la canule. Mous lui conseillâmes de ne plus sortir durant quelques jours, et cette indisposition semblait sur le point de disparaître, quand survint une complication inattendue. Le 30, à la visite du matin, je trouve le malade assis dans son lit, le corps penché en avant, la face pâle, anxieuse ; la respiration se fait avec bruit par la canule, où n'existe aucun obstacle; elle est très-fréquente. Le malade accuse une vive douleur à l'épigastre ; le pouls est petit, inégal, dépressible, intermittent (pouls type de la péricardite); les battements du cœur sont éloignés sous l'oreille ; matité aux deux bases en arrière, plus marquée du côté droit.

Malgré tous les moyens employés, cet état alarmant ne fit qu'empirer, et le malade succombait le 1 er septembre, à 2 heures du matin, vingt-cinq jours après l'opération.

AUTOPSIE

Le péricarde, considérablement distendu, déprime le centre phrénique* et fait saillie en avant dès que je sternum est enlevé;

LAlYtTGÏTES. OEDEME 1>E IA GtOTTE. ETC. 137

à l'incision de cette poche, il s'écoule plus d'un litre de sérosité floconneuse; des exsudations aréolaires, très-molles et très-récentes tapissent les deux ventricules, à leur face antérieure. Nulle complication du côté de l'endocarde. Épanchenient purement séreux dans les deux plèvres, sans adhérence ni exsudation récente.

Le larynx el la trachée sont incisés sur la ligne médiane antérieure; les replis aryténo-épiglottiques sont très-peu infiltrés; le point le plus rétréci du calibre du larynx est la glotte proprement dite, c'est -à-'dïre l'intervalle des cordes vocales. Ace niveau, cependant, on n'aperçoit d'abord, et de chaque coté, qu'une petite ulcération de m ,005 au plus de diamèire, située audessous de l'angle postérieur de chaque ventricule. Mais en incisant la muqueuse, qui paraît cependant complètement saine, on arrive dans un vaste clapier limité en arrière et latéralement par l'arc postérieur du cartilage cricoïde, complètement ossifié dans les trois quarts postérieurs: ce cartilage présente, en outre, un développement considérable au niveau des facettes correspondant aux articulations arythénoïdiennes, facettes transformées en apophyses osseuses de près de m ,0i de longueur et recourbées sur elles-mêmes. Les petits séquestres, au nombre de huit ou dix, trouvés dans ce foyer purulent, semblent provenir des arytbénoïdes qui n'existent plus, et d'une élimination partielle des portions ossifiées et nécrosées du cricoïde dénudé dans son arc postérieur. Le cartilage thyroïde est parfaitement sain; la muqueuse trachéale est violacée, sans doute en raison du genre de mort, mais ne présente pas la moindre trace d'inflammation aux points où portait la canule. Uq peu de congestion pulmonaire, sans la moindre modification de tissu. Ce sujet n'offre pas une seule granulation tuberculeuse.

Réflexions. — Tout dans l'observation clinique de ce malade (1), comme dans l'examen des organes après la mort, tout prouve la facilité de la respiration artificielle établie par la trachéotomie; aussi pendant vingtjours, avons-nous

(1) Cette observation, que je n'ai fait que résumer, a été recueillie avec soin par M. Bertelé, médecin stagiaire.

1S8 VOIES BESPIR ATOMES ET CIRCCUTO1EES.

eu et vu partager par ceux qui connaissaient notre opéré toutes les illusions d'une terminaison heureuse. J'avais bien quelques raisons de me tenir en garde contre un pronostic trop favorable. Ainsi, vingt jours après l'opération, Se sujet ne pouvait encore respirer que d'une manière insuffisante par la bouche, mais la canule le gênait tellement peu que rien ne s'opposait à son maintien pendant un temps indéfini; ainsi je devais être impressionné par les statistiques de Sestierqui, dans l'espèce, se résument ainsi • «Tous les sujets atteints d'angine œdémateuse dans le cours ou pendant la convalescence de la fièvre typhoïde ont succombé, à l'exception d'un seul qui, dix-sept mois après la bronchotomie, respirait encore par la canule (1). » Combien ce pronostic devait-il s'appliquer exactement à notre malade dont l'œdème de la glotte n'était qu'un accident d'une affection beaucoup plus profonde et plus tenace, la laryngite nécrosique aiguë, dont Sestier a réuni 14 cas, tous terminés par la mort (2). Un article très-intéressant, il est vrai, a été publié, en 185^(3), par MM. Charcot et Dechambre qui indiquent un certain nombre de succès obtenus, en pareil cas, de la trachéotomie, par des médecins étrangers soit allemands, soit américains; mais, sans élever aucun doute sur ces guérisons lointaines, nous croyons qu'il n'existe encore en France aucun succès de ce genre ; quelques observations ont été publiées, l'une eu particulier par M. Hérard, où il y a eu expectoration de séquestres osseux et guérison spontanée, sans qu'on ait dû recourir à la trachéotomie. J'espérais précisément voir ce travail d'élimination s'accomplir ou être provoqué chez mon malade sans grand trouble du côté de l'appareil respiratoire, grâce à la présence de la canule ; chez lui, du reste, les lésions du larynx pouvaient n'être que superficielles, et l'excellent état des forces, la date éloignée déjà

il) De l'angine laryngée œdémateuse, Paris, 1852, p. 245.

(2) Loc. cit., p. 242.

(3) Gazette hebdomadaire,'