LARYNGITES, OEDÈME DE LA GLOTTE, ETC

publiés par les médecins étrangers et d'après lesquels 7 -opérés sur 19 ont été sauvés (1).

Mais, lors môme qu'en France la trachéotomie aurait plus souvent encore échoué contre la laryngite nécrosique argué, devrait-on hésiter devant une asphyxie commençante, surtout chez un sujet vigoureux? L'opération est devenue la règle dans le croup, où cependant la trachée et les bronches participent si souvent à l'affection de la gorge ; et l'on n'opérerait pas lorsque le larynx seul est malade, qu'une fois ceiui-ci placé, par l'ouverture de la trachée, en dehors du champ de la respiration, rien ne semble plus devoir s'opposer au retour de l'hématose ? La raison, je dirais presque la conscience, ordonne évidemment d'agir.

Pour moi, devant un cas semblable à celui que je viens de relater, jamais je ne faillirais à cette indication!

Ce travail d'ossification et de nécrose est réellement bien remarquable par sa rapidité comparée à celle du môme travail dans la laryngite chronique ; chez aucun de nos tuberculeux , dont plusieurs étaient atteints de laryngite ulcéreuse et nécrosique depuis des années, nous n'avons trouvé des lésions aussi considérables que dans l'observation précédente, où cependant la maladie ne datait que de quelques semaines; c'est qu'elle était ici sous l'influence d'un état général antérieur, la fièvre typhoïde, dont on reconnaît bieu l'empreinte dans ce travail de mortification.

Nous n'insisterons pas sur les lésions, les symptômes, la valeur diagnostique des laryngites chroniques qui, avonsnous dit, ne nous ont rien offert de particulier chez nos malades. Nuus engageons seulement les médecins à s'habituer à l'usage du laryngoscope auquel je crois cependant que bien des lésions peuvent échapper, mais qui, en

(1) Gazette hebdomadaire. 1869, p. 4tt8.

14* voies respi&aîoiuës et circulatoires.

somme, a la haute valeur de tout appareil destiné à agrandir le champ d'application de nos sens. Les imperfections de te nouveau moyen de diagnostic me paraissent tenir à deux raisons : la première est la difficulté d'accoutumer les malades aux manœuvres nécessaires à une exploration suffisante, d'où il résulte que ce n'est qu'après deux ou trois séances qu'ils acquièrent l'aptitude nécessaire à ce mode d'examen ; de cette difficulté d'obtenir une conclusion diagnostique immédiate, il résulte que le laryngoscope n'est guère appelé à éclairer que les lésions chroniques (ce qui est énorme déjà) de la partie supérieure des voies respiratoires et digestives, les malades atteints d'affections aiguës n'ayant pas le temps, pour ainsi dire, d'être formés à son emploi.

La seconde raison est la conformation môme du larynx, dont les parties saillantes, les cordes vocales, recouvrent et enlèvent à l'éclairage les points où précisément se développent les lésions chroniques les plus fréquentes.

Aussi est-il nécessaire, pour l'application du laryngoscope, de bien étudier les divers moyens d'obtenir du malade, en lui demandant quelques mouvements particuliers ou l'émission de certains sons, une ampliation successive, pour ainsi dire, de toute la cavité du larynx. Ne pouvant dans les limites de ce travail, traiter plus complètement cette question, je renvoie aux travaux de M. Czermak (1), de M. Fauvel, et en parliculierde M.Moura-Bourouillou, dont l'instrument est celui qui m'a donné les meilleurs résultats, et que j'ai adopté préférablement aux autres.

Aphonie. — J'ai observé deux cas d'aphonie nerveuse, survenus dans des conditions très-diverses, et tous deux intéressants par leur étiologie.

Voici le premier de ces cas tel qu'il a été publié dans la Gazette des Hôpitaux y le 18 juillet 1863.

(1) Du laryngoscope et de son emploi; traduction française. Paria, lbtil.

LARTNG1TES, CËDÈME DK LA GLOTTE, ETC. 14*

Observation XXX. — X..., âgé de 32 ans, voltigeur au 30 e de ligue, d'une forte constitution, n'a jamais été malade avant l'expédition de Chine, où il a séjourné deux ans, et où il a été successivement atleint de dysseolerie et de fièvre quolidienue. Pendant cinq semaines, durée de celte dernière affection, le malade dit avoir perdu la voix, qui ne revint que quelques jours après la disparition des accès.

Rentré à Paris depuis un an, il était envoyé, au commencement de 1862, à l'hôpital du Gros-Caillou. La fièvre quotidienne avait reparu, et avec elle l'aphonie qui s'était déjà manifestée à la première atteinte; il sortit de cet hôpital parfaitement guéri, après dix-sept jours de traitement.

Sa santé a été excellente pendant dix mois.

Le il juin dernier, il est repris d'un accès qui dure trois ou quatre heures ; le lendemain, deuxième accès, et le malade est envoyé au Val-de-Grâce (service de M. Colin, salle 31, no 23).

A la visite du 14 juin, le malade avait éprouvé trois accès (les il, 42 et 43 juin) depuis sa rechute. La voix est complètement éteinte depuis le premier de ces accès; et au moment môme de la visite, bien que l'apyrexie soit complète, l'individu, malgré ses efforts, ne s'exprime que très-bas, sans pouvoir produire aucun son, soit grave, soit aigu ; la toux est également aphone. 11 raconte qu'à chaque reprise du frisson il éprouve une constiiction au niveau môme du larynx-, avec augmentation de gône de la parole; que cette constriciior» cesse au moment où survient le stade de chaleur. Aucun signe de cachexie palustre, soit dans les viscères abdominaux, soit dans le reste de l'économie.

Ni toux, ni expectoration; rien de particulier à l'examen de la gorge; le malade dit avoir eu un chancre en 1852, mais rien n'indique d'infection constitutionnelle. Comme il y a un peu de constipation et d'inappétence, on prescrit une potion stibiée à 0* r ,40; dans la soirée, après les évacuations produites par Témétique, il est administré 0* r ,30 de sulfate de quinine.

Le 45 juin, l'accès fébrile a été relardé d'une demi-heure, et n'a pas duré plus d'une heure. L'aphonie persiste. — Sulfate de quinine, 0« r ,30.

Le 16, l'accès a été presque nul; le malade dit n'avoir éprouvé qu'un peu de moiteur sans frisson initial. — Môme prescription.

Le 17, plus d'accès; le malade peut faire entendre sa voix, mais très-voilée et un peu rauque.

Le 18, à la visite du matin, la voix a complètement reparu, avec son timbre et sa puissance habituels.

Le malade sort guéri (1).

Chez notre malade, tout écarte évidemment la pensée d'une aphonie catarrhale liée à une lésion soit organique, soit fonctionnelle, de l'arbre respiratoire, puisqu'il n'y avait ni toux, ni expectoration, ni douleur locale; que, d'autre part, entre les trois séries d'accès, l'intermittence de l'aphonie a été aussi absolue; les mômes raisons excluaient toute supposition d'influence syphilitique, que ne justifiait, du reste, aucun autre symptôme depuis l'accident éprouvé par le malade en 1852.

La sensation de constriction éprouvée au niveau du larynx pendant le stade de froid indiquait-elle un trouble spécial de l'innervation locale, en particulier des nerfs récurrents? Mais, dès le stade de chaleur, la constriction disparaissait sans que l'aphonie diminuât bien sensiblement. Néanmoins cette augmentation du malaise, de la difficulté de la parole durant le frisson, nous porte à rapprocher cette forme d'aphonie de celle que Ton observe dans le choléra, où, également, elle esta son maximum pendant la période algide. Et cependant les accès fébriles de ce malade n'offraient rien qui pût en rapprocher l'expression de celle du choléra ; il n'y avait ni exagération du stade de froid ni tendance à une crise cholériforme; les intervalles étaient marqués d'une complète apyrexie, avec retour des forces; l'aphonie seule était permanente, comme si l'impression éprouvée durant l'accès par le système nerveux se fût cou- Ci) Cette observation a été recueillie par M. Fournier, médecin stagiaire.

CCEUK ET PÉJUCAftDE: 145

centrée dans les points qui président aux fonctions dit larynx.

Quant au traitement, il était évident, d'après l'histoire même du malade et ses atteintes antérieures, qu'en suspendant la fièvre, on guérirait du même coup l'aphonie; quatre doses de sulfate de quinine suffirent à ce double résultat, i

Ma seconde observation d'aphonie nerveuse est celle d'un jeune soldat de 23 ans qui, dans un incendie, est renversé sous un pan de mur; au moment où ses camarades le dégagent, il s'aperçoit tout à coup qu'iL a perdu la voix. L'aphonie qui, chez lui, était continue, persistait encore trois mois après l'accident, et alors je perdis de vue le malade, après avoir inutilement employé divers moyens, la belladone, les vésicatoires, l'électricité, etc. >

ARTICLE Vn

Cœu* et P&rlcmràe.

Nous avons été entraîné déjà plusieurs fois à mentionner les conditions pathogéniques de 1* péricardite parmi nos malades; c'est la tuberculisation aignô, puis-là phthisie pulmonaire aiguô ou chronique, et enfin le rhumatisme articulaire aigu qui, par ordre de fréquence, nous en ont donné le plus grand nombre. A la suite de cette dernière affectioq il n'y en a eu que 5 cas, dont 3 compliqués d'endocardite; tous les 5 ont guéri, tandis que, dans la tuberculisation aiguô, comme dans la phthisie classique, la péricardite a toujours été un accident ultime et fatal. C'est également de péricardite qu'est mort le sujet de notre observation de laryngite nécrosiçue aiguë. :

Nous répéterons encore ici qu'une seule fois la péricardite s'est manifestée à la suite d'une pleurésie, et c'était une pleurésie droite. l

Coun. i o

i 46 VOIES RESPIRATOIRES ET CIRCULATOIRES.

Enfin, pour terminer ce bilan, il nous est entré, à 15 jours d'intervalle, à une époque où il y avait beaucoup de bronchites grippales, deux péricardites spontanées, qui, toutes deux, ont été suivies de.guérison.

Nous avons observé un exemple de la difficulté du diagnostic entre la péricardite et la pleurésie sèche limitée aux points de la plèvre juxta-posés au péricarde. C'était chez un malade dont les battements du cœur s'accompagnaient d'un bruit de cuir neuf superficiel, identique au frottement péricardique et par spn rhythme. et par son caractère propre ; les signes négatifs fournis par la percussion, par l'état générai et en particulier par le pouls et la respiration, nous firent présumer que ce bruit de frottement s'opérait entre deux feuillets pleuraux au voisinage du cœur qui, en leur communiquant ses mouvements, donnait au signe morbide le rhythme propre aux bruits du péricarde. La meilleure contre-épreuve était de faire respirer le malade aussi fortement que le lui permettait sa douleur de côté; nous sentîmes alors .sous l'oreille ce frottement devenir synchrone aux mouvements d'inspiration et d'expiration ; c'était donc une pleurésie, comme nous le prouva quelques jours plus tard un léger épanchement de ce côté. MM. Barth et Roger citent un cas analogue (1). Ces faits ont besoin d'être connus, et j'ai rencontré depuis un nouvel exemple de cette môme difficulté de diagnostic entre la pleurésie sèche et la péricardite. C'est en semblable circonstance que l'on apprécie toute la valeur des signes généraux, auxquels les méthodes d'investigation physique, malgré leurs beaux résultats, ne doivent rien enlever de leur importance.

Quant aux affections du cœur lui-môme, c'est ici que nous trouvons surtout de l'exagération dans la valeur attribuée à certains moyens d'exploration physique. Suivant bien des

(1) Traité pratique d'auscultation, 5« édit., p. 468.

COEUft ET PÉBICAlDE. 147

livres, la percussion de cet organe conduit toujours à des résultats positifs, mathématiques, d'une précision irrécusable ; un ou deux centimètres de plus ou de moins établissent, sur le volume de l'organe, les données diagnostiques les mieux fondées; eh bien, malgré notre culte pour les moyens physiques de séméiologie, moyens que nous avons étudiés longuement et enseignés pendant quatre ans, nous n'accordons à la percussion, appliquée à la recherche des maladies du cœur, qu'une valeur restreinte à un certain nombre de cas dans lesquels encore existent d'autres signes, physiques ou rationnels, d'une plus grande importance. L'extrême variabilité des rapports immédiats de cet organe avec les parois thoraciques suivant les sujets, le voisinage de viscères très-variables aussi, suivant les individus, dans le mode dont ils avoisinent ou recouvrent le centre circulatoire (foie, poumon, estomac), nous paraissent enlever cette fixité de convention qu'on adonnée aux limites plessimétriques du cœur à l'état normal. Combien sont plus importantes suivant nous :

4° L'inspection de la région précordiale, et surtout l'examen de la position occupée par la pointe du cœur; de cette position découlent tout de suite les données diagnostiques de la plus haute valeur : si la pointe seule est déplacée et portée en dehors du mamelon gauche, il y a presque à coup sûr hypertrophie du cœur; si l'organe entier a subi un mouvement de déplacement latéral, presque à coup sûr épanchement liquide ou gazeux dans l'une ou l'autre plèvre; l'ascension de la pointe est en rapport constant avec l'augmentation, morbide ou physiologique, du volume de l'abdomen.

2° Lapalpation, dont M. le professeur Bouillaud a retiré des résultats remarquables consignés dans l'excellent traité de M. Racle (1).

(1) Traité de diagnostic médical, 3* édit. Paris, 1864.

3° L'auscultation pratiquée avec soin sur les différentes régions auxquelles correspondent les bruits du cœur ; nous insistons sur ce dernier point en recommandant l'emploi du sthétoscope pour la limitation exacte des «bruits mot* bides; il est bien rare qu'on n'arrive pas à une détermina* tion rigoureuse de l'orifice malade. i

4° Enfin nous recommandons spécialement l'exatnen dt pouls; après les travaux et les expériences si ingénieuses de M. Marey (1), il est plus que jamais opportun de reprendre l'étude trop négligée et si intéressante cependant desrap^ ports qui existent entre l'état du cœnret les modifications de la circulation artérielle; qui ne sait Combien il est fréquent de rencontrer, à l'autopsie, un orifice malade dont cependant la lésion ne s'était pas annoncée par un bruit de souffle pendant la vie ? Dans ces cas, les caractères du pouls suppléent à l'absence de ce bruit. Chez deux malades qui n'avaient offert de souffle qu'à la pointe/ j'ai cependant pu diagnostiquer, sans hésitation, et outre une altération mitrale, une insuffisance aortique en raison du caractère pathognomonique du pouls. Je ûè puié placer ici une dissertation sur les modifications présentées par les pulsations artérielles suivant le siège de l'affection à tel ou tel orifice ; je me borne à rappeler qu'en général faible, inftermittent dans les lésions auricuto-ventriculaires , il pèche, en sens opposé, par l'exagéra 1 tion 'de sa force et de son ampleur, dans les altérations des valvules aortiques.

Le double souffle intermittent crural, mentidnàé dans ces dernières années, a certainement quelque importance clinique dans les insuffisances aortiques; mais je l'ai vn manquer assez souvent pour lui refuser le titre de signe pathognomonique.

(1) Appareils et expériences cardiographiques [Mémoires de V Académie de médecine, t. XXVI, p. 26S). »

. CÛRJK ET PEUGAA9E. •. 149

, En raison ides éliminations faites par Les conseils de ré vision, les maladies du cœur ne sont pas très-fréquentes dans L'armée, ef la plupart des bommes, .qui, entrent pour ce motif aux hôpitaux, les ont contractées à la suite de rhumatisme, .postérieurement à leur incorporation. D'autre part, la nécessité, de réformer ces sujets désormais impropres au service en rend la mortalité minime dans les hôpitaux militaires. t

Il est entré en tout dans mon service 20 cas d'affection organique iu cœur avec lésions des orifices; 12 fois ces lésions «siégeaient ou • prédominaient k U valvule mitrale, 8 foiq/à l'orifice aortique. . .

Dans 6 casy où a été diagnostiquée l'altération qui récemment a motivé des discussions célèbres et failli révolutionner la théorie des bruits du cœur, je veux parler du rétrécissement, mitral, ce diagnostic a été basé quatre fois sur Inexistence d'un bruit de souffle à la pointe au second temps, et. deux fois sur celle d'un souffle présys* tolique borné à la môme région. L'identité de la conclusion séméiotique, malgré la différence du temps auquel correspond le bruit morbide, n'est que la confirmation de la doctrine actuelle si bien établie par MM. Cbauveau et Faivre^et d'après laquelle le passage du sang 4e l'oreillette dans .le ventricule a lieu surtout à deux moments distincts : 1° pendant le second temps, 2° immédiatement avant la systole ventriculaire»

Les deux sujets, chez lesquels le souffle de rétrécissement mitral était présystolique, m'ont en' même temps offert l'un et l'autre un dédoublement du second bruit (bruit de marteau), dédoublement que je n'ai pas rencontré chez ceux dont le souffle avait lieu au second temps, comme si, chez les premiers. L'obstacle à la réplétion du ventricule gauche avait été plus considérable et eût ainsi entraîné le manque de synchronisme entre ses mouvements et ceux du ventricule droit.

On sait au reste que le dédoublement des bruits du cœur peut tenir simplement à un trouble d'innervation de cet organe ; on le rencontre parfois dans les palpitations nerveuses ; je l'ai fait observer, dans mes conférences, chez deux malades atteints de fièvre typhoïde, chez tous deux ce phénomène ne dura que pendant le cours du premier septénaire ; enfin je l'ai rencontré dans une autre affection, où l'appareil circulatoire et le système nerveux présentent également un éréthisme remarquable, la phthisie galopante ; le sujet de cette dernière observation est le nommé Caille, garde de Paris, mort au n° 26 de la salle 27, et qui présenta jusqu'au dernier moment le phénomène que je signale ; l'autopsie permit de constater l'intégrité parfaite du cœur et de ses orifices.

Dans tous ces cas le dédoublement s'est toujours manifesté au deuxième temps (bruit de marteau).

Il reste bien peu de chose à dire sur les affections du cœur, depuis les travaux de Gorvisard, Bouillaud, Bizot; aussi terminerai-je cet article par une observation d'anévrysme (intra-cardiaque) de l'aorte; cet anévrysme, qui avait pris son point de départ dans un des petits sinus de ce vaisseau, constitue un fait d'un ordre beaucoup moins connu en France ; on peut le rapprocher avec fruit du mémoire d'un savant médecin anglais, Turnham (1), qui a étudié d'une manière remarquable l'anatomie et la physiologie pathologiques des dilatations anévrysmales des sinus de l'aorte.

Observation XXXI. — Anévrysme cylindroîde et anévrysme vrai circonscrit de l'aorte ascendante à son origine. — Dilatation du sinus droit en forme de poche biloculaire développée dans la cloison médiane du cœur, et comprimant les cavités. — Mort subite sans rupture.— Le nommé Verrière (Pierre), voltigeur au 2 e régiment de la garde, âgé de 39 ans, d'un tempérament bilioso-sanguin, offrant les apparences types d'une vigoureuse organisation (saillies

(1) Voir Archives de médecine. Paris, 1841, t. XL

CŒUR BT FBUCAKBE. 151

musculaires bien détachées, taille élevée, conformation symétrique du thorax, largement développé dans ses diamètres et dans sa circonférence supérieure), entré le 6 février 4861, salle 27, n° 8.

Cet homme tousse depuis un mois; tenant à ne pas interrompre son service, il n'a pas accusé cette légère indisposition dont ' au reste ses camarades et ses chefs se sont à peine aperçus.

Dans la nuit du 5 au 6, il éprouve une vive anxiété précordiale, avec sensation d'étoufferaent ; le médecin du corps, appelé pour la première fois, arrive à la fin de cet accès qui a duré une demi-heure, trouve le malade encore fatigué de quelques quintes de toux, mais soulagé de son oppression, comme à la fin d'un accès d'asthme, mais sans expectoration.

Le malade est néanmoins transporté à l'hôpital, le môme jour, 6 février ; pendant le trajet il a éprouvé de nouveau de l'oppression, et le médecin de garde constate à 9 heures du matin de la dyspnée, avec fréquence, petitesse au pouls et teinte légèrement cyanosée des extrémités; conservation parfaite de l'intelligence; obscurité des bruits du cœur, quelques râles sibilants dans tout le thorax (six ventouses scarifiées, synapismes) ; le malade éprouve immédiatement un grand soulagement, et s'endort même quelques instants après. A 4 heures l'infirmier de la salle vient prévenir que ce malade est à l'agonie ; et le médecin de garde constate tous les signes de la mort, excepté la suppression des battements du cœur qui semble encore manifester des contractions vermiculaires, bien que l'asphygmie soit complète; cette persistance des battements cardiaques aurait duré jusqu'à 5 heures, moment où le décès a été définitivement constaté.

Autopsie \e 9 février, 3 jours après la mort.

Ccsur et gros vaisseaux. — Le péricarde ne nous offre aucune trace ni d'épancbement, ni d'exsudation, ni d'adhérence.

Le cœur est doublé de volume, et peut être donné comme type d'hypertrophie excentrique : ainsi sous cette exagération de volume, les parois ont conservé leur épaisseur normale, et les cavités leurs dimensions, non pas absolues, mais proportionnelles.

Le ventricule droit est rempli de caillots fibrineux blanchâtres, résistants à la traction, fortement enchevêtrés dans les colonnes musculaires de la valvule tricuspide; cette valvule est parfaite-

I6t VOIES RESPIftATOIftES ET CttGULATOlAES.

ment saine, lisse et transparente, ai psi que les sigmoïdes de l'artère pulmonaire qui ne nous offre non plus aucune altération soit de tissu, soit de canalisation.

Le ventricule gauche, épais de m ,0J3 au milieu de sa face antérieure (maximum de l'état normal à l'Age de notre sujet) ' renferme une certaine quantité de caillots noirs et diffluents; La valvule mitrale est considérablement épaissie; indurée, renfermant une dixaine de granulations cartilagineuses du volume d'un grain de blé, et luisantes à la coupe ; cette valvule présente en ou Ire à sa face supérieure quelques taches jaunes sous-séreuses.

Les sigmoïdes sont boursouflées, rougeâtres sur leurs bords, mais sans induration et parfaitement suffisantes.

L'aorte est considérablement dilatée dépuis son origine jusqu'au grand sinus, présentant aussi dans toute sa partie ascendante les caractères del anévrysme cylindroïde ; son diamètre est de m ,040, ses tuniques, doublées d'épaisseur, sa surface ' interne ridée, parsemée de taches jaunes sous-séreuses sans ossification ni ramollissement.

Mais ce qui fait surtout l'intérêt de cette observation est une poche circonscrite qui se détache de T anévrysme cylindroïde à l'origine même du vaisseau. Au fond du petit sinus droit postérieur (par là j'en tends avec M. Parchappe le sinus delà valvule sigmoïde adossée à la cloison) apparaît une ouverture circulaire de m ,(M5 de diamètre, dont la demi-circonférence inférieure, correspondant à la zone fibreuse aortique, est nettement marquée comme le bord du collet des anévrysmes faux, tandis que la demi-circonférence supérieure n'offre qu'une saillie mousse, sans rebord tranché entre le calibre de l'artère et celui* du sac» C'est bien, malgré la banalité de la comparaison, la forme d'ouverture d'une poche suspendue à une cavité quelconque, le rebord tranchant de ces sortes d'ouvertures correspondant toujours à l'arc inférieur de leur circonférence.

Dans la cavité môme du sac, on pourrait loger un œuf de poule; distendu par de légères tractious en tous sens, il présente une forme assez régulièrement sphérique, sans anfractuosités ; nous y constatons d'une part l'absence de toute espèce de caillots, d'autre part l'existence des trois tuniques comme éléments des parois, et enfin l'infiltration athéromateuse de tout le tissu cel-

';. COUIB ET PÉ1ICARBE. 1*8

lulaire sous-séreux, arec ossification par plaques minces faciles à enlever, et entraînant alors avec elles des lambeaux de la tunique interne qui les recouvre. H n'existe aucune perforation, aucune trace de gerçure des tuniques. Distendue par l'eau, la poche fait une saillie considérable dans l'oreillette droite qui lui est adhérente et qui' est amincie dans toute l'étendue de cette continuité; cette même distension produit une saillie moindre dans le ventricule droit, mais rétrécit notablement le calibra de r orifice auriculo-ventriculaire de ce côlé.

Enfin cette même aorte nous offrait, et au même point, une troisième lésion remarquable. On sait que la partie la plus lisse du ventricule gauche est la surface triangulaire de la chambre aortique, surface adossée à la cloison et limitée, en arrière comme en avant, par les soulèvements musculaires réticulés qui forment l'origine des gros pilastres de la mitrale ; cette surface lisse est juste au-dessous du sinus droit qui nous occupe, et dontlasépate lasygmoïde correspondante.

Or, chez notre sujet, cette valvule, au lieu de se fixer, par son bord convexe, sur la même zone que les deux autres, s'était agrandie tellement de haut en bas, qu'elle venait s'insérer au milieu de la surfaee lisse en question, à mi-hauteur de la cloison inter-ventriculaire. Aussi Je nid valvulaire correspondant étaitil profond de m ,05, et. son .allongement vers la pointe du cœur tenait à un décollement entre l'endocarde et la substance propre de l'organe.

En résumé, le sinus droit présentait deux dilatations morbides, l'une constituée par l'agrandissement si considérable du nid valvulaire, l'autre par la poche décrite en premier lieu, ce qui justifie notre titre: Dilatation du sinus droit en forme de poche bilôcuïaire développée dans la cloison' médiane du cœur.

Poumons. — Sains, libres d'adhérences, ne présentant pas la moindre granulation tuberculeuse, crépitants dans toute leur étetidue ; quelques mucosités, mais sans écume, dans les bronches.

Abdomen. — Arborisation générale de la muqueuse intestinale; hypérémie considérable du foie, delà rate, des reins.

Crâne. — Coloration un peu opaline de la surface des hémisphères; légère congestion des veines sous-arachnoïdiennes. Consistance et coloration normale des deux substances.

Système locomoteur. — Quelques ecchymoses dans le tissu musculaire des intercostaux, aux parties latérales du thorax; il n'en n'existe en aucun autre point du tronc ni des membres.

Réflexions. — Comment est survenue cette mort si rapide? En rencontrant à l'autopsie une poche anévrysmaie, intracardiaque, sur le côté droit de l'aorte, nous avons soigneu sèment recherché si elle ne communiquait avec aucune des cavités du cœur, et en particulier avec l'oreillette droite; on sait les faits remarquables, réunis par Turnham, de communications de ce genre (1) ; le médecin anglais a le premier insisté sur ces ruptures anévrysmales, d'où formation spontanée, et dans les gros vaisseaux, le cœur même, d'anévrysmes artérioso-veineux, lésion qui jusqu'à lui avait été regardée comme le résultat invariable d'un traumatisme, et exclusive aux vaisseaux des membres. Turnham a constaté de plus qu'en traversant avec des aiguilles le sinus droit aortique chez des sujets sains, on faisait ressortir la pointe soit par le péricarde, soit par le ventricule droit ou par l'oreillette droite ; et, comme confirmation de ces expériences, le relevé qu'il donne des autopsies d'anévrysmes artérioso-veineux par communication de l'aorte avec les cavités droites du cœur prouve qu'en effet c'est de ce sinus droit surtout (12 fois sur 22) que procède la dilatation préalable à la rupture qui mélangera les deux sangs.

Mais les désordres anatomiques n'ont pas été jusque-là chez notre sujet ; il y a eu mort presque subite après quelques phénomènes de bronchite fort légère, datant d'un mois seulement, et dont se préoccupait à peine le malade ; or ces terminaisons ne sont pas rares, sans rupture, bien entendu, dans les affections du cœur et des gros vaisseaux.

Au début d'un mémoire très-intéressant sur ce sujet (2), Àran prouve môme par des chiffres que, dans ces mala-

(1) Archives de médecine, 4 e série, t. XI.

(2) Idem, 4« série, t. XIX.

CŒOE ET PMUCAADB. ,,, 155

dies, il y a plus de morts subites sans rupture qu'avec rupture d'une cavité ou d'un vaisseau. Des individus atteints de dilatation anévrysmale du cour meurent parfois subitement,, et dans ces cas jamais M. Gruveilhier(l) n'a observé la rupture de la dilatation ; bien plus, l'anévrysme circonscrit du çœqr produit parfois la mort subite sans s'être rompu; il n'est pas jusqu'à l'hypertrophie simple qui n'ait été trouvée comme toute lésion chez des individus morts subitement.

Ces terminaisons rapides, sans rupture , sont du reste faciles à comprendre. Chez notre sujet, par exemple, une poche anévrysmale , ainsi placée, que dans les mouvements d'expansion sous l'effort des ondées parlant du cœur ou revenant de l'aorte, elle devait comprimer les deux cavités droites et rétrécir leur orifice de communication, une telle poche possédait pour ainsi dire en puissance Pobstruction du cœur droit ; une bronchite est survenue, accélérant un peu les mouvements cardiaques; une fois que le ventricule droit ne s'est plus complètement dégagé, conséquence de cette accélération môme, il a perdu le bénéfice de son hypertrophie qui avait pu lutter jusque-là contre l'obstacle, et tout de suite il a été envahi de caillots fibrineux. De cet arrêt du sang au cœur droit semble dépendre J'aspect parfaitement sain du parenchyme pulmonaire, l'absence d'écume bronchique, malgré la congestion des organes parenchymateux (foie, rate, rein) comme dans l'asphyxie.

Tout semble prouver cependant que le processus morbide datait de longtemps. Y avait-il possibilité d'un diagnostic ? La dilatation du ventricule gauche et de l'aorte, le volume de l'ondée qui devait en résulter, les rides des parois artérielles, le boursouflement des valvules sigmoïdes, semblent indiquer que le premier temps devait

<1) Traité d'Ânatomie pathologique, t. II, p. 678.

1S6 VOIES RESPfUTOIlES ET GH&DLATOI1ES.

être couvert d'an brait anormal ; pour te second temps, le décollement de la sigmoîde droite, l'entrée du sang dans la grande poche anévrysmale dont l'ouverture semblait se prêter surtout à la pénétration par récurrence aortique, militent en faveur d'une deuxième hypothèse de bruit anormal ; mais, somme toute, chez un homme robuste en apparence, et qui ne voulait pas être regardé comme ma* lade, rien ne provoquait d'investigation physique, et tout renseignement en conséquence nous fait défaut à cet égard.

Du reste, Turnham (!) établit que dans les anévrysmes artérioso-veineux du cœur, la plupart des malades ne présentent de phénomènes morbides, dyspnée, palpitation, bruit de scie, pouls hémorrbagique, rebondissant, etc., ' qu'après la rupture ; en sorte que la période préalable de simple dilatation a passé inaperçue.

Pour ne pas sortir du champ d'observation de notre malade, c'est-à-dire des lésions anatomiques, nous ferons remarquer que dans toute la dilatation cylindroïde, c'està-dire dans sa portion ascendante tout entière, l'aorte ne renfermait pas encore de plaques ostéo-calcaires, qu'il y avait à peine quelques taches jaunes sous-séreuses, que l'anévrysme circonscrit surajouté au précédent ne peut donc, dans le cas spécial, être attribué, comme mode de formation, à l'altération athéromateuse du vaisseau, d'où rupture des deux membranes internefs, et formation d'an anévrysme faux latéral. Du reste les trois tuniques existaient encore dans cette poche secondaire, nouvelle preuve à l'appui de la doctrine de M. Gruveilhier pour qui l'anévrysme vrai ou par dilatation précède toujours, même dans la forme circonscrite 9 l'anévrysme faux ou avec rupture des tuniques, lequel n'est que la période extrême du premier (2).

(1) Mémoire déjà cité.

(2) On sait que Scarpa n'admettait, au contraire, comme anévrysme

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Par cela môme que les trois tuniques existaient encore dans la poche anévrysmale, on n'y trouvait pas de caillots; ceux-ci en effet n'existent qu'à la période d'ulcération des tuniques, et constituent alors, comme l'a établi Scarpa, un des faits les plus constants des anévrysmes faux.

Rappelons enfin que chez ce malade l'excavation de la sigmoïde droite, d'où résultait un si notable agrandissement du nid valvulaire, devait singulièrement la prédisposer à se rompre sous l'effort de retour du sang, effort trèsconsidérable, vu l'hypertrophie des tuniques artérielles; cet accident eût rendu ce eas identique à une observation de Gorrigan, dans laquelle la mort subite était résultée de la rupture d'une valvule présentant absolument les mômes conditions anatomiques que celle dont nous venons de parler.

circonscrit que les poches à collet, collet constitué par la rupture de la tunique propre, de façon que, pour lui, les anévrysmes faux étaient les seuls réellement constitués et admissibles.