ANGINES

tomique, ou purement individuelle, on arrive bientôt è être convaincu de l'affinité de ces deux formes morbides ; ainsi on les voit relever l'une et l'autre des mômes conditions biologiques.

Quelles sont en effet les époques où l'angine vulgaire est le plus fréquente? C'est d'abord, de l'aveu de tous les observateurs, au moment des brusques variations atmosphériques , c'est ensuite, d'après mes relevés, pendant les périodes de prédominance d'une constitution médicale à caractère bilieux, constitution que signale le chiffre élevé des embarras gastriques, des fièvres éphémères, des cour* batures, des ictères. C'est dans ces deux ordres de circonstances, si diverses au premier abord, si opposées en effet par le caractère de la constitution qu'elles signalent, puisqu'il est bilieux dans les unes, inflammatoire dans les autres, que se manifestent presque toujours les recrudescences épidémiques d'angines vulgaires. Or, dans l'un comme dans l'autre cas, les malades sont indifféremment atteints soit d'angine phlégmoneuse, soit d'angine couenneuse vulgaire (pultacée); quelle que soit la forme que doive prendre l'affection, le début est signalé par des symptômes généraux identiques, frisson, fièvre, courbature, souvent nausées, etc. ; il y a bien ensuite détermination morbide vers la gorge, mais détermination vague, pour ainsi dire, qui, suivant la différence de susceptibilité des divers tissus chez des sujets différents, se caractérisera chez l'un par un phlegmon, chez l'autre par un érylhème ou un herpès de la muqueuse pharyngienne.

Il en résulte pour nous que dans le traitement de ces affections on doit tenir un aussi grand compte de la condition pathogénique qui les domine que de la forme a na tomique à combattre. Les évacuants apportent un grand soulagement aux malades atteints pendant une constitution bilieuse; jamais, en pareille circonstance, nous n'avons eu, môme dans la forme phlegmoneuse, à recourir aux sang-

sues que nous avons, au contraire, appliquées avec succès lorsque les angines s'étaient produites sous l'influence du froid, en môme temps que les autres maladies qui caractérisent la constitution inflammatoire.

Le travail de M. Gubler, auquel j'ai fait allusion plus haut, est très-concluant au point de vue de la parenté à établir entre l'herpès labialis et la plupart des angines couenneuses communes; l'herpès guttural n'est que la représentation sur la muqueuse de la gorge, de l'herpès cutané. Ce n'est là du reste qu'une preuve nouvelle de la solidarité, établie déjà par d'autres affections, entre la peauet les parties des muqueuses accessibles à l'air, au point de vue des manifestations morbides : ainsi, dans la variole, pustules cutanées, pustules à la gorge; dans la scarlatine, l'érythème de la région palatine n'est que la continuation de l'érythème cutané ; enfin, dans Térysipèle de la face, comme nous en avons vu trois Cas, une angine superficielle peut venir également attester celte solidarité.

Seulement il faut, si l'on adopte la dénomination soit d'angine herpétique, soit d'herpès guttural, se bien pénétrer de cette pensée que par là on caractérise seulement la forme anatomique de la maladie, et non pas sa nature spéciale ; nous avons dit, en effet, combien, par l'ensemble de ses conditions pathogéniques, l'angine phlegmoneuse elle" même, celle qui souvent ne s'accompagne même pas d'érythème de la muqueuse, se rapprochait des angines superficielles, éruptives ou exsudatives; dans son travail, M. Gubler cite précisément un fait de transformation de la première forme en la seconde; et pour nous, sans être trèsfréquents, ces faits ne sont pas rares. Aussi avons-nous tenu essentiellement à décrire simultanément, comme maladies connexes, l'angine phlegmoneuse et l'angine couenneuse vulgaire dont l'herpès guttural n'est qu'une forme.

La question du diagnostic entre ces angines et les angines diphthériques est remarquablement traitée par

PORTION SOUS-DIAPflfiACIiATIQU£ DU TUBE DIGESTIF. 169

M. Trousseau (1) ; je ne me permettrai d'insister avec le savant professeur que sur un point essentiel à se rappeler toujours, je veux parler de l'absence dans la diphtbérie de la réaction fébrile propre aux angines communes; cette apyrétie, dans le premier cas, je l'ai constatée sur moi-môme pendant toute la durée d'une angine diphtbérique assez grave; elle peut être assez complète, et accompagnée d'assez peu de douleur pour laisser ignorer la maladie durant plusieurs jours.

ARTICLE V

Portion tons-diaphraffmatlque du tube digestif.

A. — Estomac.

Le cancer, qui résume la presque totalité des affections de ce viscère, est rare chez le soldat, sans doute en raison des conditions d'âge de ce dernier. Je n'ai reçu qu'un seul malade atteint de squirrbe de l'estomac; c'est le nommé Seîgnobosc, du 2 me régiment de voltigeurs de la garde, Agé de 31 ans, mort le 2 février 1862; cet individu avait présenté les signes d'une tumeur ulcérée du pylore : vomissements 4 ou 5 heures après les repas, hématémèse, douleur à l'épigastre où la palpation révèle la présence d'un corps dur, mobile au-dessous de l'appendice xyphoïde, sensible seulement alors que l'estomac, dilaté par des boissons ou des aliments, s'abaissait sur l'ombilic, etc. ; l'autopsie nous révélait, outre la masse squirrheuse de l'orifice pylorique, un grand nombre de granulations cancéreuses dans le mésentère et sur la face antérieure de l'estomac où elles étaient aplaties comme des gouttes de cire.

J'ai vu beaucoup d'embarras gastriques avec sensation douloureuse à l'épigastre, fièvre parfois intense; mais la

(1) Clinique médicale de l'Hôtel- Dieu. 2« édiU, 1864, Paris. T. I, p. 309.

170 TUBE DIGEStfir ET ANNEXES.

guérison constante de tous ces malades par des moyens violents, les vomitifs, me prouvait que les choses, ou plu* tôt la manière de les voir, ont bien changé sur le terrain où observait, il y a quarante ans, l'illustre Broussais.

Chez un assez grand nombre d'individus, chez 5 en particulier, j'ai rencontré tous les symptômes de l'nypochondrie, non pas entendue dans le sens dénaturé qu'on lai donne aujourd'hui (nosomanie), mais suivant l'acception des anciens, d'Arélée, d'Highmore, de Galien lui-môme (4): ballonnement de l'épigastre et de l'hypochondre gauche, nausées, refoulement du cœur, palpitations, souffle carotidien, constriction laryngée, sensations de vertige, de balancement même dans le lit, tous les symptômes décrits dans ces derniers temps sous' le nom de vertige stomacal. Parfois une dépression intellectuelle et morale vient s'y joindre, et confirmer davantage encore dans la pensée d'une névrose ; mais il ne faut pas s'y tromper ; ce n'est là souvent qu'un groupe de. prodromes qui, dans un âge avancé, précédera peut-être le cancer de l'estomac, mais que j'ai vu certainement, chez nos soldats, signaler plusieurs fois l'invasion d'une maladie tout aussi grave; quand, en effet, chez un de ces hypochondriaques, survient % un peu de fièvre et d'amaigrissement, alors môme que les poumons paraissent complètement sains, il y a lieu d<?.re?, douter l'explosion d'une péritonite tuberculeuse; chez Urois. malades, dont la poitrine n'offrait cependant rien à V&utr cultation, dont le ventre était médiocrement ballonné au niveau des hypochondres, j'ai vu se réaliser ce pronostic; preuve nouvelle de la part à donner toujours dans le diagnostic aux signes généraux, qu'un aveugle matérialisme tend chaque jour à éloigner de nos éléments d'appréciation clinique.

(i) Voirun article remarquable consacré à cette affection par M. Beau dans son Traité de VuuscultaHon du cœur etdefyro* vaisseau*. Parte, )t&6.

PORTION SOUS-DtAPH&AGXAtlQUE DU TtlE DIGESTIF. 171

B. — Intestin.

Dyssenterie. —Les diarrhées sont très-communes dans l'armée, en raison de la fréquence des causes de refroidissement ; je n'en ai vu de graves qu'à la suite des rougeoles de 1860, où, comme les bronchites, elles 'perdirent leur caractère habituel d'extrême bénignité, se manifestèrent avec des symptômes cholériformes, et entraînèrent, dans mes salles seulement, la mort de 2 malades.

Les lésions tuberculeuses du tube digestif ont été extrêmement fréquentes'; j'ai perdu peu de phthisiques qui ne m'aient présenté d'ulcérations intestinales; mais jamais, contrairement à la péritonite, je n'ai vu l'entérite tuberculeuse précéder la phthisie pulmonaire. Je renvoie du reste à la page 21 pour la description des seuls désordres de ce genre qui m'aient paru dignes d'être mentionnés.

Au moment où j'arrivais au Val-de-Grâce, en 1859, l'armée d'Italie rentrait, nous ramenant nombre de malades atteints d'une des affections épidémiques les plus graves, la dyssenterie; j'en reçus pour mon compte près de 50 cas, j'en perdis 7, et je pus comparer, au point de vue des symptômes comme au point de vue des lésions, cette maladie, importée de l'Italie du nord, avec celle que j'avais observée à Strasbourg où elle est souvent épidémique, et dans la province d'Oran, où elle règne chaque année.

Je ne veux résumer ici que mon impression générale, sans entrer dans le détail fastidieux de faits particuliers bien connus aujourd'hui. Contrairement à l'opinion commune, d'après laquelle la dyssenterie est une maladie spécifique, se révélant dans chaque épidémie avec un génie particulier, je regarde cette affection comme le type de l'inflammation franche, n'importe la localité, n'importe le climat, depuis la Hollande où observait Pringle jusqu'aux contrées juxta-tropicales.

Au point de vue anatomique, rougeur, gonflement, ulcé-

ration, parfois gangrène : voilà l'état aigu; couleur ardoisée, induration, hypertrophie, transformation fibreuse: tels sont les signes de l'état chronique (4); que, dans une épidémie, il y ait prédominance de tel ou tel de ces caractères anatomiques, les autres resteront toujours assez marqués sur l'ensemble 4es sujets, pour constituer encore le faisceau des éléments caractéristiques de l'inflammation.

Au point de vue étiologique, l'apparition exclusive de la dyssenterie au moment des plus grandes chaleurs dans nos climats tempérés, sa fréquence dans les pays chauds, l'influence de l'action subite du froid humide si bien établie par Pringle, la limitation habituelle des épidémies dyssentériques dans certaines localités rendues humides par de grandes masses d'eau, semblent bien établir l'influence pathogénique d'un élément vulgaire, saisissable, plus fréquent dans les saisons comme dans les climats chauds, ainsi que dans les localités humides, je veux parler du refroidissement de la surfaee du corps. C'est quitter, je crois, la lumière pour les ténèbres, qu'attribuer la dyssenterie à un agent obscur comme le miasme fébrifère; il suffit de connaître les observations faites en Algérie par les médecins militaires pourvoir disparaître toute confusion dç pathogénie entre deux affections aussi distinctes que la fièvre palustre et la dyssenterie (2).

Enfin, au point de vue symptomatique , la dyssenterie a-t-elle les allures d'une maladie spécifique ou d'une inflammation ? Il y a peu de fièvre en général, et le mouvement fébrile ne m'a jamais semblé en rapport qu'avec l'embarras gastrique qui si souvent accompagne l'affection

(1) Si Ton veut plus de détails, voir plus loin, art. 7, maladies du foie, la description d'un beau type des altérations de la dyssenterie chronique. (Obs. XXXIV).

(3) On sait que la dyssenterie, fréquente dans le province d'Oran, est très-rare dans les deux autres, où, au contraire, l'endémie palustre cause beaucoup plus de ravages.

PORTION SOUfl-DÏÀPHRAGMATIQUE DU TUBE DIGESTIF. 17 1

du gros intestin ; il n'y a pas de frisson initial ; il n'y a pas d'augmentation de fibrine ; la température s'abaisse peu à peu, quelquefois aussi bas que dans le choléra, et en commençant par les mômes points (les extrémités, la bouche où j'ai trouvé 25° centigrades la veille de la tnort); l'individu s'éteint au milieu d'une extrême prostration du système nerveux, aphonie, suppression des urines ; le ventre, dont les douleurs sont parfois intolérables, s'excave comme dans l'entérite tuberculeuse, et, dans les cas mortels, l'épigastre présente des sugillations ardoisées, de forme ponctuée ou arborescente (4), ne disparaissant pas à la pression, en un mot, de véritables ecchymoses.

C'est là, je crois, un résumé fidèle des symptômes de la dyssenterie ; symptômes qu'on a dénaturés dans certains livres où l'on parle de la fréquence de la fièvre, de l'agitation^ du délire, et môme du météorisme chez les sujets atteints de celte affection.

Ce calme général, cette absence habituelle de réaGtion, sont-ils réellement contraires à l'idée que j'émets sur la nature de la dyssenterie? Indiquent-ils plutôt une maladie spécifique qu'une inflammation franche du tube digestif? Je né le pense pas : ce sont précisément les maladies spécifiques, comme là variole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, etc., qui s'accompagnent du mouvement fébrile le plus intense, et cependant, à part la première de ces affections, les déterminations morbides qu'elles entraînent; soit vers la peau, soit vers l'intestin, sont certainement de beaucoup moins marquées que la violente inflammation du tube digestif propre à la dysenterie ; et l'on voudrait qu'ici la lésion, qui est si considérable, résultât d'an état général, que rien, ni fièvre, ni délire, ni môme céphalalgie, n'aurait accusé? Quand je vois la dyssenterie si anatomiquement

(1) J'ai appelé l'attention sur ce signe pronostique, que 1 on retrouve aussi dans l'entérite tuberculeuse ; il est mentionné dans la thèse de M. Cartier (1859), à qui je l'avais signalé chesmes malades.

caraçtérisée t sans trouble aucun du re/ste de l'économie, je me demande pourquoi là nécessité d'une; hypothèse toute gratuite d'affection générale qu'aucun symptôme ne trahit?

Gomme les maladies non spécifiques, la dyssenterie n'a ni périodes fixes ni durée limitée; elle est sujette à de fréquentes rechutes; elle passe à l'état de dyssenterie chronique, comme la pleurésie, par le fait seul de sa prolongation, et le pronostic en devient alors d'une terrible gravité. C'est chose pénible que les difficultés de traitement, 'd'alimentation de nos pauvres malades revenant des. colonies avec une dyssenterie datant de plusieurs mois; ils s'épuisent lentement dans la plénitude de leur intelligence, tous les symptômes restant concentrés vers le gros intestin, sans autre signe de cachexie spéciale que l'adynamie profonde entraînée par la fréquence des évacuations ; et à l'autopsie apparaissent des altérations telles, que Ton ne comprend que trop quels miracles de thérapeutique il eût fallu pour en obtenir la guérison.

Généralement la vésicule du fiel est remplie de bile noire, épaisse, grumeleuse ; j'ai trouvé ce fait aussi constant àParis qu'à Strasbourg, qu'en Afrique; MM. Masselot et Follet l'ont signalé, dans leur belle description de l'épidémie de Ver* sailles (1) ; cette modification tient sans doute aux rapports intimes deJa circulation hépatique et de la circulation intestinale; il est bon de noter, comme je viens de le faire, qu'elle est aussi communeenFrancequé dans les pays chauds où cependant les abcès du foie coïncident si fréquemment avec la dyssenterie; car, dès lors, il ne semble pas y avoir de rapport entre la pathogénie de ces abcès et la cause qui entraîne cette perversion de la sécrétion hépatique.

Un autre organe, important au point de vue de la nature de l'affection qui nous occupe, c'est la rate dont le volume, et la consistance varient notablament dans la plupart des

(1) Voir Archives de médecine.

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maladies infectieuses; dans la dyssenterie, au contraire, elle ne subit aucune altération ; elle ne révèle donc aucune infection générale, et récuse en particulier toute hypothèse d'intoxication palustre.

Les limites de mon travail sont trop étroites pour me permettre d'entrer dans les détails du .traitement si longuement exposés dans quelques livres spéciaux. Je dirai seulement que, si les succès obtenus, dans les contrées clrçudeSf de l'emploi de l'ipéca, semblent au premier abord différencier la dyssenterie de ces pays de celle de nos climats où l'opinion réussit mieux, je crois que. le succès de la médication vomitive est surtout dû, dans le premier cas, à la coexistence fréquente d'embarras gastriques, d 'hyper émies du foie contre lesquels cette thérapeutique est toujSûts suivie de soulakeméht.

{ Jte termiitérai ce' chapitre par le rêsuihé d'une observation qui m*à vivement frappé durant cet été de 1859, où nous avions tant de dyssenteries et en même temps de fièvres typhoïdes.

Observation XXXII. — Pennetier, du 86 e de ligne, entré le il août 1859, salle 26, n° 22, pour une dyssenterie contractée en Italie. .

Malade depuis plus de deux mois, ce militaire est assez amaigri; cependant les évacuations sanguinolentes ont un peu diminué, ainsi que le ténesmè, Apyrélie complète, ventre excavé.

En deux ou trois jours, grâce sans doute au repos, à un régime mieux approprié, à l'opium, les selles avaient encore diminué de nombre, devenaient purement muqueuses, et j'espérais une prochaine convalescence.

Le .49 août, céphalalgie* courbature, un peu de chaleur à la peau, pouls fréquent.

Le lendemain 1 9, il y a eu une épistaxis, et le ventre, si déprimé auparavant, offre un,' peu de météorisme. 11 était évident qu'une fièvre typhoïde commençait.

Les symptômes s'aggravèrent; le 25 août une hémorrhagie interne survient, et, malgré l'emploi de la glace, des astringents,

persiste et nous enlève ce malade le 29 août, dans un état d'anémie extrême.

L'autopsie nous révèle un gonflement assez considérable des ganglions mésentériques et des glandes de Peyer qui n'offrent aucune ulcération, aucun point ecchymotique.

Le gros intestin, d'une pâleur remarquable, présente quelques ulcérations dans la portion ascendante du côlon ; il en existe un bien plus grand nombre dans le côlon descendant ; parmi ces dernières, il en est trois, larges en moyenne comme des pièces d'un franc, qui sont d'un noir dé jais, tranchant sur la pâleur de la muqueuse comme une tacbe d'encre de Chine sur une feuille de papier blanc; on eût dit que ces ulcérations avaient été saupoudrées de charbon ; la raclure de leurs surfaces renferme des globules de sang déformés.

Réflexions. — Voilà donc un dyssentérique qui succombe parce qu'une affection générale, la fièvre typhoïde, a modifié la crase du sang et rendu possible une hémorrhagie par les ulcérations du gros intestin ; la mort a été le résultat évident de la combinaison de ces deux maladies.

En général, la dyssenterie affaiblit et tue par l'abondance des évacuations, peut-être par la profonde dépression où tombe le système nerveux du grand sympathique (comme semble l'indiquer sa terminaison analogue à celle du choléra), mais elle ne tue pas par la perlé de sang, par l'hémorrhagie, pas plus que la pneumonie ne tue par la perte du sang que renferment les crachats.

Le mouvement fébrile et le météorisme nous ont permis de discerner tout de suite l'invasion de la fièvre typhoïde, ce qui prouve combien ont de valeur clinique, pour ceux qui connaissent la dyssenterie, la forme aplatie du ventre et Tapyrétie qui la caractérisent.