FOIS

apparente des poumons, le diagnostic découlera de cette loi féconde des épanchements multiples, loi applicable à la tuberculisation, comme aux maladies du cœur, du foie, ou des reins.

ARTICLE VII

Foie.

Dans les climats tempérés, et en dehors des conditions saisonnières qui peuvent les rapprocher momentanément des contrées tropicales au point de vue p'athogénique, il arrive que parfois se produisent de petites épidémies d'ictères; il existe en môme temps des embarras gastriques, la constitution dominante est bilieuse, et le traitement éméto-catbâr tique nettement indiqué. L'époque à laquelle j'ai observé te plus d'ictères dans ces conditions est le mois de février 1862; il en entra 5 cas dans mon service en huit jours, et, durant cette môme période, deux malades, prédisposés il est vrai, l'un par un phlegmon iliaque du côté droit, l'autre par une péritonite tuberculeuse, en lurent en outre atteints dans mes salles. Il en existait* à cette môme époque, un assez grand nombre dans la population civile, et mon savant collègue de la société médicale des hôpitaux, M. Chauffard, caractérisait ainsi la constitution régnante :

« Le fond stationnaire des maladies actuelles me parait toujours être l'état sabûrral et bilieux ; cet état, sous la forme d'embarras gastrique, a été en partie remplacé par une venue subite et considérable d'ictères communs. »

Je ne crois pas que, durant cette période, il y ait eu plus d'ictères graves que d'habitude; nous verrons plus loin qu'un des caractères de cette dernière affection est précisément sa non-épidémicité.

La transformation graisseuse du foie des phthrsiques est

un fait trop vulgaire pour que je m'y arrête ici; seulement je rappellerai combien est rare celte transformation dans la tuberculisation aiguë, d'après les observations mômes que j'ai données de cette maladie.

Les changements les plus considérables, que j'aie vus dans le volume du foie, sont entraînés par la cachexie palustre; je rappellerai ici ce foie de 4 kg ,320 grammes dont j'ai parlé déjà à l'article pneumonie (page 132); c'est là, pour la glande hépatique, quand il ne s'y trouve ni kyste ni abcès, un excès de volume extrêmement remarquable.

Chacune des quatre observations suivantes est relative à des affections du foie, ou des voies biliaires, assez rares en général, du moins à Paris; les réflexions qui les accompagnent me dispensent de toute exposition didactique préalable.

Observation XXXIII. — Ictère grave (mort en deux jours);

atrophie aiguë du foie. (Recueillie par M. le docteur Du-

mayne, médecin stagiaire.)

Cette observation m'a semblé remarquable par la netteté frappante avec laquelle elle reproduit tous leâ traits de l'affection si bien étudiée par Frerichs sous le titre de Suppression de la fonction du foie par atrophie aiguë (1).

Maintenant que certains faits se produisent, d'après lesquels des praticiens très-distingués croient devoir mettre en doute soit la spécialité, soit même la réalité de cette entité morbide, il est peut-être intéressant de publier un nouveau cas d'ictère grave qui vient consacrer de la manière la plus rigoureuse le type décrit par le professeur allemand.

Le nommé Burlût, âgé de 21 ans, soldat depuis six mois à la deuxième section d'ouvriers d'administration (caserne à Grenelle), éprouve le 28 octobre 1862 quelques symptômes d'em-

(I) Traité pratique des maladies du foie y traduit par L. Duménil et J. Pellagot. Paria, .1862, chap. v.

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barras gastrique, courbature, inappétence, mais continue à faire son service à la manutention jusqu'au 31 octobre.

Ce jour-là, il se présente, ayant un léger ictère, à l'infirmerie de son corps, située au quartier Saint-Pierre (quai de Billy). Le soir môme il veut retourner à la caserne de Grenelle ; quelques instants après, on le rencontrait sur le pont d'Iéna, en proie à une extrême agitation, puis s'affaissant sur lui-même ; il fut en cet état ramené à l'infirmerie, où son délire éclata plus violent et où, pendant toute la nuit, il dut être maintenu dans son lit par deux de ses camarades.

Le lendemain 1 er novembre, on l'apporte dans l'après-midi au Val-de-Grâce (salle 26, n° 33), service de M. Colin, qui le vit à huit heures du soir. À ce moment, l'agitation qui avait motivé tout d'abord l'emploi de la camisole faisait place au coma; il ne restait qu'un peu de contracture des membres supérieurs, et du trismus ; pupilles également et considérablement dilatées, insensibles à la lumière et à toute excitation, cachées en partie sous les paupières supérieures. Légère expression de douleur quand on pince fortement la peau. Du reste, abolition complète des facultés intellectuelles.

La peau est assez fraîche, le pouls un peu irrégulier et petit, à 90; la respiration fréquente,. mais encore assez douce et facile. La chemise est colorée en jaune foncé par l'urine qui coule involontairement. Le médecin de garde a de plus constaté dans la journée la suffusion ictérique cutanée, actuellement inappréciable à la lumière artificielle. Ces deux motifs empêchent de porter le diagnostic qui, sous tout autre rapport, paraissait le plus logique : méningite aiguë.

On pratique alors une exploration plus attentive de l'abdomen, <ct l'on constate que dans l'hypochondre droit la sonorité intestinale remonte jusqu'à la huitième côte, où Ton passe directement -au son pulmonal, sans intermédiaire de la matité hépatique. La percussion, pratiquée à plusieurs reprises sur la ligne mamelon n aire, donne, de la manière la plus nette, le même résultat. Prescription : On avait appliqué dès l'entrée vingt sangsues aux apophyses mastoïdes, des sinapismes aux jambes, de la glace sur la tête; le trismus s'oppose à l'administration de toutes boissons par le haut, et les lèvres, par un mouvement de sputation, re-

poussent tout ce qu'on veut faire prendre au malade. (Lavement purgatif, vésicatoires aux cuisses.)

Le 2, à la visite du matin, coma profond, résolution complète des quatre membres, persistance du trismus et du renversement des globes oculaires; pupilles toujours très-dilatées ; l'ictère est tressé vident, sans être plus foncé que la veille. La percussion de l'abdomen donne toujours le même résultat. La respiration est haute, bruyante (30 par minute); le pouls a pris un accroissement remarquable (130), et beaucoup d'irrégularité. (Diagnostic : ictère grave par atrophie aiguë du foie.) '

Le môme jour, à trois heures, état asphyxique, pouls misérable, à 140; un peu de moiteur à la peau.

Mort à cinq heures du soir.

Autopsie, 36 heures après la mort.

Le sternum étant enlevé ainsi que la paroi abdominale antérieure, on constate que le foie est complètement recouvert en avant par le poumon droit et par la masse intestinale. Son bord tranchant n'apparaît qu'en relevant le diaphragme vers la cavité thoracique. '

Abdomen. — L'estomac est distendu par des gaz et par un litre .environ de liquide brunâtre, couleur chocolat au lait. La grande courbure présente un peu de rougeur mamelonnée. Quelques granulations psorentériques dans l'intestin grêle.

Le foie est notablement diminué de volume; le lobe gauche surtout paraît réduit au moins de moitié, et ses bords sont recoqueviliés en dessous. Le poids de l'organe non lavé, pesé immédiatement, est de 900 grammes ; sa couleur, pâle à la périphérie, est d'un jaune rhubarbe uniforme à la coupe, et l'on n'y distingue plus une seule granulation rouge.

L'examen microscopique du parenchyme hépatique ne révèle qu'une quantité considérable de granulations moléculaires et de globules graisseux de toute dimension. Çà et là apparaissent quelques cellules déformées, infiltrées de gouttelettes graisseuses. Toutes les préparations examinées sont d'une identité et d'une netteté remarquables.

La vésicule, comme ratatinée à sa surface, ne renferme qu'une^ demi-cuillerée de mucus grisâtre, très-poisseux, faiblement coloré en brun ; liberté complète des conduits biliaires.

La rate, un peu molle, est normale comme poids et comme volume.

Les reins, d'une coloration ja,une dans la substance corticale, présentent des stries brunâtres très-foncées le long des tubes de Bellini (substance médullaire), qui donnent lieu à un aspect marbré par le contraste des deux substances. Le microscope y découvre également une grande quantité de graisse.

Thorax. — Le cœur est petit, intimement appliqué, sans adhérence, au feuillet externe du péricarde, vu l'absence de tout liquide dans cette poche séreuse.

Le ventricule gauche, très-dur et contracté comme dans l'état désigné sous le nom d'hypertrophie concentrique, ne renferme aucun caillot. Absence également de sang liquide ou coagulé dans le ventricule droit. Coloration jaunâtre de la substance musculaire, mais surtout de l'endocarde.

A l'ouverture de la poitrine, les poumons sont revenus sur eux-mêmes, comme par l'effet de l'extrême viduité de cette cavité ; tous deux sont rouges, violacés, partout crépitants, et donnent à la coupe, par la pression, un écoulement de sang noir spumeux.

Crâne. — Dès que la calotte osseuse est enlevée, le cerveau revient aussi sur lui-même, et semble d'un volume inférieur à la contenance de la cavité crânienne.

Les méninges, examinées avec le plus grand soin, sont complètement normales ; absence de liquide intra-arachnoïdien, d'où aspect brillant et légèrement onctueux de celte membrane séreuse.

La consistance du cerveau est remarquable. Cet organe ne s'affaisse pas, et, placé sur la table d'autopsie, il se tient ferme comme après une légère macération dans l'alcool. Cette consistance semble tenir en partie à l'absence de toute sérosité dans les ventricules, dont la surface présente aussi l'aspect luisant de l'arachnoïde.

On ne trouvé aucun épanchement sanguin dans les systèmes celluleux et musculaire, excepté à la partie antérieure du cinquième espace intercostal gauche, où existe sous la plèvre pariétale une ecchymose arrondie, de m ,01 de diamètre, en rapport sans doute avec la mort par asphyxie.

Réflexions. — En résumé, pendant deux jours ictère bénin en apparence, puis explosion de phénomènes formidables qui, en moins de quarante-huit heures (du vendredi à huit heures du soir au dimanche à cinq heures), entraînent la mort, cette deuxième scène elle-même scindée en deux périodes bien nettes, l'une d'excitation, l'autre de collapsus, comme dans les méningites, dont tous les traits et ceux de la forme la plus rapidement mortelle semblent reproduits chez notre sujet; seulement il y avait en plus un léger ictère !

Et pourtant l'autopsie nous révèle l'intégrité complète en apparence et des méninges et des centres nerveux; n'est-on pas amené forcément, devant ces troubles fonctionnels, à supposer tout d'abord ce que l'analyse a prouvé déjà dans des cas analogues, une intoxication du sang?

Quoi qu'il en soit, ce nouveau fait, le premier que j'aie observé, et qui seul m'a pleinement convaincu, qui a vivement frappé aussi un de mes maîtres, dont le savant concours m'a été si utile pour l'étude de ces lésions anatomiques, est un type bien évident et irrécusable de l'affection décrite par Budd, Rokitansky, et surtout par Frerichs (I).

Il y a bien eu, chez notre sujet, absence et de pétéchies et d'bémorrhagies par les muqueuses ; mais Frerichs ne les note que dans un certain nombre de cas, les pétéchies ayant manqué chez un tiers de ses malades, les hémorrhagies chez la moitié.

N'est-il pas logique de conclure de cette première considération qu'il faut hésitera regarder l'ictère grave comme en rapport surtout avec le trouble de la fonction hématosique du foie, et non avec celui de la sécrétion biliaire?

Il y a eu également, chez ce malade, absence de vomissements, fait infiniment plus rare, qui distinguerait peut-être ce cas particulier d'un cas de fièvre jaune. Rappelons ce-

(1) Traité pratique des maladies du foie, traduit par L. Daménil et PeUagot. Pari?, 1862, chap. v.

pendant qu'à l'autopsie, on a trouvé l'estomac rempli d'un de ces liquides d'une couleur spéciale, due à des éléments . sanguins altérés, et dont le rejet, s'il avait eu lieu, eût sans doute été qualifié d'héroatémèse.

Enfin le volume de la rate était normal, comme chez trois des malades observés par le professeur de Berlin* Quant à la viduité des cavités splànchniques, d'où retrait du cerveau aprè? l'ouverture du crâne, des poumons après l'enlèvement du sternum, peiotonnement étroit du cœur dans son enveloppe, faits qui semblent tenir à la suppression des exhalations séreuses, elle parait avoir été partiellement mentionnée par Budd, qui note l'atrophie aiguë du cerveau comme coexistant avec l'atrophie du foie (Frerichs).

Mais, à côté de ces quelques détails, qui constituent la physionomie propre de ce cas particulier, combien tout l'ensemble de sa symptomatologie ne vient-il pas consacrer le tableau de l'ictère grave décrit par Frerichs comme conséquence de l'atrophie aiguë du foie? Ainsi :

1° L'affection a été sporadique (caractère poussé ici à Pextréme, pour ainsi dire, ce cas étant le premier observé dans un hôpital aussi fVéquenté que le Val-de-Grâce, depuis que l'attention est portée vers cette maladie).

2° Le sujet était dans les conditions d'âge les plus favorables au développement de l'ictère grave (20 à 30 ans, Frerichs).

3° La maladie n'a duré que deux jours après l'explosion (le terme ordinaire est de deux à cinq jours, suivant Frerichs, quelquefois vingt-quatre heures, rarement plus d'une semaine).

4° La terminaison a été funeste, comme dans tous les cas, ou à peu près.

* 5° L'évolution de la maladie confirmée s'est divisée en deux périodes bien nettes : l'une de délire, où le malade cherche toujours à se lever (Frerichs); l'autre de coma, où les pupilles se dilatent, où la respiration devient suspi-

rieuse, puis stertoreuse, pendant que le pouls monte à 420, 430 pulsations, en offrant des intermittences (Frerichs).

6° Le foie atrophié s'était dérobé à la percussion de l'hypôchondre, où le doigt ne trouvait plus que les sonorités polmonale et intestinale, signe précieux sur lequel insiste précisément Frerichs, quand l'ictère grave se développe sous les allures de la méningite, et qui a contribué à déterminer notre diagnostic. A l'autopsie se Confirmait naturellement cette disposition du foie, caché derrière le poumon et l'intestin, ainsi que le représente la figure 33 de l'ouvrage allemand (p. 174).

7° L'iclère était léger, et Frerichs insiste sur ce point.

8° Enfin identité encore entre les lésions décrites par cet auteur et celles que nous a révélées, chez notre sujet, l'examen soit général, soit microscopique du foie, réduit au moins d'un tiers, de la vésicule biliaire, des reins et des autres viscères (1).

Observation XXXIV. — Dyssenterie chronique ; abcès volumineux du petit lobe du foie ; compression de la veine inférieure.

Le 10 avril 1862, nous recevions dans notre service, salle 26, n° 7, un militaire âgé de 34 ans, qui avait contracté la dyssenterie au mois de septembre 1859, pendant la campagne d'Italie. Depuis sa rentrée en France, il avait été envoyé maintes fois aux hôpitaux, et y revenait cette fois dans un état de marasme et d'affaiblissement extrêmes.

Les selles purulentes, mêlées de sang, indiquaient parfaitement une dyssenterie chronique, caractérisée du reste par les symptômes habituels; mais, de plus, existaient deux phénomènes d'un ordre tout différent, épanchement intrapéritonéal assez considérable, et anasarque des membres inférieurs; l'auscultation du cœur, l'examen des urines, éliminaient, par leurs résultats négatifs, toute idée soit d'albuminurie, soit d'affection du centre circulatoire ; l'absence de dilatations veineuses souscutanées dans les parois abdominales, le début de l'hydropisie

1) Gazette hebdomadaire, S décembre 1863.

.par les membres inférieurs, indiquaient d'autre part une grande probabilité de compression de la veine cave inférieure près de son origine.

L'ascite rendait fort difficile l'exploration méthodique du foie dont la percussion, suivant la ligne mammaire, indiquait simplement une légère réduction de la matité verticale, fait vulgaire dans tous les refoulements de cette glande vers le thorax, avec ou sans atrophie consécutive. Jamais il n'y avait eu ni douleur soit à l'hypochondre droit, soit à l'épaule correspondante; ni jaunisse, ni mouvement fébrile assez marqué pour que le malade se le rappelât.

Quelques jours plus tard, le 20 avril, cet homme succombait, épuisé par l'abondance des évacuations intestinales, que, nulle médication n'avait pu modifier.

Autopsie, 60 heures après la mort.

A l'ouverture de l'abdomen, écoulement (6 litres environ) de sérosité limpide où nagent, en gros flocons parfaitement isolés, des masses fibrineuses blanches, dont quelques-unes adhèrent faiblement à la surface externe de l'S iliaque et au cul-de-sac rectô-vésical. Partout ailleurs absence d'exsudations à la surface périlonéale et liberté complète de toutes les anses intestinales.

Le grds intestin présente les altérations classiques de la dyssenterie chronique : considéré à l'extérieur, avant son incision par l'ëntérotome, il forme un cylindre dur, régulier, sans bosselures ni dépressions, disposition bien marquée surtout dans ses parties lés plus inférieures où son diamètre est réduit à m ,04 environ; .il résiste à la pression, donnant la sensation du pylore squirrheux, premier fait qui permet, avant son ouverture, d'annoncer tes lésions suivantes :

Dans toute sa longueur, ulcération de la muqueuse dont les deux tiers au moins sont détruits; cette vaste surface ulcéreuse, plane dans le cœcum et le côlon ascendant, devient de plus en plus rugueuse du côlon transverse au rectum, et, dans ce dernier parcours, prend l'aspect d'un tronc d'arbre recouvert de lichen ; les rugosités en question tiennent au boursouflement des îlots persistants de la muqueuse. Ceux-ci reposent sur le tissu cellulaire, notablement épaissi, d'une coloration blanche laiteuse qui les sépare de la musculeuse dont l'aspect est remarquable : de

ISS mC MCESfIF ET

o^jiftl à ^JM d*épais»eur, cette cooehe présente à la coupe

lèses, circulaires, la traversent à des distances à peu près régulières d'un denû-miïhmètre, et semblent unir U cooebe car fenieose sous-moquense an tissu soui péi Honenl ; c'est cette hypertrophie arec indoration de U tunique mmculrnse qui nonne ma gros intestin U résistance squirrheose ineationoée pins haut. Que Ton se reporte à la description donnée par M- Louis de tliypertrophie de la mnscnlaire de restomac (1), et l'on pourra constater la presane identité des lésions qu'il t constatées en ce point do tube digestif et de celles «n'offrait le gros intestin de notre sujet dans sa cooebe mnscnlaire.

Le foie, tibre de toute adhérence, et lema r qnihle par le *olome de son lobe gauche dont le bord tranchant est effacé, et qui a pris les dimensions et la Corme arrondie d'un estomac distendu; au moment où l'on veut enlever cette glande en contournant sa lace supérieure, un flot de pas s'en échappe et jaillit an loin ; on reconnaît alors que la légère pression exercée sur l'organe a déterminé, sur le lobe gauche, an centre d'une tache jaunâtre, la rup:nre d'un vaste abcès qui, à ce point, es affleurait la surlace; la quantité totale dn pus est «TenTiron 700 grammes, il est blanc, et s'écoule par masses à demi coagulées comme Talbumine liquide- La poche, à peu près ronde, est tapissée d'une membrane pyogénique blanchâtre, garnie de nombreuses viUosilés qui donnent à sa face interne l'aspect d'un retours grossier plus apparent sous l'eau ; cette membrane est immédiatement en contact avec la capsule de Glisson, à la lace supérieure du petit lobe, dans tous les points correspondait à la tache jaune où siège la rupture, tandis que, dans le reste de son étendue, elle est directement accolée au parenchyme hépatique, où elle envoie quelques tractus blanchâtres. L'abcès, malgré son volume, appartient exclusivement au petit lobe, et son point le plus externe est en dedans d'une coupe verticale faite an foie, suivant le plan prolongé du ligament suspenseur.

Après l'évacuation du pus, des rides nombreuses se forment sur toute la superficie de ce lobe, et accusent encore ainsi !«

(t) J tectay*» »» «*«IMk»iMtfefaf»f«e«. Puris, 1SS6, p. lîi.