FOIS

distension qu'il avait subie; à cet égard, l'examen du lobe droit nous fournit quelques faits bien intéressants : i° une réduction notable de son volume ; 2° à sa face supérieure, une scissure transversale, longue de m ,07, profonde de m ,05 environ, analogue, comme aspect général, aux empreintes résultant à la surface du foie d'une compression soit extérieure (corset), soit d'origine interne ; 3° dans le parenchyme môme, et assez éloignés l'un de l'autre, trois noyaux d'un jaune clair, chacun du volume d'un haricot, comme incrustés tous trois dans une zone violette où leur coloration se détache très-nettement; leur consistance est forte, presque fibreuse, et ils nous paraissent, tant par eux-mêmes que par la teinte du parenchyme qui les entoure, les indices d'épanchements sanguins, multiples, d'ancienne date ; 4° le canal cystique oblitéré plonge, dès son émergence de la vésicule, dans le parenchyme hépatique qui lui forme un pont; résultat sans doute d'une plicature de la glande à ce niveau ; réduite au volume d'une grosse noisette, la vésicule biliaire a des parois épaisses de O^OOS, et, dans sa cavité, elle ne renferme qu'un mucus transparent où nagent quelques granulations comme crayeuses de cholestérine. — Ces quatre faits semblent devoir être nettement rapportés au tassement produit par l'abcès sur la substance du foie, à l'exception des noyaux hémorrhagiques, qui, peut-être, indiquent plutôt une congestion active initiale qu'une apoplexie par compression vasculaire.

D'autre part, le poids général du foie étant de 4,480 grammes, et cette légère diminution, relativement à la moyenne normale, pouvant être attribuée à la réduction de volume du lobe droit seul, vu qu'après l'évacuation du pus, le petit lobe est plus gros qu'à l'état physiologique, on peut, en définitive, établir cette conclusion : que l'atrophie de la glande tenait non à la fonte purulente de son parenchyme, mais à la compression purement mécanique par l'abcès.

Somme toute, on peut ainsi résumer cette étude anatomo-pathologique relativement au foie :

1° L'abcès était unique, comme dans la majorité des cas où il accompagne la dyssenterie.

190 TTOB MGK8TIF BT ASHXES.

2° Mais, par une fort rare exception, cet abcès, bien qu'unique, occupait le lobe gauche.

3° Son volume était remarquable; sa forme arrondie comme celle de tous les grands abcès.

4° Son développement n'a intéressé que mécaniquement le parenchyme voisin qui n'a subi aucune fonte purulente. Toutes les modifications existant en dehors de l'abcès semblaient tenir à l'effet du tassement subi par le tissu de la glande, h l'exception peut-être de ces noyaux hémorrhagiques si remarquables, et dont la science offre si peu d'exemples.

5° Aucune adhérence ou exsudation préservatrice n'existait sur la capsule de Glisson, et la facilité avec laquelle, dans la manœuvre de l'autopsie, on a rompu la poche, indiquait l'imminence bien prochaine d'une rupture spontanée si le sujet avait vécu.

6° La membrane pyogénique offrait, à sa face externe, ces saillies et villosités, sur l'existence desquelles M. Louisa basé sa théorie de développement des grands abcès par l'agrégation de foyers plus petits. On a aussi rapporté ces deux faits à la persistance du tissu interstitiel du foie, les lobules seuls étant détruits par la fonte purulente : or, dans le cas actuel, il est bien établi que ce parenchyme n'avait subi aucune "altération autre qu'une compression mécanique.

7° M. Andrai cite un fait où le pus d'un abcès du foie aurait pénétré dans la veine cave inférieure; mais dans aucune observation, nous n'avons trouvé mentionnée la compression de ce vaisseau, d'où résultait, chez notre sujet, l'hydropiste des membres inférieurs et de l'abdomen; on peut môme se demander, vu le volume énorme du petit lobe avant l'évacuation du pus, si la compression ne remontait pas jusqu'à la base de l'oreillette droite évidemment refoulée en haut

(I) Voir Union Uédktttt, 54 juillet 1847, roém. de IL FauoonoelB-

DttfrMDt.

8° Enfin, comme fait vulgaire dans les abcès du foie, mentionnons l'indolence complète de cette tumeur, l'absence d'ictère, de fièvre, et les difficultés d'une exploration locale, alors que l'ascite, en la faisant soupçonner, la rendait en môme temps moins accessible à toute investigation physique.

Observation XXXV. -- Tubercules du foie ; ratatinement cirrhotique de cet organe. (Observation recueillie par M. Dumayne, médecin stagiaire.)

Le 10 novembre 1862 entrait salle 27, n° 16, le nommé E..., âgé de 42 ans, fusilier au 26 e de ligne.

Antécédents. — Soldat depuis vingt ans, il avait passé quelques années en Algérie, où il avait contracté en 4851 la fièvre intermittente; cette première affection avait été assez bénigne pour céder à de faibles doses de sulfate de quinine, administrées à l'ambulance, et le malade n'était môme pas entré à l'hôpital.

Dix ans plus tard, en 1861, il venait prendre garnison au Havre, où/dès son arrivée, il éprouva de nouveaux accès fébriles qui nécessitèrent son entrée à. l'hôpital; du reste, la fièvre céda dès la première administration du sulfate de quinine. Le malade espérait même sortir et reprendre immédiatement son service, lorsqu'il ressentit une assez vive douleur à l'hypochondre gauche; cette douleur disparut après l'application successive de ventouses et d'un vésicatoire, et, se croyant cette fois radicalement guéri, ce militaire retournait à son corps le 15 août 1861, deux mois après son admission à l'hôpital.

Le 16 octobre suivant, deuxième entrée encore à l'hôpital du Havre, pour cette môme douleur, qui cette fois s'accompagnait d'un léger gonflement du ventre; en quelques jours la distension de l'abdomen devenait très-considérable, et consécutivement se manifestait un œdème des membres inférieurs, qui, du reste, rétrocéda rapidement.

Mais, à partir de cette époque, c'est-à-dire depuis la fin de l'année 1861,1e malade ne quitta plus les hôpitaux, entra successivement à ceux de Beaune, de Rouen, puis de Vichy, où il passa la dernière saison de Tannée 1862. En dernier lieu, il venait à Paris solliciter une pension de retraite, lorsqu'il dut, en

raison de son extrême faiblesse, être dirigé sur le Val-de-Grâce.

État actuel. — A la première visite, U novembre 4862, on constate un amaigrissement considérable; les membres sont trèsgrêles sans trace d'oedème; teinte ferreuse de toute la surface cutanée, décoloration des muqueuses.

L'abdomen, de forme globuleuse, est fortement distendu; veinosités superficielles; la paroi a cédé sur la ligne blanche, au niveau de l'ombilic, à travers lequel le liquide ascitique est venu faire saillie sous la peau, en y formant une tumeur de la grosseur d'une petite orange, adhérente par un mince pédicule; l'amincissement du derme qui en constitue les parois permet de constater la translucidité du liquide inclus dans cette petite poche, qu'on réduit très-facilement, comme une hernie, par la pression vers l'abdomen.

Le bord supérieur du foie remonte jusqu'au mamelon droit; son bord inférieur est inappréciable à la percussion, vu la présence du liquide, dont la malité se confond avec celle de cette glande; la palpation sous l'hypochondre droit permet seulement de reconnaître que cette limite inférieure n'atteint pas le rebord des fausses côtes.

La rate, au contraire, dont l'extrémité supérieure remonte au niveau de la cinquième côte, est très-appréciable jusqu'à son autre extrémité, par le refoulement brusque du liquide conseillé en pareil cas ; on arrive ainsi à un corps dur dont le bord inférieur n'est qu'à m ,03 de l'ombilic, en sorte qu'on peut estimer la hauteur totale de celte glande à m ,20.

Tous ces signes, joints aux résultats négatifs fournis par l'exploration du cœur, du poumon, des urines, entraînaient naturellement ce diagnostic : cirrhose du foie, confirmée encore par l'apparition, depuis quelques temps, de vomissements alimentaires d'abord, puis noirâtres, revenant à intervalles irréguliers.

Pour résumer l'observation pendant la période de séjour au Val-de-Grâce, disons que Ton dut surtout, par une alimentation légère, par l'administration fréquente d'antispasmodiques, parer à cette susceptibilité de l'estomac; les hématémèses furent moins fréquentes durant quelques semaines ; mais, à partir du iO janvier, elles se renouvelèrent, au contraire, a intervalles de plus en plus courts.

A la visite du 18 janvier, le malade ne répond pas aux questions ; le regard est fixe» les pupilles un peu dilatées ; le pouls est lent ; les membres sont dans la résolution, mais on peut obtenir quelque réponse en interpellant vivement le malade. D'après le rapport de la sœur et des infirmiers, cet état de coma vjgil . aurait été précédé, depuis le matin seulement, de carpbologie et de quelques cris plaintifs. La première pensée qui se présenta fut celle d'une compression cérébrale par œdème ventriculaire. — Synapisme; vésicatoires aux cuisses.

L'état comateux se prononce de plus en plus pendant la journée, et le malade succombe la nuit suivante, après avoir vomi encore une grande quantité de liquide noirâtre.

Autopsie le 21 janvier.

Thorax. — Absence de toute altération du cœur et des poumons*

Abdomen. — Celte cavité renferme environ 6 litres de sérosité ci tri ne et limpide ; absence de toute autre exsudation et d'adhérences entre les anses intestinales, et à la surface du péritoine pariétal. Mais cette séreuse présente un certain nombre d'altérations très-remarquables en ce dernier point; il existe, en effet, une vingtaine de pertes de substances circulaires, de dimensions variables, les unes de m ,01, les plus grandes de m ,O5 de diamètre ; leur fond blanchâtre est constitué par le fascia transversalis et les aponévroses des muscles des parois; dans plusieurs, ce fond est ridé comme par rétraction cicatricielle.

L'une d'elles correspond à l'ombilic, et c'est à travers son éraillure qu'existe la communication entre la grande cavité péritonéale et la tumeur signalée ptus haut pendant la vie.

Rate. — La rate, considérablement hypertrophiée, est environnée de pseudo-membranes cartilagineuses, surtout à sa face convexe, tissu plus résistant qu'à l'état normal, sans boue splérrique; poids 845 grammes.

Foie. — Comme la rate, le foie est remarquable par l'épaisseur et la résistance des exsudats organisés qui l'entourent; il est renfermé dans une véritable coque cartilagineuse épaisse de 0^002 à O^jOCtè, suivant les points ; de sa face convexe, de chaque côté du ligament falciforme, partent vers le diaphragme une

Colin. 1 8

vingtaine de trabécules cylindriques, indépendanis les uns des autres, transparents, identiques comme structure et comme aspect aux tendons des valvules du cœur; cette ressemblance est parfaite et très-frappante.

Quant au foie lui-môme, il es.t comme étranglé d'une manière irrégulière par cette coque cartilagineuse. Du petit lobe il reste à peine une petite languette longue de O^OI, épaisse de m ,002 ou m ,003. Quant au grand lobé, \\ est extérieurement divisé en trois grosses bosselures par deux brides circulaires constituées par l'exsudat plastique, plus épais à leur niveau. Le volume de la glande hépatique est singulièrement diminué, son poids réduit à l k *,012. Cette diminution de volume, ces irrégularités de la surface du foie, les premières coupe* du parenchyme qui faisaient apparaître des bandes épaisses de tissu fibreux isolant et comprimant les lobules* tout venait confirmer encore le diagnostic cirrhose, lorsqu'une dernière section pratiquée le long de la scissure antéro-postérieure mit à découvert quatre masses tuberculeuses crues, enkystées, du volume d'une petite noix, se touchant toutes quatre par un point de leur circonférence. Ces tumeurs siégeaient dans l'angle de bifurcation de la veine porte, et autour d'elles existait un semis de granulations également jaunes, grosses comme des têtes d'épingle.

Le parenchyme fut examiné au microscope avec grand soin ; les cellules, dans toutes les préparations, furent remarquables par leur intégrité et l'absence de toute infiltration graisseuse.

Réflexions. — Cette observation est remarquable en ce que tout, chez ce malade, antécédents, symptômes actuels, et môme lésions anatomiques, jusqu'au moment où le scalpel découvrit ces masses tuberculeuses, tout semblait indi? quer une cirrhose du l'oie. Et de fait, la cirrhose n'existaitelle pas, vu cette hypertrophie si remarquable du tissu fibreux, cette réduction du nombre des lobules, bien que le microscope n'ait pas révélé l'infiltration graisseuse de quelques cellules hépatiques? Cette infiltration n'est, en somme, qu'un fait secondaire dans la cirrhose, dont l'ai-

tération primordiale et dominante est l'hypertrophié du tissu interlobulaire, si manifeste -dans le cas actuel.

Eu second, lieu, quel rapport peut-on établir entre ces deux lésions, tubercules et atrophie cirrhotique du foie ? Sont-ils bien distincts l'un de l'autre, sans filiation réciproque ? £n cherchas! quelque observation analogue pour éclairer cette question, nous avons trouvé dans l'ouvrage de MM. Rilliet et Barthez :

.« Chez un enfant» Tonnelé trouva le foie réduit au vb- « lume du poing; sa surface offre plusieurs bosselures « analogies à celles de certains melons; ses enveloppes « sont épaissies et semblables au fibro-cartilage. Le tissu « est d'une couleur jaunâtre et d'une dureté remarquable; « il contient quatre ou cinq gros tubercules dont trois durs « et comme crétacés. On remarquait çà et là un grand « nombre de lignes celluleuses blanchâtres; la vésicule « biliaire était réduite au volume d'une amande (1).

Frerichs analyse ce> fait, et regarde ces détails sur le foie comme en indiquant la cirrhose (bien que le microscope n'ait pas été consulté, et pour cause) ; pour le professeur allemand, les tubercules n'étaient que te fait secondaire, et s'étaient développés par un pur hasard dans le tissu du foie déjà cirrhotique (2).

Il y a déjà une chose très-remarquable chez notre sujet, c'est la présence dé tubercules dans un organe où ils sont si rarer, lorsqu'on n'en trouve en même temps ni dans les poumons, ni dans les plèvres, ni dans les ganglions, ni dans la rate* ce paratonnerre du foie contre les tubercules, a dit M: Cruveilhier.

.; Pourquoi, à cette première anomalie, en ajouter par le raisonnement une seconde, en soutenant que ce foie a subi deux -ditfthèses bien distinctes, dont l'une s'est manifestée par la cirrhose, la deuxième par la tuberculisation ? N'est-

(1) Traité ciïnique et pratique des maladies des enfants, T. III , p. 451.

(2) Loc. «ï M p. 501.

il pas plus rationnel de renverser les faits, et de chercher dans l'évolution tuberculeuse tout ce qu'elle peut expliquer de ces lésions si diverses en apparence, et qu'il est cependant si facile de grouper sous son unique influence?

Ce foie tuberculeux, comprimé dans toute sa masse par l'exsudation fibro-cartilagineuse qui l'enveloppait, comprimé dans chacun de ses lobules par les exsudations émanant de la précédente, ne présente-t-ii pas la plus grande analogie avec le poumon tuberculeux qui se coiffe de fausses membranes, en môme temps que des dépôts plastiques sont sécrétés à son intérieur, autour du tissu morbide, d'où ratalinement cirrhotique consécutif à la tubercuiisation?

Le voisinage entre les tubercules et le point d'immergence de la veine porte pouvait avoir été pour beaucoup dans la production de Fascite, de l'hypertrophie de la rate (quadruplée de volume), et surtout des hématémèses qui sont devenues de plus en plus graves.

Enfin, un dernier fait très-remarquable, au moins trèssingulier, ce sont ces ulcérations multiples de la séreuse péritonéalè, sans aucune trace d'inflammation à sa surface.

L'inflammation des voies d'excrétion, <ie la bile n'est pas un fait nouveau dans la fièvre typhoïde; dès la première édition de son livre, M. Louis en a déterminé le degré de fréquence dans cette maladie ; mais la perforation de la vésicule y est sans doute fort rare. Les observations d« MM. Cruveilhier, Andral (1), de M. Littré (2), sont des cas de perforation résultant soit d'inflammation idiopathique des voies biliaires, soit de l'extension à leur tissu, par continuité, d'une phlegmasie duodénale (première observation de M. Andral); soit surtout de la présence de calculs bi-

(1) Clinique médicale.

(2) Dict.de médecine, t. V.