FOU

liaires (M. Littré). Dans le cas si souvent cité de Martin-Solon qui a rencontré vingt-cinq ulcérations de la vésicule, dont deux avec perforation, chez un sujet mort de péritonite aiguë, il ne semble pas qu'aucune influence morbide préalable ait déterminé cette singulière diathèse ulcéreuse. Dans le cas suivant, au contraire, le rapport le plus' net existe entre ces graves accidents et une fièvre typhoïde encore en période d'évolution ; l'observation en a été recueillie dans mes salles par M. le docteur Gavoy, médecin stagiaire.

Observation XXXVI. — Au n° 2 de la salle 27 est couché le nommé Jacques V..., atteint d'une fièvre typhoïde de moyenne gravité, parvenue à son troisième septénaire, dont révolution n'a rien offert de particulier jusqu'à la date actuelle (25 octobre 1864), et qui se trahit encore par l'état suivait ; adynamie assez considérable, faciès pâle, plus d'éruption spéciale ; température normale*, pouls à 100; encore un peu de météorisme, plus de diarrhée, langue humide; le malade commence à reprendre un peu de sommeil, et ne se plaint plus que d'un sentiment de sécheresse à la gorge, résultat de concrétions mucoso-sanguines adhérentes à la paroi postérieure du pharynx. — Bouillon, pruneaux* gargarismes acidulés.

Le 26 octobre, sentiment de pesanteur dans l'hypochondre droit ; un peu de douleur k la palpation. — Cataplasmes.

Du 26 au 31, se développe une teinte ictérique légère, avec coloration des urines; l'adynamie se prononce davantage; langue pâteqse; on cherche en vain par l'exploration du thorax quelque, complication en rapport avec cette aggravation ; du reste, la température ne s'est pas élevée, le pouls n'a repris aucun caractère fébrile,; il semble qu'il y ait un simple embarras gastrique, résultat possible d'une alimentation prématurée.

Le 31, une bouteille d'eau de Sedlilz.

Le 1 er novembre, depuis la veille, douleur vive dans tout l'abdomen sans que le malade parvienne à en préciser le point de départ ; palpation extrêmement douloureuse, vomissements abondants de matières bilieuses; l'eau de Sedlitzr n'a pu être

prise; constipation depuis quatre jours, teinte ictéfique un peu prononcée* — 20 sangsues à l'hypochondre droit, deux potions laudanisées, lavement huileux.

Le 2, exagération de la douleur abdominale ; nécessité d'un cerceau pour supporter les couvertures ; le malade n'urine plus qu'au moyen du cathétérismë; la respiration est courte, à 30 par minute, et cependant le pouls n'offre aucun changement notable, toujours de 96 à 100 pulsations. — Potion éthérée, 15 centigrammes d'extrait d'opium en pilules, bain de siège. '

Le 3, hoquet» nouveaux vomissements bilieux; la langue redevient fuligineuse. — 20 sangsues; 0*,15 d'opium.

Le 4, ballonnement extrême du ventre; gêne de la respiration. — Onctions mercurielles ; vin de cannelle.'

Le 5, hoquet et cris continuels ; 36 respirations par minute; râle trachéal ; pouls petit, à 110 pulsations.

Mort le 6, dans la matinée.

Autopsie 24 heures après la mort.

Abdomen. — Le péritoine pariétal est lisse, ainsi que la face antérieure du grand épiploon qui a conservé sa minceur et sa transparence normales, et n'a» d'autre part, contracté aucune adhérence avec les anses intestinales sous-jacentes ; la face antérieure du foie, de l'estomac, du gros intestin est également lisse; absence complète de liquide dans la cavité du petit bassin; en résumé, pas de péritonite générale. Ce qui frappe le plus est la saillie de la vésicule biliaire, qui avance d'environ Ù m y 0$ sur le bord tranchant du foie. En continuant l'exploration, on constate également la parfaite liberté des sillonfe qui séparent entre elles les anses de l'intestin grêle ; mais entre celui-ci et le côlon ascendant existe une adhésion molle, gldtineuse, se rompant à la moindre traction sans se diviser en lames fi bri rieuses, véritable type, en un mot, de la pseudo-membrane initiale (voir Cruveilhier, Anatomie pathologique, tome 11, ,p. 275, et tome IV, p. 416). D'autre part, tout le bord droit du côlon ascendant et le bord postérieur de la première moitié du côlon transverse sont intimement soudés, le premier à la paroi abdominale, le second au bord tranchant du foie depuis le niveau de la crête iliaque jusqu'au fond de la vésicule biliaire; sur toute cette ligne, l'adhésion est complète, la fibrine stratifiée,

bien que cédant à une traction peu énergique qui fait pénétrer dans l'intérieur d'un vaste foyer. Constitué en haut par toute la face inférieure du lobe droit du foie, en arrière par la portion réfléchie du diaphragme, en avant par le côlon et les adhérences mentionnées plus haut, ce foyer comprend tout le cul-de-sac péritonéal situé à droite de l'hiatus de Winslow; en dedans, il est limité par les fausses membranes qui soudent la vésicule au côlon transverse. Les paroissont colorées en vert par l'épanchemenf, qui est de la bile presque pure où nagent quelques flocons fibrineux; le calibre de ce foyer est réduit d'un tiers environ par le développement dans sa cavité de la vésicule elle-même qui est d'un volume d'un œuf d'oie, et dont la face externe présente, à peu près au milieu de son corps et à droite, u&e altération fort remarquable : c'est une surface comme bourgeonnée, à peu près circulaire, de ro ,04 de diamètre, constituée par un groupe confluent de petits mamelons qui dépassent d'environ m ,003 ou O^OOi le niveau de la séreuse ; cette surface donne tout de suite l'idée d'une é rai Hure des tuniques, et,en effet, en la pinçant entre deux doigts, on se rend compté de l'amincissement extrême de la paroi cystique dont la pression en ce point fait sourdre de la bile.

La vésicule, étant incisée dans toute sa longueur, laisse écouler environ 200 grammes de bile verte, parfaitement liquide, sans calcul ni concrétion du moindre volume; la tunique muquçusç, épaissie surtout au niveau du col, est remarquable par la saillie et la profondeur de ses aréoles; elle est brusquement coupée à pic au niveau de l'ulcération, au fond de laquelle le tissu, sous-muqueux a pris une coloration claire jaunâtre qui traiïtfh'é parfaitement sur le vert très-foncé du reste de la poche; les bords sont décollés et faciles à soulever avec l'ongle. Placée à contre-jour, cette ulcération présente une infinité de petits points transparents correspondant aux sommets des mamelons" de la surface extérieure, et à travers lesquels on fait suinter différents liquides.

Rien de notable dans les conduits cystique et cholédoque ; beaucoup de bile dans toute l'étendue du tube digestif; dans l'intestin grêle, développement de neuf plaques agminées, molles, dont une seule présente une érosion superficielle ; en-

gorgement dès ganglions mésentériques. Rate doublée de volume; le foie, jaune pâle, n'offre aucune augmentation de volume.

Poumons durs donnant par incision écoulement à beaucoup de liquides spumeux; aucun engorgement hypostaliqué.

Réflexions. — On a dit que c'était généralement dans les cas légers de fièvre typhoïde qu'avait lieu la perforation intestinale ; on voit que notre malade était atteint d'une forme bénigne de l'affection. La nature, passive pour ainsi dire, des manifestations anatomiques secondaires de la fièvre typhoïde, même des ulcérations, semble expliquer celte apyrélie presque complète si peu en rapport avec le tableau des symptômes de la cholécystite, donné par M. Littré (1).

D'autre part, la localisation de la péritonite, son enkystement ne résulte-t-il pas peut-être d'une condition anatomique également créée par l'influence typhoïde, le météorisme du gros intestin, qui a pu former barrière à l'épanché ment, en attendant la formation toujours si rapide de fausses membranes? Ce qui pourrait le faire supposer, c'est qu'à part les cas de rupture de la vésicule biliaire par des calculs, la péritonite résultant de cette perforation a toujours été générale.

L'ictère qui s'est manifesté huit jours avant l'explosion de la péritonite a signalé sans doute le début de l'inflammation du réservoir de la bile; c'est un des signes considérés par M. Littré comme constants dans la cholécystite. Or, au point de vue de l'a précision du diagnostic, on comprend toute l'importance de ce phénomène précurseur quand, chez un sujet atteint de fièvre typhoïde, éclate une péritonite suraiguë. Sans cet ictère, quel est le praticien qui ne croirait alors tout naturellement à une perforation

(1) Loc.cit.