PHLEGMON I LU QUE

égal avec de l'eau tiède; et de cette époque data la marche franche de l'affection vers une guérisoa que rien ne vint plus entraver. La suppuration, toujours abondante, redevient de bonne nature ; l'appétit, plus marqué, permet de soumettre le malade à un régime réparateur; enfin la cuisse peut être détachée de l'abdomen par un mouvement d'extension modérée.

Le 21 mai. Première selle spontanée ; diminution marquée de la suppuration.

Le 1 er juin. Le malade est aux trois quarts d'aliments; il s'essaye à marcher, tout en conservant encore l'attitude spéciale à son affection.

Le 20 juin. La suppuration est réduite à un léger suintement ; les injections iodées, les mèches sont définitivement supprimées; le malade marche presque complètement droit.

Le 28 juin. Sortie de l'hôpital.

Le malade étant en convalescence à Paris, je le fis revenir un mois plus tard, le 1 er août, et je fus alors frappé de son embonpoint, qui le rendait presque méconnaissable; sous cette influence, sans doute, les parois du foyer avaient pu s'accoler sans donner lieu à une rétraction que je redoutais pour les parties voisines. Je constate, par une mensuration comparative, que l'espace qui sépare la crête iliaque droite des fausses côtes n'est en rien diminué ; du reste, l'attitude du malade, la liberté des mouvements que je lui fais exécuter me confirment dans l'opinion de sa parfaite guérison. L'ouverture de la plaie est complètement fermée, et à son niveau existe un léger infundibulum cicatriciel.

Réflexions. — D'après la marche de la maladie, on peut juger de toute l'incertitude du diagnostic au début. J'ai cru, pendant plusieurs jours, à une fièvre typhoïde grave. Ce n'est qu'au moment où les douleurs lombaires sont redevenues le symptôme dominant que j'ai penséà un travail de suppuration, plaçant alors seulement en celui-ci la cause probable de ces accès fébriles et de deux symptômes qui, réunis, sont presque toujours pathognomiques de la fièvre typhoïde, le dicrotisme du pouls et les sudamina. Dans ce

cas particulier, tes trois éruptions strdorales successives ont-elfes été en rapport avec la formation diï pus, travail accompagné' paTfbis 'd'exanthèrties' Variés^!); mais 5 ^ïi*nii lesquels les auteurs ne inehlîonnent' pas cette forme /de mil.j$irç? Quant, au, dicrotisipe ;( du pouls ?i q^yjgptjûjpi^fînr tiqu^, par f excellepce depuis Galieû jusqu'à, Borçljçu, .peutêtre était-il également en rapport avec la crise pyogén-ique?

On pourrait praire du reste qu'il y a réellement e» fièvre typhoïde chez notre sujet;. le fait actuel serait ainsi uû fait exceptionnel de phlegmon iliaque consécutif à cette BITeetion ;. mais les douleurs lombaires se sont mÀnifestiéfe»4m mois avant l'ensemble de symptômes qtii donnerait lietfà semblable hypothèse; d'autre part, de tôtft lfes phlegmons iliaques, le sous-aponévrolique est préciséràéhtcëluir dont on concevrait le hrôins la filiation ^ar urié'kffectibijriritèslinale; et, en dernière analyse, ce fait nous 'dbnnérAit'un bien singulier exemple de constipation opiniâtre au début, pendant, le çours^ et au déclin d'une fièvre typhoïde. si. anomale, déjà par sa brièveté, puisqu'elle n'aurait duré^çûEunie l'indique l'observation, que du 10 au 20 avrij,.. , ,. fi , !; , .-.

Je n'insisterai pas sur les caractères bien, tranché^ du siège du phlegmon ; l'absence de saillie antérieure, la forme aplatie et la profondeur de l'empâtement de lai-fosse iliaque, les symptômes fournis par l'attitude de la cuisse, par les nerfs et les vaisseaux cruraux, me semblent cafèfeb^ riques.

La 'longue durée du décubitus dorsaf est sân^ doufe la cause déterminante mécanique de là saillie du dépôt jitl¥Ù4 lent au-dessus de là crête iliaque, par unë'taisôn (jueifài déjà mentionnée dans un autre travail sur utr sujet ëna j

lègtiè (2), ne pouvant se porter en avant à cause dtf 'fttecia

(1) Troupeau, Clinique médicale de VH6tel-Dieu,V édition. Paris, 1864. — IL Roger, Thèse a" agrégation de la Faculté.

(2) Recueil des mémoires de médecine militaire, 2 e série , t. Xfll, p. 36».

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iliaque, le pus est amené' à saillir soit au-dessous de l'anneau rerural, soit àii-dessus de l'osdéMles. >

L'absence de tout cedémé superficiel au iriveàn dé'la tuffleMr, U profondeur à laquelle il a ftillu porter Titicision, mdiqnent que la paroi rausouliiHe' abdominale était encore ûèttetpent séparée du foyer par les feuillets aponévrofciques du muscle transverse; comprimé doue d'une part piar* ceuxci, dp l'autre par l'âpdnéviose iliaque, le pus avait dû remouter jusqu'à l'arcade tendineuse du diaphragme, soulevant sans doute ce dernier muscle dans la cavité theracique (Voir le cas présenté par M. Vigla à la Société anatomiqge), d'ûïi sy'ttiptômes de suffocation et, après l'ouverture, èxpulfc'ion'du liquide par saccades comme dans la thofacentèse, sôùS l'influence dé la toux et des grands mouvements respitatoifes. Le mot psoïtîs, généralement consacré à ces phlegmons sous-apôhëvrotiques, paraît bien insuffisant quand le foyer a pris «de telles proportion^, ce qui n'ést N pas rare.

Y a-t-il lieu, dans ce troisième cas encore, de chercher la cause du mal' dans un traumatisme, le malade, ayant refssèntï la première douleur lombaire après une course forcée ?t)n Sait que Kyll (1) attribuait les phlegmons iliaques dès nouvelles accouctTées au tiraillement du psoas dans les ëfloris d'une parturition difficile; tàais je rappellerai tlè nôbvèaii ici que là courbature, l'inappétence^ la fièvre existaient chez notre malade avant cette première dtftileur" qui, pour éè développer ,' ri^attéridait sans doute qu'une occasion particulière de fatigue du de mouvements ëxfagérés; la course en question ne me paraît avoir agi qu'à ce dernier titre.

ï/ôViyerfure a ëtéjlrafiquéej suivant le conseiïde M. Velpéàu, dès qu'il y a eu tuméfaction apparente, et, en portant le bistburi directement en avant le long du bord externe

(1) Loc. cit.

du sacro-spinal ; en cette région on pouvait pénétrer de confiance, sans crainte de blesser soit le péritoine, soit l'intestin. L'aggravation de l'état du malade peu de jours après me semble prouver que, malgré la ponction du foyer, le pronostic demeurait extrêmement grave, si un large décidément n'eût été de-suite pratiqué ; et, en effet, que de cas où l'abcès s'est spontanément ouvert soit au* dehors, soit dans l'intestin, soit dans le vagin (4), et dans lesquels néanmoins la terminaison a été funeste, parce qu'on avait jugé inutile de hàler par le bistouri l'évacuation du pus!

Comme conclusions générales, ces trois faits se sont produits dans les conditions d'âge (20 à 30 ans), de sexe, les plus favorables, de par la statistique, au développement du phlegmon iliaque ; dans chacun, celui-ci occupe le côté droit, comme dans l'immense majorité des cas observés chez les hommes.

Ces trois observations ne nous offrent que les deux variétés sous-péritonéale et sous-aponévrotique des phlegmons de la fosse iliaque droite. Or peut-on regarder comme une affection analogue la troisième variété mentionnée au début de cette étude, le phlegmon dit intrapéritonéal? Je reconnais parfaitement l'existence de péritonites circonscrites, enkystées, .en avant, ou sur les côtés du cœcum, qu'elles succèdent ou non à une perforation intestinale; mais leur emprisonnement immédiat par de fausses membranes, l'absence de tissu cellulaire où la phlegmasie puisse s'étendre, comme conditions anatomiques, d'autre part leur symptomatologie si spéciale, surtout dans son invasion brusque et nettement tranchée, dans sa terminaison qui est la chronicité, enfin leur pronostic toujours grave, môme d^ns un avenir éloigné, en raison de l'immi- * nence des récidives, me semblent en faire une affection

(1) Mémoire cité de M. Grisolle.