HÉMORRHAGIE DE LA PROTUBÉRANCE

é-tlaque apoplectique. — Marche des symptômes. — Température prise à divers intervalles. — Mort. Etat de la rigidité cadavérique, — Nombreux anévrysmes miliaires. — Hémondiagie de la protubérance. — Hypertrophie cardiaque. (Observation personnelle).

Hute.. Malhurine,76 ans, admise à la Salpêtrière le 9 août 1864, est entrée le 7 mai 1869, salle Saint-JacqueSj n° 21, (service de M. Charcot), pour une attaque apoplectique survenue vers cinq heures du malin.

7 mai [six heures du matin). Paralysie de la face à gauche : occlusion à peu près complète des paupières, sillon naso-labial à peine marqué, abaissement de la commissure labiale. Traction de la commissure labiale droite. Pas de déviation de la langue. Nystagmus ; pupilles égales, contractées. Tête légèrement inclinée sur l’épaule gauche. Parfois, mâchonnement. La malade fume la pipe, se plaint sans cesse, répond par monosyllabes, la plupart du temps même incompréhensibles. Néanmoins, elle paraît encore comprendre ce qu’on dit : ainsi, elle allonge la langue lorsqu’on le lui commande.

Au début de l’examen, les bras retombaient inertes quand on les soulevait. Dix minutes plus tard, on remarque que le bras droit se maintient élevé, résiste : la malade saisit le bâton de son lit. Pas de

(1) C’est la seule, du reste, sur une vingtaine d’observations, qui ont servi de base à ce travail.

contracture. Le bras gauche est presque complètement dans la résolution ; toutefois il y a quelques mouvements spontanés, d’ailleurs assez limités. La main droite est plus chaude que la gauche.

Les membres inférieurs sont dans l’extension. Raideur dans la hanche et le genou gauches ; flexion difficile et douloureuse. La roideur est moins prononcée à droite. Quelques mouvements spontanés des deux côtés, sensibilité conservée. Pendant que l’on prenait la température, la malade reposant sur le côté droit, le membre inférieur de ce côté était animé dans toute sa longueur de petites secousses se succédant assez lentement. Elles persistent alors que la malade est tranquille et replacée dans le décubitus dorsal. Ces phénomènes convulsifs cessent, puis reparaissent. A gauche, quelques secousses limitées au pied. Le genou droit est moins froid que le gauche. — Urines involontaires. Pouls assez fort, irrégulier ; respiration fréquente, température rectale 36®, h. — ■ A 7 heures, T. R. 36°, 6.

8 heures. P. 92; T. R. 37°. .L’intelligence n’est pas abolie. Langue saburrale, gêne notable de la déglutition : la bouche une fois remplie se vide très-lentement et une partie du liquide s’échappe au dehors. Roideur médiocre du cou. Rigidité très-notable du bras et de la jambe gauches qui sont dans l’extension et que l’on soulève en masse. La main gauche est dans la supination forcée. A droite, flexion de l’avant-bras sur le bras, roideur du coude et de l’épaule. Demi-flexiou de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, sans contracture. Les membres supérieurs et inférieurs ont, au contraire, la même température. Pupilles contractées, mucosités palpébrales.

9 heures. T. R. 36°, 9. Soubresauts dans le bras droit.

\^heures. P. 96; T. R. 36"j9. Les bras sont froids, le gauche remarquablement plus que le droit, et la peau est comme visqueuse. Le bras droit est à peu près flasque, le gauche encore roide (coude et épaule) l’est moins cependant qu"à huit heures. Le membre inférieur droit est un peu roide. Le gauche beaucoup plus, mais à un degré inférieur à ce qu’il était lors du précédent examen. Secousses tétamgues très-petites dans les membres à droite commençant par le

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bras. La lêle a une tendance à s’incliner sur l’épaule gauche. Pas-de déviation notable des yeux. Nulle modification de la face. IL. . fume la pipe, bave. — - Nouvelles dans le membre inférieur

droit (mouvements de flexion et d’extension).

M. heures. T. R. 37“, h, — Midi. T. R. 37®, 6. — 1 heure.

'ihetires..V. lOZi assezfort; R. 32; T. R. 37°, 9. La tête a toujours une tendance à retomber vers l’épaule gauche et la face, par suite, à se diriger en ce sens. Pupilles égales et fortement contractées. Immobilité des globes oculaires. Paupières plus largement entr’ouvertes-à droite qu’à gauche. Sécrétion muqueuse assez abondante. Pas de changements à la face. — Légère roideur de l’épaule droite, mouvements spontanés ou réflexes, — Résolution des membres inférieurs, sensibilité conservée, quelques mouvements spontanés, secousses rares, il est vrai, dans la jambe droite; décubitus latéral gauche. —

3 heures. T. R. 38°. ;

h heures. — P. 100 ; R. 28; T. R. 38°, 1. Immobilité des globes oculaires. Le contact du bout du doigt, de la tête d’une épingle sur la \ cornée ne produit aucun mouvement à droite et qu’un déplacement très-borné à gauche ; mucosités sur les cornées. Le chatouillement des bords palpébraux n’occasionne aucun phénomène réflexe à droite et, à gauche, un minime rapprochément des paupières. Relà:chement complet du bras gauche. La malade remue encore le bras droit. La perception de la douleur, normale à droite, semble être retardée à gauche. Résolution à peu près absolue des membres inférieurs; mouvements assez intenses par le chatouillement et le pincement. Efforts de vomissement, rejet de quelques mucosités filantes. Gêne de la déglutition.. Constipation malgré l’administration de 15 gr. d’huile de ricin et d’une goutte d’huile de croton.

5 heures. T. R. 37°,8. — ^heures. T. R. 37°, 7. — lheures.T. IL 37°, 6.

8 heures. P, 100, un peu intermittent; T. R. 37°, 6. Légères secousses dans le côté droit. La malade est constamment couchée sur e côté gauche. Respiration embarrassée, bruits trachéaux, fume la pipe.

9 heures. T. R. 37%5. — 10 heures. T. R. 37®, 3. — 11 heures T. R. 37°, 2. — Minuit. 37°. 2. Régargitaiiotis aqueuses. Morte à une heure du matin.

La rigidité cadavérique a été constatée à quatre reprises différentes. Elle s’cst montrée à peu près en même temps des deux côtés, mais constamment moins forte à droite qu’à gauche et notablement moins marquée aux membres inférieurs qu’aux supérieurs.

ÀUTOPSlE, le 9 mai, à dix heures du matin. — Thorax. Adhérences assez nombreuses des deux poumons; quelques-unes en arrière et à droite. Teinte ardoisée générale des poumons ( le droit, 355 gr., le gauche 3A0gr.). C'cBwr (sans le péricarde et lavé) 285 gr. Hypertrophie concentrique du ventricule gauche (2 cent., 3). Pas de sang ni de caillots. Un peu de sang fluide dans le ventricule droit qui est petit. Rien aux valvules. Tissu du cœur décoloré, mou et friable. Aorte. Nombreuses plaques graisseuses disséminées. Plaque calcaire à l’origine de l’artère sous-clavière gauche. Plaques graisseuses sur l’aorte thoracique, quelques dépôts calcaires au-dessus de la bifurcation.

Abdomen. Œsophage, estomac, pancréas, rate (95 gr.,j sains. Foie, (950 gr. ,)pas de calculs; cirrhose au début, üem gauche 105 gr. — R. droit, 100 gr. Les bords des pyramides sont confus. La substance corticale est un peu pâle. Vessie dilatée, nombreuses arborisations bleuâtres, surtout au voisinage du col. — Utérus normal.

Tête. Os et dure-mère, rien de particulier. Pas d’injection de la pie-mère. Les artères de la base offrent de nombreux dépôts athéromateux sans défilés ni obstructions.

Hémùphére droit. Les membranes enlevées laissent voir la substance grise avec son aspect habituel. Çà et là on découvre des anévrysmes miliaires, les uns Jaunes, petits ; les autres plus gros, entourés d’un épanchement. On peut compter une vingtaine de ces anévrysmes sur la moitié postérieure. Il en existe aussi en avant, niai=i en moins grand nombre. A la coupe, anévrysme miliaire dans le noyau extra-ventriculaire du corps strié. Au niveau de l’extrémité

antérieure dn ventricule latéral, en avant du corps strié, cicatricp dure, fibreuse, blanchâtre [ramollissement ancien) (1).

Hémisphère gauche. On observe à la périphérie une certaine (\mw\\\.t d'anévrysmes miliaires, mais plus discrets qu’à droite. L’un des plus volumineux siège sur le bord supérieur de l’hémisphère.

A la base des circonvolutions de l’insula, on aperçoit extérieurement quatre petites plaques lenticulaires, d’un rose violet, qui, incisées, répondent à des foyers d'apoplexie capillaire. Des coupes faites de distance en distance mettent à jour d’autres anévrysmes, placés à la limite de la substance grise. — Enfin à l’extrémité postérieure de la face interne du lobe occipital, on trouve un foyer hémorrhagique ancien : cicatrice jaune, ocreuse, mesurant 3 centimètres sur 2 et n’affectant que la substance grise.

Pédoncules cérébraux, sains. — Protubérance annulaire. Dé-

Fig. 10. — Chaque ligne verticale répond à une heure.

pouillée de ses enveloppes, elle apparaît volumineuse, arrondie, comme distendue d’une façon uniforme. Une coupe, pratiquée transversalement sur la partie médiane, sépare en deux un foyer hémorrhagique, occupant presque toute l’épaisseur de la protubé-

(1) Nous avons encore là un nouvel exemple de la réunion, chez le môme sujet, du ramollissement et de l’hémorrhagie du cerveau.

rance. Il mes jrc de droite à gauche, deux centimètres et demi, de haut eu has un centimètre et demi ; d’avant en arrière un centimètre environ. Ce foyer est rempli par du sang noir, coagulé. Les parois, lavées par un filet d*eau, offrent des lambeaux qui flottent et circonscrivent un foyer ovoïde , limité par une couche de substance nerveuse ayant 9 millimètres en avant à droite, six à sept à gauche. En arrière, vers le quatrième ventricule, la couche restant de la protubérance a environ 2 k 3 millimètres d’épaisseur. Sur les côtés l’épanchement s’étend un peu plus sur le pédoncule cérébelleux moyen droit que sur le gauche. Line série de coupes faites sur la protubérance et sur le cervelet font découvrir plusieurs anévrysmes miliaire i.

Tandis que nous trouvons chez cette malade l’abaisse ment initial de la température (36°, 4 une heure après l’attaque), et durant 3 heures une période stationnaire (37", 36®, 9), nous voyons la période ascendante offrir une irrégularité tout à fait extraordinaire. En effet, après avoir gagné, quoique avec lenteur, 38°,1 (onzième heure de la maladie), la température décline ensuite peu à peu de telle sorte que, au moment de la mort, elle n’est plus qu’à 37®, 2 ou, en d’autres termes, au chiffre normal. C’est la seule exception, à notre connaissance, qui se soit présentée, au moins dans les cas à évolution rapidement mortelle. Car, lorsque la mort a lieu à une époque relativement Irès-éloignée du début, on rencontre parfois, quoique cela soit rare, une diminution de la température centrale qui, après s’être élevée assez haut, redescend et oscille pendant quelques jours autour de 38" {période stationnaire) , pour remonter enfin à 40° et au-dessus' aux approches de la mort {période ascendante).

Si l’on jette un coup d’œil sur les symptômes précurseurs de la mort, on n’y découvre rien de frappant. S’il y avait eu des signes de syncope, on pourrait y voir, à la rigueur, la cause de cette anomalie thermométrique. Faut-il invoquer une paralysie du bulbe, consécutive à la i compression que l’épanchement a pu exercer sur cet or- •

gane ? Cette explication n’est guère admissible, et les i

observations I et VIII viennent la combattre. En effet, 1 dans ces observations, le foyer hémorrhagique occupait ] la protubérance ou l’un des pédoncules cérébelleux et, j malgré cela, la température terminale a été considéra- j ble. L’état du cœur, dont le tissu était mou, friable, graisseux, ne nous fournit pas non plus une explication satisfaisante, parce que ces lésions cardiaques ont été constatées chez'd’autres malades, sans qu’il y ait eu d’abaissement final de la température. A notre avis, la raison la plus plausible de ce phénomène peut être trouvée dans l’extension probable de l’hémorrhagie de la protubérance dans le pédoncule cérébelleux moyen.

Dans les pages qui précèdent, nous avons passé successivement en revue : 1® l’abaissement initial de la tem- i

pérature ; 2® la période stationnaire ; 3® la période ascen- |

dante; nous devons, afin de ne point laisser de lacune, | '

insister sur deux autres points, à savoir l’élévation ^ considérable de la température au moment même de la mort et dans les instants qui la suivent. C’est là, du reste, ^ une particularité qui ne semble pas avoir échappé à Portai. i