CLXXVIII

Ulcère cornéal et raiYioUisseinenl étendu. Iridectomie. — Guérison.

Baptiste U..., âgé de 42 ans, d'Exilles, entre le 14 septembre 1860, affecté d'ulcère vaste de plus de la i|2 interne de la cornée droite, perforant en plusieurs points très petits, avec synéchie antérieurs, cécité complète.

Malade depuis un mois avec douleur et photophobie, il fut saigné 4 fois chez lui sans amélioration. L*ulcère est grisâtre; il a depuis deux ans, suppression d'hémorrhoïdes qu'il avait conservées pendant 5 ans.

Evacuations de l'humeur aqueuse continuées pendant 10 jours (une par jour). L'ulcère s'est cicatrisé complètement. Les opacités normales qui ont remplacé le ramollissement, le boursouflement de la portion non ulcérée de la cornée ne disparaissent pas, malgré les instillations de laudanum: on fait l 'iridectomie selon le procédé indiqué dans les autres observations. La cornée reprit toute sa transparence; la pupille s'éloigna peu à peu de la cornée. Le malade lit de gros caractères.

Slaphylôme opaqiie partiel. — Ulche de la conifje. Iridectomie^ évacu^xtions. — Guérison.

M..., Sebastien, Agé de 13 ans, de Rodello, habitant la campagne, entre le 2 mai 18G1, affecté de procidencc grave de l'iris à travers un ulcère perforant de la cornée gauche. Un bon tiers central de la cornée est détruit, et le reste est poussé en avant de façon h représenter un cône dont le centre est formé par l'iris, et la périphérie par la cornée qui a perdu un peu sa transparence.

U y a chémosis léger péricornéal, l'injection conjonctivale est assez forte.

Il y a 16 jours, il éprouva des douleurs périorbitaires et endoculaires très fortes, avec photophobie et larmoiement qui durèrent 10 jours, et qui ont reparu depuis deux jours. Le malade a

tropine. 25 et 26, même traitement, moins les sangsues. Progrés de l*affection. La cornée s'ulcère sur les points ramollis; Je ramollissement s'étend. 27, ponction périphérique de la cornée, Irois évacuations. Les douleurs cessent dès \o soir. 28, id. Les douleurs n'ont pas reparu; Thumeur aqueuse, trouble la veille, est limpide. Le 28, le ramollissement se restreint, on voit l'iris dans sa moitié supérieure. 31, jour de sa sortie, le ramollissement est limité au tiers inférieur; le tiers moyen a l'aspect d'un ulcère tout à fait superficiel et détergé. On ordonne un collyre au nitrate d'argent.

RamoUissement 1res grave avec ulccrattons profondes el étendues de presque toute la cornée droite. — Évacuations de V humeur aqueuse répétées plusietirs fois par jour pendant une semaine, — Cicatri.mtion, — Pupille artificieUe.

Jacques K , 42 ans, de Tortone, tempérament sanguin, laboureur, aucune maladie antécédente, entré le 22 juillet 1800 Au mois de mars, il eut une ophthalmie intense dans Tœil gauche Jivec gonflement des paupières, sécrétion muco-purulenle, abcès à la paupière inférieure dont on voit encore la cicatrice sur son bord adhérent. Il n'a fait aucun traitement; il conserve un léger albugo central de la cornée. L'œil droit souffre depuis une quinzaine de jours de photophobie, de douleurs endo el périoi bilaires qui devinrent chaque jour plus ai}»uës, avec un larmoiement abondant. On l'avait saigné cinq fois sans amélioration. On avait administré aussi des pilules purgatives.

État aclHel. — Aspect un peu grisâtre, complètement opaque, et boursouflé de toute la cornée qui est ulcérée dans presque toute son étendue et dans quelques points jusqu'à ses lames les plus profondes, sans perforations. A son bord interne, il y a une portion de la cornée non ulcérée, quoique aussi boursouflée el opaque, de la largeur d'un millim. et demi à deux millimètres sur cinq ou six de longueur, en forme de croissant. La cornée est molle et parait céder à la moindre pression. Douleurs endo el périorbitaires; injection péri-cornéale avec un peu de chémosis. L'état de la cornée est tel, qu'elle parait devoir bientôt se déta-

^ 4. Pannns de la cornée.

On sait combien il est fréquent de rencontrer des pannus complets de la cornée, suite des conjonctivites granuleuses, qui résistent avec une opiniâtreté désespérante aux traitements ordinaires. La conjonctivite à très sensiblement amélioré, tout fait espérer une diminution de rinjeclion et d'une partie des opacités cornéales, et cependant ce résultat se fait attendre pendant très longtemps encore; heureux encore lorsqu'une nouvelle poussée de pustules, une nouvelle recrudescence ne vient pas faire perdre tout ce que Ton a pu gagner déjà. Depuis longtemps dans la clinique pour abréger le traitement, on prali(iue riridoctomie s<ins attendre que la cornée se soit éclaircie en faisant une pupille derrière le point de la cornée qui semble devoir reprendre davantage sa transparence; si la cornée n'est pas distendue, amincie, et s'il n'y a pas de traces de leucome central, on fait les évacuations de l'humeur aqueuse qui alors suffisent ordinairement .

Les phénomènes que Ton observe sont des plus intéressants. On ne tarde pas, au bout de quelques joui^, et souvent dès le lendemain même de l'opération, à voir l'injection cornéale diminuer. Toujours, lorsque le malade ressent des douleui^ périorbitaires , de la pholophobie , on voit plus ou moins tôt disparaître ces symptômes. Ordinairement c'est le point de la cornée qui se trouve au devant de la pupille qui parait s'éclaircir le premier; la pupille, qu'on ne pouvait voir, après l'opération commence à apparaître et de jour en jour devient plus distincte. Les vaisseaux les

aveugles et souffranls. Deux ou trois jours après l'opération on reprend graduellement les pansements sur la localité , les inslillalions de collyres. Les résultais ainsi obtenus sont plus prompts que ceux qui résulleut de T inoculation qui n'est pas toujours indiquée dans ces cas.

D'après ce que nous avons vu, la conduite du chirurgien ne devra pas être différente, et Ton devra agir de suite, lorsque le pannus .^era plus manifestement encore sous la dépendance de la choroïdo-irilis ou de congestion interne, ou loi'sque ces affections seront venues, d'une façon évidente, compliquer l'affection primitivement localisée à la superficie du globe oculaire. Les observalions qui suivent démontrent mieux que tout ce qui pourrait être dit encore, que les effets ont toujours été tiès marqués. Ils ont été plus parti<îulièremçnt choisis parmi ceux où les traitements antérieurs n'avaient que peu ou rien soulagés les malades.

Nous devons noter que dans la deuxième catégorie de pannus, ceux dans lesquels il y a des signes bien manifestes de congestion interne de l'œil, les évacuations peuvent plus facilement suffire sans les combiner avec Tiridectomie.

À qui objecterait que les moyens ordinaires auraient pu suffire à vaincre l'affection dans quelques-uns de ces cas , on pourrait lui montrer combien le traitement est rendu plus simple; que les altérants, les révulsifs et surtout les saignées recommandées encore aujourd'hui par quelques praticiens dans le traitement de ces affections, s'ils semblent présenter une amélioration momentanée, conduisent toujours à un affaiblissement de la constitution, en rendant plus faciles et plus fréquentes les poussées de pustules et les ulcérations sur la cornée, et le traitement en réalité beaucoup plus long. Ces pannus rebelles sont souvent en effet liés à un affaiblissement de la constitution. Ce n'est du reste qu'une inversion du traitement. La cornée ne peut reprendre foute sa transparence : on devra faire plus tard une pupille , au lieu d'attendre on la pratique plus tôt. Ces opérations ne sont jamais suivies d'accidents. Le traitement est beaucoup diminué de longueur ^ on ne court que le risque d'opérer

Le 17 juin le inuluJu distinguait les figures à 5 ou 6 pas, de Tœil gauche. La paracentèse n*avai( été continuée dans Tœil droit dont la cornée était entièrement opaque avec synéchie antérieure qui parait totale.

Le malade sortit le 20 juillet; on a fait des instillations de laudanum, qui ont encore diminué un peu les opacités. Du jour où le pannus a diminué, les granulations ont cédé, l'épaisseur de la conjontive a diminué, et il n'y a plus eu de recrudescence.

La cure ne fut aidée que par de légers collyres astringents, quelques scarifications palpébralcs, quelques purgatifs et un régime tonique.

Il se trouve en ce moment (15 août 1862) à Turiii. La guérison ne s'est pas démentie. La vue a môme gagné un peu dans Tœil gauche. La cornée droite est complètement remplacée par un cicatrice, et l'œil droit a conservé sa tension normale.

Pannu$ grave ci ancien des detix cornées avec opacités. — ÉvaciMtion de F humeur aqueuse. — Gumson dupannns. — Amélioration des granulations.

Robert M , Agé de 30 ans, de Turin, entre le 16 février 1860,

affecté de conjonctivite granuleuse, pannus aux deux yeux très dense vasculaire et presque charnu , avec cicatrice centrale de la cornée droite.

Il contracta Topthalmie, il y a 6 mois au service militaire. Soigné dans plusieurs hôpitaux , la conjonctive palpébralc est complètement détruite et remplacée complètement par des cicatrices élevées, nombreuses et végétantes.

On fit la cure ordinaire jusqu'à la fin d'avril. Les conjonctives palpebrales s'étaient heureusement modifiées; mais les cornées et la conjonctive scléroticale étaient toujours dans le m^me état.

Le 28 avril paracentèse cornéale (4 évacuations); l'humeur aqueuse, trouble et jaunâtre à la première évacuation, devient limpide à la dernière. Aucun changement.

1 mai. Autre paracentèse (4 évacuations). I/injection conjonitivale et cornéale diminuent un peu.

3 mai. Autre évacuation. Dès lors la conjonctive scléruticale

tsoléi el superliciels. L*injectiun et les grauulutions ont Irè» rapidement amélioré. On fit le 20 juillet une paracentèse (4 évacuations) sans résultat appréciable. Il reste ries nlbugos sur la cornée.

Pannus grave des deux cornées ^ avec l^iconta central. —

Iridectomic — Guêrison.

Ange A...., Agée de 40 ans, do Bnidichicri, entre le 14 octobre 186i.

Conjonctivite granuleuse, avec cntropion spasmodique, pannus très dense vasculo-nébulcux dans les deux yeux, avec cécité.

Le traitement ordinaire fut continué jusqu'à la fin de novembre. L'entropion avait cédé à remploi de sétons et de bandages au collodion. Les granulations, très anciennes, s'étaient 1res notablement améliorées, mais le pannus ne subissait aucun changement. Elle ressentait quelques douleurs périoculaires récurrentes.

i décembre; iridectomie du côté interne aux deux yeux; une large portion d'iris fut excisée. Dès ce moment le pannus st* modifia; en peu de jours la vascularisation avait diminué dt? moitié. Quant aux nuages, taches de la cornéo, elles diminuèrent ensuite peu à peu. Le 30 on voyait bien les pupilles qui cependant étaient placées derrière des points de la cornée encore bien obscurcis. Le 6 janvier 1863 elle sortit voyant bien pour se conduire, distinguant bien des objets assez petits. Elle eviendra plus tard, si la cornée ne s'éclaircit pas davantage au devant des pupilles. Quelques points de la cornée ont déjà une transparence presque parfaite, il ne parait pas qu'il y ait synéchie.

On avait continué le traitement des granulations et les instillations de laudanum.

L«* 15 jiiillt'l hi malade» sortit, distiiiguaiit les plus petits objets (le Tœil {saiicho, dont la cornée s'est romplélemeiil éclaircic dans la région correspondant h la pupille, et comptsini les doig1> lie Tœil droit. Il y a svnéchie antérieure et des opacités sur le> lurnées, qui paraissent se limiter encore par Tusagc de collyres de laudanum.

axxxvui.

Panmis [iravc et ancien. — Synéchie antérieure. — Cécitp complète. — Irideciomie. — Evacuations, — Retour de la vue dans l'œil gauche.

i. P., Agé de 25 ans, est entré en novembre 1859, aflecté de conjonctivite granuleuse contractée au service militaire il y a trois ans ; pannus vasculaire superficiel et profond des deux cornées, plus grave dans l'œil droit qui est légèrement atrophié; ulcérations et destructions partielles de la cornée, aflectant surtout Pœil droit ; cécité complète.

28 avril 1860. Etat actuel; conjonctivite granuleuse sensiblement améliorée pur les moyens locaux ordinaires. Diminution 1res faible du pannus, seulement dans ses parties superficielles. — On avait pratiqué l'irideclomie du côté gauche et elle n'avait été suivie que d'un retour très peu prononcé de la vue qui disparut bientôt, pour laisser de iiouveau le malade dans une cécité absolue. Le cas était considéré comme désespéré, tous les moyens ordinaires ayant été épuisés inutilement. Le mémo jour, paracentèse (i évac); l'humeur aqueuse est d'un rouge-lié et bien uniforme. — 3 mai, diminution des douleurs, perception de la lumière. Le pannus parait moins rouge. Paracentèse dans les deux yeux (1 évacuations) ; Thumeur aqueuse continue à avoir une teinte rougeAtrc. 8 mai, le pannus cède évidemment dans les deux yeux; cessation complèlc des douleurs. Paracentèse (4 évacuations); l'humeur aqueuse est moins rouge. — 12 et 17, paracentèse ; l'humeur aqueuse devient toujours plus claire.

La vascularisation disparaît peu a peu après chaque opération. Les opacités de la cornée s'éclaircissent aussi un peu. On voit déjà dans l'œil droit et dans la partie interne du gauche, que l'iris a contracté des adhérences avec la cornée, de telle façon

compIcIfMiHiiil, (U la malade, qui n'a plus de pholophobiey dit (iu*ellu aperçoit la lumière ri demande uue nouvelle opération. 2 mai, miou\ soutenu, paracentèse (i évacuations). Le 3, iiinélioratioM progressive, ou peut apercevoir quelques point<« de riris. 8, 12,17 mai, paracentèse répétée; rhumeur aqueuse? devient toujours moins rosée, le progrès vers le bien est rapide, chaque jour ou voit diminuer la vascularisatioit et l'opacité ; la malade y voit, l/injcction oculaire s*est dissipée, la cornée ne présente p!us de vaisseaux, elle est moins claire dans dans r«eil j;aurh;;. Dans les deux )eux, cependant, il y a un léger leucoma central avec alhugo périphérique, ce qui n*empôche pas de voir la pupille un peu déformée et non dilatable par l'atropine, et permet à la malade d'y voir pour se diriger; les opacités paraissent limitées aux parties superficielles de la cornée; instillations successives de laudanum et d'atropine: la petite fille sort le 7 juin. — Le 10 du même mois, elle revient; il n'y a pas de changement, on fait la paracentèse et elle sort le 20. — 30 juillet, les cornéiîs se sont éclaircies, surtout la droite. A la loupe, on y distingue encore des va jsSeaux très fins; 1* iris est immobile, la malade y voit très bien pour se conduire. L'adhérence postérieure de l'iris prouve qu'il y a eu iritis en même timps que kératite, et que la douleur dépendait de Tiritis plutôt tjue de la kératite.

Opacité grarr, ri lodile do la cornée, suite de brûlure par explosion d*unc mine. — Iridertomic. t- Amélioration très notable de la vue, diminution tirs considêi^abledes opacitrs.

Antoine M , âgé de 36 ans, de Goleretto, entre le 8 février

11 y a trois mois, il fut atteint par une explosion de mine qui le blessa grièvement h la figure, le rendant complètement aveugle, l/œil droit est complètement affaissé, les paupières sont couvertes de cicatrices.

Les paupières de l'œil gauche sont aussi couvertes de cicatrices, les bords libres sont détruits, et les cils, qui ont complètement disparu, sont remplacés par un bourrelet de conjonctive

— 4li —

Pendant luute lu durde du srjoiir du malade, on avait continué les instillalions de laudanum; on touchait rhaque jour les conjonctives avox du sulfate de cuivre. I^a conjonctive s'est beaucoup améliorée surtout dès les pri»niiers jours consécutifs h Topération.

Le malade sort le là avril. Il continuera les instillations, et il prendra Tiodure de potsasium à Tintérieur pour activer l'absorption. Il reviendra du moment que la vue ne subira plus aucune amélioration, pour subir quelques opérations de paracentèse.

Le 7 mars 18G3 il fit avertir que Tamélioralion avait progressé encore.il vaque aux occupations qui ne nécessitent qu'un léger dogré de vue.

Brûlure des cornées avec opacité totale. Evactuitions avec succès.

J. B..., mineur 35 ans, entré le 16 février 1860, a été atteint il y a un mois par un éclat de mine. Destruction complète du bord libre des paupières, avec altération grave de toute la conjonctive palpébralo et conjonctivite catarrhale. Opacité totale des deux cornées, dont la droite est un peu staphylomateuse. Cécité absolue depuis le jour de l'accident. La cornée était d'un grisblanchàtre, )*atatinée, ressemblant un peu à de l'albumine coagulée.

On pratiqua Tiridectomie aux deux yeux quelques jours après son entrée dans la clinique; amélioration légère de suite après l'opération: il put distinguer les doigts. Mais bientôt il perdit le peu qu'il avait obtenu; l'œil droit d'abord et le gauche ensuite redevinrent entièrement aveugles. Je crois inutile d'énumérer le traitement varié et persévérant que Ton employa sans succès. L'état des conjonctives s'était beaucoup amélioré; celui de la cornée n'éprouvait aucun changement.

24 avril. Œil droit: opacité profonde et totale de toutes les lames de la cornée qui est tachetée comme si l'on avait jeté sur elle, avec un pinceau, du mortier qui se serait infiltré dans toute son épaisseur. Staphylôme léger avec quelques points plus obscurs dans lesquels il parait qu'il existe synéchie antérieure.

Réflexions.

Les affections internes de l'œil peuvent être la cause d'altérations les plus variées de la cornée: kératocone, ramollissements et ulcères |>erforants, procidences de Tiris, slaphylomes, exsudais interlamellaires etc. De même des affections dans leur origine localisées dans la cornée i)euvent être cause de désordres dans la circulation interne, et d'altérations profondes. Dans Tun et dans l'autn» cas, nous nous trouvons en présence d'une nouvelle complication aussi j(ravc que la maladie primitive, puisqu'ellc-même peut en être la cause. Ce fait est amplement prouvé par les Observations qui précédent. Or, si nous examinons attentivement dans leurs divei'ses phases les affections de la corné(î qui l'ont le sujel de ses éludes, nous nous pei'suaderons facilement (fue cette comj)lication interne se manifeste dès leurs premières périodes, même avant que des altérations anatomiquos ne viennent la rendre tout à fait manifeste.

Les staphylômes opaques de la cornée, lorsqu' ils sont en voie de croissance, offrent par inteivalles des recnidescences; la pseudo-cornée cède dans le point le plus acuminé, ordinairement noirâtre, et la rupture de ce point laisse écouler l'humeur aqueuse dont l'évacuation spontanée fait cesser de suite et pour un certain temps la douleur devenue momentanément très aijjrue, et disparaître l'injection des vaisseaux péricornéaux. Lorsque Thumeur aqueuse s'est aiii. i / vacuée spontanément à plusieurs reprises, la maladie semble de nouveau devenir stationnaire. Chacune de ces séries de recrudescences est marquée par une augmentation du leucoma et du staphylôme. La sortie de l'humeur aqueuse doit même aussi peut-être concourir elle-même à cette accroissement du staphylôme, en

peuvent d'un façon analogue et en rapport avec les conditions individuelles de résistence de la sclérotique, produire: tantôt une hydrophtalmie; tantôt des ectasies antérieures ou postérieures (dans les régions où la circulation en forme de plexus, plus abondante et rendue plus compliquée encore par les directions opposées de ses émergences peut plus facilment devenir désordonnée); tantôt enfin de véritables glaucomes avec diminution ordinairement bien plus promj)te de la sensibilité rétinienne, et toujours avec les mêmes rémiltences dans leurs martifestalions, avec des temps d'arrêt dans leur développement soit que l'art provoque ces arrêts momentanés ou définitifs par les évacuations de rhumeur aqueuse, soit que rafl'eclion soit abandonnée à elle-même.

Il serait superflu, après ce que nous avons dit déjà dans ce Mémoire, de chercher les causes de ces perturbations internes dans les staphylômes, dans les ulcères perforants de la cornée; les changements de rapports entre les diverses parties de Tœil suffiraient déjà à l'expliquer. Voyons si nous ne pourrons également saisir le même fait dans les pannus.

Le sang des parties antéricui'cs des membranes vasculaires internes ne se dirige tout entier en arrière, et les vortex antérieurs ne représentent pas la totalité de la circulation de retour des vastes plexus vasculaires (iris, procès et cercle ciliairc). Du canal de Schleimm, de plusieurs points de la partie antérieure de la choroïde, parlent de nombreux vaisseaux qui traversent la sclérotique et arrivent au tissu cellulaire conjonctival et pénètrent même la conjonctive. Il y a autour de la coniée un échange de vaisseaux et de nerfs. La sclérotique établit entre la choroïde et la conjonctive, une communication qui nous permet d'interpréter un grand nombre de phénomènes qui accompagnent souvent les désordre^ de la circulation interne: chémosis séreux, injections péricornéales, conjonctivites, pannus etc. je dirai plus: les conjonctivites muco-purulentes, avec sedéme étendu jusqu'au bord libre palpébral, symptômes de Tirido-

des pansements oci>laires dont Taction esl plus de détruire les tissus que de produire une modification favorable dans la circulation et la nutrition.

-En nous appuyant à cette corrélation de faits^ et en laissant aux actions mécaniques la part qui leur revient, nous ne pouvons encore, il est vrai, trouver Texplication des effets de riridectomie dont Taciion salutaire n'a pas non plus encore été jusqu'ici interprétée d'une manière ceriaine; mais nous pourrons peut-être avec raison compi'endre ces fait*? dans le quadre des affections glaticomateuses dont riridectomie est devenue, depuis M. Von Graefe, la base do traitement. Nous trouverons dans ces considérations le critérium qui nous dirigera dans les applications des deux moyens les plus puissants que la chirurgie modeiiie ail acquis contre les désordres. de la circulation inleriiB: iridectomie, évacuations répétées et réitérées de Thumeur aqueuse.

aqueuse. Nous l'avons vu de la plus grande utilité dans les glaucomes des vieillards, lorsque la sclérotique^ offrant une résistance insupérable, la congestion choroïdienne doit produire nécessairement compression siir les tissas internes; nous l'avons vu plus utile encore dans le glaucome de l'âge moins avancé, lorsque la nature semble correspondre et pallier en même temps aux efforts de la maladie en permettant la distension de la sclérotique, qui prend ainsi sa part des dégâts que doit produire la maladie et rend moins prononcés les effets des désordres circulatoires sur les parties internes nécessaires à la yision; nous la voyons aider puissamment la nature lorsque la distension de la sclérotique, devenue exagérée (hydrophthalmie ou glaucome des enfants), exige un surcroît d'activité vasculaire pour rendre aux tissus leur nutrition et- leur fermeté naturelle.

La promptitude d'action des évacuations doit naturellement varier selon le degré auquel est arrivée l'affection. Ainsi, une affection aiguë pourra n'être que plus difficilement vaincue, les désordres devenant vite graves. C'est surtotit le siège des affections qui paraît influer le plus sur la rapidité de ces effets sur la circulation. Si on considère que l'iritis et la choroïdo-iritis ne sont traités qu'à des périodes ou très avancées, ou très aiguës, on sera frappé encore et de la rapidité et de la puissance d'action de ces évacuations. Bien plus rapides encore sont ces effets si la circulation n'est altérée que dans les parties de la choroïde qui correspondent aux procès et au cercle ciliaires. Assez prompte aussi dans les affections des parties postérieures de la choroïde, cette action sur la circulation suit, en généraL une marche régulière de l'équateur du bulbe , où la circulation se régularise plus promptement, au pôle pos-. térieur, au cercle péri-papillaire, où les désordres dans les vaisseaux sont plus lents à disparaître. La communication des vaisseaux de la rétine en avant avec les

nombre d'évacuations, deux ou trois ordinairement, suffisent pour augmenter d'une façon très sensible la perception de la lumière. D'abord je crus à une diminution de l'opacité, et même j'espérai que toutes les cataractes devaient se modifier avec la même rapidité. Je fus bientôt convaincu que cette amélioration n'est due qu'à la diminution de la congestion choroïdienne.

Dans les cataractes commençantes, surtout lorsque la diminution de la vue peut être scindée, qu'on me pardonne cette comparaison, en deux ordres distincts de phénomènes: V affaiblissement uniformément progi^essif de la vue des objets qui semblent s'envelopper d'un nuage toujours plus dense causé par l'opacité elle-même; 2^ alternatives d'augmentation et de diminution de la vue, ou pour mieux m'exprimer, éblouissements passagers de la vue; j'ai pu toujours bien nettement observer que ce second ordre de phénomènes, qui bien certainement sont l'effet de la congestion de la choroïde, est le premier à disparaître.

Pendant le progrès de l'évolution de la cataracte, ces éblouissements passagers deviennent peu à peu moins prononcés pour le malade, pour disparaître loi^sque l'opacité est arrivée au point d'empêcher la vue distincte des objets. Mais, quelque soit l'âge du malade et l'époque de maturité de la cataracte, il est un autre phénomène qui persiste; la sensation de pesanteur au sourcil, au front et dans l'œil. Ce phénomène, moins prononcé ordinairement dans la formation de la cataracte des derniers âges et diminuant en proportion de l'ancienneté de l'affection, est cependant presque toujours accusé par les malades.

Cette première période de l'amélioration de la vue est toujours accompagnée de la disparition de ces synij:)tômes de la congestion choroïdienne ; la vue devient plus claire, l'œil se fait plus libre et suppoile mieux la lumière qui l'éblouissait auparavant. Voilà les mots

OBSERVATIONS

GXGIII.

Cataracte dure, commençante, centrale dans un (Bit. — Cataracte dure, complète dans l'autre œil^ qu'on opère avec succès complet par extraction à lambeau inférieur sans inciser la capsule. — Augmentation de l'opacité et diminution notable de la vue pendant le traitement de l'œil opéré. — Vingt-cinq évacuations de l'humeur aqueuse. — Retour de la vue au point que l'œil non opéré voit aussi bien que l'autre. — Retour du malade qxuitre mois plus tard avec diminution- de la vue et augmentation de la densité de l'opacité. — Dix-sept évacuations. — Retour de la vue au point que cet œil voit mieux que l'autre. — Diminution notable de l'opacité.

Joseph G., âgé de 66 ans, de Polonghera, campagnard, entre le 6 octobre 1861.

Cataracte dans l'œil gauche, dure, complète depuis un an et ayant commencé depuis trois ans à peu près. Extraction à lambeau inférieur sans inciser la capsule. La capsule fut extraite intacte avec le cristallin et la cataracte est conservée encore. Succès complet; pupille un peu étirée en bas.

Dans Tœil droit depuis 5 mois la vue diminuait , il y avait cataracte commençante, sombre, déjà bien visible. Le 25 octobre, l'autre œil étant complètement guéri, le malade dit que la vue a considérablement baissé à droite dans les deux dernières semaines, et qu'il voit à peine de cet œil assez pour se conduire même à l'ombre, tandis qu'il voyait auparavant assez bien les traits des personnes. L'opacité en effet est bien plus prononcée.

\ji pupille, (^taiit tenue toujours à moitié dilatée par des instillations d'atropine, on voit l'opacité s'éloigner de la pupille.

Du 1 auiS, — Huit évacuations; Tamélioration de la vue n'a pas progressé. En dilatant la pupille on voit que l'opacité a diminué; le cristallin commence ù devenir opaque à une certaine distance de la cristalloïde et le centre parait plus foncé; on dirait un nuage grisâtre plus épais au centre.

H sort le 19 avril.

Cataracte commentante, périphérique. — Presbytie. — Diminution très notable de h vue, — Quatre-vingt-neuf évaciuitions de Vhumeur aqueuse. — Retowr complet de la vue. — Diminution de la presbytie. — Disparition complète de l'opacité.

Joseph N., âgé de 56 ans, employé dans un ministère à Turin, entre le 9 décembre 1861.

Jouissant d'une excellente santé, il a un léger tremblement de la main droite, provenant probablement de sa profession, qui l'oblige a écrire beaucoup.

La vue de l'œil droit est limitée à la perception de la lumière depuis l'âge de 10 ans, à la suite d'un coup qu'il reçut sur l'œil. La pupille ne se meut que lorsqu'on provoque les mouvements de la pupille de l'autre œil. La papille est atrophiée, sans vaisseaux.

Dans la choroïde la circulation est conservée à peu près norjnale, ça et là cependant les gros vaissaux de la choroïde sont jaunâtres, moins rouges.

Depuis cinq ans il dut prendre, pour écrire, des lunettes biconvexes, dont il dut augmenter trois fois le numéro; maintenant il se sert du N® 6, le seul avec lequel il puisse lire. Depuis un mois il ne peut plus écrire; il lit, avec la lentille indiquée, le N" 4 de l'échelle de Jaeger en tournant le dos à la lumière. Après une lecture de quelques lignes, la vue est tellement fatiguée qu'il ne peut continuer.

Il ne distingue aucun objet sans lunettes, il peut à peine

pond ciux quoslioiis qu'on lui fait sur Télat de sa vue, qu'il ne peut se rendre compte de rame^lioration qu'il éprouve, que la vue augmente insensiblement comme les Jours grandissent d'une façon insensible dans la saison où nous nous trouvons.

I'^' février. — Le malade lit, avec un lentille N<» ■+■ 8, le N* 3 en entier, voit les traits de la face à cinq pas avec ses lunettes N" G. 11 lit chaque jour sans se fatiguer deux colonnes d'un journal politique. I^a pupille étant resserrée, on ne voit que bien peu de reflet, même avec l'éclairage latéral ce rellet est plus prononcé vers le pùle postérieur.

Du 1" février au 15 ftiars. — Trente-trois évacuations. Le malade lit, avec une lentille N*-f-8, leN*» 3, lit un journal politique presque en entier chaque jour; voit à six pas les traits d'une [»ersonne avec ses lunettes, qu'il a changées pour prendre le N*' 8; on dilate la pupille et on voit à l'éclairage latéral que le reflel est devenu presque imperceptibile. On dislingue toujours les segments du cristallin, mais les espaces qui les séparent sont moirts prononcés. Le malade peut écrire, mais il ne peut le faire longtemps sans en être fatigué.

Du 15 m^irs au 24 avril, — Trente évacuations; même état de la vue, sauf qu'il peut écrire un peu plus longtemps de suite, et qu'avec ses lunettes il distingue les personnes d'un côté à l'autre des plus larges rues; il distingue les arbres à deux kilomètres; il voit les objets tout à fait sans nuage ; après avoir dilaté la pupille, on essaie en vain de provoquer le reflet par Téclairage latéral, le reflet qu'on aperçoit encore n'a plus lieu que si l'extrémité du cône lumineux touche tout à fait sur la face interne de la cristal loïde à sa périphérie.

Le 24 avril M. N. reprend ses occupations au ministère. Pendant quelques jours il eut de la peine à écrire, mais le 1" mai il assure qu'il écrit six heures sans se fatiguer.

1 "' juin, — M. N. écrit au prof. Sperinoune lettre, qu'on peut dire modèle de calygraphie, dans laquelle il le remercie chaudement de la guérison obUmue.

En ce moment (tin de septembre) l'amélioration ne s'est pas démentie: la main, dit-il, est plus vit€ fatiguée que son œil lorsqu'il écrit.

Depuis le l"' mars jusqu'ici le malade a pris chaque jour quatre pilules de iodure de potassium et alo/>s (iodure de potassium 8 grammes, aloès 3 grammes pour 60 pilules).

Chambre antérieure de grandeur normale; pupilles resserrées et mobiles; yeux moins durs, bien moins proéminants; la malade voit bien les personnes à un pas de distance ; ropacilé générale du cristallin s*est raréfiée, les stries ne vont plus au delà de réquateur; en arrière et à Téqualeur pas de changements; la malade a pris quelques légers purgatifs d*opium à haute dose pendant quelques jours et préparations ferrugineuses. L'appétit est revenu et aussi un peu les forces. Môme quantité de sucre, égale polyurie et polydipsie.

Du 10 janvier 1802 au 4 février, 10 évacuations.

iO janvier, — Chlorate de potasse à Tintérieur, cinq grammes par jour, jusqu'au 20; polyurie égale, polydipsie dimûiuée un peu; le 11 Thumeur aqueuse n'est plus sucrée, le 12 elle est salée et se conserve salée jusqu'à sa sortie.

L'urine contient beaucoup moins de sucre ; l'humeur aqueuse n'en contient plus et contient du chlorure de sodium en quantité presque normale.

A sa sortie, les yeux sont toujours un peu proéminents, comme au dernier examen, mais ils le sont peu. Les stries ont disparu, sauf à réquateur, où on en voit quelques vestiges. Opacités uniformes d'un reflet bleu cendré, très légères, comme un brouillard au travers duquel on voit un ciel bleu. La pupille n'étant pas dilatée, la malade voit des deux yeux une aiguille très fme à 40 centimètres de distance. Elle dirige facilement ses pas; ses forces augmentent et elle fait des promenades toute seule à un kilomètre de distance. Elle continuera le chlorate; elle sort le 5 février.

cécité sont égales dans les deux yeux ; on ne peut rien découvrir du fond de l'œil.

Paracentèse; évacuations répétées (une par jour) jusqu'au 28; on lui fait continuer les pilules.

26. — La pupille étant resserrée, le malade voit bien la figure de l'opérateur; l'opacité parait plus sombre, plus raréfiée; le malade ne sent plus aucune pesanteur de tête et la lumière vive, qui auparavant le gênait, ne Tincommode plus.

28. — Injection près de la plaie des deux côtés; instillations répétées d'atropine; la pupille se dilate lentement.

30. — La pupille est tout à fait dilatée; l'injection a cessé; l'opacité est plus limitée vers le centre, on commence déjà à voir noirâtre la. périphérie du cristallin; le centre à pris un reflet un peu verdAtre. Le malade distingue quelques grosses lettres.

Du 30 octobre au 15 novembre douze évacuations-^ l'humeur aqueuse devient plus salée qu'aux premiers jours et est un peu plus abondante.

Les pupilles étant à peine un peu dilatées, le 15 le malade lit assez bien, à la distance d'un demi-mètre, le dernier caractère de l'échelle; il distingue toutes les monnaies à la même distance; les opacités deviennent toujours plus raréfiées.

Du 15 novembre au 12 décembre vingt-deux évacuations; le 12 décembre les pupilles étant tout à fait resserrées et mobiles, le malade lit couramment à la distance de 20 centimètres le N° 9 de l'échelle, à trois pas de distance il lit le dernier numéro. Quand on eut dilaté la pupille, on vit que l'opacité avait diminué dans les deux yeux également; opacité centrale d'un gris verdâtre, envahissant au plus le tiers du cristallin et peu dense; la vue est bonne après cette dilatation des pupilles.

Du 12 au 31 décembre quatorze évacuations; pas d'amélioration de la vue; le malade est morose, parle peu, profite de chaque moment de sortie de l'hôpital pour boire et souvent il rentre ivre; il se plaint de quelques maux de tête; l'opacité s'esl un peu limitée encore; on peut assez facilement découvrir les pupilles, qui ne présentent rien d'anormal.

Du 1" au 16 janvier 1862 huit évacuations seulement; le malade a un peu de conjonctivite catarrhale; il continue à boire et se fait renvoyer de l'hôpital; même état de la vue et de l'opacité.

8 évacuations sont faites du 16 au Sljanvier sans amélioration.

tions; même état de la vue; Topacité a pris un aspect plus floconneux, d'un blanc un peu moins resplendissant.

Du V janvier au l*"" mars. — Quarante évacuations; l'opacité parait rompue au côté interne; dans ce point elle a un aspect cendré; la malade voit, lorsque la pupille est dilatée, la main et compte les doigts; opacité devenue plus petite, comme aplatie; on ne voit plus de flocons; aspect blanc assez uniforme.

Mars, avrilj mai et juin, — Quatre-vingts évacuations; la malade compte les doigts; la pupille étant fermée, le cristallin est atrophié, plat, de la couleur du blanc d'œuf cuit; on ne voit plus de fente au côté interne.

i 7 juillet. — Discission du cristallin par la sclérotique, l'opacité se divisa avec la plus grande facilité en petites lamelles semblables à la pelure d'un œuf très légères, qui, portées dans la chambre antérieure, y occupèrent peu de place et qui sortirent toutes avec l'humeur aqueuse h peine le couteau lancéolaire avec lequel on avait fait une incision linéaire à la cornée , fut retiré de la plaie; pupille tout à fait libre après l'opération ; la piqûre sel/"-' rolicale faite avec l'aiguille donna du sang rouge pendant plusieurs minutes'; le succès fut assuré par des évacuations de l'humeur aqueuse répétées pendant trois jours (deux par jour, matin et soir).

Cataracte à (lemi-du/te, Quatre-vi^igt-quinze évacuations. — Amélioration de la vue. — Changement dans l'aspect de l'opacité dans les dsux derniers 7nois du traitement.

Marguerite T., Agée de 60 ans, de Robasomero, province d<» Turin, entre le 25 novembre 1861.

Opérée au mois de mai dernier avec succès de cataracte demi-molle dans l'œil gauche, par discission scléroticale et extraction linéaire par la cornée.

Depuis un an la vue faiblit dans l'œil droit, depuis six mois la cécité est complète; opacité de couleur blanche, à reflet perlé, luisant, mais un peu obscure dans les couches plus profondes

janvier 1862. A chaque évacuation on voit suinter du sang de la face antérieure de l'iris , h mesure que l'humeur aqueuse, médiocrement abondante, sort. L'humeur aqueuse sort à jets, probablement à cause des contractions très fortes des paupières et des muscles oculaires. Le sang s'absorbait d'un jour h l'autre, mais l'hémorrhagie continuant, on prit le parti de ne vider, jusqu'au iO, qu'à moitié la chambre antérieure. Le malade voit passer la main; l'opacité présente le même aspect un peu plus raréfié. L'exorbitismc de l'œil droit a diminué et les deux yeux sont maintenant également proéminents.

Du iO janvier au 1*" mars, — Quarante évacuations complètes, l'hémorrhagie ne se reproduisant plus ; il compte les doigts à la distance de 40 centimètres, -voit une grosse aiguille en bas. L'opacité s'est uniformément rarifiée, est moins blanche, ressemble à de la neige à dorai - fondue dans l'eau. L'aspect h flocon est conservé au centre et en haut.

Du i" mars au 21 avril. — Quarante évacuations. La vue n'a presque pas augmenté, il dit seulement qu'il voit les objets plus distinctement. L'opacité a perdu tout aspect floconneux.

Du 1" mars au 30 mui. — Quarante évacuations. Cet œil connaît à un mètre les personnes. L'opacité a disparu à- une très petite profondeur dans les couches plus voisines de la cristalloïde antérieure, ce qui donne à la cataracte un aspect concave. Du reste même couleur uniforme.

iO juin. — Discission de la cataracte par la sclérotique, il coula pendant trois ou quatre minutes un sang rouge clair de la piqûre; les débris peu nombreux, l'opacité étant peu épaisse, sont poussés dans la chambre antérieure et tous extraits par une incision linéaire faite à la cornée. Evacuations (deux par jour) pendant trois jours; pas de réaction, mais quoique toute l'opacité parut avoir été extraite, on vit au bout de quelques jours des fragments de cristallin dans la pupille qui devinrent peu à peu opaques et s'absorbèrent ensuite.

L'exorbitismc est au même point dans les deux yeux.

La tension du bulbe paraît augmentée; chambre antérieure un peu étroite.

Evacuation de Thumeur aqueuse, une fois par jour.

Le malade acquiert chaque jour une quantité de I^bumeur aqueuse, augmentée un peu dès le premier jour ; la pupille se resserra aussi au bout de quelques jours et devint mobile, couvraDt presque totalement Topacité du cristallin quand la lumière est vive. Les phosphènes supérieurs et inférieurs reparurent au cinquième jour de traitement.

Le malade pouvait épeler les N"" moyens à sa sortie, seulement, en plaçant le livre un peu en dehors, Taxe de l'œil étant dirigé vers Tobjet. En bas, en haut il compte les doigts. Il ne perçoit pas la lumière placée en dedans. Taxe du bulbe étant dirigé en avant. L'enfoncement de la papille a disparu ; les gros vaisseaux sont mieux tracés, d'un rouge moins brun. En dedans on ne peal voir aucun changement. La pupille, très sensible à la lumière et rétrécie ne permet pas un examen ophthalmoscopique attentif et sur. L'éclairage latéral ne laisse plus apercevoir la reflexion grisâtre que nous avons dit exister dans la couche plus superficielle du Cristallin.

Probablement il y avait oblitération des vaisseaux de la choroïde et dilatation de la rétine depuis la lésion traumatique.

Glaucome. — Choroïdite avec limilaiion du champ visuel, — Cataractes glnucomateuses commençantes, — Evacuations rfe rhumeur aqueuse, — Guérison des opacités. — Amélioration très notable du glaucome. — Récidive légère. — Evacuations. — Disparition de l*opaeité. — Améliora' tion très grande de lu vue.

André S., âgé de 58 ans, d'Alba, pêcheur, entre le 1 7 février, sort le 3 mai 1862.

Depuis deux ans la vue diminue avec des alternations de temps d'arrêts et progrès plus rapides dans rafTection ; sans douleurs.

nous avons décrit le 25 mars, moins injectée; le pigment péri-papillaire est moins ardoisé, il a pris une couleur plus grisâtre. Etat de la rétine et des papilles comme le i" jour, sauf le battement de la veine droite qu'on n'aperçoit plus; il lit de Tœil gauche a toutes distances normales avec difficulté, de l'œil droit il y voit comme l'œil gauche voyait à son entrée.

Il rentre le iO juillet 1862.

La vue de l'œil droit s'est à peu près maintenue ; il voit un peu moins de l'œil gauche, qui ne peut plus lire; le brouillard qu'il avait encore devant les yeux a augmenté un peu, ainsi que la presbytie; à l'éclairage latéral on ne voit plus de stries, mais bien cette opacité granulée en avant et en arrière des couches périphériques du cristallin; chambres antérieures du nouveau presque efTacées; pas de battements des vaisseaux de la papille, pas d'enfoncement de la papille.

10 juillet au 1" septembre. — Douze évacuations aux deux yeux, l'humeur aqueuse a augmenté; la vue permet, dans l'œil droit, de lire les caractères N® 12, dans le gauche le N* 5,- et à la distance de 20 centimètres. En dilatant la pupille on ne voit plus aucune trace de l'opacité.

11 sort le 2 septembre.

Caturacte complète dans un œil, un peu moins avancée dans l'autre. — Soiocante-^une évaluations de l'humeur aqueuse dan^ les deux yeux, — Changements dans le cristallin complètement cataracte . pas d'amélioration de la vue, — Diminution très notable de l'opacité dans l'autre cnl, lente à se manifester. — Augmentation assez notable de la vue,

Louis C, âgé de 20 ans, campagnard, d'ivrée, entre le 9 mars 1860.

Depuis un an la vue baisse dans les deux yeux à la fois, mais la cécité progressa plus rapidement dans l'œil droit, qui souffrit pendant quelques semaines de coi^onctivite catarrhale. A peu près

26 juin. — Abaissement à l*aigiiiUe dans l*œil droit avec l#îger déchirement de la capsule; Topacité s'abaissa en entier sans se laisser broyer, comme on voulait le faire pour l'extraire ensuite par la cornée. On la voit nager en bas de la pupille. La piqûre sclcroticale donna pendant une minute ù peu près un peu dé sang rouge. Pas d'accident, sauf que l'opacité, que l'on voyait' flotter en bas de la pupille, remonta vers le milieu de juillet, et obtura la pupille dans sa moitié inférieure, gênant beaucoup la vue, par son tremblement violent au moindre mouvement de l'œil; au moment de la sortie l'opacité s'absorbe, elle est déjà très atrophiée.

Œil gauche; dans cet intervalle, la vue n'a pas faibli et l'opacité est dans le même état. Il sort le 3 août.

Cai<tra<:k ancienne^ peut-être tvaimuitique, — Traces ciirids légère, — Onze évacuations de rhumeur aqueuse, — Amélioration de la vue. — Diminution de l'opacité,

François L., Agé de H ans, de Piossasco, entre le i*' mars 1862.

Aveugle depuis un an et demi de l'œil droit. Les parents no savent donner d'autre renseignement; cet œil distingue à peine le jour de la nuit; la pupille ne se dilate qu'après plusieurs instillations et on voit en dedans une petite tache de pigment sur la cristalloïde antérieure.

Les deux iris n'offrent aucune différence sensible entre eux. Opacité très blanche dans le centre, tout à fait voisine de la cristalloïde, devenant insensiblement moins blanche, mais toujours tout à fait opaque du centre à l'équateur. Très bonne constitution.

4 mars. — Paracentèse; trois évacuations jusqu'au 7. Le centre de l'opacité toujours aussi blanc, autour de cette tache blanche la couleur du cristallin a pris une couleur plus foncée, raréfiée. Le malade compte très bien les doigts avant la dilatation de la pupille.

7 au 24. — Huit évacuations (une chaque deux jours). L'opacité centrale est encore bien marquée, toujours près de la cristal-

sensiblement opaques en s'approchant du noyau opaque et vulumineux.

Dans l'œil droit même aspect do l'opacité, moins rintensité ; ainsi le centre est moins marqué, d'un blanc verdtUre dans une étendue moindre. Sensation de tension continuelle par moment douloureuse dans les deux yeux; un peu d'intolérance delà lumière. On ne peut qu'avec peine distinguer la trace de la papille dans l'œil droit seulement.

13 mars, — Paracentèse; une évacuation par jour du 13 au 28; sept évacuations dans Tœil droit, neuf dans le gauche; amélioration quotidienne.

L'œil droit voit à toute distance les plus petits objets ; ou n'aperçoit plus qu'un reflet imperceptible général un peu cendré du cristallin comme chez tous les vieillards ; à gauche il y a aussi amélioration notable de la vue, mais h mesure que cette amélioration augmente la malade est obligée, pour éviter la confusion, de fermer cet œil, qui seul voit bien distinctement. L'opacité se réduit h la partie plus centrale, la périphérie est tout h fait transparente , et le noyau réfléchit une couleur blanche cendrée; la malade voit de très petits objets.

Dii 28 mars au 18 avril. — Douze évacuations à gauche et cinq à droite dans les deux yeux; l'œil droit ne présente plus aucun reflet; la vue est tout à fait normale à droite, sans presbytie; de l'œil gauche elle enfile une aiguille. L'opacité centrale se raréfie, perd de sa couleur verdàtre. Dans les deux yeux l'humeur aqueuse est devenue plus sale que les premiers jours. On peut voir facilement le fond de l'œil normal dans les deux yeux.

On cesse les évacuations à droite; h gauche on fait six évacutions du 18 au 25 avril, mais on dut les suspendre pour une très grave maladie. Une érésipèle se déclara, dans la nuit, à la; face, envahissant les joues, les paupières, les tempes et le front coma; deux saignées; 0,15 d'émétique en lavage en continuation pendant huit jours. Le soir le gonflement de la paupière supérieure droite était très fort; ponction profonde avec le bistouri dans trois points en rasant la fllce supérieure de l'orbite ; il ne sort que du sang.

20. — La paupière supérieure droite est plus œdématée; encore ponction très profonde au dehors de l'orbite, il sort un flot de pus; le coma diminue de suite.

la mcme ouverture répétées à midi ; à sept heures du soir, même état; avec un crochet on tire ou dehors l'iris, dont on excise un large lambeau; calomel 0,10, jalap i gramme.

30. — Même état; trois évacuations dans la journée; calomel et jalap.