ARTICLE SECOND

Choroïdite postérieure. — Scléro-ehoroïdite po#* térieure. — Staphylôine postérieur. — Amauroses glaucomateuses.

Nous devons, avant de poursuivre ces études, noter que l’ordre dans lequel nos Observations sont publiées, a été adopté pour pouvoir, autant que possible, examiner dans leur ensemble les effets des évacuations de l'humeur aqueuse. Nous avons réuni aux glaucomes les faits d’amauroses qui s’en rapprochent le plus quant au mode de guérison surtout. Nous choisissons ici un autre point de comparaison dans la choroïdite qui accompagne la formation du staphylôme postérieur et nous y rapportons les affections qui semblent s’en écarter le moins dans leur évolution, dans les altérations de la circulation et dans leurs produits pathologiques, et dans lesquelles les symptômes physiologiques sont plus ordinairement semblables et faciles à suivre. Nous allons prendre ainsi un type où l’on peut à la fois observer la marche aiguë et chronique de l'affection dans un même sujet, et où l'affection n’est point limitée, mais présente presque toujours à la fois réunis les degrés les plus divers, les complications les plus variées. Nous retrouverons ici réunies des Observations dont la classification peut être juste quant à l’action des évacuations, mais qui, dans une exposition complète des amauroses oculaires, devrait probablement être moins tranchée. Nous nous réservons en outre de revenir un peu plus loin sur d’autres altérations, qui ne sont bien souvent que des complications

des affections que nous étudions ici, mais qui, dans ces études sur les évacuations de l’humeur aqueuse, peuvent en être séparées à cause des indications particulières quelles semblent présenter lorsqu’on fait les évacuations, et à cause des modifications qu’elles peuvent imprimer à la marche rétrograde de la maladie.

On admet assez généralement aujourd’hui que le staphylôme postérieur est presque toujours la suite d’une inflammation de la choroïde et de la sclérotique. En tout cas, nous choisissons, pour premier sujet d’études, les cas les plus fréquents où ces affections ont leur point de départ dans la partie de la choroïde la plus voisine de la papille. M. Jaeger a fait connaître le rapport qui existe entre ces lésions de la couche pigmentaire et les altérations du cercle artériel des artères ciliaires courtes. Après que l’état hypér, émique plus ou moins général de la choroïde s’est déclaré, il se forme bientôt un petit dépôt d’une couche mince d’exsudation sur la face interne de la choroïde, de grandeur variable, embrassant ordinairement la papille et rappelant déjà la forme de croissant , ordinaire aux taches blanches du staphylôme postérieur. En général cependant (et surtout si cette choroïdite, qui n’est point encore le staphylôme, est observée chez des sujets dont 1 âge prédisposerait plutôt au glaucome qu’à l'ectasie scléroticale), cet exsudât d’abord d’un jaune sale, puis plus épais, et enfin remplacé par l’atrophie du pigment et de la choroïde cpi’il imbibait , entoure presque toute la papille , présentant une extension ordinairement plus grande dans les points qui sont le siège ordinaire des taches blanches , et offrant une couleur d’autant plus ardoisée, miroitante, cpie l’affection se rapproche davantage du glaucome. C’est ce qu’on peut voir d’une façon bien évidente dans quelques unes des Observations qui suivent.

On peut toujours constater que la choroïde, surtout dans les parties plus voisines de l’exsudât, n'est pas à

l’état physiologique, et que la congestion s’étend plus ou moins loin en diminuant vers l'équateur. On voit manifestement une différence dans l'éclat lumineux des gros vaisseaux choroïdiens dont la couleur rouge plus ou moins foncée tranche très fortement sur le' fond plus obscur du pigment. Si la congestion est plus grave, les i ki sa vorticosa ne sont plus aussi réguliers; ils deviennent plus tortueux et leurs contours paraissent bien moins réguliers et moins faciles à suivre dans leur parcours, surtout dans les points où l'inflammation est plus aiguë. Ce qui contribue encore à voiler cette couche profonde, c'est la congestion des vaisseaux capillaires qui étendent au-devant d’elle une couche à demi transparente, d'un rouge uniforme et plus clair. Le pigment imbibé, déplacé par cette augmentation de l’épaisseur de la choroïde, permet, dans quelques points qui correspondent aux parties les plus congestionnées, de bien juger de cette disposition (d’autant plus que la couche superficielle du pigment est la première à s’atrophier), si toutefois la rétine, toujours plus ou moins injectée alors, a conservé toute sa transparence. Dans le cas contraire, ce voile au-devant des gros vaisseaux n’est plus aussi rouge, c’est un vrai brouillard très léger, masquant très peu les parties plus profondes; la papille alors est aussi très injectée d’une foule de vaisseaux, dont quelques uns vont passer au-devant de l'exsudât , et son tissu peut aussi s’infiltrer et perdre de son éclat (1).

Examinons l’ordre de disparition de ces symptômes aussi bien dans la simple irritation de la choroïde plus ou moins étendue que dans les cas plus complexes, où l'affection plus avancée, plus étendue, a déjà produit ces altérations dans divers points de la choroïde.

(1 ) Nous le répétons, nous n’énonçons ici ces symptômes qu’autant qu'ils ont un rapport plus direct avec l’action de l'évacuation de l’humeur aqueuse , renvoyant à la lecture des Observations pour le diagnostic et leur exposition régulière et plus exacte.

Lorsqu’on est assez heureux pour surprendre ces affections dans leurs premières périodes, on peut se promettre de les enrayer et de les empêcher d’arriver aux diverses suites que l’on connaît.

Les désordres dans la circulation choroïdienne disparaissent à peu près dans l’ordre où ils se sont manifestés. On voit d’abord se modifier les points de la choroïde où la congestion choroïdienne est la seule appréciable. Le fond de l’œil prend un aspect rouge moins foncé, et en même temps la superficie de la choroïde paraît devenir plus régulière, plus libre; la couche superficielle du pigment reprend un aspect granulé qui, dans les degrés plus légers, n'offre alors d’autre anomalie qu’une espèce de diradation donnant l'idée d’une diminution du nombre des cellules pigmentaires. En même temps, on peut suivre plus facilement le cours des gros vaisseaux de la choroïde dont les bords deviennent plus nettement tranchés et la couleur d’un rouge toujours moins foncé. En général, c’est surtout vers l’équateur que l’on commence à pouvoir suivre les vortex; mais pour peu que leur dilatation ait été appréciable aussi dans d’autres points de la choroïde pendant la période d’acuité de l’affection, on les y observe également dès lors et on peut les suivre même très distinctement, dans les cas plus graves, jusque vers la papille, et plus distinctement par places.

Cette disposition granulée de la couche superficielle du pigment se manifeste ordinairement à peu près dans toute l’étendue de la choroïde en même temps. Mais là où elle a été plus fortement déplacée et dans les points où l’exsudation choroïdienne a été plus abondante, les cellules pigmentaires semblent encore agglomérées, et ce n’est que plus tard, ‘lorsque l’exsudât se modifie dans sa couleur, son extension, etc., que ces granulations deviennent aussi fines; dans la suite, au contraire, elles se montrent plus fines que sur les autres points.

Lorsque les symptômes de la congestion choro'idienne ont ainsi à peu près disparu, on commence à voir survenir des changements dans les exsudats; les taches deviennent d’abord plus claires, surtout à leur périphérie; leur superficie paraît plus lisse; elles perdent leur couleur jaunâtre ou verdâtre pour devenir cendrées, puis plus blanchâtres encore. L’aspect ardoisé, miroitant sous certaines inflexions et certaines intensités de la lumière, persiste ordinairement assez longtemps encore, même après le traitement, pour disparaître ensuite et laisser à sa place une simple tache un peu plus claire, de couleur mate, cendrée, dans laquelle on n’observe pas de vaisseaux de la choroïde, et parfaitement au niveau du reste de la choroïde. Cette tache peut, à la longue, parfaitement disparaître sans qu’on puisse observer à cette place une pigmentation moindre que sur les autres points.

Lorsqu’on a l’occasion d’observer des récidives, et alors les malades ne tardent généralement pas à se présenter, se rappelant l’amélioration prompte obtenue, on voit la choroïde reprendre immédiatement le même aspect. Dans les cas où la couche pigmentaire a déjà subi une certaine raréfaction, on peut quelquefois bien distinguer les capillaires de la choroïde au-devant des vortex, et ces capillaires injectés sont les premiers à échapper à l’examen à mesure que l’amélioration se prononce. Pendant quelque temps cependant la choroïde conserve encore cet aspect irrégulier, boursouflé, et on dirait qu’à la production de ce phénomène doivent concourir des exsudats plus ou moins prononcés, selon le degré de l’ inflammation. Nous disions que, prise à ce degré, l’affection peut être enrayée; nous pouvons en effet voir dans les Observations la justesse de cette assertion. On obtient, en effet, pour chaque récidive, une amélioration égale à celle déjà acquise la première fois. Dans une seule Observation nous trouvons une atrophie pigmentaire un peu plus avancée , résultat probable du

temps que la malade perdit avant d’être soumise à ce traitement. D’autre part , quelques uns des faits qui suivent nous prouvent d'une façon bien manifeste que le traitement antiphlogistique le plus énergique n’a d’autre résultat souvent que de laisser empirer l’affection et n'a jamais celui de l’arrêter aussi promptement.

Je ne parle pas ici des congestions de la rétine, qui ne sont cpie le résultat de la choroïdite elle-même et qui disparaissent dans le même ordre.

Lorsque la choroïdite est plus localisée, l’ordre de disparition des symptômes ne change pas. Que la congestion de la choroïde prenne le premier type étudié dans le glaucome ou celui que nous venons d’examiner, il n’y a rien de changé, sauf peut-être pour le résultat qui n’est pas communément aussi complet, à cause du degré plus avancé auquel est ordinairement parvenue l’affection lorsque le malade cherche le secours de l’art.

Nous n’ajoutons rien quant aux diverses formes que peut affecter la choroïdite, quant à la couleur que peut présenter la choroïde selon les variétés de pigmentation, selon la nuance de l’injection plus prononcée dans un ordre ou dans un autre des vaisseaux. Dans les autres variétés que l’on pourra rencontrer et qu’on peut imaginer d’avance, les évacuations ont une action aussi efficace. Nous avons choisi le type qui se rapproche le plus des altérations anatomiques les plus graves de la choroïde.

Si par sa forme, ou même encore par les causes générales anciennes et rebelles qui la soutiennent, la choroïdite généralisée tend cà produire l’atrophie de ses éléments, l’efficacitô des évacuations répétées avec constance tant que persiste l’affection devient peut-être plus évidente encore; on arrête ainsi cette atrophie du pigment et de la choroïde.

Il est un fait qui est important également: c’est la régularisation du pigment après la cessation de la cho-

roïdite, que nous avons eu l’occasion d’observer quelquefois; fait qui a déjà été noté dans la thèse de M. Cornuty : des amas du pigment se diradent, semblent s’étendre aux parties voisines où il faisait défaut. Au reste, on sera frappé, dans toutes les Observations qui suivent, d’une circonstance qui met bien en relief cette action: jamais le pigment ne s’amasse aux limites des exsudais, ni sur les points de la choroïde les plus fortement enflammés. On n’obtient pas, il est vrai, une disparition constante, ni surtout complète, de ces amas de pigment déjà produits, mais on ne les voit jamais augmenter ni se former.

Nous n’avons pas ici à insister beaucoup sur la disparition des autres symptômes anatomiques et des signes physiologiques; cette disparition est en parfait rapport avec ce que nous venons de voir. Comme dans le glaucome, la quantité de l’humeur aqueuse augmente, l’iris reprend ses mouvements plus libres ; si l’affection est assez avancée pour produire des obscurcissements momentanés de la vue, nous les voyons disparaître bientôt. Nous trouvons souvent ici cette promptitude dans les améliorations, au commencement du traitement, que nous avons notée dans le glaucome : nous voyons disparaître peu à peu les effets de la compression interne sur l'appareil de l’accommodation et sur la rétine, à peu près dans l’ordre où ces symptômes se sont déclarés dans l’évolution de l’affection. Lorsque celle-ci, chronique d'abord, est aiguë au moment où on entreprend le traitement, on voit disparaître plus vite les symptômes qui sont dûs à la recrudescence que les autres symptômes plus anciens. La présence d'opacités légères dans les milieux transparents peuvent occasionner la persistance du trouble de la vue. En un mot, tous les symptômes physiologiques si variables de la choroïdite selon son espèce, sa gravité, son étendue, disparaissent dans un rapport constant avec la diminution des symptômes an a-

tomiques. Ici, comme dans le glaucome, on ne doit pas se limiter à un premier traitement; le malade, après un certain temps de repos, doit être de nouveau soumis à quelques évacuations, quoique l’amélioration obtenue persiste. On obtient souvent encore beaucoup. Le malade a repris des forces, sa constitution s’est améliorée, il est visible qu'il ressent mieux l’action de ces évacuations auxquelles l’œil est comme habitué. L’amélioration, du reste, continue souvent à progresser, même longtemps après la cessation du traitement local.

Les douleurs, surtout si elles sont névralgiques, ne cèdent pas toujours dès les premiers jours. On les voit quelquefois apparaître, quoique bien plus légères, dans le cours du traitement, surtout si les évacuations ont été suspendues pendant quelques jours. Souvent même on trouve dans les évacuations une ressource unique pour faire disparaître ces névralgies rebelles , contre lesquelles les sédatifs, les antipériodiques les plus énergiquements employés sont impuissants, et qui peuvent exercer une fâcheuse influence sur l’état général de l’organisme incapable de se reconstituer tant que durent les souffrances. Quant aux douleurs gravatives, elles disparaissent ordinairement très vite.

Nous ne devons pas oublier que ces affections de la choroïde sont bien rarement l’effet d’une simple affection locale. On 11e devra jamais oublier de veiller à l’état général du malade, car même lorsque l’affection semble l’effet d’un exercice immodéré de la vue dans des circonstances prédisposant aux congestions oculaires, on peut toujours trouver dans l’économie la véritable source au moins de la persistance de la maladie : dysménorrhée, chlorose, masturbation, défaut d’exercice, troubles dans quelques grandes fonctions de l’économie, etc., etc. Ce n’est qu’à la condition d éloigner ces causes qu’on pourra obtenir une guérison stable. On ne doit pas oublier que les évacuations de l’humeur aqueuse

n’offrent ici qu’une ressource locale de laquelle on no peut attendre qu'un arrêt de l’affection oculaire, en laissant le temps aux moyens généraux d’agir et en évitant tous les autres moyens de nature à débiliter l’organisme.

Les malades affectés de staphylômes postérieurs ne réclament ordinairement les secours de l’art que lorsque l’affection, à l’état de progrès, est bien manifestement accompagnée de signes plus ou moins graves de choroïdite. Celle-ci peut toujours être observée dans toute l’étendue du segment postérieur de l’œil. Sous les évacuations, cette congestion choroïdienne, qui est la première à disparaître, ne présente pas, dans sa marche rétrograde, de différence bien marquée avec ce que nous venons de dire. Dans les points où les atrophies pigmentaires et choro'idiennes sont avancées, il est très intéressant au contraire de suivre ces phénomènes.

Outre la tache blanche péri-papillaire on trouve dans les cas plus avancés d’autres points de la choroïde 4 d’une étendue plus ou moins grande, où la couleur de l’ensemble des rayons réfléchis produit une couleur bien plus rose, moins foncée que dans le reste du champ ophthalmoscopique. On peut, avec un grossissement un peu fort, découvrir facilement dans ces régions les vaisseaux plus fins, les capillaires de la choroïde. Il y a ici une atrophie déjà très avancée des éléments de la choroïde et surtout des couches pigmentaires.

A mesure que, sous les évacuations, la congestion choroïdienne diminue, on voit disparaître ces petits vaisseaux et on peut alors seulement suivre les plus gros vaisseaux que l’on n’apercevait qu'avec peine. La couleur rouge du fond de l'œil, qui domine partout, se modifie peu à peu et finit par être remplacée par un aspect d'un blanc éclatant, luisant, presque perlé, qui indique que la sclérotique est devenue la seule des membranes profondes réfléchissant assez de lumière pour donner une

sensation distincte à l’observateur; quelquefois aussi on ne peut plus, après la disparition complète de la congestion oculaire, apercevoir dans ces régions d’autres traces de circulation que quelques vaisseaux de la rétine passant au-devant de cette tache blanche : la choroïde paraît complètement atrophiée. Dans les zones plus périphériques de cette tache péri-papillaire on peut, au contraire, encore suivre les plus gros vaisseaux de la choroïde qui ont disparu complètement vers la papille, là où l'affection est plus avancée, plus ancienne.

Quant aux amas de pigment aggloméré par places , surtout aux limites des portions déjà atrophiées, ils subissent aussi de légères modifications, mais plus tard, souvent après la cessation du traitement; ces amas se raréfient, leur couleur devient plus claire et on voit des granulations de pigment se séparer, pour ainsi dire, de la périphérie de l’agglomération pour s’étendre plus ou moins au loin sur les taches blanches. Il ne faut pas, toutefois, s’attendre à observer ce phénomène d’une façon bien prononcée pendant le séjour même du malade dans l’hôpital; c’est lorsqu’on a l’occasion de l'examiner plus tard qu’on voit évidemment cette régularisation du pigment et cette tendance de retour à sa position primitive. Les taches tout à fait noires, cependant, ne disparaissent jamais complètement; au moins on n’a jamais pu l’observer, quoique cependant, lorsque l’affection est tout à fait stationnaire, on ait pu noter à chaque visite faite au malade un léger progrès dans le sens indiqué.

Quant aux légers exsudats qui limitent à chaque recrudescence ces taches blanches, on les voit disparaître de la même manière que dans la choroïdite. La dilatation des vaisseaux, le pigment un peu déplacé partout où la congestion est plus sentie, offrent, comme nous l’avons déjà dit, à mesure que l’affection améliore, toutes les nuances intermédiaires qui doivent naturel-

lement dépendre du degré auquel est parvenue l'affection. Et cette circonstance que, — dans les cas non arrivés à leur dernière période, mais voisins déjà des altérations les plus graves (hémorrhagies graves, opacités du corps vitré, décollement de la rétine, etc.), — la congestion suit une marche assez régulière de la papille à l'équateur, permet ordinairement de suivre chez un même sujet tous ces phénomènes à la fois.

L’enfoncement de la papille, les pulsations des vaisseaux de la papille quand ils existent, tardent moins à disparaître que dans le glaucome; toutefois ils peuvent, pendant longtemps encore, reparaître momentanément à la suite de la plus légère compression, d’un examen ophthalmoscopique prolongé, etc., ou de toute autre cause capable d’augmenter l’état congestif de la choroïde. Quant à l’inflexion des vaisseaux sur les rebords des points plus staphylùmateux, elle disparaît aussi, mais plus lentement, et l'ectasie elle-même ne disparaît pas complètement lorsqu’elle a été grave et étendue. L’examen de la portée de la vue permet cependant d’en constater la diminution.

Quelques uns de ces phénomènes, surtout ceux qui ont rapport aux taches blanches et à la circulation, pourraient faire croire que les évacuations répétées de l’humeur aqueuse favorisent l’atrophie de la choroïde. Le contraire est prouvé évidemment par les récidives ellesmêmes de ces affections dont on trouvera quelques exemples dans les Observations suivantes.

Une recrudescence peut, en peu de jours, redonner à l'œil un aspect en tout semblable à celui qu’il présentait au moment du premier traitement; les petits vaisseaux de la choroïde reparaissent sur les taches blanches; les exsudats. les déplacements du pigment s’observent également pour disparaître de nouveau complètement comme la première fois et être remplacés par une dénudation de la sclérotique et une atrophie de la choroïde bien

moins réelle qu’apparente, comme le prouve d’ailleurs l’examen de la sensibilité de la rétine, car il serait difficile d’admettre une véritable atrophie de la choroïde derrière un point de la rétine jouissant encore de toute sa sensibilité.

Lorsque dans le staphylôme postérieur les symptômes de la scléro-choroïdite sont plus aigus, que la congestion est plus étendue, plus prononcée, la chambre antérieure diminue aussi presque toujours un peu de dimension et en raison directe du degré de la congestion, sans cependant s'effacer d'une façon aussi prononcée que dans les choroïdites ou les glaucomes. A mesure que les évacuations de l'humeur aqueuse régularisent la circulation interne, on voit la chambre antérieure reprendre les dimensions propres à la myopie, et la disparition des symptômes physiologiques plus particulièrement dus à la congestion oculaire accompagne d’une façon constante cette augmentation de l’humeur aqueuse; il en est de même des mouvements de l'iris. Nous n’avons plus besoin, du reste, d’attirer l'attention sur un fait important et sur lequel nous avons déjà insisté dans les généralités, c’est à dire, l’aspect plus normal, plus naturellement clair que prend le bulbe dans ses parties antérieures et externes. L’œil., comme dans la plupart des amauroses, reprend sa vivacité naturelle en conservant ici toutefois le genre d’éclat propre à la myopie.

Nous avons dit quelques mots sur la disparition d'un phénomène, que l'on observe assez souvent dans diverses affections oculaires internes, c’est à dire la diminution de l’exorbitisme. Nous retrouverons plus bas quelques Observations dans lesquelles cette diminution fut très marquée et très prompte. La diminution notable de la myopie et la liberté des mouvements du bulbe sensiblement augmentée, indiqueraient une diminution de l’ectasie postérieure; mais c’est plus probablement encore à la diminution de la congestion des veines retro-oculaires

(que nous verrons plus loin être évidemment la seule cause de l'exorbitisme dans quelques affections internes de l’œil) que doit être attribuée la disparition de ce symptôme , surtout si l'on songe qu’il est presque le premier à disparaître.

Lorsque la choroïdite est très prononcée, le malade ne tarde pas à ressentir un prompt soulagement des évacuations : il sent disparaître peu à peu le poids à la tête, les douleurs continues, légères, ainsi que la photophobie; il peut supporter plus facilement la lumière; le brouillard qui s’étend au-devant de ses yeux diminue aussi considérablement; les douleurs névralgiques qui accompagnent les cas les plus aigus sont un peu plus longues à disparaître. Nous trouverons mieux encore, dans les Observations, que cette première période d’amélioration correspond complètement à la diminution de la congestion oculaire. Nous trouvons, chez deux malades, la disparition d'une dyplopie monoculaire assez rapide pour qu'on puisse l’attribuer à la même cause.

Quant à l’accommodation de la vue, ses variations ne peuvent être ordinairement suivies, dans le principe, d’une façon aussi sûre; nous trouvons, cependant, dès les premiers jours, surtout dans les cas où l'ectasie n’est que très peu prononcée, une diminution de la myopie; mais la tolérance de la lumière, la possibilité d’ouvrir plus largement les paupières et de mouvoir l’œil dans tous les sens, ont leur part, sinon dans l’éloignement de l’œil de la limite myopique de l’accommodation, au moins peut-être dans la possibilité de voir plus distinctement les objets éloignés; et nous devons observer que, lorsque la choroïdite est à l'état aigu, il est assez difficile de mesurer avec une certaine exactitude la portée et les limitations de l’extension visuelle.

L’augmentation des dimensions de la chambre antérieure peut coïncider avec deux phénomènes opposés; nous voyons en effet, dans quelques cas, la myopie

diminuer si manifestement, que le malade est le premier à noter lui-même ce changement; d’autres fois, au contraire, la myopie reste stationnaire pour ne diminuer réellement que lorsque l’humeur aqueuse, augmentée pendant les premiers jours du traitement, s’écoule depuis en quantité toujours égale; et lorsque le staphylôme est très prononcé, c’est ordinairement de cette dernière façon que les choses procèdent. Du reste, on n’a pu saisir, ni au moyen de l’ophthalmoscope, ni à l’examen extérieur de la sclérotique, aucun signe annonçant des différences sensibles dans la circulation des parties antérieures de la choroïde, selon la disparition plus ou moins rapide de la myopie ; seulement on a pu noter que la myopie diminue plus rapidement lorsqu'il y a une plus grande limitation de l’extension visuelle entre les deux limites de rapprochement et d'éloignement.

La paralysie de l’appareil de l'accommodation cacheraitelle ici l’augmentation des diamètres antéro-postérieurs du globe oculaire?

Le fait est que l’accommodation se régularise promptement et que la myopie diminue d'abord assez rapidement, mais qu’ ensuite, dans les cas les plus graves où la sclérotique a perdu son élasticité, ce symptôme ne diminue qu’avec la plus grande lenteur. Nous trouverons, chez un des malades, un fait en rapport avec la diminution de la myopie; je veux dire la transposition du point de l’espace où le malade renvoyait l'impression d’une petite opacité des milieux réfringents à mesure que la mensuration de la vue indiquait une diminution du staphylôme.

Les malades ne peuvent que difficilement être suivis régulièrement dès que la congestion oculaire a complètement cessé, car ils n’ont pas ordinairement la patience de continuer le traitement du moment que les symptômes dus à la congestion ont disparu, seuls du reste

pour lesquels ils ont réclamés des soins, et on le comprendra facilement en notant dans les faits qui suivent combien le traitement est rendu long par les récidives qui se manifestent assez facilement jusqu’à ce qu’on ait amélioré les conditions internes. Une seule fois on continua les évacuations pendant quelques semaines après la disparition complète de la choroïdite, et, quoique la myopie ait sensiblement diminué encore, on ne pourrait en conclure qu’il soit utile d’insister ainsi; l’ectasie doit d'elle -même diminuer peu à peu, et, comme les ectasies antérieures, ne disparaître qu’à la longue, après le traitement, sans paraître être bien sensiblement améliorée par la continuation des évacuations. Chez les malades que nous avons l’occasion d’observer longtemps, les progrès de l’amélioration ne s’arrêtent que très tard. Nous verrons plus loin que, pendant bien longtemps encore, les malades que bon a l’occasion de revoir accusent une amélioration toujours progressive.

Nous ne devons pas passer sous silence un fait qui pourrait induire en erreur sur l’action des évacuations si on 11e le mettait en regard des autres changements constants qu’011 observe dans l’état de la choroïde. A mesure que les points de la choroïde où l’atrophie est plus prononcée laissent la sclérotique à nu . la vue souffre d'une façon fort gênante d'une incommodité à laquelle il serait bien difficile de remédier dans les cas les plus graves, comme dans une des Observations qui suivent. L’atrophie complète du pigment dans une grande étendue de la chambre postérieure de l’œil, et aussi sa raréfaction prononcée dans tous les points où la choroïdite s’est étendue, donnent lieu à un éblouissement de la vue qui gêne beaucoup la vision distincte des objets. Les malades analysent très nettement ce phénomène: avant le traitement, avant la disparition des vaisseaux congestionnés qui, ainsi que nous l’avons vu, remplacent pour ainsi dire la couche sombre qui doit revêtir la

rétine, il y a photophobie; mais ensuite, lorsque la sclérotique se trouve presque à nu, il y a confusion, surtout pour les objets éclairés, pour les surfaces réfléchissant fortement les rayons lumineux, pour la lumière d’une bougie. Au milieu de cette confusion, malgré cet éblouissement qui n’a rien de douloureux, le malade peut mieux accommoder sa vue aux distances, il peut encore supporter, pendant un certain temps, la lecture, etc. Dans les cas plus légers, cette distinction entre ces deux phénomènes est faite encore facilement par les malades. Dans un cas plus grave que nous citons, nous pourrons voir que ce fut encore là le résultat le plus heureux qu’on put obtenir; du reste, la nostalgie dont ce malade était pris, l’ennui de devoir cesser complètement ses lectures, la chaleur étouffante à laquelle il n’était pas habitué, pouvaient contribuer en partie à cette persistance de la sensibilité oculaire que nous ne retrouvons pas dans d’autres cas presque aussi graves.

Nous voyons donc qu’on aurait tort de considérer toujours ces taches blanches comme de véritables atrophies complètes de la choroïde, lors même qu’on 11e pourrait plus découvrir aucun vaisseau, aucune trace de pigment. Comme nous le disions, à chaque recrudescence 011 peut voir chez le même individu reparaître et disparaître les mêmes phénomènes sans que la maladie fasse jamais de progrès bien sensibles, pourvu que l'on ne perde pas de temps. La rétine n’est pas altérée et peut se conserver normale malgré les plus graves lésions de la choroïde.

Nous ne nous étendons pas davantage sur ces indications des évacuations de l’humeur aqueuse. Nous trouverons dans les Observations qui suivent tous les détails se rapportant à la durée du traitement, à ses phases, aux variétés que peuvent imprimer autant à la marche rétrograde de l’affection qu’à ses manifesta-

tions le siège, la forme, l'étendue, la cause, l'acuité de la choroïdite qui, ainsi qu'il est facile de le comprendre, est pour notre école l'unique cause des affections que nous venons d'étudier. Nous devrions peut-être ici parler encore des diverses complications, des suites de ces affections, mais nous préférons les étudier à part dans les sections suivantes. C’est dans les manifestations diverses de la choroïdite et dans les Observations que nous retrouverons les principaux jalons pour les indications, les contre-indications et les précautions à prendre contre les accidents des évacuations, qui ne sont jamais graves dans les cas plus simples que nous venons d’étudier ; nous n’avons peut-être à observer qu’une sensibilité un peu plus prononcée de l’œil que dans le glaucome , sensibilité qui peut engager quelquefois à suspendre de temps en temps les évacuations pendant un jour ou deux. Dès que l’injection conjonctivale localisée et la sensibilité éveillée dans le lieu de la ponction ont disparu, on peut revenir aux évacuations; on pourra aussi pratiquer une autre ponction dans un point plus éloigné. Nous retrouverons du reste, dans les sections suivantes , des études sur des symptômes qui appartiennent aussi, mais non exclusivement, au type choisi ici, et qui, dans ce travail, peuvent être séparés sans inconvénient. Le praticien pourra aisément s’y rapporter, surtout à l'aide des Observations, d'autant plus que c’est dans ces altérations plus graves qu’on pourra trouver, en partie, les limites de l'action qu’on peut attendre de ces évacuations de l'humeur aqueuse, dont nous n’avons presque jusqu'ici étudié que l’effet sur la circulation de la choroïde.

Ainsi, quelle que 'soit la forme de la choroïdite, elle sera toujours combattue avec succès par les évacuations répétées de l’humeur aqueuse. Dans les cas les plus légers, là où la congestion est plus sûrement diagnostiquée par un peu d’augmentation de la consistance

du globe oculaire; une légère diminution de la chambre antérieure et un peu de lenteur dans les mouvements de l’iris; par les désordres de la sensibilité rétinienne et les défauts de l’accommodation, cpie par les signes ophthalmoscopiques qui, souvent, ne font pas découvrir des altérations profondes en rapport d’intensité avec la diminution de la vue, quelques évacuations suffiront ordinairement à dissiper tous les troubles de la vue. A affection plus avancée, traitement plus long, mais jamais la congestion profonde ne tarde à diminuer et même à disparaître ; quant aux effets stables de cette congestion, plusieurs disparaissent ou se modifient, comme nous l’avons vu et comme nous le verrons encore plus loin. Jamais nous négligeons les autres moyens, mais nous n’en trouvons aucun dont l’action soit aussi prompte pour régulariser la circulation de la choroïde.

OBSERVATIONS

Clioroïdile postérieure aiguë et g ra re. — Plusieurs récidives. — Dyplopie monoculaire. — Névralgies. — Evacuations de l’humeur aqueuse — Guérison complète. — Insuffisance des autres traitements.

Virginie F., âgée de 17 ans, de Turin, entra le 15 janvier

Affectée de kératite ulcéra tive sur la cornée droite; il y a une ulcère assez vaste centrale avec photophobie très forte; névralgie péri-orbitaire.

D’un tempérament sanguin lymphatique, très brune, iris brun, peu menstruée depuis trois ans, couturière.

Par des scarifications répétées sur la conjonctive palpébrale, des potions émétisées, puis des ferrugineux, on obtint la cicatrisation de l’ulcération avec leucoma très prononcé. Les névralgies cédèrent à la quinine. Le 15 mars, la malade devait sortir, l’opacité cornéale diminuant depuis l’emploi des instillations de laudanum, lorsqu’elle fut prise de névralgies péri-orbi (aires très intenses, avec injection péri-cornéale de très petits et très courts vaisseaux rayonnants. Les névralgies duraient toute la nuit, cessant de jour, mais laissant la vue, du côté gauche, comme obscurcie par un nuage qui devient très épais lorsqu’elle essaie de fixer son attention sur un objet. Elle avait ses règles un peu plus abondantes que le mois précédent, et le flux dura jusqu’au 18. Alors les douleurs ne cessant pas, on donna un purgatif, puis du sulfate de quinine pendant trois jours (un gramme par jour) sans amélioration. Les accès augmentant, au contraire, de durée, presque continuels , et la vue se troublant davantage , l’œil

fut examiné le 24 au matin, à l’ophthalmoscope. Il y a intolérance de la lumière, la pupille est un peu large et peu mobile, il y a injection de la papille, qui est rosée; couleur d’un rouge très foncé de tout le fond de l’œil; gros vaisseaux choroïdiens très dilatés partout et pigment un peu irrégulièrement disposé; au côté externe inférieur de la papille il y a une petite tache d’un blanc gris rosé, sur laquelle s’étendent deux ou trois des petits vaisseaux de la papille, embrassant le quart de la papille, et peu large (premier degré de scléro-choroïdite postérieure). Il y a un peu de myopie, elle ne voit que de très près, elle n’a jamais rien observé auparavant de semblable;' elle ne peut pas lire; la vue n’avait jamais présenté d’altération, elle n’avait jamais eu ni asthénopie, ni myopie.

Je fis immédiatement la paracentèse: il sortit très peu d’humeur aqueuse, la douleur cessa ; la paracentèse fut continuée jusqu’au

4 avril.

La douleur reparut assez forte le 26, pendant la nuit; mais depuis lors elle diminua chaque jour, en même temps que la quantité de l’humeur aqueuse augmentait.

Le 5 avril, elle lit à quinze centimètres à peu près les caractères

5 et 6, elle est obligée de tenir le livre, dit-elle, bien moins près qu’auparavant, la photophobie et la douleur ont disparu, la papille n’est plus injectée, le fond de l’œil moins rouge, le pigment assez régulièrement disposé dans les espaces intervasculaires des gros vaisseaux choroïdiens d’un rouge plus clair ; la tache péri-pap i 1 1 a ire est de la même grandeur, mais d’un blanc plus prononcé, moins gris; la vue se fatigue si elle lit un peu longtemps. On ordonne de l’iodure de potassium 0,50 par jour.

12 avril. — Réapparition des douleurs, vers le soir; elle se plaint, le 13 matin, de ne pouvoir plus lire; elle voit les objets un peu gros de très près (à 10 ou 12 centimètres) et doubles, dont un dans l’axe visuel, de grandeur naturelle, à travers un brouillard, un autre plus près de l’œil, plus trouble, plus petil et en haut et en dehors de l’image véritable. L’œil droit n’a plus souffert, elle est triste, elle est un peu constipée. — lodure de potassium (un gramme chaque jour), une purgation et pendant quatre jours un gramme de sulfate de quinine. — Tous ces symptômes augmentent, le brouillard qu’elle avait devant les yeux augmente encore.

Ou retrouve l’œil dans le même état qu’au premier examen; on fait la paracentèse du 16 au 24. Elle eut ses règles du 10 au 19 abondantes comme le mois précédent. Les symptômes diminuèrent peu à peu et avaient disparu le 24, en même temps que l’humeur aqueuse, en très petite quantité d’abord, augmentait chaque jour, et que la pupille redevenait mobile. L’examen ophthalmoscopique indiqua les mêmes altérations que celles du 5 avril. La dyplopie persista cependant , et l’image externe et fausse est moins visible; elle ne s’en aperçoit que si elle fixe son attention; la vue se fatigue vite si elle lit.

On reprend l’iodure de potassium: la dyplopie disparut après (rois jours; la vue se fatigue vite le premier mai.

Le 2 mai les douleurs reparaissent, mais c’est l’œil lui-même qui est douloureux ; le pigment de la choroïde est beaucoup déplacé, surtout près de la tache. Les gros vaisseaux choroïdicns, dont on voit la trace dans tout le fond de l’œil, sont voilés comme par un nuage et d’une couleur rouge foncée; l’iris est très fortement porté en avant. On fit la paracentèse pendant trois jours; il se fit un peu d’injection près de l’ouverture cm néale, avec sensibilité très grande; on cessa l’évacuation, l’humeur aqueuse était très peu abondante, et les symptômes allaient en augmentant d’intensité; on donna des potions émétiseés.

On refit la paracentèse du 9 au 18 'mai; après quelques jours la quantité de l’humeur aqueuse augmenta, et tous les autres symptômes disparurent peu à peu, sans que le flux menstruel , qui parut à cette époque, ne parut influer bien sensiblement.

Le 18 elle sortit; la dyplopie a disparu ainsi que la myopie. Elle lit les caractères N° 1 à 20 ou 25 centimètres à peu près. L’exsudât péri-pa pillai re s’est entouré d’une très petite ligne de pigment, a pris une couleur blanc foncé, comme si l’on commençait à apercevoir quelques grains de pigment profond au travers d’elle; on ordonna des pilules de calomel et aloès.

Elle vient à la consultation le 2 juin; il se déclare de nouveau un peu de kératite à droite, avec névralgie, qui céda à la quinine; à la fin de juin les douleurs reparurent, mais ne cédèrent plus aux moyens jusque là employés. Elle entra le 2 juillet; on lui fit la paracentèse de cet œil. Le lendemain la quantité1 d humeur aqueuse qui la veille était très faible, avait sensiblement augmenté et la douleur avait cédé. Elle avait repris ses

travaux de couture sans souffrir; depuis trois mois ses règles son ( très peu abondantes. Elle entra de nouveau le 26 janvier 1862; de violentes névralgies se sont déclarées il y a 20 jours dans l’œil, aux tempes et au sourcil du côté gauche, avec photophobie intense, larmoiement; elle a été saignée huit fois chez elle dans l’espace de 6 jours. On lui avait donné inutilement des potions émétisées, on avait essayé inutilement aussi diverses préparations d’opium, de morphine à haute dose; l’acuité de l’affection ne diminua jamais; le traitement n’eut d’autre résultat que de causer une faiblesse extrême.

Les douleurs étant plus fortes vers le soir, on donne, du 26 janvier au 5 février, sulfate de quinine, un gramme par jour; aucun résultat n’étant obtenu ni pour l’affection oculaire ni pour l’état général, on recourt aux évacuations.

5 février. — L’examen ophthalmoscopique ne peut être fait à cause de la douleur extrême qui est éveillée par le seul éclairage de l’œil; il n'y a pas d’injection externe, la pupille est resserrée. Paracentèse, deux évacuations le matin, une évacuation le soir ; la malade sort pour la première fois depuis un mois; les douleurs ne se sont pas exaspérées le soir.

6. — Deux évacuations, une le matin et une autre le soir; les douleurs continues ont beaucoup diminué; elle peut le soir ouvrir les paupières et supporter sans peine la lumière.

7. — La douleur a presque disparu, elle mange avec appétit ; il sort beaucoup plus d’humeur aqueuse; elle sort au grand jour; une évacuation.