ARTICLE SIXIEME

Décollement de 8a rétine. — Atrophies très étendues, graves «le la choroïde.

Nous avons préféré réunir ici les Observations de décollement de la rétine publiées dans ce travail, quoique elles auraient dû, peut-être, être classées plutôt avec les diverses affections qui en avaient été le point de départ. Nous les réunissons parcequ’elles offrent quelques indications particulières, que nous ne devrons pas perdre de vue afin d’éviter les dangers que paraît présenter ce traitement dans les cas de lésions les plus graves des parties profondes de l’œil.

Le décollement de la rétine par un épanchement est ordinairement , on le sait , une des suites les plus graves des affections internes du bulbe. Nous ne par- • Ions pas ici des décollements produits par une tumeur cancéreuse , affection contre laquelle on ne peut demander aux évacuations aucune ressource. La rétine est bien rarement soulevée par un liquide épanché derrière elle , si les membranes profondes n’ont souffert bien gravement déjà, et ne sont pas profondément altérées dans leur texture. Aussi ne sera-t-on pas étonné que cette opération, quoique ordinairement très simple, ne doive être cependant maniée ici qu’avec des précautions plus grandes.

Lorsque le décollement est total, que toute la rétine est devenue partout insensible aux impressions lumineuses on peut tout au plus recourir à la paracentèse répétée par la sclérotique pour provoquer l’atrophie du bulbe, sans espérer aucun résultat pour la vue qui, assez probablement , ne se rétablit pas dans les parties de la

rétine fortement décollées depuis quelque temps. Nous ne parlons de cette application de la paracentèse que pour attirer l'attention sur un fait assez important qui prouve que l’œil de chai est loin d’être toujours le résultat d’une dégénérescence cancéreuse.

Si le soulèvement de la rétine est produit par une hémorrhagie sous-rétinienne circonscripte, et même étendue, mais 11e datant pas de longtemps, on peut non seulement arrêter la congestion de la choroïde sous la dépendance de laquelle s’est formée l’épanchement, mais aussi son absorption complète, et même le retour complet de la faculté visuelle dans la portion soulevée de la rétine.

Le soulèvement sanguin étendu que nous trouvons dans une des Observations que nous citons plus loin, diffère assez des décollements ordinaires sous le rapport du retour de la vue dans la portion décollée; l’Observation est importante pour le parti qu’on peut attendre de ce moyen dans les cas moins rares , où les hémorrhagies de ce genre sont moins étendues.

Quelle que soit l’étendue, le siège, et je dirais même l’ancienneté du décollement de la rétine ou de la rétine et de la choroïde à la fois, pourvu qu’il ne soit pas total et accompagné d’insensibilité de la rétine toute entière , on obtient ordinairement dès les premières évacuations une amélioration très sensible de la vue, proportionnée à la congestion ; . mais au bout de peu de jours on voit survenir ordinairement une assez grande intolérance, qui se manifeste par une grande sensibilité de l’œil soit à la lumière, soit à l’introduction du stylet. Quoique ces symptômes ne soient assez souvent que la répétition de recrudescences déjà observées dans le cours de l'affection , elles doivent mettre en garde le praticien. Nous ne parlons ici que des cas plus graves, où le décollement déjà ancien a envahi une grande étendue, parce que, comme nous pouvons le voir, l’intolérance n’est pas constante dans les cas moins graves. Si

on examine l’iris dans ces circonstances, on y trouve ordinairement les traces d’iritis antérieures, d’altérations anciennes de son pigment. L’humeur aqueuse est rarement limpide; elle est abondante et de la couleur du sérum du sang. Ce dernier signe surtout est le plus grave.

On voit quelquefois survenir un iritis qui, s’annonçant d’abord par un retrait en arrière de sa marge pupillaire, devient souvent des plus aigus avec tous les signes d’une choroïdo-iritis aiguë. Dans l’état d’acuité de l’iritis l’humeur aqueuse sort assez trouble et assez difficilement; les synéchies postérieures contractées par l'iris en permettent assez difficilement la sortie prompte et facile. Au milieu de ces signes qui paraissent indiquer que la détente du bulbe a permis L augmentation de l’épanchement, ou une hémorrhagie dans le corps vitré que l’examen ophthalmoscopique a démontré dans quelques cas, on est étonné d’entendre les malades soutenir que la vue ne perd nullement ce qu’elle a acquis, ou au moins reste stationnaire, à moins que les symptômes de la choroïdo-iritis 11e deviennent des plus graves.

On sait que l’iridectomie qui a été essayée dans ces altérations internes est suivie des mêmes accidents; je dirai même que ces accidents sont moins fréquents à la suite des évacuations de l’humeur aqueuse avec lesquelles on peut mieux régulariser le degré de distension du bulbe oculaire en ne vidant qu’incomplètement la chambre antérieure. Disons-le toutefois, il ne faut pas oublier qu’en face d’un accident aussi grave, 011 11e doit pas abandonner les évacuations, qui sont d’une ressource utile pour vaincre la choroïdo-iritis, et avec lesquelles on peut encore en arrêter les progrès. C’est là même une des faces les plus intéressantes de cette action des évacuations, et que nous aurons mieux encore l’occasion d’étudier dans les choroïdo-iritis consécutives aux opérations : de mettre un frein à l'inflammation traumatique aiguë interne de l’œil, de l’arrêter

même quelquefois dans les cas les plus désespérés, et d’empêcher ou vaincre la période exsudative, premier degré du phlegmon oculaire.

Il ne faudrait pas croire toutefois que ces accidents soient toujours à redouter. Dès que la sensibilité oculaire se manifeste, on suspend pour un jour ou deux les évacuations, qu’on a toujours soin de faire incomplètes: c’est-à-dire qu'on ne doit évacuer qu’à moitié ou aux deux tiers la chambre antérieure.

O11 voit quelquefois diminuer bien sensiblement la tumeur formée par larétine soulevée. L’extension du champ visuel augmente, et quelquefois on peut observer que les parties plus périphériques, les moins soulevées, reprennent en partie leur sensibilité; mais ce qui explique mieux l’amélioration très sensible que les malades accusent d’une façon aussi nette, c'est la diminution de la congestion oculaire, des exsudais de la rétine, de la choroïde, du corps vitré, que l'on voit ordinairement se manifester dès les premières évacuations.

Ainsi, dans les décollements de la rétine, qu'ils puissent être diagnostiqués avec l’ophthalmoscope, ou qu’on puisse les soupçonner par les symptômes antécédents lorsque l’état de la pupille, du corps vitré, etc., ne permettent pas l'examen du fond de l’œil, on ne devra faire qu’en partie l’évacuation de l’humeur aqueuse, la suspendre même à la moindre réaction, redoubler d'attention dans les pansements consécutifs. Ces mêmes précautions nous ne devrons jamais les oublier dans les graves altérations profondes, et cela surtout lorsque les divers symptômes de l’affection indiquent une grave désorganisation interne : staphylômes postérieurs avec dénudations étendues de la sclérotique et accompagnées de signes d'iritis lentes ; irido-choroïdites lentes avec atrésie de la pupille et tremblement de l’iris qui, dans ces circonstances, est presque toujours le signe de décollements, de luxations du cristallin, ou au moins d'une

grave synchisis ; exsudations, corps nageant dans le corps vitré, dénotant une tendance à la rupture des vaisseaux, à l’atrophie du bulbe oculaire.

Nous n’ajoutons rien quant aux graves et lentes altérations avec destruction étendue de la choroïde, aux luxations spontanées du cristallin etc., etc., dans lesquelles les évacuations de l’humeur aqueuse peuvent être de quelques secours pour arrêter les progrès d’un mal qu’on doit cependant ménager d’autant plus qu'arrivé à ce degré, il ne tarde pas à arriver de lui-même à ce résultat fâcheux. Nous n’avons pas à parler ici des modification! que ces insuccès ont dû naturellement imprimer au traitement que j’institue dans ces affections. Il suffisait d’indiquer ici le parti qu’on peut en tirer. Nous avons insisté surtout ici sur des accidents possibles, mais que l’on n’aura pas à redouter en suivant les précautions indiquées, ou en limitant l’emploi des évacuations au but de diminuer la congestion oculaire ; or. la diminution de la congestion à la suite des évacuations n’est pas due à la détente oculaire, mais surtout au renouvellement de l’humeur aqueuse, à la suractivité et la. régularisation imprimée à la circulation interne: action qui , nous le verrons, peut seule expliquer son effet dans quelques atrophies commençantes du bulbe et dont nous retrouverons des exemples dans des cas analogues à ceux que nous citons ici ; il suffira donc d’évacuer en partie l’humeur aqueuse pour produire ce résultat. Nous devons noter que l’amélioration 11e se limite pas à celle qu’011 observe pendant la durée même du traitement. Le traitement général ordonné après la cessation des évacuations, les règles hygiéniques prescrites ont dès lors une action bien plus marquée et progressive; l’état congestif de la choroïde ne permettait pas leur effet jusque-là. L’absorption se fait ensuite comme lorsque par des moyens quelconques on esC parvenu à arrêter les désordres de la circulation clioroïdi enne.

OBSERVATIONS

Décollement de la rétine. — Evacuations. — Amélioration.

Jean B., âgé de 25 ans , de Saorgio , province de Nice maritime, entre le 18 du mois de juin 1860.

Il y a synizèsis, pseudo-cataracte dans l’œil droit; l’iris est brun, boursoufïïé; il y a sensation de la lumière. La cécité date de six mois; la vue baissa peu à peu depuis un an; sensation de la lumière partout, sauf tout à lait en haut. Dans l’œil gauche il y a décollement vaste de toute la moitié inférieure de la rétine,de couleur jaunâtre avec fluctuation à l’éclairage de l’ophthalmoscope. En haut il y a rougeur très forte de la choroïde; le pigment est généralement un peu déplacé au devant des vaisseaux choroïdiens très rouges et peu distincts. Les objets ne sont que très mal perçus à travers un brouillard en bas seulement et après un grand instant de repos; toutes les lignes sont sinueuses. L’affection date de cinq mois; elle se déclara assez rapidement en peu de jours. Les deux yeux sont un peu durs.

17 juin. — Iridectomie dans l’œil droit et paracentèse (quatre évacuations) dans l’œil gauche; humeur aqueuse orangée comme dans le droit.

19. — Le malade voit un peu de l’œil droit, le gauche ne parait pas avoir gagné.

25. — Le malade compte les doigts de l’œil droit; paracentèse aux deux yeux (quatre évacuations); humeur aqueuse limpide et plutôt abondante à droite; à gauche l’humeur aqueuse est encore de couleur rouge foncée.

30. — Le malade lit de l’œil droit; l’œil gauche voit plus vite, plus rapidement sans être obligé de se reposer aussi longtemps. Dans l’œil droit le malade dit que la paracentèse lui a donné plus de vue que l’iridectomie.

6 et 10 juillet. — Paracentèse dans l’œil gauche; la vue devient plus nette ; il lui semble de voir un peu plus haut les objets dont il ne voyait que le tiers inférieur auparavant.

17. — L’examen ophthalmoscopique constate que les gros vaisseaux choroïdiens sont bien visibles à travers le pigment régulièrement disposé entre les espaces intervasculaires moins rouges. La partie décollée de la rétine paraît un peu moins jaune, plus blanche; on voit par instants la papille, mais le décollement n’a pas diminué d’étendue. Pour cet examen la pupille ne lut pas dilatée.

H sort le 22 juillet. On a donné de l’iodure de potassium, un gramme par jour, depuis le 1er juillet; on lui ordonne de le continuer.

Décollement de la rétine. — Evacuations. — Amélioration.

— Intolérance des évacua lions.

Sœur Thérèse G., âgée de 39 ans, de Milan, entre le 24 juin 1 8G2.

Depuis un an la vue éprouvait de temps en temps des éblouissements légers et passagers ; il y a un mois, elle s’aperçut le matin en s’éveillant que la vue avait presque complètement disparu dans l’œil gauche; peu menstruée, elle prenait depuis quelque temps des pilules de fer et d’aloès; elle fit de suite après l’accident une application de vingt sangsues aux vaisseaux hémorroïdaux , sans résultat pour la vue.

Pupille mobile ; iris brun, œil de consistance normale, chambre antérieure un peu diminuée de dimension; aspect externe de l’œil, normal ; la vue est abolie complètement dès que la bougie placée à sept ou huit centimètres devant l’œil dépasse en dedans une ligne dirigée presque par le centre de la cornée, de haut en bas et de dehors en dedans. Du reste, la vue est très obscurcie, incertaine dans toute la périphérie du champ visuel; elle peut lire quelques mots des caractères moyens à distance normale; elle voit les objets et les lignes tremblantes, moins ce-

pendant qu’au commencement de la maladie; il y a quelques légères sensations de mouches volantes. La pupille examinée devient tout à l'ait obscurcie par un corps à reflet noirâtre qui vient se placer derrière elle lorsque dans les mouvements de l’œil ou de l’observateur la partie supérieure est illuminée par l’ophthalmoscope. En dilatant la pupille très fortement on voit, à œil nu, une tache, un soulèvement gris foncé et uniforme de plus du tiers supérieur et externe de la surface interne de l’œil , à partir de la partie la plus antérieure jusqu’au centre du pôle postérieur. Cette tumeur immobile, sans ondulations, se voit fort bien en se plaçant sous certaine incidence de la lumière , en dehors surtout; on en voit bien jusqu’au fond les limites, mais on ne distingue rien sur la surface.

A l’ophthalmoscope tout ce soulèvement est de couleur noire, sauf à sa périphérie où il est limité par une zone de largeur inégale, de couleur blanche rosée et éclatante comme le sont quelques décollements légers de la rétine. On aperçoit les vaisseaux de la rétine en zig-zag sur cette zùne , sensiblement élevée audessus du niveau des parties centrales du pôle postérieur où la choroïde est très fortement colorée en rouge ponceau, avec la couche pigmentaire comme rugueuse et irrégulière; vaisseaux de la papille très injectés, nombreux. En avant, toute la partie plus antérieure de la rétine, celle qui paraît correspondre à la zone ciliaire , est blanche comme œdématiée , et par places laisse apercevoir la couleur rouge de la choroïde.

25 juin. — Evacuations répétées chaque jour , en ayant la précaution de ne jamais vider complètement la chambre antérieure. L’humeur aqueuse jusqu’au 29 est un peu trouble, depuis lors elle est transparente; quand on a vidé la chambre antérieure, les limites du décollement et le décollement lui-même deviennent plus faciles à apercevoir. On fait des applications glacées pendant huit ou dix heures au moins ; elle prend chaque jour quatre pilules de 5 centigrammes d’aloès et 10 d’iodure de potassium.

La vue, dès le 26, est moins obscurcie par le nuage. Chaque jour il y a amélioration plus sensible.

29 au soir. — Jour de repos, où l’on n’a pas fait d’évacuations, elle voit plus distinctement les caractères avec moins de fatigue à la lumière; pas de changement quant à l’extension du champ vi-

suel. La pupille ne s’est pas rétrécie depuis le 24, jour de sa dilatation. On n’a pas répété les instillations d’atropine.

30. — La pupille s’est un peu rétrécie; il y a douleur légère et un peu d’injection, surtout en haut et en dehors, sur la sclérotique au point correspondant au décollement; on suspend les évacuations. Le 30 juin et le 1er juillet la vue n’a pas diminué; elle distingue au-delà de la ligne moyenne, et dans les points auparavant encore sensibles la vue est bien plus nette. Elle a lu le 29 au soir une lettre qu’elle avait reçue; elle prend les pilules d’iodure de potassium ordonnées depuis l’entrée à l’hôpital .

5 juillet. — Elle nous dit qu’à mesure que la vue revenait plus nette, le tremblement de la vue en zig-zag reparut d’abord plus fortement et peu à peu diminua de nouveau à mesure que l’extension du champ visuel augmentait. On fait toujours sortir très peu d’humeur aqueuse; l’injection scléroticale dans le point correspondant au décollement n’a pas diminué.

7. — Il y a un peu d’intolérance ; elle a souffert un peu de douleur dans l’œil. Du reste, la vue augmente; elle lit des caractères assez fins. Le champ visuel s’est étendu encore un peu du côté externe, on suspend les évacuations.