ARTICLE DOUZIÈME

Accidents consécutifs ann opérations, etc. — Km a» euations comme moyen préventif et curatif' de ces accidents.

Ce que nous avons vu jusqu’ici quant à l’action clés évacuations répétées de l’humeur aqueuse, et ce que nous allons dire des nombreuses petites applications de ce procédé dans les accidents qui suivent les opérations faites à l’intérieur de l’œil, fera suffisamment comprendre comment j’ai été conduit à leur emploi jusqu’aux dernières périodes de cette longue série d’accidents consécutifs au traumatisme interne, jusqu’à, l’irido-choroïdite aiguë avec épanchement plastique, ou purulent, dont la fusion du globe oculaire est presque la seule terminaison. Parmi ces petites applications il y en a quelques unes qui. n’offriront peut-être rien de nouveau que la vaste échelle sur laquelle elles ont été employées; toutes ont leur importance, et prouvent non seulement l’innocuité de ce moyen (1), mais aussi que désormais elles devront être énumérées parmi les moyens généraux du traitement consécutif aux opérations internes.

(1) Dans le compte-rendu total des évacuations nous n’avons pas compris cette série, peut-être la plus nombreuse, de l’application de ces évacuations. Elles ont un rapport trop direct avec l’opération principale elle-même, et elles auraient inutilement compliqué une statistique dans laquelle on n’aurait pu faire la part des accidents propres à celle-ci. Il suffira de voir ce qui suit pour remarquer que leur moindre effet a été d’atténuer sensiblement les effets de l’inflammation; et du reste il suffira de dire que jamais rien n'a pu faire apercevoir que l’évacuation lut en rien nuisible.

On ne peut pas toujours, dans les opérations d’iridectomie, éviter l’hémorrhagie dans la chambre antérieure; ce n'est pas ici le cas d’en énumérer les causes. Cet accident peut également s’observer dans les opérations de cataractes (scléroticonixis, extraction linéaire, même extraction à lambeau). Il est précepte de faire sortir le sang, autant qu’il est possible, mais on ne peut toujours obtenir ce résultat sans faire sur l’œil des manœuvres qui ne sont pas toujours innocentes. Le sang peut se coaguler du reste assez promptement. Et même quelquefois, dans des yeux affectés d'iritis ou d’irido-choroïdites anciennes, quand les vaisseaux sont altérés dans leur texture, l’hémorrhagie se renouvelle à plusieurs reprises.

Dans de telles circonstances, après avoir essayé d’évacuer le sang, j’attends la reproduction de l'humeur aqueuse, et avant d’envoyer le malade au lit , j’en fais trois , quatre fois, et même bien plus, l'évacuation. L’humeur aqueuse emporte ainsi le sang qu’elle a délayé en totalité ou en partie. Plusieurs fois encore dans la journée on répète le même pansement. On obtient ainsi une absorption excessivement rapide de caillots sanguins remplissant même complètement la chambre antérieure. Quelques Observations sont surtout du plus grand intérêt par la rapidité avec laquelle cette absorption eut lieu. C’est à dessein que ce mot absorption est employé, car dans l’intervalle de peu d’heures qui suit ces évacuations coup sur coup d’une humeur aqueuse qui n’est même pas toujours sensiblement teinte en rouge, on voit souvent disparaître d’énormes collections de sang qui cachaient complètement l’iris. L’injection, la douleur consécutive à l’opération qui persistent plus violentes qu’à l'ordinaire, disparaissent en même temps sans le secours d’autre moyen que le pansement ordinaire (applications de compresses glacées, d’atropine après les opérations de cataracte, une saignée dans les

cas les plus graves). Du reste, c’est là le meilleur moyen d'arrêter la reproduction de l’hémorrhagie. Dans une seule circonstance l’hémorrhagie se produisit pendant huit jours consécutifs; la choroido-iritis avec altérations très graves disparut chez ce pauvre mineur. Ce fait est de plus grand intérêt pour le parti que l’on tira de ces évacuations qui rendirent profitable une pupille dont l’opération aurait été , sans ce moyen, suivie d’un triste résultat.

Nous devons faire une observation remarquable, c’est que dans le dépouillement des Observations où cet accident a été ainsi combattu, on ne trouve aucun insuccès, aucune inflammation grave consécutive à ces opérations ; cependant l’hémorrhagie consécutive et persistante prouve en quelque sorte déjà les circonstances défavorables dans lesquelles elles ont été pratiquées.

Quelques autres Observations, que nous retrouvons dans ce travail, indiquent bien au reste le parti que I on peut tirer de ce simple moyen qui, au prime abord, parait irrationel. On diminue, il est vrai, la tension du bulbe, et on favorise la rupture des vaisseaux désorganisés qui se rompent facilement dans les tiraillements que subit l'iris par le fait seul de sa propulsion en avant lorsqu'elle a contracté des adhérences; mais aussi l'hypolièma n'est pas grave par lui-même lorsqu’on a soin de combattre la congestion oculaire par les évacuations répétées et il disparait de lui-même lorsque la cause en a été éloignée et vaincue. La reproduction diminuant graduellement en proportion de la disparition du sang, des symptômes de la congestion indienne ou irido-choroïdienne, donne la clef de cette action des évacuations.

Il est bien rare, du reste, que je ne fasse pas sortir deux ou trois fois l’humeur aqueuse, avant de renvoyer dans les infirmeries les malades opérés de pupille artificielle ou de la cataracte par extraction linéaire. Dans

cette dernière opération surtout, oes évacuations sont appliquées plus généralement et d'une façon plus continue; on peut surtout alors en juger l’effet.

Que la cataracte soit molle, ou qu’elle soit demi-molle, je fais toujours d’abord la discission par la sclérotique, et après avoir broyé le plus possible le cristallin, j’en pousse, avec l’aiguille, les fragments dans la chambre antérieure.

Ordinairement il est possible ainsi de faire passer dans la chambre antérieure la plus grande partie des fragments. La partie la plus molle, tenue en suspension dans l’humeur aqueuse sort avec elle dès que l’on a fait une incision linéaire à la cornée. Ce second temps est pratiqué dans la même séance. Pour les morceaux plus durs, pour les fragments de noyau ou de capsule qui restent, ils sont extraits avec la curette. On attend quelquefois la reproduction de l'humeur aqueuse pour pouvoir plus facilement entrer dans la chambre antérieure; les fragments, qui restent dans la chambre postérieure, sont livrés à l'absorption. Cette méthode a un double avantage: de pouvoir étendre l'application de l’extraction linéaire à presque toutes les cataractes de l'âge moyen, et aussi de pouvoir extraire une plus grande partie de l’opacité. Il est assez rare d’avoir à craindre la sortie de plus de quelques gouttes d'humeur vitrée, ce qui est plutôt un avantage qu’un accident à redouter.

Lorsqu'il est resté quelque fragment en arrière de la pupille, ou derrière son bord; lorsque la pupille est encore un peu encombrée; en un mot, en proportion de la quantité de cristallin qui est restée dans l’œil, en proportion de la durée des manœuvres, et surtout de l’état de congestion oculaire que l’on soupçonne et de la réaction qu’on a lieu de redouter, l’évacuation de l’humeur aqueuse est répétée de suite après l’opération, une, deux, trois fois. Le soir, le lendemain, on la répète encore, surtout si l’œil n’est pas complètement indolent. Jamais aucun accident fâcheux ne m’a fait repentir de cette

application, et même dans les époques de l'année où les opérations sont moins souvent suivies de succès, où le phlegmon oculaire consécutif aux opérations sur les yeux parait régner d'une façon presque épidémique, les succès ont toujours paru plus nombreux dans la classe des opérés où ce pansement de précaution avait été employé. L'iridectomie préventive ou faite dans le temps même de l'opération, est aussi un excellent moyen de prévenir la réaction ; les évacuations, dont nous avons souvent vu plus haut les effets presque identiques à ceux de l’excision de l’iris dans les affections de la circulation interne, agissent dans le même sens.

Au reste, le pansement n'est jamais changé: applications très fréquemment renouvelées de compresses glacées et instillations d'atropine surtout de suite après l’évacuation, l'action de l’atropine étant alors plus prononcée. C’est là en grande partie le secret de l’absorption plus rapide du cristallin qui peut bien sortir en partie dissous dans l’humeur aqueuse, mais qui probablement est absorbé dans l’œil lui-même: car, à moins d’inflammation de l’œil, cas dans lequel l’absorption n’a jamais lieu, h humeur aqueuse sort presque toujours assez limpide. Le fait de l’absorption du cristallin broyé rendue plus rapide par les évacuations, est trop constaté pour qu’il y ait lieu de s'étendre ici; mais ce qui suit, ce qui a été observé à la clinique semble prouver que c'est surtout en prévenant les désordres de la circulation provoqués par la présence de corps étrangers, que ces évacuations agissent. L’évacuation de l'humeur aqueuse active et régularise cette circulation, mais on a peutêtre trop exagéré cette action, autant que nous avons pu voir à la clinique, lorsque l'œil n’est nullement enflammé. Peut-être aussi n’a-t-on pas assez fait attention à cet état irritatif qui arrête ordinairement tout travail d’absorption, ou au moins le rend très lent. Cette action est prouvée par quelques faits d’une manière

incontestable, mais on en a peut-être méconnu la véritable signification. Evitez la congestion, empêchez les désordres de la circulation en l’activant, et l’absorption ne laisse rien à désirer quant à sa rapidité.

C’est ce que prouvent bien la rougeur, le léger chémosis péri-cornéal et conjonctival qui accompagnent toujours une absorption lente. Quelques évacuations, ou d'autres moyens font disparaître ce signe de désordre do la circulation interne, et l'absorption devient dès lors très rapide.

Ce que nous venons de dire suffit pour faire apprécier la valeur de ce pansement fait dans le but d'éviter les accidents consécutifs aux opérations d'iridectomie ou de cataracte, et particulièrement à, en démontrer la constante innocuité. Mais sa valeur n’est pas limitée à cette action préventive. Nous savons combien sont fréquentes les iritis à la suite des opérations de cataracte dans lesquelles le cristallin n’a pu être extrait en entier. Laissant à part, pour le moment, la réaction plus ou moins immédiate qui paraît appartenir plus en propre au traumatisme, étudions-en d’abord l’application aux accidents qui accompagnent l’absorption.

Nous trouverons proportionnellement un petit nombre d’Observations de ce genre appartenant à la classe des extractions à lambeau. La méthode exclusivement employée par moi depuis 1857 peut en expliquer la raison. On sait que j’ai supprimé complètement le deuxième temps de l'opération (1). La cataracte est extraite sans inciser la capsule, et il est rare que le cristallin ne sorte pas intact avec sa membrane d’enveloppe, laissant ainsi la pupille complètement libre: j'éloigne ainsi toute cause d'irritation oculaire due à la présence d’un corps devenu étranger à l’économie et qui peut produire iritis, synixèse,

( I) D une simplification dans l’opération de la cataracte par extraction. — Note publiée dans le compte-rendu du congrès d’ophthalmologie de Bruxelles, qui a eu lieu en septembre 1837.

épanchements, pseudo-cataracte, etc Lorsqu’une por-

tion toujours minime, du reste, de la cristalloïde ne sort pas, elle provoque rarement ces iritis lentes que l’on observe bien plus souvent à la suite des extractions linéaires, incomplètes, ou après les opérations par la sclérotique.

Quelque soit le temps qui sépare une opération de l’apparition des symptômes, même légers, de l’iritis, je ne tarde pas à faire sortir l’humeur aqueuse par la plaie elle même (toujours avec le stylet), ou par une nouvelle ponction si l'extraction n’a pas été pratiquée, ou si la plaie est déjà fermée. On verra dans les Observations que presque toujours les moyens généralement recommandés ont été employés aussi ; il serait donc inutile de dire ici que je n’agis pas d’une façon exclusive; mais tout en appréciant leur valeur, je n’bésite pas à recourir à ce moyen local qui, alors même qu’il n’est pas employé seul, évitera, par son éfficacité plus grande que tout autre moyen, sauf peut-être l'iridectomie, l’emploi des remèdes altérants, et des évacuations sanguines dont l’abus non seulement agit d’une manière fâcheuse sur l'organisme, mais prédispose, aussi par l’appauvrissement même des forces, aux accidents qu’on a. voulu combattre en les rendant même plus graves.

Ce cpie nous venons de dire nous évitera d’insister sur cette action des évacuations qui ne devront jamais être négligées pour peu que les moyens ordinaires n’aient pas un prompt effet. Que l’iritis s’annonce plus ou moins aigu, que la pupille tende à se fermer, qu’il y ait l’injection péri-cornéale, que l'absorption s'arrête ou se fasse lentement, les évacuations répétées ont pour effet souventassez prompt de faire diminuer ces symptômes de désordres clans la circulation et l’innervation. On doit quelques fois insister plusieurs jours, faire deux ou trois évacuations par jour selon l’acuité, mais ordinairement quelques jours suffisent pour arrêter les progrès du mal

dont le retour est prévenu par de légers révulsifs intestinaux.

Les symptômes disparaissent presque tous dans le même ordre. La pupille se dilate, dans les cas plus légers, presque immédiatement après la première évacuation, si on a soin de faire des instillations fréquentes d’atropine de suite après V évacuation; elle s’élargit irrégulièrement d’abord, elle devient ronde et plus large lorsque l'absorption reprend son activité.

C’est ordinairement surtout la cessation de la douleur, comme dans l'iritis ordinaire, qui frappe d’abord et le malade et le médecin. Le type de la douleur n’apporte pas de changements à cet effet. Les types continus sont seuls peut-être les plus rebelles, et nous avons cité à dessein plusieurs Observations de douleurs franchement intermittentes, le plus souvent du soir ou nocturnes, contre lesquelles la quinine n’avait qu’une action presque nulle et que les évacuations arrêtèrent immédiatement.

Nous ne devons pas oublier un signe de la plus haute valeur et qui a trompé rarement, même lorqu’il est seul, sur le commencement d’une iritis qui bientôt se déclarera plus ou moins grave. C’est la propulsion en arrière de la pupille un peu rétrécie. L’iris présente alors la forme d'un entonnoir. Ici les évacuations, comme dans l'iritis simple, ne sont pas toujours faciles, en ce sens cpie l’on doit répéter à plusieurs reprises l'introduction du stylet. L'iris adhérent, retenu en arrière, ne se porte que difficilement et très incomplètement en avant, et la chambre antérieure ne peut se vider complètement, Dans ce cas la combinaison des instillations fréquentes d’atropine et du vide fait au devant de l’iris produisent l’effet que nous avons étudié à l’article Iritis. Il est rare, à ce degré, de ne pas obtenir le but désiré; la pupille se dilate plus ou moins vite et les autres symptômes de l'iritis ne tardent pas à diminuer.

La douleur elle -même n’est pas toujours momentanément augmentée comme dans l’iritis simple.

Mieux que ce que nous pourrions dire ici, la lecture des quelques Observations qui suivent, pourra faire comprendre les indications plus précises de ces évacuations qui, en tout cas, ne pourront être qu utiles, et le nombre de fois qu’elles devront être répétées. Elles n’ont pas été choisies toujours parmi celles où ce moyen avait été employé exclusivement, pour en faire juger la valeur comparative et surtout pour mieux en indiquer la combinaison avec les autres moyens. Il serait trop long de les énumérer toutes; je me limiterai à répéter que les révulsifs intestinaux, les applications de sangsues ont leur part dans ces résultats, mais que le mérite des succès est bien dû aux évacuations de l’humeur aqueuse.

L’ordre dans lequel ces applications de l'évacuation de l’humeur aqueuse sont étudiées, n’est certainement pas le plus rationnel quant aux accidents eux-mêmes, et nous ne sommes revenus encore sur ces accidents légers, que pour mieux préciser le mode d’application des évacuations. Il serait inutile d’insister sur des détails que le praticien saisira de suite et que nous avons tâché de résumer dans les Observations citées. Nous y trouverons des applications des évacuations seules, ou combinées à l'iridectomie. Celle-ci a une action puissante, mais non égale à celle que l’on peut attendre de ces deux moyens combinés; nous avons étudié plus haut, et nous trouverons plus bas la preuve de la similitude d’action et du parti qu’on peut tirer de l’une et de l’autre dans les cas les plus graves d’inflammation oculaire.

On ne doit pas perdre de vue qu'il ne faut pas craindre d’agir trop tôt: la hardiesse n'a jamais été cause de repentir dans la clinique, et bien souvent elle a prévenu des accidents bien plus graves dans lesquels nous ne voyons pas toujours réussir les autres moyens.

Ces applications heureusement réussies me conduisi-

rent naturellement à les essayer dans les cas les plus graves de choroïdo-iritis consécutive aux opérations. Le genre de pansement adopté par moi (1) permet de suivre pas à pas révolution du phlegmon de l’œil, et il est très rare que je ne voie pas le point de départ et toutes les phases des accidents plus ou moins funestes des grandes opérations sur les yeux. Nous avons vu déjà que j’en suis arrivé aujourd'hui à faire sortir l’humeur aqueuse, même comme moyen de précaution. Quelque soit le temps écoulé depuis l'opération, si l'œil n’est pas redevepu complètement indolent, si en ouvrant l’angle interne des paupières il sort quelques larmes, l'œil est examiné, et pour peu qu’il y ait à craindre de la réaction, surtout si quelque symptôme même peu apparent en fait présumer l’apparition, le stylet est introduit par la plaie cornéale et la sortie de l’humeur aqueuse est alors presque constamment suivie de la cessation delà douleur. A ce premier degré il serait impossible de tirer des conséquences inattaquables sur la valeur de ce moyen, il serait inutile par conséquent de citer des Observations à l’appui: il suffit de dire qu’aujourd’hui ces faits ne se comptent plus. En engageant les praticiens à agir ainsi, nous savons bien qu’ils seront frappés de cette action qui nous a mis sur la voie d’applications plus étendues.

Dès que l’apparition d’un chémosis même léger, d'un peu de boursouflement du bord libre de la paupière supérieure, d'un peu de trouble de la chambre antérieure, accompagnés ou non de douleurs plus ou moins fortes, indiquent l’origine de cette grave phlegmasie qui à

(I) Le pansement est le même pour toutes les opérations à l’intérieur de l’œil. Trois ou quatre petites bandelettes de taffetas d’Angleterre placées perpendiculairement à l’ouverture palpébrale, de façon à laisser libre l’angle interne que l’on peut ouvrir pour faire sortir les larmes; de petites compresses à peine humectées et refroidies sur la glace, et très fréquemment répétées; repos aux lit. Les bandelettes toujours humectées retiennent assez les paupières, mais peuvent facilement être écartées pour examiner l’œil.

l'état aigu conduit presque fatalement à la fusion du globe oculaire, il n'y a pas à hésiter. Et pour qui connaît cette terrible conséquence du traumatisme, que la plupart des auteurs paraissent n’avoir pas eu le courage d’envisager dans leurs écrits, les faits qui suivent devront avoir un grand intérêt.

On doit agir immédiatement, disions-nous. Malheureusement cet accident n’est, annoncé souvent par aucun symptôme antécédent. Son apparition soudaine, ordinairement au milieu de la nuit, et la rapidité de son évolution en peu d'heures, mettent souvent le chirurgien en face d’un phlegmon qu’on pourrait appeler d’emblée : boursouflement prononcé des paupières, chémosis péri-cornéal plus ou moins étendu, mais non toujours en rapport avec la gravité de l’inflammation, chambre antérieure déjà presque entièrement troublée ou présentant un cercle blanc plus prononcé vers la périphérie de l'iris, pupille presque cachée, quelquefois déjà sécrétion muqueuse plus ou moins abondante de la conjonctive, quelquefois aussi déjà de la suppuration du bord incisé et soulèvement de la cornée. Tel est l’ensemble désespérant de symptômes contres lesquels le praticien reste presque désarmé, et dont l’ordre d’évolution et le degré peuvent varier selon les circonstances ou selon l’opération employée, mais qui annoncent toujours une issue funeste.

Les évacuations de l’humeur aqueuse ne sont pas toujours assez puissantes pour arrêter le mal, même lorsqu’on les combine avec l’incision de l’iris et avec le traitement antiphlogistique le plus énergique; mais on est frappé, en lisant les Observations même complètement malheureuses, de voir la marche lente que prend la maladie. Depuis que nous évacuons 4 à 5 fois par jour l’humeur aqueuse, nous ne voyons plus ces phlegmons arrivant en un jour, en moins de temps même à la fusion complète de la cornée, à la fusion purulente du

globe. Cette conservation de la cornée pendant plusieurs jours, lorsque l'inflammation s’est propagée aux parties plus profondes, a envahi toute la choroïde, ou même a passé déjà à la suppuration interne qui est bien plus tardive aussi, prouve évidemment l’action puissante de ce moyen.

A moins que l’œil n’ait été largement ouvert avec le scalpel ( et ce n’est guère qu’aux dernières extrémités et à contre cœur que le chirurgien se décidera à s'ôter lui-même tout espoir), on voit souvent entrer en scène un autre phénomène grave: je veux parler de l’exorbitisme inflammatoire, de la diffusion de l’inflammation au tissu cellulaire rétro -oculaire. Le chémosis péri-cornéal , étendu alors souvent à toute la conjonctive oculaire, le boursouflement des paupières se joignant à cette propulsion du globe fortement tendu en avant, donnent à l’œil un aspect effrayant.

Nous pouvons appliquer ici ce que nous avons dit, dans les généralités, quant à l’exorbitisme consécutif aux congestions internes. La propulsion du globe en avant a une signification identique au chémosis séreux péricornéal; l’un et l’autre sont ici l’effet de l’arrêt du sang, des désordres graves dans la circulation des vaisseaux d’émergence de la choroïde: chémosis, conjonctivite et bléfarite, étranglement cornéal pour les vaisseaux émergents antérieurs: œdème cellulaire, congestion veineuse retro-oculaire, phlegmon cellulaire pour les vaisseaux émergents de l’équateur du bulbe. Pour l'un et l’autre cas, que l’affection se déclare plus en avant dans l'iris ou plus en arrière dans la choroïde : même épanchement plus ou moins prompt de lymphe plastique, même altération plus ou moins prompte de la. cornée dont la vie est si intimement liée à l’état dé l'humeur aqueuse; il n’y a de varié que l’acuité des symptômes et leur ordre d’apparition et d’évolution.

Non seulement la justesse des vues que nous avon^

esquissées est rendue plus évidente par les modifications qu'impriment à l’affection ces moyens les plus énergiques qui soient connus, mais aussi ces modifications permettront de tracer jusqu'à un certain point les limites d’action des évacuations.

Plus encore que pour le chémosis, les évacuations ont presque toujours pour effet de retarder au moins l’exorbitisme et le phlegmon aigu du bulbe. Celui-ci est très rare quand on a employé les paracentèses seules ou unies à l'iridectomie. Lors même que l’affection arrive a ses dernières limites, elles le fait dès lors d’une manière bien plus lente.

Le boursouflement palpébral, la douleur, le chémosis ne sont pas toujours des signes les plus défavorables; la guérison complète peut bien s’obtenir quelquefois malgré leur évolution au plus haut degré. Il n’est pas rare même de voir les cas rebelles s’annoncer et arriver aux périodes fatales avec une minime gravité apparente de ces symptômes; c’est ce qu’on observe surtout chez les individus affaiblis; lorsque le ramollissement cornéal est alors tout autant dû à l’appauvrissement du sang, qu’à l’acuité de l’irido-choroïdite dont l’existence primitive est cependant prouvée par la préexistence de l’épanchement plastique dans la chambre antérieure. On doit ajouter même que le chémosis paraît quelquefois augmenter du côté des lieux choisis pour l'introduction du stylet; il prend là un aspect plus rouge, il forme un bourrelet arrondi qui peut rendre l’introduction un peu difficile et indiquer une ponction dans un autre point de la périphérie de la cornée. Ce bourrelet ne paraît pourtant pas complètement en rapport avec l’introduction même du stylet, il paraît plutôt correspondre à l'incision cornéale faite pour l’opération et au froissement de l’iris pendant l’opération de cataracte elle -même. Le chémosis, en général, rend assez souvent difficile de trouver une petite ouverture , sans faire souffrir un

peu le malade, dont l'œil est alors très sensible. Souvent, cependant, le malade réclame lui-même ces évacuations dont l’effet presque constant est de faire diminuer les douleurs.

La sécrétion blanche de la conjonctive (je ne parle pas de la simple conjonctivite catarrhale des paupières ellesmêmes, qui peut être l'effet des applications glacées), qui accompagne ces autres signes de l’irido-choroïdite, est une complication qui paraît rendre plus grave le pronostic. Elle précède ordinairement de bien peu l’exfoliation de la cornée dans les points correspondants à son incision. Nous verrons qu’à cette sécrétion s’unissent de petits détritus qui viennent directement de la chambre antérieure; quelle que soit leur provenance , leur présence est du plus fâcheux effet sur la cornée, dont on voit bientôt au mycroscope les éléments mêlés à l’epithelium déformé, à des globules de pus et à des noyaux nucléolés. Il à paru utile d'irriguer souvent l’œil, d’instiller quelques gouttes de collyre au chlorure de sodium. Cependant, si cette sécrétion n'est pas très abondante, elle ne doit pas encore faire prononcer un pronostic certainement fatal : bien des yeux arrivés à ce point ont pu récupérer la vue.

L’exorbitisme bien déclaré est beaucoup plus grave. Lorsqu’il est prononcé, lorsqu’on peut bien le constater sans prendre le change avec une propulsion en avant des paupières par un fort chémosis, il correspond toujours à un commencement de suppuration profonde. On peut, en continuant les évacuations, diminuer la rapidité et l’acuité de l’affection, éviter un phlegmon douloureux, sauver pour quelque temps en tout ou en partie la cornée, mais non empêcher l’atrophie complète du bulbe. Le phlegmon a envahi l’œil dans toute sa face profonde, et déjà il a passé à son issue la plus funeste.

N’ayant nullement l’intention de décrire ici l'évolution du phlegmon, nous avons étudiés tous ces symptômes

sans indiquer leur nuances dans les divers degrés de l’affection et sans insister sur ceux qui appartiennent plus en propre à chaque espèce d'opération. Aucune opération interne n’en est exempte; l’ordre, la rapidité d’évolution, la gravité plus prononcée de l’une ou de l’autre peuvent seuls varier. La durée elle-même ne pourrait en être appréciée. Ce n’est qu’en comparant les faits ainsi traités avec ceux que chaque praticien aura observé que ces vues pourront être appréciées dans leurs détails.

Nous avons préféré assombrir le tableau pour bien prévenir contre une appréciation trop favorable de la valeur de ce moyen, qui ne peut agir que s’il est ap pliqué à temps et duquel on ne pourrait exiger toujours une action décisive pour un mal considéré jusqu’ici comme fatal. Ce qui suit démontrera qu’on peut souvent arrêter le phlegmon de l’œil en même temps qu’on peut assister aux phénomènes de la marche, de la durée de la maladie et de l’absorption des exsudats dans la chambre antérieure.

L’épanchement plastique dans la chambre antérieure se fait ordinairement, comme on le sait, avec la plus grande rapidité; au bout d’un jour, de quelques heures même, dans les cas les plus graves, l’iris et la pupille sont cachées par la sécrétion morbide. Quelques fois la lymphe plastique vient de derrière l'iris, on la voit pénétrer dans la chambre antérieure. Si l'on fait alors l’évacuation de l’humeur, et surtout si on excise l’iris, ce fait devient plus apparent encore ; par la pupille même, ou derrière la portion excisée de l'iris, on aperçoit les petits caillots de cette lymphe concréfîée se présenter en plus grande abondance et pénétrer dans la chambre antérieure. Et nous devons le dire, à moins que l’affection ne marche pas avec une grande rapidité, cette circonstance est ordinairement fâcheuse; ces moyens retardent presque toujours beaucoup l’issue

fatale et la rendent moins douloureuse, mais il est très rare, quoique non impossible encore, d’arrêter le mal au point d’obtenir plus tard un succès complet.

Lorsque l’exsudât se dépose en plus grande abondance sur la périphérie de l'iris et sur la marge pupillaire, de façon à former une ou deux couronnes concentriques de couleur blanchâtre, on voit souvent la sécrétion mucopuriforme se présenter plus rapidement. Comme nous l’avons dit, c’est là une complication, ou mieux une concomitance fâcheuse pour la conservation de la cornée, qui s’exfolie plus rapidement, mais ce n’est pas un signe qui doive faire désespérer du succès. Rarement on arrête le mal à ce point; quelque soit le soin que l'on ait de pratiquer immédiatement les évacuations seules ou unies à l’iridectomie, la chambre antérieure se remplit presque toujours complètement. Ce dernier fait, quand il est seul, n’est pas d’un très fâcheux augure, surtout quand l’exsudât prend une couleur plus foncée, même quand l'iris et la pupille sont complètement voilées.

Si l’exsudât ne se forme pas avec une très grande rapidité (en peu d’heures), si la chambre antérieure ou la pupille ne sont obscurcies que par quelques caillots de couleur sombre, brune ou un peu rougeâtre, il y a très grand espoir de sauver entièrement l’œil. Le chémosis n’est pas non plus un signe des plus graves. Lors même que la sécrétion conjonctivale se présenterait, que la chambre antérieure serait remplie, il ne faut pas désespérer. Alors les évacuations, l’iridectomie même seule, peuvent arrêter encore souvent la marche de la maladie.

Nous avons parlé souvent déjà de l’application de . l’iridectomie, faite, je crois, déjà depuis longtemps par M. de Graefe en pareils cas. Son action ne peut être contestée. Elle agit probablement non -seulement comme moyen d’empêcher les tiraillements exercés sur l'iris par l’exsudation, mais aussi comme moyen de régulari-

ser la circulation. Nous devons dire aussi, en passant, que l’iridectomie pratiquée avant l’opération de la cataracte, comme le conseille M. Moore, ou pendant l’opération même, nous ont donné des résultats bien satisfaisants; nous trouvons encore là une analogie de plus avec les évacuations de l’humeur aqueuse, que nous verrons, dans le chapitre suivant, avoir jusqu’ici prévenu toujours des accidents fatalement irréparables, quelle que fut la prédisposition aux réactions, lorsqu’elles avaient été répétées souvent avant l’opération. Mais certainement l’iridectomie seule réussit rarement à arrêter definitivement la marche de l’inflammation, sauf dans quelques cas moins a,ïgus et plus éloignés du temps où l’opération a été faite. L’iridectomie n’obtient souvent qu’un temps d’arrêt que les évacuations peuvent bien souvent rendre d’autant plus complet, que l’action de l’iridectomie a été plus marquée.

Que l'on fasse les évacuations ou l'iridectomie au début de l'affection on voit presque toujours, au moment même de la sortie de l’humeur aqueuse, diminuer le chémosis, quelle qu’en soit la forme. L’humeur aqueuse est toujours déjà très trouble, presque gluante, coulant même à gouttes un peu blanches sur les joues. La quantité de l’humeur est un signe assez sûr, dans les commencements surtout, du degré de gravité auquel est arrivée la maladie. Lorsqu'on est obligé d’introduire à plusieurs reprises le stylet pour en faire sortir quelques gouttes, l'iris est déjà certainement entravé dans ses mouvements par les exudats antérieurs et postérieurs; ce fait dénote la coagulabilité plus prompte de l’exsudât et indique un degré plus aigu. Pplus redoutable de l’inflammation. Lorsque cette sortie plus abondante et plus facile de l'humeur aqueuse correspond à un aspect plus lié, moins opaque, moins fîlamenté de l’humeur qui sort, le pronostic n’est pas toujours aussi grave. Si on voit sortir, au lieu de l’humeur aqueuse, un liquide très abondant, se reproduisant assez

rapidement et prenant, au moment où il sort, un aspect filamenteux blanchâtre en tout semblable s l'exsudation muqueuse abondante de la conjonctive, le pronostic est plus grave. De nombreux éléments déformés de la cornée et de l’epithelium, produits de l’altération de la cornée, font voir déjà que les cas de ce genre sont des plus graves et qu’à ce degré bien prononcé on devra moins compter sur un résultat heureux.

Lorsque l'affection doit s’arrêter et marcher définitivement dans une voie heureuse, c’est ordinairement dans les vingt-quatre heures que les progrès de la maladie sont arrêtés. Depuis ce moment l’affection semble rester stationnaire trois, quatre et même sept ou huit jours; ensuite les symptômes externes diminuent progressivement: chémosis, injection, sécrétion surtout qui devient plus gluante et se rapprochant davantage de la simple sécrétion catharrhale. Peu à peu on voit survenir des changements intéressants dans l'aspect de l’exsudât de la chambre antérieure.

Dans quelques cas rares, surtout lorsque l'accident s’est déclaré à une époque éloignéè de l'opération ou si l’absorption se fait de suite, tout cet exsudât paraît s’absorber également partout, un peu plus rapidement cependant dans les points correspondant à la pupille; sept ou huit jours suffisent quelquefois pour en faire disparaître les traces. En général l’absorption procède plus lentement et d’une façon un peu différente.

L’exsudât prend d’abord un aspect plus foncé: l'humeur aqueuse, dont on ne faisait sortir que quelques gouttes en introduisant le stylet profondément dans le caillot quelquefois devenu si dense vers l’ouverture déjà pratiquée que l’on avait dû faire d’autres ponctions dans un point plus éloigné , commence à sortir en plus grande abondance. Le caillot prend un aspect moins dense, plus raréfié, et enfin diminue de la périphérie au centre. A cette période l’amélioration paraît

progresser un peu plus rapidement; on commence à apercevoir la périphérie de l'iris, et peu à peu cette couronne d’iris, devenue visible, augmente jusqu’à ce qu’enfin il ne reste plus qu’un exsudât cylindrique, qui touche en avant la cornée et en arrière se confond avec la pupille, qu'on n’aperçoit pas encore. Le cylindre diminue et disparaît enfin laissant la pupille libre.

Lorsque l'iris présente de graves altérations dans sa couleur et sa texture, lorsque l’absorption n’a pas suivie le cours régulier que nous venons d’indiquer, surtout lorsque la cornée a subi des altérations dans la première période, il reste une atrésie de la pupille que l’iridectomie seule peut vaincre et quelquesfois des synéchies antérieures qui effacent plus ou moins la chambre antérieure; dans ces cas il est bon de ne pas tarder à couper l'iris pour rétablir la communication des deux chambres. La friabilité de l’iris, la difficulté de l’opération elle-même ne permettent pas ordinairement de couper une portion suffisante de cette membrane, mais on évite l’atrophie lente qui peut venir quelquefois détruire un succès que l'on pouvait croire assuré. Sous ce dernier rapport aussi, il est utile de faire l’iridectomie dès Je début de l’affection.

Cette période d’absorption varie de huit à quinze ou vingt jours à peu près. Lorsqu’elle se fait naturellement avec un rapidité constante, on peut suspendre les évacuations, pour les reprendre s’il est lieu d'en accélérer la marche. Dès que la période aiguë est arrêtée, et surtout si la période de décroissance s’est déclarée, le malade ne devra plus être tenu au lit; on fait quelques applications glacées après les évacuations, qui ne doivent pas être répétées quatre, cinq, six fois et plus par jour comme pendant l’acuité de l’inflammation, mais devront être réduites à deux, puis à une par jour. Les soustractions sanguines ne devront être employées également que dans le commencement et lors-

qu’il y a des signes de pléthore; on peut se borner aux révulsifs intestinaux violents dans les premiers jours, à quelques purgatifs et quelques résolutifs ensuite. Les seules évacuations ont pu vaincre, il est vrai, une affection fatale, mais le chirurgien ne peut pas renoncer aux moyens que la science a sanctionnés; il ne doit point oublier non plus que leur abus peut être fatal, non seulement pour l’organisme, mais aussi pour l’œil lui-même dont l’organisation est si intimement liée à l’état de santé général et à la conservation des forces.

En esquissant à grands traits les principales périodes de la choroïdo-iritis-exsudative, que nous pouvons dire cause presque unique du phlegmon oculaire, nous n'avons eu d’autre but que de faire saillir les points principaux de mode d’action de ces évacuations et le parti que l’on peut en tirer même dans les cas les plus graves. Plusieurs détails non moins importants sont énoncés dans les Observations et dont plusieurs ont été transcrites minutieusement telles qu’elles ont été prises jour par jour pour mieux faire saisir les nuances de ces modifications imprimées à la marche du phlegmon par ce traitement énergique. C’est presqu’une marche nouvelle imprimée à l’affection, qui, soignée par les moyens ordinaires, parcourt si rapidement ses périodes; en l’arrêtant ainsi à temps , en l’entravant seulement ou en la retardant dans son évolution, on voit s’en dessiner bien mieux la cause: irido-choroïdite, choro'ido-iritis.

Ces Observations ont été choisies parmi les plus intéressantes. La marche décroissante n’a été envisagée précédemment que pour les cas où la maladie était arrivée au dernier degré de curabilité; il n’est pas besoin de dire que cette période de réparation devra présenter bien des variétés si on a le bonheur de pouvoir arrêter plus tôt l’affection; et les Observations qui suivent nous en fourniront des exemples.

Nous devons avouer, avant de terminer, qu’il nous

est arrivé par moments de douter de cette efficacité. Dans certaines époques, dans certains états de l’athmosphère, et surtout lorsque les hypopyons se présentaient en plus grand nombre à. l’hôpital et au dispensaire ophtalmologique , on ne pouvait arrêter que peu de phlegmons. Il y avait là une espèce de fatalité désespérante; mais la marche toujours bien plus lente imprimée à l’affection, qui ne passait jamais à l’état très aigu, comme on le voyait dans d’autres faits où les moyens le plus énergiques recommandés ne l’empêchaient pas d’arriver en peu d’heures au terme fatal, venait encore prouver, à défaut de guérison, au moins la justesse de l’application. Des séries de succès heureux , souvent beaucoup plus nombreux que les insuccès dans les cas les plus graves et dans les formes les plus aiguës, m’en procuraient bien ensuite l'efficacité et la valeur.

Une statistique des succès et insuccès ne serait d’aucune portée. On ne peut, l’avons-nous dit déjà, juger dès l’abord qu’imparfaitement le degré de gravité du phlegmon, commençant surtout lorsqu’on en enraye et qu’on en modifie ainsi la marche. On ne pourrait, pour une maladie qui a été souvent décrite dans ses formes diverses, mais peut-être jamais d’après sa cause presque unique, tracer des limites et des points de comparaison , si nécessaires pour une statistique (1).

Nous aurions dû aussi ajouter plusieurs autres applications, qui n’ont été négligées que dans ce petit sommaire; nous verrons dans les Observations le parti déjà connu que l’on a tiré des ponctions lorsque l'iris est procident ou que la cornée se soulève après l’opération; que cette évacuation de l’humeur aqueuse soit répétée ou rendue continuelle par l’incision, la cautérisation de l'iris, elle a, à mon avis, la plus grande part dans le résultat obtenu.

(1) Dans les quatre dernières années le nombre des opérés de cataracte fut de 31 9. parmi lesquels nous comptons 28 insuccès.

OBSERVATIONS

Extraction à lambeau. — Iritis aiguë à deux reprises-.

Evacuations — Guérison.

Etienne A., âgé de 52 ans, de Monbercelli, fut opéré le 25 mai 1861 de cataracte dure dans l’œil gauche par extraction supérieure externe. Le cristallin fut extrait enveloppé de sa capsule.

Tout alla pour le mieux jusqu’au 9 juin; la pupille était parfaitement ronde. Iritis d’abord légère. On fit prendre quelques pilules d’aloès et calomel, instillations d’atropine. L’iritis marcha lentement jusqu’au 11. Il y a un peu d’épanchement plastique dans la pupille, qui est plus resserrée; paracentèse pendant trois jours, cessation des douleurs et retour complet de la vue.

20. — Nouvelle iritis et nouvel épanchement plastique. Douleurs assez fortes vers le soir. Quinine, sans résultat pendant deux jours. Paracentèse deux fois par jour jusqu’au 25; les douleurs cessent, la pupille se dilate, mais il y a encore un peu d’opacité pupillaire non résorbée.

Affecté de diarrhée depuis une dizaine de jours, il sort le 5 juillet, il prendra des forces chez lui.