INDICATIONS DES ÉMISSIONS SANGUINES

ARTICLE PREMIER

Considérations sur l'âge , le sexe , le tempérament inné ou acquis , le climat , la constitution régnante , l'époque de la maladie, relativement aux émissions sanguines.

Ossenver ct saisir les indications fournies par les phénomènes morbides, les remplir avec exactitude, c'est-à-dire, profiter du moment opportun pour agir sans lenteur, et pourtant sans précipitation inconsidérée, avec hardiesse, mais avec prudence; atteindre, en un mot, le but sans le dépasser, voilà ce qui constitue le vrai talent du médecin. Aussi, ne saurait-on attacher trop d'importance à bien étudier les phénomènes pathologiques, et à en apprécier la valeur pour en tirer des règles sures de conduite thérapeutique. Prima praxeos fundamenta , dit Baglivi. sunt indicationes, quibus detectis remedia facillimè depromuntur à medicinæ penu (1). Les indi-

(1) Prax. medicæ , lib. 2, cap. ro.

SUR L'AGE, LE SEXE, etc. 109 cations de l'évacuation sanguine sont multiples ; on les rencontre réunies en grand nombre chez tel individu malade, tandis que, chez tel autre, elles n'apparaissent que rares et isolées; souvent manifestes, mais plus souvent encore obscures ou équivoques, elies ne se révèlent qu'au tact exercé du praticien. Avant d'entrer dans leur examen, il nous parait convenable de rechercher quelle doit être, en général , la mesure des émissions sanguines ; quelles modifications peuvent apporter aux signes indicateurs, l’âge, le sexe, le tempérament inné ou acquis, le climat, la constitution régnante, l'époque de la ma-

ladie.

$. 1.%— Age.

Lorsque Hoffmann a dit que le sang est le vrai trésor de la vie, qu'il est le véhicule de l'ame et le lien qui la retient unie au corps (2), il a dû inspirer la crainte de le répandre à l’âge où l'énergie vitale est encore peu développée, et à l’âge où elle décline. Mais ce serait aller au delà des intentions de ce grand médecin, que de s'abstenir entièrement de la saignée chez les enfans et les vieillards. Hoffmann lui-même recommande de ne pas craindre d'ouvrir la veine chez les individus placés à ces deux extrémités de la vie, lorsque des indications exigent la déplétion sanguine. « Veque etiam in senibus, ditl, refor-

(1) Frid. Hoffmann. Opera, £. 1, lib. 1, sect. 1, cap. 3, p. 34.

midanda sanguinis missio..... in senili œtate interdum magis necessaria quam alia ad, morbos grandævis familiares arcendos ipsam que mortem protelandam (1}.» Dans plusieurs autres passages de ses écrits, il insiste sur la nécessité de prévenir les maladies des vieillards ou de les guérir, en les délivrant d'une plénitude sanguine , source féconde de leurs maux les plus graves. ’enæ sectio sæpius senibus utilissima, imô ad longævam vitam confert (2).

Baillou reproche aux médecins de redouter l'emploi de la saignée chez les enfans. « In hoc, dit:il, peccasse videntur medici, quôd ætatulé impediti, venam non secuerunt. Nunc scire opportet in pueris etiam, si assiduitas febris sit, si de interno fervore constat et caloris corrumpentis dominatu , tutô venam aperiri (3) ». Ailleurs, ce grand praticien parle de l’inflammation du bas-ventre chez les enfans, et dit qu'il faut se dépêcher d’éteindre cet. incendie en ouvrant la veine : Debet sunguis mitti, nec dehortari debet ætatula.

Van Swieten, dans plusieurs passages de ses beaux commentaires sur Boerhaave, parle de la saignée applicable dans les âges extrêmes de. la vie, en mêmes termes : xs

« Quamwis autem in tenellé ætate, senio.... venæ sectionem adhibere metuerint veteres medici,

(:)Frid. Hoffmann. De venæ sectionis abusu, t. 5, pe 346. (2) Idem. De venæ sectione , t. 1, p. 455. Theorema. 4 (5) Ballonius. Epid. et ephemerid., lib. 2, p. 105.

SUR L'AGE , LE SEXE, etc. Il hodie tamen constat certi observatis etiam in his venæ sectionem tuto institut posse , tali tamen quantitate quam ætas et vires indicant, uti alio loco jam notavi (x).

Vieusseux a fait cesser plusieurs fois, chez des enfans, par une saignée de trois ou quatre onces, un vomissement qui avait résisté à tous les remèdes les mieux indiqués, quoiqu'il n’y eût absolument pas de fièvre (2).

Sydenham débutait par la saignée du bras, dans le traitement des maladies inflammatoires , chez les enfans et les vieillards (3) ; beaucoup de médecins, recommandables par leur prudence , ont suivi les mêmes erremens; mais il en est peu qui aient porté la hardiesse au même degré que Gui Patin. « Mon beau-père , dit-il, a pensé mourir ce dernier mois ; mais il a encore obtenu quelque terme de la parque. En cette dernière attaque , il a été saigné huit fois des bras, et chaque fois, je Jui ai fait tirer neuf onces , quoiqu'il ait quatre-vingts ans. C’est un homme gros et replet. Il avait une inflammation du poumon , avec délire, et, outre cela, il a la pierre dans les reins et dans la vessie. Après les saignées, je l'ai purgé quatre bonnes fois avec du séné et du sirop de roses pâles, dont il a été si merveilleusement soulagé que cela tient du miracle ; et il semble qu 1l est rajeuni. Bien des gens auraient peine à croire

(1) Van Swieten, t. 3, p. 55. - (2) De la saignée, p. 197.

(3) Sydenham, t. 2, p. 347.

112 CONSIDÉRATIONS cela, et croiraient plutôt quelque fable d'un julep cordial. Il m'en témoigne bien du contentement; mais, quoique fort riche, il ne donne rien, non plas qu'une slatue (1).

Les livres nous fournissent mille exemples de saignées pratiquées avec bonheur chez les vieillards. Dans les phlegmasies de poitrine qui avaient frappé des vieillards de soixante-dix ans, dit Fréteau, j'ai

tiré, dans l’espace de six jours, jusqu'à quatre livres de sang. Le renouvellement du point douloureux, quelques heures après la saignée, l’état de plénitude et de dureté que reprenait alors le pouls, la permanence de la chaleur, de la sécheresse de la peau, la fermeté du caillot, l'épaisseur et la densité de la couenne, en un mot, tous ces phénomènes réunis, pouvaient autoriser à poursuivre les émissions sanguines. avec promptitude; et le succès couronnait cette médecine active, avouée des praticiens habitués (2).

M. le docteur Foucart, frappé autant qu'affligé des nombreux revers que l'on éprouve dans la plupart des maladies des vieillards, par l'emploi d'un traitement tonique et excitant, a essayé d'y substituer la médication anti-phlogistique; et depuis cinq ans, il a eu la satisfaction de voir les maladies affecter rarement la forme de fièvre adynamiqué. « Le nombre des vieillards, dit-il, que j'ai traités dans

(r) Lettres , t. 1, p. 100.

(2) Traité sur les émissions sanguines, p. 24.

SUR L'AGE, LE SEXE, etc. 113 cet espace de temps, est cependant assez considérable, surtout depuis deux ans que je suis chargé d'un service parmi les indigens, chez lesquels, par conséquent, se rencontrent les circonstances les plus favorables au développement de l'adynamie. Aussi, n'ai-je pas craint de saigner, dans la première période de leurs maladies, lorsque j'ai trouvé un pouls dur, plem, rebondissant, une face rouge, animée, des yeux imjectés , de la loquacité, symptômes qui annoncent une fluxion sanguine vers l'encéphale et ses annexes. »

M. Foucart fait une remarque importante : c’est que les irrégularités et les intermittences du pouls, chez les vieillards, ne contre-indiquent pas les émissions sanguines.

Les nombreuses observations que ce médecin présente à l'appui de ses opinions pratiques, sont d'un grand intérêt (1).

Nous avons aussi tenté la phlébotomie sur certains sujets avancés en âge, et cela n’a pas élé sans succès dans beaucoup de cas, quoique le pouls présentât des irrégularités et quelques intermittences. Mais l'observation démontrant qu'aux deux âges extrêmes de la vie, chez les enfans, et bien plus encore chez les vieillards, la réparation du fluide sanguin ne se fait pas d'une manière aussi facile et abondante que dans l’âge adulte; que les organes circulatoires ne réagissent qu'avec une faible énergie, nous pensons qu'on ne saurait être trop circons-

(1) Archives généralés de médecine, juillet 1824.

pêct, relativement à l'emploi de la saignée par la lancette, et que la saignée ue au moins dans beaucoup de cas, la préférence.

« Il faut bien se garder, dit Vitet, d'imiter les médecins qui conseillent de ne jamais saigner les vieillards attaqués de fièvre pléthorique inflammatoire ou éruptive, crainte de les trop affaiblir; la saignée leur est aussi nécessaire qu'aux enfans, et non moins avantageuse , principalement si vous l'effectuez par les sangsues (1). »

M. Foucart, qui a retiré les meilleurs effets de la phlébotomie chez les vieillards, a soin de démontrer, non seulement qu'elle doit être plus modérée que dans l’âge de la force, mais encore que las saignée locale doit être généralement préférée. Il faut en effetque l RE tu d'ouvrir la veine soit bien précise, pour se décider à faire couler le sang £ par cette voie plutôt que par les vaisseaux Le à |

M. Guersent, qui a fait saigner un homme de quatre-vingt-sept ans, deux fois dans la même journée, pour une maladie inflammatoire, et avec le plus grand succès, a soin de recommander aussi une sage réserve dans les effusions sanguines chez les vieillards, quoiqu'il reconnaisse que l’âge n'est point une raison suffisante pour s'en abstenir quand la nature de la maladie l'exige et que les forces se soutiennent. En parlant ie émissions sanguines chez les enfans, l’auteur de l'article Sargnée de Dictionnaire des sciences médicales fait remarquer , qu'après la

(1) De la sangsue médicinale, chap. 8, p. 365.

SUR L'AGE, LE SEXE, etc. 115 première dentition les veines du bras sont ordinairement assez prononcées pour qu'on puisse les ouvrir; quec'estun grand préju gé de croire qu'il ne faut pas verser le sang, par cette voie, dans l'enfance; qu'il y a certains cas de phlegmasies violentes et rapides qui exigent impérieusement la phlébotomie, mais proportionnée à âge tendre et à la petile quantité de sang que contiennent les vaisseaux. Néanmoins, cet auteur convient que si l'on peut, que si l'on doit, chez ces petits êtres, tenter les émissions sanguines par la lancette, elles ne réussiront qu’en étant faites avec les plus grandes précautions; car, il ne faut jamais perdre de vue, dit M. Guersent, que l'enfant s’affaisse très facilement, et que si les saignées générales sont quelquefois nécessaires à cet âge, elles ne doivent pas être trop rapprochées, trop multipliées, parce qu'il survient souvent chez les enfans, qui ont, en général, le tissu cellulaire très développé, et chez lesquels les fluides blancs sont abondans, de l’œdème, de la bouffissure et de Ia leucophlegmatie. De la première dentition terminée à la seconde, ajoute-t-il, on peut tirer de quatre à douze onces de sang dans l'espace de douze heures, suivant la nature de Îa maladie. Cependant, l'auteur que nous citons convient que, dans l'enfance, ce sont surtout les saignées capillaires qui sont utiles (x).

On a sonvent laissé mourir des vieillards atteints | de pneumonie, disent MM. Lerminier et Andral , parce qu'on na pas osé les saigner. Frank rapporte

(1) Dictionnaire des Sciences médicales , t. 49, p. 573.

à ce sujet qu'il a pratiqué, avec succès, neuf saignées chez un vieillard octogénaire, dont une grave pneumonie menacait l'existence. Des observations récentes, ajoutent ces deux auteurs, ont prouvé

que la saignée ne doit pas être plus épargnée chez

les enfans que chez les adultes. Toutefois, comme

chez eux, à cause de la petitesse des veines , on ob-.

tient ainsi peu de sang, il faut surtout insister sur de nombreuses et fréquentes applications de sangsues (1).

Nous n’abandonnerons pas ce qui est relatif aux émissions sanguines dans les deux âges opposés de la vieillesse et de l'enfance, sans mentionner l’efficacité de la saignée capillaire faite avec hardiesse

sur les enfans nouveau-nés, qui offrent la diathèse

inflammatoire, affection remarquable, rare, observée et décrite par M. le docteur Martin , de Lyon:

Les médecins des siècles précédens n’auraient assurément pas préconisé l'ouverture de la veine d’une.

manière si exclusive, dans les maladies des enfans

et des vieillards , s'ils eussent apprécié, aussi bien. que les physiologistes modernes, et la grande diffé-

rence qui existe entre les deux circulations, et les bons effets de la saignée capillaire par les sangsues, trop peu usitée de leur temps.

Frédéric Hoffmann avait déjà fait remarquer, avec sa sagacité ordinaire, que, lorsque l'état des forces du sujet ne peut pas supporter une brusque: évacuation sanguine , celerem sanguinis emissionem ,

(x) Clinique médicale, t. 2, p. 580.

CL D or à à

| SUR L'AGE, LE SEXE, etc. 117 il faut remplacer la phlébotomie par les ventouses - scarifiées, ou même par les sangsues : Per hirudines sive sanguisugas à quibusdam medicis mirum

æstimatas (1).

- Si les deux âges extrêmes permettent l'émission sanguine, il est une époque moyenne de la vie qui, chez les hommes et principalement chez les femmes, exige souvent l'emploi de la saignée soit générale, soit simplement capillaire. Arrivée à l’âge de quarante-cinq ans environ, la femme perd le flux mens-

truel, et peut ressentir, par la privation de ce flux périodique , une surcharge vasculaire et des maladies engendrées par la pléthore. Vers ce même âge l’homme peut éprouver le besoin d'un flux hémorrhoïdal artificiel, si la nature ne vient pas à son secours. Ces considérations suffisent pour indiquer quel est le mode de saignée qui convient dans : l'un et l’autre cas. L'époque de la puberté est également chez lés deux sexes, et particulièrement chez les filles, signalée par une plénitude sanguine, surtout quand les fonctions de l'utérus ne sont pas régularisées. Les indications sont encore trop évidentes pour qu'il soit nécessaire d'insister davantage sur ce point de thérapeutique.

$. 2.— Sexe, Tempérament.

Les adultes. des deux sexes, doués du tempéra-

(1) Hoffmann. Opera , 1.1, de venæ sectione theorem. 19 » 20.

ment sanguin, inné ou acquis, présentent, en général, l'indication des évacuations sanguines au début des maladies dont ils sont atteints. Il est remarquable que les homimes d’une constitution athlétique ne peuvent guère supporter une soustraction de lamasse sanguine sans tomher en syncope, landis que des femmes ou des hommes,d’une médiocre constitution, sont souvent, pendant la saignée,exempts de cette suspension momentanée de l’action cérébrale. Les modifications imprimées au tempérament par le genre de vie, les habitudes, la manière àe se nourrir, doivent influer sur la conduite du médecin. Par exemple,

les individus chez lesquels s "est développée, par les

habitudes de la vie, la prédominance bilieuse, ou lymphatique, ou nerveuse, ou Ja disposition à la po-

lysarcie, peuvent et doivent être saignés lorsque la

violence de la phlegmasie en fait une loi impérieuse; mais encore alors faut-il ménager le système sanguin, et répandre , avec réserve , un fluide dont la réparation sera peu active. Les paysans, dit Vieusseux, ont beaucoup moins besoin de la saignée que les habitans des villes, parce qu'en gédéit ils font usage d'alimens moins succulens; aussi, malgré une

grande force musculaire, un homme de la campa- |

gne ne devra être saigné que deux ou trois fois dans le même cas où un homme de la ville, bien moins fort, devra l’étre cinq ou six (1).

… Hippocrate a dit : {n acutis morbis sanguine deträhes si vehemens morbus videatur, floruerit-

(1) Vieusseux. De la Saignée, p. 11.

SUR L'AGE , LE SEXE, etc. 119

que agrotanti ætas et virium adfuerit robur (1). Dans cette circonstance la triple indication est tellement précise et pressante qu'il est impossible de n'y pas céder. Mais on rencontre parfois des individus qui n'offrent pas les attributs florissans du tempérament sanguin , qui ont passé l’âge de la jeunesse, et qui pourtant doivent être saignés avec hardiesse dans les maladies aiguës. Ce sont ces sujets d'une apparence lymphatique et replets, dont le système artériel est modérément développé, mais chez lesquels la prédominance de l'appareil veineux est caractérisée par de grosses veines, par une teinte légèrement bleuâtre des lèvres et l'essoufflement, dès qu'ils marchent vite; par des varices, si non congéniales, au moins déclarées de bonne heure et avant l’âge où elles apparaissent ordinairement, etc. Les hommes qui présentent cette disposition sanguine veineuse éprouvent facilement, et sous une cause légère , des congestions dans les viscères du ventre , de la poitrine ou de latête, mais principalement us les viscères de ces deux premières cavités. Alors on doit d'autant moins redouter les émissions sanguines , même copieuses , que Îles pertes de sang , qui apportent un soulagement évident et Let se trouvent facilement réparées. Dans ces cas particuliers les saignées capillaixes seraient trop lentes et trop peu actives , il faut agir directement sur le système surchargé de fluide sanguin , en ouvrant la veine par la lancette.

(1) Hippocrate. De Vict. rat. in acut. Gal.cam. 4, n, 9.

Ce n'est qu'après cette phlébotomie préalable que l'on peut apposer des sangsues sur la partie correspondante à la phlogose et à la congestion. Alors il y'a presque toujours indication fn faire mordre. quelques-unes à la marge de l'anus, pour rappeler le flux hémorrhoïdal quel ces individus sont ordinairement assujélis , ou pour y suppléer par un dégorgement équivalent.

. Sydenham, dont le génie observateur saisissait avec tant de précision les indications et les contreindications , ne s’attachait pas cependant d'une manière minutieuse aux variétés des tempéramens dans le traitement des maladies franchement inflamma- toires; on sait avec quelle assurance il versait alors le sang. Dans les maladies aiguës de la poitrine, par exemple, il réitérait les saignées , dont l'effet est merveilleux, suivant son expression. « J'ai rarement vu, dit-il, de pleurésie confirmée qui ait été guérie sans avoir tiré environ quarante onces de sang... Je n'ai pas encore trouvé, ajoute-t-il, que ce grand nombre de saignées ait nui le moins du monde à aucun malade, comme pourraient croire les ignorans (1). » Mais Sydenham restraignait l'emploi de ce remède chez les enfans et les êtres faibles, ainsi que dans les cas de fausse péripneumonie.

Galien nous apprend qu'il tira, à une fébricitante dont les règles étaient supprimées depuis quinze mois, dix-huit onces de sang le premier jour, douze le second , et huit le troisième ; c’est, dit Leclerc,

(x) Sydenham. De la pleurésie, Go6. — 610.

SUR L'AGE, LE SEXE , etc. 121 le premier exemple que l'on ait de la quantité de sang tiré (1). Galien dit aussi qu'il ôta d'abord trois livres de sang à un malade atteint d'ophtalmie très violente, et quatre heures après une autre livre (2). Il avoue même qu'il saignait jusqu'à défaillance , mais c'était seulement dans les cas rares de maladies intenses et chez les sujets très vigoureux. Heurnius osa verser quatre livres de sang dans la première saignée qu'il fit à un pleurétique. Triller, van Swieten, Tissot , etc., conseillent, en pareil cas, de faire la première saignée de quatorze onces seulement. Vieusseux dit qu'une saignée ordinaire, pour

‘un adulte, doit être de dix onces, que souvent il la

faut plus forte, de douze et même de quinze onces, qu'il est rare que l’on soit obligé d'aller audelà (3).

Cependant il est difficile de préciser la quantité de sang qu'il convient de tirer tant par la saignée générale que par la saignée capillaire. La même maladie, au même degré d'intensité apparènte, chez des sujets d’une corpulence , d'un tempérament , d'un genre de vie différens, etc., ne réclamera qu'une simple saignée de six à huit onces, ou deux petites saignées au plus , ou bien exigera trois ou quatre

. saignées d'une livre chacune , c’est toujours relatif.

Aussi Galien a-t-il dit qu'il était impossible de déterminer, par des mots absolus , la mesure de l’é-

(1) Leclerc. Histoire de la Médecine, p. 703 (2) Galien. De Cur. rat. per sang. miss. cap. 17. (5) De la Saignée , p. 10.

12320 CONSIDERATIONS Yacuation sanguine : Definire vacuationis modum scripto non licet. Et il le prouve en rapportant que, chez quelques sujets, il avait osé tirer jusqu’à six livres de sang, et qu'il avait ainsi anéanti la fièvre sans jeter Les: Ecas dans une prostration sensible, tandis que chez d’autres une saignée d’une livre et demie ne pouvait être faite sans causer de l’affaiblissement, et que dans ce cas la saignée n'aurait pu être poussée à deux livres sans entraîner des accidens très graves. Memini enim quibusdam ad sex usque libras sanguinem detractum fuisse , ita ut febris protinus extingueretur , nec ulla sequeretur virium afflictio ; Hubuidan vero sesquilibram haud citra leve saltem virium detrimentum, quibus si quis duas vacuasset, extremè læsisset (x). Nous n'avons jamais été dans le cas de faire, à limitation de Galien, une saignée de six livres, et nous doutons qu'une:si énorme évacuation sanguine soit jamais indiquée et indispensable. Mais, bien pénétré du précepte d'Hippocrate, précepte observé par les grands médecins de tous les siècles, savoir que dans les inflammations franches, et chez les sujets robustes , la première évacuation sanguine doit être abondante, il nous arrive fréquemment, dans ce cas, de débuter par une saignée d’une livre ; ou quelquefois d’une livre et demie. On verra que dans certains cas extraordinaires nous avons porté la saignée à deux livres, et même à trois; mais dans ces circonstances rares, l'indication était aussi

(1) De curandi ratione per sang. MiSSiOnEM ; CAPe 144

SUR L'AGE, LE SEXE, etc. 123 impérieuse qu'évidente (1). Il est de remarque constante que ces saignées considérables , quand elles sont faites à propos, se trouvent non seulement couronnées d'un succès vainement attendu d’une médication timide, mais encore ne causent aucun affaiblissement comparable à celui qui succède à une simple saignée de quatre ou six onces, dans des conditions opposées.

Dans la fièvre péripneumonique maligne qui régnait à Plymouth , Huxham dit que les malades supportaient aisément une saignée de quarante onces et au-delà sans en être incommodés (2).

Combien de faits semblables ne trouvons-nous pas dans les écrits des praticiens les plus recommandables par leur sagacité et leur prudence !

La facilité avec laquelle certains malades supportent non seulement les émissions sanguines artificielles, mais encore les hémorrhagies les plus effrayantes par leur quantité excessive , est un véritable sujet d'étonnement.

Zimmermann nous apprend qu'il vit M. de Haller avoir un erysipèle, pour lequel on lui avait tiré quarante-huit onces de sang, .et perdre encore, en vingtquatre heures, cinq us de sang par le nez, et se rétablir après cette perte ; cr ajouta-t-il , j'eus occasion de réitérer les mêmes observations en différentes circonstances (3).

(x) Voyez les observations cliniques dans la seconde partie de cet ouvrage,

(2) Essai sur les fièvres, p. 75.

(5) Zimmermann. Traité de l'expérience, t. 2, p. 102.

[Il n’est pas de médecin qui n'ait été dans le cas d'observer des faits analogues , chez des individus des deux sexes ; parmi FA exemples d'hémorrhagies spontanées, dont l'extrême abondance semblait devoir entrainer la mort, et qui cependant ont été suivies de la guér ison, aucun ne ma autant frappé que celui qui m'a été offert par un malade que je voyais conjointement avec mon confrère M. Baumers : M. 0..., âgé de trente-cinq ans , d'une stature élancée, d une constitution délicate, avec prédominance marquée du système nerveux, était sujet depuis long-temps, à des palpitations inquiétantes. Atteint d’une gastro-entérite grave, avec symptômes ataxiques et accroissement du désordre nerveux dans la région du cœur, simulant la pericardite, M. O... avait déjà subi plusieurs évacuations sanguines par les sangsues ; sa faiblesse était grande, lorsque , tout-à-coup, il perdit , par les”voies alvines, cinq Lvres d’un sang ferme et pris en gros caillots ; cependant, le surlendemain, le pouls avait repris une telle force, qu’en le sentant battre sous ses doigts on aurait pu croire qu'il y avait encore là exubérance sanguine et indication de la saignée ; une gucrison franche, et un état de santé plus florissant que jamais , succéda à cet accident qui avait paru d'une gravité désespérante.

Quoique ces faits, et beaucoup d’autres dont j'ai été témoins dans les ambulances, sur les champs de bataille, démontrent que l'homme peut supporter des pertes sanguines presque incalculables, et semblent ainsi nous enhardir à verser le sang avec plusde pro-

SUR L'AGE, LE SEXE, etc: 125 fusion , nous pensons qu'il n'y a aucune médication qui réclame plus de prudence, plus de réserve même que la médication antiphlogistique, dont les saignées sont la base essentielle; car la trop grande abondance d'évacuation sanguine qui n’est plus en rapport avec l'état des forces de l'individu malade, le jette dans une faiblesse directe, dont le résultat est de favoriser les concentrations sur les viscères les plus irritables, et principalement sur les viscèresirrités depuis longtemps. Toutefois cette vérité pratique ne devra pas enchainer le courage du médecin; loin de tomber dans une pusillanimité non moins dangereuse que la témérité, il se rappellera sans cesse qu’une évacuation sanguine ne réussit à maîtriser les accidens inflammatoires, et à conserver la vie, qu’en étant aussi prompte , aussi copieuse que ces accidens sont rapides et violens. Combien de phlegmasies entrainent la dégénérescence des tissus et la mort, parce que les saignées générales ou capillaires n'ont été faites, au début, que par une main incertaine et timide! Également éloigné d'une téméraire bardiesse et de la crainte dans l'emploi des émissions sanguines , l'homme de l’art traversera surement ces deux écueils, à la clarté que répandra sur ses pas le flambeau de l'observation.

$. 5. — Climat, Constitution régnante.

Le climat, c'est-à-dire , l'air, les eaux, les lieux,

les variations des vents, de la chaleur, du froid, de l'humidité, de la sécheresse, etc., exercent une

influence évidente sur le corps de l'homme; de leurs combinaisons variées, qui se succèdent tour-àtour, naissent des troubles pathologiques et des indications thérapeutiques particulières. Tel était le sentiment d'Hippocrate : Qui artem medicam ,

dit-il, rectä investigatione consequi volet, id pri-.

mum quidem omni tempore in considerationem adhibere debet quid horum quidque possit (1). PBaglivi, reconnaissant qu'il n’y à pas plus de médecine universelle pour tous les climats que pour toutes les maladies, ajoute souvent à ses chservations, par une formule de restriction : Vivo et scribo in dère romano. 6

La méditation des écrits de nos grands praticiens montre quelle importance ils attachaïent à l'étude

des conditions météorologiques, dont l’ensemble for-

me ce que l’on appelle la constitution régnante. Parcourons les deux excellens livres des épidémies ét éphémérides de notre Baillou, les précieuses dissertations et relations de Sydenhami, de Stoll, d'Huxham , de Lepecq de la Cloture , etc. ; celles de Brera, de Gastaldi, de Sarcône, etc., partout nous trouvons la preuve de l'influence météorologique sur la formation des maladies et des indications thérapeutiques qui peuvent en résulter.

Parmi les médecins modernes, aucun ne s’est appliqué davantage que Sydenbam à démontrer l'utilité que l’on doit retirer de l'étude de la constitution régnante. Une chose, au moins, dont jé suis

(x) De aëre, locis el aquis.

SUR L'AGE, LE SEXE, etc. 197 sûr, dit-il, par quantité d'observations très exactes, c’est que les espèces de maladies épidémiques, surtout les fièvres continues, diffèrent tellement l’une de l’autre, que la même méthode qui aura été salutaire une année sera peut-être funeste l’année suivante : UE qui methodo currente anno ægrotos liberaveris, eddem ipsé anno jam vertente forsi-

tan e medio tolles (1). On peut croire, sans doute, que ce grand homme a outré les conséquences de sa théorie ; mais doit-on pour cela rejeter , avec plusieurs médecins de nos jours, l'étude de la constitution régnante, sous prétexte quelle est illusoire? ne serait-ce pas tomber dans un excès opposé , nuisible aux ressources thérapeutiques? Sans entrer dans l'examen des influences atmosphériques qui répandent tout-à-coup des épidémies bénignes où meurtrières sur de vastes contrées , influences mystérieuses qu'il ne nous appartient pas de péuétrer , nous sommes obligé de reconnaître qu'un air sec, soit pendant les chaleurs de l'été, soit dans la saison froide, active la circulation , donne de l'énergie à tous les viscères, et favorise la turgescence sanguine en indiquant la saignée ; que l'humidité, au contraire , soit que les chaleurs règnent, soit que le froid se fasse sentir, porte une détente, une langueur marquée dans les tissus et le jeu des organes, en restreignant les indications des émissions sanguines. Le printemps et l'automne n'impriment-ils pas une forme particulière aux maladies? les indications

(1) De morbis epidemicis | 4. cap. 2, p. 21, in-4.

de la saignée ne recoivent -elles pas des modifica-

tions de l’examen de la saison et de son influence sur le caractère et la marche des symptômes ? Stoll

ne nous apprend-il pas que, dans l'épidémie de

1779, il fut obligé de recourir à la saignée, pour

combattre les maladies qu'il attaquait , les années

précédentes , et avec le plus grand succès , par le

moyen des vomitifs, devenus nuisibles dans ces der-

nières circonstances ? Cette assertion clinique vien-

drait assez à l'appui de l'opinion de Sydenham. On

peut cependant rejeter ce que celle-ci a d'exagéré,

tout en reconnaissant que l'étude du climat, des

saisons et de la constitution régnante , doivent né-

cessairement modifier l'emploi des évacuations san-

guines. Écoutons le judicieux Zimmermann. Après

avoir reconnu la réalité de l'influence du climat et

des habitudes , cet observateur ajoute : « Mais mal-

gré toutes ces circonstances et d'autres que le médecin ne doit pas négliger, il est sûr qu'il règne ,

dans le caractère de la plupart des maladies, quelque chose de constant et d'uniforme , et que l'avantage des bonnes méthodes et des moyens curatifs

est partout le même... Si les maladies que Sydenham a observées sont les mêmes que celles d'Hippo- | crate, je puis assurer aussi que ces maladies sont

également celles que je vois tous les jours dans

notre pays (1). »

(1) Zimmermann. Ouvrage cité, t. 1, p. 78, 81.

SUR L’AGE, LE SEXE, ete. 129 $. 4. — Époque de la maladie.

À quelle époque de la maladie doit-on pratiquer la saignée et s'en abstenir? Cette question à été souvent débattue. Tous les médecins sont d'accord sur ce point, que les inflammations intenses doivent être attaquées, dans le début, par l'émission sanguine. Arétée et Celse ont borné au quatrième jour le temps permis pour ce genre de médication ; Boerhaave et ses sectateurs avaient adopté cette opinion erronée; ils oubliaient l'exemple donné par le père de la médecine qui, dans 1 maladie d'Anaxion d’Abdère , ordonna, le huitième ] jour, une copieuse saignée du bras, et sut calmer ainsi les douleurs et préparer la guérison (r).

Baillou, Rivière, Sydenham , Baglivi, Stoll, Stark, ete., ont imité Hippocrate et obtenu un égal suceès. Dans l'inflammation de poitrine, Triller , Huxham ont fait saigner le huitième , le neuvième et le dixième jour ; le professeur Baumes et le docteur Roucher, de Montpellier, ont fait saigner le onzième jour, et Guy Patin le treizième : nous avons vu M. Husson, à l'Hôtel-Dieu de Paris, ordonner la saignée le quatorzième jour d’une pleuropneumonie et guérir le malade.

Dans nos observations on verra que nous n’avons pas été arrêté par la date de la maladie, quand des indications franches, exemptes de contre-indications,

(1) Hipp. Epid. lib. 5, sect. 3. ( V. Malade.)

130 CONSIDÉRATIONS SUR L'AGE , etc.

exigeaient l'émission sanguine : il nous est arrivé d'ouvrir la veine au delà du quatorzième jour , dans le traitement de certaines phlegmasies thorachiques aiguës, soit pour\prévenir leur passage à l'état chronique, soit pour combattre des recrudescences subites. Cette conduite est justifiée par des autorités puissantes, entre autres par Galien et van Swieten. Le médecin de Pergame avait posé en principe que ce n'est pas lenombre de jours écoulés depuis l'invasion. de la maladie, mais bien l'indication fournie par les symptômes actuels, qui doit être le guide du médecin dans l'emploi de la saignée. Quodcumque enim die mittendi sanguinis scopos in laborante inveneris, in eo auxilium illud adhibeto, etiamsi vel vigesimus is ab initio extiterit (1). Van Swieten, fortifiant, par le témoignage de son expérience personnelle, ce précepte remarquable, nous apprend qu'il a fait saigner des sujets parvenus bien au delà du vingtième jour de leur maladie, et qu'un succès complet en a été le résultat : Pulchro cum successu me serius adhuc venæ sectionem aliquando instituisse me probè memini (2).

Lorsque c’est du système capillaire que l'on tire le sang, par les sangsues ou les ventouses scarifiées, ‘il importe encore moins de s'inquiéter de la date de la maladie, si l’indication existe d'une manière précise.

(1) Lib. de curand. rat, per venæ sect, cap. 20 chart.

#. 10, Cap. 449.

(2) Comment. t. 2, p. 146.

INDICATIONS DES ÉMISSIONS, etc. 131

LS

ARTICLE Il.

/ $. 1.87 — Indications des émissions sanguines, tirées de l'état du pouls et du cœur.

Plusienrs médecins, formés à la lecture des écrits de Galien, et parmi lesquels on distingue Solano de Lucques, Nihel, Fouquet, Menuret, Bordeu, ont cherché à approfondir les connaissances sphygmiques , en ajoutant aux expériences de Galien le produit de leurs propres recherches ; mais toutes leurs assertions, en supposant qu'elles soient vraies, sontelles faciles à saisir par un esprit exact et impartial ? Des distinctions subtiles et imaginaires n'ont-elles pas souvent été substituées à une réalité simple, qui est loin de donner des conséquences si multiples et souvent si disparates, suivant tel ou tel observateur? Le temps précieux, les soins infinis que l'on consacrerait à l'étude minutieuse que ces auteurs recommandent, seraient-ils compensés par une utilité pratique positive ? Non, sans doute, et l'on doitreconnaitre, avec M. Rostan, que leurs travaux sont loin d’avoir été dirigés par une saine philosophie (1). Écoutons Ven « J'ai lu autrefois, dit-il, et j'airelu dernièrement avec attention les recherches de Bordeu sur le pouls. Je ne nie pas l'avantage que peuvent retirer de cet ouvrage

Ê RAR CL (1) Cours de médecine clinique , t. 1, p. 131.

ceux qui le comprennent: je reconnais et j'envie le grand mérite de ce moyen de juger d'avance des divers changemens qui arrivent dans les maladies ; mais J'avoucrai franchement que, dans une longue pratique , il ne m'a été d'aucune utilité (x).

Il faut bien que l'opinion émise par Vieusseux ait été tacitement formée dans l'esprit des meilleurs médecins. En effet, parmi le grand nombre de praticiens célèbres dont s honore l'époque actuelle, quel est celui. qui a pu parvenir à la finesse de tact | de Bordeu ? quel est celui qui a cherché à enseigner et à faire revivre la doctrine de cet auteur sur un point difficile, je dirais plus, impraticable de l'art?

Hippocrate, dans les admirables enseignemens qu'il nous donne sur les signes indicateurs des maladies, parle rarement de ceux que fournit le battement de l'artère radiale ; c’est que ce grand homme ne voulait compter que les signes certains, et qu'il avait reconnu combien ceux du pouls sont infidèles et capables d'induire en erreur, si l'on s'y attache avec quelque prédilection.

Le trouble qu'éprouvent les fonctions des Organes de l’économie se manifeste sans doute par les altérations du pouls, considéré dans son rythme, et dans la qualité de ses pulsations; mais que d’exceptions fréquentes aux règles seméiotiques que l’on prétendrait établir d'une manière générale, et que de nuances fugitives , insaisissables, même pour le tact le mieux exercé!

(r) De la saignée, p. 5.

L'étude des altérations du pouls a consacré les dénominations suivantes : Pouls fréquent, rare ; vite, lent; dur, mou; grand, petit; fort, faible ; égal, inégal ; régulier, irrégulier; intermittent, insensible.

Ces qualités du pouls, séparées abstractivement, se réunissent au nombre de deux, de trois ou plus, pour donner un caractère particulier. C'est ainsi qu'on dit que le pouls est serré quand il est petit et dur; qu'il est plein quand les doigts de l'observateur sentent les pulsations fortes et grandes, comme si le calibre de l'artère était dilaté.

On a remarqué que le pouls ondulant présage et accompagne la sueur; que le pouls rebondissant, dicrote, est en général l’avant-coureur d’une hémorrhagie , ou indique le besoin d'une évacuation sanguine ; que le pouls est serré, ou petit et faible, dans les phlegmasies abdominales : c’est le pouls inférieur de Bordeu ; que le pouls supérieur, ou qui signale les phlegmasies des régions placées au dessus du diaphragme, est ordinairement plus large, plus développé.

Si les signes tirés du pouls sont, comme- le dit M. le professeur Landré-Beauvais , au nombre de ceux qui éclairent le Plus le diagnostic et le pronostic des maladies (1), nous avouerons qu'ils sont souvent fallacieux dans l'indication de l'évacuation sanguine.

Le pouls fréquent , grand et fort , est une indi-

(x) Séméiologie , p. 16.

134 | INDICATIONS cation de la saignée, surtout si la dureté se joint à ces altérations.

Le pouls rare, petit, faible, est une contre-mdication , surtout si le calibre de l'artère est mou, et sans. résistance sous la pression. |

Cette espèce d'aphorisme banal a fait beaucoup de mal, et ne cesserait d’en faire, si l'on ne s'empressait pas de l'accompagner de commentaires indispensables.

Sans doute, le pouls fort, plein, fréquent et dur, est une indication non équivoque, en général, de l'émission sanguine. Cependant que d'erreurs graves on pourrait commettre si l’on se hâtait d'ouvrir la veine sur cette indication isolée ! Certains vieillards, par exemple, présentent un pouls de cette nature. Tous les praticiens savent, et nous l'avons observé maintes fois, que, dans l’âge avancé, ce pouls plutôt enflé que plein, pour me servir de l'exprespression des médecins allemands, est produit autant par la rigidité des tissus que par une véritable turgescence sanguine ; 1l s'affaisse tout-à-coup sous la plus légère application de sangsues dans le voisinage de l'organe irrité, qui communique sympathiquement au cœur et au système cireulatoire un orgasme éphémère. Bien plus la saignée capillaire n'est pas toujours indispensable. Il arrive parfois

‘que des boissons douces, laxatives, les lavemens et la diète, amènent promptement la détente, et font - disparaître tout cet appareil de symptômes pléthoriques. Le même phénomène se rencontre aussi chez les individus adultes de Fun et de l'autre sexe,

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 135 doués de la constitution appelée nerveuse, et chez lesquels les fonctions circulatoires sont susceptibles d'une exaltation momentanée et trompeuse.

Cette considération sur la pléthore apparente que peut manifester le pouls, ne doit pas être négligée, car elle prouve que l’on doit se méfier des signes du pouls , réputés indicateurs infaillibles.

Mais on doit se méfier bien davantage encore des prétendues contre-indications fournies par le pouls, et qui ne sont au contraire que des indications positives, impérieuses. Qu'un des principaux viscères soit frappé de phlegmasie intense, il réagirà sympathiquement sur le cœur, lui fera partager sa souffrance , en enchainant les mouvemens circulatoires. Alors le pouls scra petit, gêné, faible, inégal, précipité ou lent, parfois rare, irrégulier ou intermittent ; et cette faiblesse du pouls sera, comme la prostration générale musculaire, le produit de l'excès de vie accumulée, outre mesure, sur un point de l’économie, ct de la turgescencesanguine opprimant les forces organiques : cela existe constamment ainsi dans les inflammations abdominales. violentes. Les inflammations cérébrales et thorachiques, qui s’'aecompagnent ordinairement d'un pouls large, développé, exerceront une telle influence sur le cœur , si l'intensité de ces inflammations est extrême., que le pouls se rapprochera alors du pouls abdominal par les caractères, ci-dessus

ÿ exposés.

Mais , éclairé par ces signes du pouls, qui ne

peuvent en imposer qu'au vulgaire , le médecin

< saura répandre le sang à propos, en quantité suff-

sante, et les pulsations artérielles ne tarderont pas à perdre l'apparence de faiblesse, à se relever, et à se rapprocher du type normal. Nos observations prouveront, jusqu'à satiété, combien la saignée, soit par la lancette, soit par les sangsues , est merveilleuse pour opérer cette étonnante et salutaire révolution dans le système circulatoire; elle est alors le véritable remède tonique qui relève les forces 1 réduites au dernier degré de prostration.

«J’avertirai ici le jeune médecin, dit Hugo de ne point se lusser tromper par l'oppression du pouls, qui n'a souvent d'autre cause que la trop grande plénitude des vaisseaux; ce qui est prouvé par les battemens des artères, qui deviennent plus libres et plus fortes, dans ce cas, après la saignée, comme l'expérience le prouve (1). » Cependant ill convient d'apporter quelque restriction à l'explication donnée par Huxham. S'il n'y avait qu'une trop grande plénitude des vaisseaux , un état de pléthore franc, le pouls ne serait pas très altéré dans le mode’ de ses pulsations, celles-ci seraient même énergiques , loin d'être affaiblies et génées : ce qui leur donne le caractère de faiblesse et de gêne, c’est la souffrance, c'est l’état morbide, commencant ou déjà déclaré d’un organe essentiel, ainsi que nous venons ‘ de le faire observer. Par Une circonstance qui ne doit pas être négligée, et qui devient une source vraie d'indication ou de

(1) Essai sur les fièvres, p. 5.

contre-indication , c'est la modification que présente le pouls, pendant ou après l'écoulement sanguin. La saignée produit-elle l'amélioration du pouls? c'est une preuve évidente qu'elle était convenable, indispensable, et qu'il faut la réitérer hardiment, en cas de retour des mêmes accidens, à moins quil ne survienne des symptômes de fièvre intermittente pernicieuse, symptômes souvent aussi insidieux que redoutables, qui proscrivent les saignées et commandent la prompte administration du quinquina. Pendant ou après la saignée, le pouls s’affaisse-t-il ? semble-t-il s'effacer sous les doigts ? c’est un avertissement que la nature, épuisée par une désorganisation plus ou moins profonde , appelle d’autres moyens thérapeutiques, et que l’on ne pourrait, sans danger, prolonger une soustraction sanguine sur l'efficacité de laquelle on ne doit plus compter. Cura a venæ sectione largiore incipiendé , dit Quarin, donec pulsus Jitmollior calorque minuitur, si venæ sectione facté nimis iterum exorbitet Jebrilis impetus , denuo sanguis educendus (:).

Quoique la fréquence et la vitesse du pouls ne puissent, par elles-mêmes, fournir aucune mdication positive pour ou contre les évacuations sanguines, ainsi que l’observe le docteur Fréteau (2); cependant il est utile d’en tenir compte, en examinant les autres caractères de la pulsation artérielle.

Il est une précaution que l’on doit avoir en

(1) De feb. caps 3.

(2) Traité des émissions sanguines , p. 199.

explorant le pouls, c’est de le toucher aux deux bras, attendu qu'il peut y avoir une différence marquée entre le droit et le gauche, soit qu'elle provienne d'une anomalie congéniale (1), soit de la position du malade ou de toute autre cause accidentelle qu'il est impossible d'expliquer.

Nous n'insisterons pas sur l'utilité de sentir l’artère radiale assez de temps pour compter jusqu'à quarante ou cinquante pulsations environ, d'examiner le pouls à plusieurs reprises, d'apprécier les diverses modifications de la circulation sur plusieurs points du système artériel , et particulièrement aux artères carotides, aux temporales, et au cœur luiméme. Toutes ces recommandations ne peuvent être reproduites ici ; il faut les puiser et les méditer dans la Séméiotique de M. Landré Beauvais, ouvrage si judicieux, si éminemment pratique , et dans la Séméiologie de M. Double. On verra avec quel juste dédain ce dernier parle de la pratique frivole de calculer, montre en main , le nombre des pulsations de l'artère radiale. Loin de nous, ditil, ces méthodes minutieuses, ces froids procédés ; ils étoufferaient tout le mérite du tact médical, ils en éteindraient le génie, et en détruiraient les beaux résultats (2).

Les palpitations provenant d’une péri de l'hypertrophie du cœur, ou d’une inflammation de la naissance des gros vaisseaux, sont une indication de

(G:)V.Morgagni. De sedibus et causis morborum, epést. 24. (2) re site As

la saignée générale, ou de la saignée capillaire sur la région cardiaque ou sur les veines hémorrhoïdales, ete. ; mais ici, surtout, les autres symptômes fournis par l'examen des fonctions pulmonaires, digestives, locomotrices, par le commémoratif , etc., doivent étre particulièrement invoqués pour établir le diagnostic et le plan thérapeutique convenable. En effet, il existe souvent des palpitations purement nerveuses, soit sympathiques, soit idiopathiques, chez des individus exempts d'affection essentielle du cœur ou de ses enveloppes.

Tel était, sans doute, le cas de M. de la Hire, le mathématicien, qui fut guéri, par une fièvre quarte, d'une palpitation de cœur qu'il avait depuis fort long-temps, et contre laquelle avaient échoué toutes les ressources de l’art {r).

Les palpitations purement nerveuses ou sans lésion organique, et qui sont souvent plus pénibles qu'une affection grave , sévissent principalement pendant le repos et pendant les heures que l’on voudrait consacrer au sommeil. Il est extrêmement important de parvenir à les distinguer par leurs signes pathognomoniques, car la saignée, loin de les amé- . liorer, ne ferait qu'accroître leur intensité, ainsi que nous l'avons vu plusieurs fois. C'est dans un autre ordre de moyens thérapeutiques, et surtout dans les secours de l'hygiène qu'il faut placer sa confiance. Cependant si la vigueur de l'âge et une disposition pléthorique indiquent l'émission sanguine, on doit

(x) Histoire de Pacadémie royale des sciences.

140. INDICATIONS verser le sang, mais toujours avec une extrême réserve.

Un médecin, dont l'autorité ne peut être récusée quand il s'agit des maladies du cœur, M. Laënneec, dit que dans les palpitations nerveuses la saignée est presque toujours nuisible chez les hypocondriaques et les femmes hystériques ; et que chez les adultes sanguins et vigoureux, elle ne doit être employée qu'avec précaution et d’après l'indication évidente tirée de la pléthore (1).

Mais le diagnostic de ces palpitations est souvent difficile à établir; car elles peuvent dépendre d'un spasme du plexus des nerfs cardiaques, ou bien n'être qu'un effet sympathique de l'influence cérébrale exaltée et viciée, ou de la disposition morbide des viscères abdominaux ou pulmonaires.

$. 2. — Indications des émissions sanguines , * tirées de l'état du sang.

Nous avons déjà dit que la saignée du bras avait un singulier avantage sur la saignée du pied et sur la saignée capillaire par les sangsues , parce que le sang, jaillissant d’une des veines brachiales, peut être exactement recueilli et apprécié sous le double

rapport de sa quantité et de sa qualité.

L'examen du sang obtenu par la phlébotomie est

souvent utile; il ne doit jamais être négligé. Les

qualités physiques de ce fluide ont été considérées |

(x) Traité de l’auscultation, etc. t. 2, p. 755.

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 141 par les praticiens comme une source d'indications ou de contre-indications. Nous disons les qualités physiques; car la chimie a vainement exercé ses réacüfs et ses fourneaux pour pénétrer dans la nature intime du fluide sanguin, homogène en apparence, et qui présentait à Bordeu un composé de toutes les humeurs animales. L'examen du sang doit donc se borner, en général, à la simple inspection clinique.

Le sang, recueilli dans un vase, se coagule plus ou moins promptement, forme un gâteau plus ou moins dense; la sérosité est plus ou moins abondante, souvent nulle, quand la saignée a été pratiquée, par exemple, chez un sujet très vigoureux et atteint d’une phlegmasie violente. Dans ce cas, on dirait que c'est un morceau de muscle que l’on a sous les yeux, et que les doigts divisent avec effort. Ce gâteau fibrineux se recouvre, dans certains cas, d'une couche lardacée, plus ou moins dense, appelée couenne, et que l’on remarque particulièrement dans les affections pleuropneumoniques. Son épaisseur varie depuis une ou deux lignes jusqu’à huit ou dix. Huxbam l'a trouvée épaisse d'environ un pouce chez quelques sujets attaqués de pleurésie ou de ‘rhumatisme (1). La coloration du sang est tantôt d’un rouge foncé et noirâtre, tantôt d’une nuance pâle. Dans cette dernière circonstance, le sang peut rester fluide, ou ne former qu'un caillot mou, sans cohésion, et très petit par rapport à l’abondante sérosité au milieu de laquelle il nage.

(1) Huxham. Essai sur les fièvres, p. 45.

Ces divers aspects, et les nuances diverses de cohésion, sont des indications pour les saignées subséquentes, ou même pour la saignée actuelle.

En effet, le sang est se riche en fibrine, et se coagule avec une telle promptitude et une telle force de densité, pendant l'acte méme de la saignée, chez certains péripneu moniques, que l'indication de prolonger la durée du jet en est une conséquence. C'est alors que le mot de Bordeu est frappant de vérité. L'épaississement extraordinaire que le sang contracte dans quelques cas, rares à la vérité, s'oppose à l’accomplissement de la phlébotomic. On voit ce fluide se solidifier, comme une gelée, au moment de sa sortie, et suspendre son cours. Nous avons eu un exemple de ce fait, chez un individu qui suecomba à une pneumonie. L'inflammation avait envahi la presque totalité des poumons; ils étaient presque entièrement carnifiés.

Le docteur Fréteau rapporte des exemples fort curieux d’ épaississement du sang , terminés également d’une manière funeste (1). Cette altération extraordinaire du fluide sanguin est-elle cause ou effet? Cette question sort de notre travail.

La couenne est en général réunie à la densité du caillot fibrineux. Mais on peut rencontrer une couenne molle et comme putrilagineuse sur un sang li-

vide et sans cohésion ; cet aspect de la saignée est

d’un sinistre augure; il indique presque toujours une altération profonde et mortelle dans les tissus.

(1) Ouvrage cité, p. 145 et suiv.

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 145 Tel est du moins le résultat de mon observation. Quelle que soit la cause de la formation de cette couche blanchâtre ou rosée, sur laquelle on a tant disserté, elque certains auteurs ont prétendu rapporter simplement au degré et à la disposition de l'ouverture pratiquée par la lancette, à la forme du vase dans lequel le sang est recueilli {r), toujours est-il qu'on doit, à l'exemple de Sydenham, Boerhaave, van Swieten , Stoll, Cullen, Machride, Grimaud, Bordeu, Giannini, etc., mettre la couenne et la densité du caillot au nombre des caractères généraux des phlegmasies. Néanmoins, la présence d'une couenne épaisse et compacte ne nous paraît pas une indicaton d'insister, ainsi que le voulait Triller, sur la répétition de lasaignée jusqu'à la disparition de cette concrétion; car le sang est souvent couenneux à la seconde saignée ou à la troisième, sans l'avoir été à la première. De Haën avait fait cette remarque, et nous l’avons vérifiée sur le sang d'individus touchant : à leurs derniers momens. Certes, une saignée de plus, loin d'être un secours thérapeutique, eût été une cause de mort plus prompte. La couenne et la densité fibrineuse du sang ne sont donc pas des indications formelles de poursuivre absolument le cours des évacuations sanguines. « C’est un préjugé bien funeste, dit Clerc, de prescrire la saignée dans les maladies inflammatoires, jusqu'à ce que la couenne, qui est un signe d’inflammation, disparaisse entièrement....... Je l’ai vue à la fin comme

(1) Selle , de Haën , Huxham , Ruysch, Sarcone , ete.

144 © ENDICATIONS

au commencement des maladies. Les jeunes médecins ne doivent donc pas pousser les saignées trop loin dans des cas semblables (1). »

À certaines époques de l’année, au printemps, par exemple, les saignées fournissent, chez presque tous les sujets, un sang fibrineux qui se recouvre d’une couenne plus ou moins épaisse ; et cependant les saignées qui présentent cette disposition, peuvent n'avoir été faites que pour prévenir le développement d'inflammations imminentes dans les viscères, plutôt que pour combattre des phlegmasies actuellement existantes. C'est ce que nous avons observé dans bien des cas de pléthore, avec ou sans fièvre, et sans aucune localisation appréciable de la maladie. De Haën, Ruysch, van Swieten, Sarcone, Gesner, etc., avaient fait la même remarque (2).

Lorsque le sang obtenu par la saignée, reste fluide, ou ne forme qu'un caillot petit, mou, nageant au milieu d’une sérosité abondante, la contre-indication des saignées subséquentes en résulte, surtout si ce caillot est livide et d’un aspect putrilagimeux. Telles sont les fâcheuses qualités que présente le sang des personnes jetées, pour parler le langage de l’ancienne école, dans la cachexie des humeurs, par des saignées excessives, ou par une mauvaise nourriture, ou par des peines physiques et morales, ou par une sorte d'empoisonnement provenant de miasmes délétères. ;

(x) Histoire naturelle de l’homme malade t 1 p. 390. (2) Voyez l’Essai sur la couenne inflammatoire, par M.

Ratier ; 1819. ï

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 145 Il est des indications subtiles que l’on a voulu faire sortir de l'examen du sang et des diverses altérations morbides dont ce fluide, doué d’une portion de la vie, peut se montrer primitivement où secondairement affecté.

Nous sommes loin de nier la possibilité des maladies du sang ; on ést même obligé de les suppopour se faïre une explication suffisante de Ia nature de cerlains états opposés , soit violemment inflammatoires, soit adynamiques et ataxiques portés au summum, soit bilieux, etc. Mais nos connaissances manquant de preuves positives sur ce point délicat et obscur, nous regardons comme un devoir de ne pas attacher à des indications incertaines plus de valeur qu'elles n'en ont encore réellement. Des travaux ultérieurs , vers lesquels se dirigent plusieurs physiologistes , entre autres MM. Trousseau, Leuret, Dupuy, etc., pourront peutêtre un jour fixer les idées d'une manière précise, et étendre le cercle dés indications thérapeutiques.

$. 3. Indications des émissions sanguines, tirées de l'état des organes pulmonaires.

Hippocrate et les grands observateurs qui ont marché sur ses traces ont reconnu que les signes fournis par l'état dés organes respiratoires, méritent la plus grande calice!

- Les indications qui en résultent, relativement aux émissions sanguines , sont en général positives, non séülement quand la gène de la respiration provient

146 INDICATIONS directement d’une phlegmasie thorachique, mais encore quand elle n'est que symptomatique d’une inflammation abdominale ou de toute autre lésion. La respiration fréquente , vite, laborieuse , difficile, courte, suspirieuse , suffocante, accompa-. gnée d’anxiété avec pâleur ou injection de la face, est,dans les maladies aiguës, une indication pressante de l'émission sanguine, à moins que l'époque avan-. cée de la maladie, l'insuccès des saignées précédentes et les autres signes n'annoncent formellement que. cette souffrance de l'organe pulmonaire est causée ou entretenue par une désorganisation plus ou moins profonde des tissus. Lorsque ces signes de contre-indication n'existent pas, on doit recourir à la saignée, soit par la lancette, soit par les sangsues, suivant l’âge, le sexe, le tempérament, le commémoratif ; mais en général la phlébotomie est le mode d'évacuation sanguine essentiellement convenable. Il n’est pas nécessaire que tous les caractères morbides de la lésion des fonctions du poumon, ci-dessus mentionnés, soient réunis pour établir Pindication de la saignée ; il suffit que plusieurs ou même quelques-uns d'entre eux soient évidens. Mais plus les signes de gêne et de souffrance sont nombreux et opiniâtres, plus ils deviennent indicateurs d’une émission sanguine copieuse et réitérée, surtout si d’autres symptômes contribuent à démontrer l’afflux du sang dans le parenchyme du poumon: par exemple, que la respiration laborieuse et courte, que l'oppression , en un mot, s'accompagne de crachats sanguinolens , rares ou abondans, d'une toux

DES EMISSIONS SANGUINES. 147 plus ou moins douloureuse, du défaut de résonnance de l’un des côtés de la poitrine sous la percussion, d’un point douloureux dans un des côtés du thorax ; ces dernières circonstances , en éclairant le diagnostic sur l'état inflammatoire du viscère, feront une loi impérieuse d'ouvrir la veine sans aucun retard.

Autant l'expérience démontre les merveilleux effets de la phlébotomie et des sangsues dans les cas de phlegmasie et de congestion sanguine des organes thorachiques, autant elle avertit de restreindre et d'arrêter le cours de cette médication isolée, lorsque , malgré son emploi hardi et réitéré pendant les premiers jours, le désordre pathologique persiste ou semble s’accroître. Après des pertes de sang copieuses et inefficaces , leur répétition indéfinie jetterait le malade dans une prostration directe, qui ne ferait que favoriser davantage encore les concentrations sur un ou plusieurs points du parenchyme pulmonaire , en privant la nature des ressources qui lui sont nécessaires pour opérer une résolution spontanée. C'est dans ces cas graves que la médication révulsive , dirigée sur les surfaces muqueuses éloignées et sur la peau ou le tissu cellulaire , peut venir avec avantage au secours de la médication antiphlogistique , alors insuffisante ou plutôt dangereuse.

L'irritation pulmonaire avec hémorrhagie réclame particulièrement cette méthode thérapeutique , après les premières émissions sanguines artificielles.

. La grande difficulté consiste à savoir saisir le

moment opportun pour remplacer les soustractions sanguines par un autre ordre de moyens. Or, préciser d’une manière absolue l'époque fixe de la maladie où le médecin doit varier à propos le plan de traitement , suivant les vrariations des symptômes, c'est ce qui est impossible.

$. 4. Indications des émissions sanguines , tirées de l'état des organes dig

Les lèvres sèches, plus ou moins rouges ou couvertes d’une couche fuligineuse ; les dents sèches avec ou sans enduit fuligineux ; la langue. sèche, rouge aux bords et à la pointe, avec ou sans enduit fuligineux, lisse ou fendillée, ou présentant des papilles saillantes et d’un rouge vif, sortant en pointe, et, comme ondit, en fer de lance, annoncent l'inflammation des voies digestives, et sont une indication de lémission sanguine. Sans être portés au degré d’intensité que nous signalons, ces divers symptômes" n’en sont pas moins des indications réelles, puisque | c'est l’état de la bouche qui signale, en grande partie, la disposition saine ou morbide des viscères gas- | triques. |

La douleur sourde, rarement vive, sentie à lé épi | gastre, dans les hypochondres ou les autres régions | de l'abdomen, douleur rendue plus intense etmême, insupportable par la pression, est encore un signe | de l'inflammation, de la membrane muqueuse gas) | tro-intestinale ou des organes annexes ; mais ilfau- | drait bien se garder de conclure qu'il n’y a pas: d'in-

DES EMISSIONS SANGUINES. 149 flammation parce que la douleur est nulle, même sous la pression la plus forte. Les observations journalières mettent hors de doute que la phlegmasie violente de la membrane muqueuse digestive peut être portée au point d'entretenir tous les graves accidens de la fièvre adynamique, et de déterminer sympathiquement les phénomènes non moins alarmans de la fièvre ataxique, sans que la moindre souffrance soit suscitée en pétrissant, pour ainsi dire, le ventre du malade.

La soif ardente , l'appétence des boissons froides, les efforts du vomissement, les déjections biliosomuqueuses par la bouche ou l'anus, les hémorrhagies gastriques ou intestinales, la rougeur des urines avec où sans sédiment briqueté, leur aspect trouble, jumenteux, avec ou sans flocons albumineux ; sont des signes de l'inflammation des viscèrés digestifs, ou des organes annexes, ou de l'appareil génitourinaire lui-même. La chaleur brûlante ét âcre de la peau, principalement vers le ventre , la fréquence du pouls, qui devient serré , ou petitet faible, etc., l'expression particulière de la face, la prostration des forces complètent le tableau de ces signes pathognomoniques , êt indiquent le besoin de l'émission sanguine.

L'émission qu'on obtient mopeneit Le sangsues, est spécialement appropriée à l'inflammation de la membrane muqueuse digestive , de même que la phlébotomie est par excellence le mode d'évacuation sanguine qui convient dans les inflammation du parenchyme pulmonaire.

Mais ce serait outrer les conséquences de cette proposition clinique, que de réduire exclusivement aux applications de sangsues l'émission sanguine ‘que réclament la gastro-entérite et les phlegmasies abdominales. De ce que la saignée capillaire est en général préférable dans ce cas, on ne doit pas rejeter la phlébotomie d’une manière absolue ; elle est souvent d'un puissant secours. Quels services ne nous a-t-elle pas rendus dans ces gastrites violentes qui f rappent tout-à-coup d’adynamie profonde des sujets jeunes et vigoureux, et qui exigent un. mode d'évacuation sanguine plus prompt, plus perturbateur que ne peut l'être la saignée capillaire !

Puisque nous parlons des indications fournies par l'état des organes gastriques, c’est ici le lieu de répondre à une question assez importante: Doit-on se permettre de pratiquer la saignée chez un sujet dont l'estomac contient des alimens récemment ingérés? Le trouble que la saignée produit dans tous les viscères, et notamment dans les organes gastriques , dont les sympathies sont si intimes avec tous les appareils de l’économie, avertit assez que l’on doit différer, autant que possible, l'émission sanguine, lorsque l'estomac, occupé du travail de la digestion, demande pour l’accomplir l'éloignement de toutes les influences perturbatrices. Il faut donc en général que quatre, et même six heures d'intervalle se trouvent entre le repas et l'effusion du sang. Mais dans les cas urgens, tels qu'une apoplexie, ou autres congestions qui menacent l'existence, il vaut mieux exposer le malade aux accidens d’une indigestion ,

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 151 quelque fâcheux qu'ils puissent être, et que d’ailleurs on peut maitriser, que de ne pas attaquer dans son principe un mal redoutable qui serait bientôt au dessus de toutes jes ressources de l’art.

$. 5. Indications des émissions sanguines , tirées de l'état du cerveau.

L'inflammation du cerveau, avec ou sans hémorrhagie dans la substance cérébrale, l'inflammation de l’arachnoïde , avec ou sans épanchement séreux, s'annoncent par des symptômes nombreux qui varient singulièrement, suivant le degré de simplicité ou de complication de la maladie, suivant le siége particulier de l’inflammation , suivant aussi l'époque plus ou moins avancée à laquelle on l’observe. Les excellens travaux de MM. Lallemand , Parent du Châtelet , Martinet, Rostan, sur les inflammations et les diverses lésions de tissus de l’encéphale, ont donné sur ce point de pathologie, autrefois si obscur, une précision toute nouvelle à la science du diagnostic et du pronostic, en même temps qu'ils ont établi les règles thérapeutiques d'une manière plus fixe. qe

Vouloir ici présenter une description des symptômes de l’inflammation du cerveau ou de l’arachnoïde, dans son état de simplicité respective ou de complication , et entrer à ce sujet dans tous les détails qu'exige l'état actuel de la science , ce serait nous écarter de notre but.

Nous nous bornerons à rappeler que l'inflamma-

tion de la masse encéph alique, ou de ses enveloppes, est caractérisée par une céphalalgie violente, locale ou générale, toutes les fois que la connaissance subsite encore ; par l'irritabilité extrême des sens de la vue et de l'ouie, qui rend insupportable la moindre lumière ou le bruit le plus léger ; par l'injection de la conjonctive; par l’abolition ou la perversion des sens de la vue, de l’ouiïe ou de l’odorat et du goût ou du toucher ; par l'exaltation des fa-

cultés intellectuelles, leur aberration ou délire, qui |

est tantôt gai , tantôt furieux, tantôt doux ou tranquille, ne rémittent ou intermittent, ou fugace; par leur abolition plus ou moins complète , c'est-à-dire, le coma somnolentum, la stupeur, le carus; par le tremblottement de la langue, les soubresauts ou les frémissemens des tendons; par les contractions des muscles de la face, qui donnent à celle-ci, tantôt pâle et livide, tantôt rouge, vultueuse ou injectée partiellement, un aspect particulier et pathognomonique ; par l'agitation générale ou partielle des membres, par leur rigidité, ou leur flaccidité; par la prostration musculaire , ete. , ec.

L'inflammation encéphalique, ainsi traduite au

dehors, réclame l'emploi des émissions sanguines, principalement au début des accidens, et tant que l'état du pouls ne les contre-indique pas.

Chez les sujets jeunes, vigoureux, doués d’un

système circulatoire énergique, la phlébotomie doit être préalablement mise en usage ; elle prépare et

assure les bons effets de la saignée capillaire. On

doit, au contraire , se horner à celle-ci, lorsque la !

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 155 constitution primitivement faible ou affaiblie du sujet, l’excessive prédominance du système nerveux , le défaut d'activité du système artériel, avertissent de ménager les ressources de la nature, et d’être avare d’un sang peu abondant et peu riche en fibrine. Dans ce cas, la saignée générale serait évidemment nuisible, et la saignée capillaire elle-même ne doit être faite qu'avec une grande réserve.

S'il est un genre de maladie dont le traitement soit hérissé de difficultés, pour le médecin même le plus expérimenté, e’est sans contredit celui de l'inflammation cérébrale. En effet, plusieurs individus atteints de cette grave affection, et la présentant dans des conditions aussi semblables que possible, paraïtront ressentir des effets très variables et parfois opposés des mêmes secours thérapeutiques ; de larges saignées réitérées parviendront chez l’un à faire avorter la fluxion sanguine ; les fonctions se rétabliront à l'instant ; il n'y aura pas de convalescence (1); chez l’autre, le mal s'exaspérera sous l'influence des dégorgemens sanguins ; ils paraïtront favoriser la concentration dans les vaisseaux capillaires encéphaliques, et donner à l'éréthisme nerveux une prédominance ataxique plus cffrayante.

Si l’on ajoute encore que l’inflammation du cerveau et des méninges, quelquefois primitive, est, dans la plupart des cas, consécutive à une inflammation des viscères thorachiques et surtout abdominaux ;

(1) Lallemand, Recherches anatomico-pathologiques sur l'encéphale , lettre 11 , p. 296.

que cette grave complication restreint le cercle des moyens thérapeutiques, en même temps qu'elle enveloppe le diagnostic d'un voile épais ou trompeur, on concevra pourquoi tant de méthodes de traitement, empiriques et disparates, ont tout-à-tour élé mises en usage ou rejetées, pourquoi des médecins

habiles , lassés de tant d’insuccès, ont fini par se re-

trancher dans une inertie, dans une expectation , qu'ils regardaient sinon comme salutaire, au moins comine innocente.

Que faire dans la perplexité qui résulte d'un spec-

tacle si décourageant ? S’attacher avec fermeté aux principes thérapeutiques consacrés par la masse des faits; opérer, au début , les émissions sanguines sui- . vant les circonstances individuelles, en observant les phéromènes consécutifs; les réitérerous’enabstenir, à juvantibus et lædentibus ; seconder l’action puissante des saignées par les autres médications calmantes , sédatives, révulsives , etc. ; et renoncer enfin à toute soustraction de sang lorsque la désoréamisation des tissus , les épanchemens Re re où séreux sont manifestes.

Mais il faudrait bien se garder de rejeter la saignée parce que la première ou même la seconde n'aurait produit qu'un soulagement insignifiant ou

nul; car la congestion cérébrale, qui a cessé par l’ef-

fet de De ne tarde pas à se reproduire, pour peu que le malade soit robuste , ainsi que le professeur Lallemand le fait remarquer. « C'est ce que: vous avez vu, dit-1l, dans les observations de M. Bricheteau, lettre r.', n.° 16, et de Morgagni lettre 2,

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 155 n.°14.Dans ce cas le retour des symptômes ne doit pas faire renoncer à l'emploi des antiphlogistiques, à moins que le pouls ne soit misérable (1). »

Pendant le cours d’une maladie aiguë, dont le siége est dans les viscères du thorax ou de l'abdomen, le foyer essentiel du mal peut agir par une irradiation sympathique sur l’encéphale, et produire les phénomènes appelés ataxiques. Cette irritation accidentelle des organes cérébraux n'est souvent que symptomatique de la souffrance profonde des viscères éloignés; au fur et à mesure que celle-ci se calme, sous l'influence des moyens thérapeutiques, celle-là s'apaise et disparaît entièrement : il n'y avait qu'une irritation nerveuse, superficielle en quelque sorte. Ne voyons-nous pas tous les jours une forte application de sangsues sur l’épigastre, une large saignée du bras, maîtriser la marche d’une gastrite, d'une pneumonie, ou même les faire avorter à leur but, et dissiper, comme par enchantement , le délire, les soubresauts des tendons et le cortége des autres symptômes cérébraux? Mais souvent aussi nous voyons l'affection du cerveau ou de larachnoïde, légère dans son principe, et purement sympathique, prendre bientôt un caractère plus prononcé, et se déclarer avec toute l'intensité d'une maladie idiopathique, qui devient bien plus grave que celle qui a été l’occasion de son développement. |

Cette transformation ou cette complication de la

(x) Lettre, 11, p. 296.

maladie primitive réclame les émissions sanguines , soit sur le foyer de la première phlegmasie, soit simultanément dans le voisinage de la tête, soit seulement dans cette dernière région. Lorsque toute la violence du mouvement morbide semble déserter la poitrine ou le ventre, pour se concentrer vers le cérveau , le sujet est-1l vigoureux, les forces sontelles peu épuisées par la durée de la maladie? l’action perturbatrice et puissante de la saignée générale doit précéder l'application des sangsues.

Mais l'affection cérébrale, consécutive à une inflammation des viscères thorachiques ou abdominaux, ne survient , dans bien des cas, qu'après une longue durée de la fièvre occasionnée par l'inflammation des viscères éloignés; elle survient d'une manière latente, insidieuse, ou s’accomplit par une sorte de détonation brusque sur l’encéphale. Ces diverses modifications, dans la marche des phénomènes morbides, doivent en apporter nécessairement. dans l'emploi des émissions sanguines , et parfois les contre - indiquer, comme moyen inutile, où qui ne ferait que hâter la catastrophe immmente.

De tous les motifs qui doivent , sinon contreindiquer les évacuations de sang, mais au moins avertir de ne les provoquer qu'avec réserve, ik n'y en a pas de plus puissans que ceux qui sont fournis par le commémoratif, dans certains cas, ou par les circonstances concomitantes. Je m'explique: Lamaladie aiguë de l’encéphale n’est pas toujours le simple résultat d’une inflammation pure , accidentelle et sans cause connuc. Elle peut être la conséquence

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 157 d’une véritable infection, d'un empoisonnement de toute l'économie. C’est ainsi que les miasmes dégagés des marais, des prisons, des amphithéâtres de dissection, des hôpitaux encombrés de blessés ou de malades, etc., peuvent, en pénétrant par les voies de la respiration ou de la peau , porter le trouble dans tous les viscères, et atteindre spécialement l'encéphale.

Le groupe de symptômes connu sous le nom de typhus en est la funeste conséquence.

Lorsque cette forme particulière de l'inflammation cérébrale exisle, ce serait méconnaître sans doute les enseignemens de l'expérience que de n’oser faire couler le sang dans la première période de la maladie. Chirac, Pringle, Hildenbrand, Marcus de Bamberg, Bosquillon, ete. , ont prouvé combien alors la saignée est efficace par l'influence qu’elle exerce sur la suite du traitement.

Mais si les symptômes persistent malgré ces premiers dégorgemens sanguins généraux et locaux, si la période appelée nerveuse, se déclare et prédomine avec force, la répétition des soustractions du fluide sanguin serait téméraire et dangereuse : elle le serait surtout, si, pendant le cours de la maladie, les causes d'infection qui l'ont produite environnaient encore le malade, ce qui n'est que trop fréquent dans les armées et sur les vaisseaux, et renouvelaient incessamment les désordres pathoogiques.

Lorsque les causes délétères ont porté sur le cerveau cette irritation spéciale qui se manifeste par

198 INDICATIONS les symptômes connus sous le nom de fièvre intermittente pernicieuse, les émissions sanguines ne doivent être pratiquées qu'au début, pour apaiser la première violence de l'inflammation dont le siége peut être dans la tête, dans la poitrine ou le ventre; mais il faut se hâter d'abandonner cette médication , pour opposer à l'irritation spéciale de l'encéphale et de ses dépendances l'action puissante du remède spécifique : le quinquina..

Quelles que soient les formesdiverses, les modifications infinies de l'irritation et de l’inflammation cérébrales indiquant les émissions sanguines, celles-

ci, pour réussir, ont besoin, plus encore dans ce

cas que dans tout autre cas pathologique , du concours des médications secondaires, telles que les bains, les affusions, les applications sur la tête d'eau froide ou de glace, les révulsifs cutanés ou imtestinaux, etc. Mais cet examen sort du plan de notre travail.

$. 6. Indication des émissions sanguines, tirées de la douleur , de l'anxiété, de l'agitation: de la chaleur de la peau, de la prostration des forces, de l'expression de la face.

La douleur n’est pas un symptôme nécessaire de l'inflammation. Ne voit-on pas souvent certaines phlegmasies, assez violentes pour désorganiser les tissus, poursuivre leur cours sans que le malade soit averti par la douleur des ravages profonds quelles

entraînent avec elles? Cependant, la douleur ac-

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 159 compagne Ja plupart des inflammations aiguës, surtout lorsqu'elles ont établi leur siége dans les organes de la vie de relation.

Médiocrement vive dans quelques phlegmasies du tissu cellulaire, la douleur devient parfois d’une violence intolérable, lorsque ce même tissu, irrité et gonflé, se trouve comprimé par des enveloppes fibreuses qui exaspèrent encore l'intensité du mal. C'est par cette disposition anatomico - pathologique que le panaris, le rhumatisme articulaire, la goutte, etc., causent des douleurs si atroces. Dans les phlegmasies des tissus sous-jacens à une enveloppe fibreuse, la douleur est une indication de la saignée , soit générale, suivie d'une saignée locale, soit simplement d'une application de sangsues locale. Hippocrate, Galien, Avicenne, Rhazès, Mare- Aurèle Severin, etc., ont fait un précepte de recourir à l'émission sanguine pour calmer le phénomène de la douleur. Celle-ci se présente parfois comme indication isolée : c’est ainsi que, dans l’affection aiguë du nerf sciatique il n’y a pas d’autres symptômes que celui d'une douleur déchirante, qui cède souvent à des applications réitérées et nombreuses de sangsues.

L'anxiété, l'agitation, l’insomnie, la chaleur brûlante et sèche de la peau , sont des signes non équivoques qui dénoncent la souffrance des organes intérieurs , frappés de phlegmasies latentes ou apparentes, et indiquent le besoin de l'émission sanguine.

La prostration des forces, par faiblesse indirecte, pour me servir du langage de Brown, et qui, loin

de consister en leur diminution ou leur abolitioni véritable , n'ést que le résultat de leur oppression sous le poids de l'inflammation et de la türgescence sanguine; cette prostration qui se peint dans les traits du visage, en même temps qu'elle se caractérise par Ka brisure des membres, li fréquence, la petitesse , l'inég rahté du pouls, etc. ; cette prostration, enfin, que les toniqués ou les stimulans internes ou cutanés aggraveraient de la facon la plus dangereuse , est une indication de la saignée. Aussitôt qu'elle est pratiquée par la lancette ou les sangsues, suivant les cas particuliers, le bien-être du malade, cette sorte de réveil qui succède à Fengourdissement de toutes les fonctions , attestent combien la médication antiphlogistique était nécessaire. C'était le vrai et le seul tonique indiqué.

Dans ces cas pressans, on doit se PR cet axiôme connu : Si le mal indique la sai gnée, moins le malade paraît capable de la supporter, plus il est instant de la faire de bonne heure.

La face, ce miroir fidèle dans lequel se réfléchissent toutes les sensations et les sentimens del’ homme sain, n’est pas moins expressive dans les troubles pathologiques des organes. L'injection des vaisseaux capillaires de la Fate qui produit des nuances infinies, générales où partielles de coloration, depuis le rose jusqu'au rouge foncé et violacé ; le gonflement des muscles, joint à la vive coloration, et qui constitue la face vultueuse , sont des indications de lé: mission sanguine. Mais la pâleur de cette partie n’est souvent pas une contre-indication. Dans une conges-

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 161 tion sanguine sur un viscère de la poitrine, ou du ventre, où même de la tête, le sang s’y concentre d'une manière soudaine et si extraordinaire, qu'il semble abandonner tous les vaisseaux capillaires des extrémités et ceux même de la face. Alors le besoin de saigner n’en est que plus urgent; il est indiqué par cette face pâle et grippée, qui est précisément l'opposé de la turgescence vultueuse, puisque les diverses parties molles sont comme diminuées de volume, resserrées ét contractées sur elles-mêmes.

La coloration vive et circonscrite de l’une ou des deux pommettes, la couleur rouge des lèvres plus ardente encore, l'injection de la conjonctive, peuvent, dans les phlegmasiesthorachiques, abdominales ou cérébrales, co-exister avec la pâleur du reste du visage, et servir d'indication de la saignée.

Le mouvement des aïles du nez et leur dilatation; l'expression des yeux, qui sont étincelans, hagards, menaçans, fiers, agités comme par un sentiment d'mquiétude ou de terreur; leur fixité avec un air d'étonnement et de stupidité; le défaut de contractilité de la pupille, etc. ; le froncement des sourcils; la contraction, en haut ou en bas, des muscles de la face, etc., sont, en général, dans les maladies aigués, des signes d'inflammation des viscères de la tête, de la poitrine ou du ventre ; ils annoncent le besoin de la médication onde re .

Le tact médical se montre dans l'appréciation exacte de la valeur de tous ces signes, que nous ne pouvons qu'indiquer d'une manière rapide, superficielle. Les traités de seméiotique, que nous devons

à l'expérience consommée de MM. Landré-Beauvais et Double, offrent une exposition détaillée de ces objets importans. Mais encore, que de variations, que de nuances qui échappent au langage descriptif, et que l'observateur doit pourtant noter avec soin, pour en tirer des indications utiles! Plus on cherche à approfondir la connaissance de ces signes qui se manifestent sur la face, plus on sent que ni les livres, ni les traditions, ne peuvent suppléer à l’étude immédiate et poursuivie sans relâche de la nature.

,$. 7. Indications des émissions sang guines tirées de la & grossesse.

Lorsqu'une femme bien constituée est enceinte, et que le cours de la grossesse a lieu sans accidens et sans symptômes qui annoncent une plénitude sanguine exubérante , l'usage de la saignée ‘est inutile. On doit regarder comme peu conforme aux idées d'une saine médecine, le conseil banal que donnent trop souvent des accoucheurs ou des sages-femmes,

de faire pratiquer , dans tous les cas, sans distinction, après les premiers mouvemens de l'enfant, la saignée qu'ils appellent de précaution.

La grossesse n’est point une maladie qui réclame un traitement, c'est une fonction qui s ‘accomplit. Pourquoi voudrait-on la troubler ?

. Mais, le travail de la gestation peut développer un véritable état de pléthore, caractérisé par la pesanteur du corps, les engourdissemens , les fourmil-

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 163 lemens dans les membres, une sensation de brisure générale, des vertiges, les battemens des artères temporales, des tintemens d'oreilles, des éblouissemens , de l'inappétence, des varices douloureuses aux jambes et anx cuisses, des saignemens de nez, la cessation des mouvemens du fœtus, naguère très " vifs et habituels, etc.; lorsque ces divers signes existent en totalité, ce qui est rare, ou seulement en partie, ce sont des indications de la saignée. Elle peut être pratiquée par la lancette ou les sangsues ;

- mais la phlébotomie est préférable à tous égards.

Est-il vrai que l’on doit être très réservé sur l’emploi des évacuations sanguines dans les deux premiers mois qui suivent la conception, parce qu'un certain degré d’excitation,quin'est pas sans quelque analogie avec l'irritation inflammatoire, semble nécessaire à l'établissement des fonctions mystérieuses qui se passent dans la matrice ? la saignée ainsi que les bains tièdes trop répétés pourraient-ils alors être nuisibles, ên causant une détente ou un relâchement imtempestifs, capables de provoquer l'avortement ? Nous ayons entendu un professeur célèbre émettre cette question, et se prononcer pour l’affirmative : cependant l'explication physiologique qui sert de base à son précepte, est peut-être plus in- ‘gémeuse que solide.

Mauriceau, s'éloignant des idées routinières, au sujet de la saignée usitée vers le milieu de la grossesse , a dit: « Comme il est très constant que de dix fausses couches ou avortemens , qui arrivent aux femmes , il y en a neuf qui leur arrivent avant la

164 | INDICATIONS fin du troisième mois de leur grossesse , il est plus utile de les saigner, par précaution, dans les deux premiers mois, que d'attendre, comme l’on fait ordinairement , qu'elles soient grosses de quatre mois et demi. » Plusieurs médecins , entre autres Levret, ont approuvé cette recommandation pratique ; mais, comme l'observe ce dernier, on doit s'abstenir de cette saignée très bien placée sans doute avant le milieu du terme , si elle n'est pas indiquée par le genre de vie et 1e symptômes de pléthore, etc.(r). L expérience a DECO que l'on peut employer les émissions sanguines à toutes les époques de là grossesse. Si une femme éprouve , outre les symptômes généraux de pléthore, un excès de sensibilité, une véritable phlogosé au col ou au corps de l'utérus, soit au début, soit pendant le cours de la: grossesse, on doit se hâter de calmer cette surexcitation capable de provoquer l’avortement , par la médication antiphlogistique. Si l'hémorrhagie utérine se joint à l'état d'irritation de l'organe, et que la position horizontale ne suffise pas pour la modérer et la faire cesser , l'indication des émissions sanguines devient plus pressante. C’est alors que l'on avu des saignées du bras produire les meilleurs effets: Quelques praticiens ont vanté dans ce cas l'ouvérture des saphènes ; d’autres ont préféré des applications de sang sues dans le voisinage de la région hypogastrique ; d’autres enfin les ont fait placer dans les endroits éloignés tels que les bras , pensant que tout autre

(x) Levret , l’Art des accouchemens ;, p. 431

DES ÉMISSIONS SANGUINES. 165 mode de saignée était moins efficace. Tous ont réussi puisqu'ils ont atteint le but , il ne s'agissait que de diminuer la masse sanguine péchant par excès, et d'opérer ainsi un retour d'équilibre dans Ja circulation, en détruisant la congestion utérine. La saignée du bras étant la plus commode, nous lui donnons la préférence.

$. 8. Indications des émissions sanguines pendant l'époque des menstrues.

Les médecins qui ont avancé que l’on doit se garder de pratiquer la saignée, et notamment la saignée du bras, pendant le cours des règles, ont prétendu justifier cette conduite timide, en disant que le flnx menstruel pourrait être supprimé par la diversion que l'on ferait alors à l'écoulement naturel, et que cette suppression entrainerait des accidens graves. |

Un tel raisonnement , qui se présente sous une forme spécieuse et imposante, parce qu'il est étayé de l'autorité de plusieurs écrivains et d’un grand nombre de médecins d’un âge respectable, est pourtant démenti par l'expérience clinique ; mais il a souvent empêché la marche rationnelle que se proposaient de suivre d'autres médecins plus éclairés ; souyent aussi il a fait déverser le blâme sur l'emploi de la saignée dans ces circonstances, lorsqu'elle ne triomphait pas d’une maladie trop intense pour céder aux ressources thérapeutiques.

Nous avons vu saigner , nous avons saigné nous-

166 INDICATIONS | même , nombre de fois, des femmes atteintes de pleuropneumonie au moment où les règles avaient lieu, sans que leur cours s’en soit trouvé interrompu; bien plus , nous avons pu remarquer que le point phlogosé qui n’aurait pas manqué de devenir perturbateur de la fluxion menstruelle, perdait, par la détente salutaire que produisait la saignée , son influence fächeuse ; les règles n’en coulaient qu'avec plus d’abondance , comme pour former une crise complète.

Lamotte, dans son traité des accouchemens, rapporte des exemples conformes à ceux que nous pourrions citer ici, et qui prouvent que les pleurésies traitées par la saignée pendant l'époque menstruelle, se terminaient heureusement sans arrêter l'hémorrhagie naturelle (x).

Van Swieten ne s’abstenait point de prescrire la saignée chez les femmes atteintes de congestion sanguine pulmonaire lors même qu'elles se trouvaient au moment de leurs règles, et cette pratique était heureuse : Nec abstinui à venæ sectione, dit-il , si respiratio multüm impedita erat, licet menstrua Jluerent , et bono quidem cum. successu (2).

La suppression du flux menstruel est ordinairement suivie d’un trouble plus ou moins profond, par suite de congestion sanguine sur d’autres viscères; nous avons déjà dit que, dans ce cas, les sangsues appliquées à la vulve où dans le voisinage sont in-

(1) Livre 2, chap. 21, p. 224.

(2) Comment. t. 3, p. 55.

diquées, soit qu'on les emploie seules, soit qu'une saignée doive être simultanément mise en usage.

Les mêmes préceptes sont applicables à la ne pression des lochies.

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