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PA&ALTSIES GENERALES (i)

Dans la revue critique qui précède, j'ai cherché à apprécier les divers travaux publiés sur la paralysie générale, et à exposer rétat de nos connaissances à ce sujet. Je n'ai pas Tintention de revenir aujourd'hui sur les considérations historiques que j*ai présentées à cette époque. Peu de travaux ont été publiés depuis lors, et la ((uestion n'a guère changé de face. Cela tient beaucoup moins, selon moi, aux difficultés pratiques qui «'opposent à sa solution, <]u'aux termes mêmes dans lesquels elle a été posée. On continue toujours ù se demander s'il existe des paralysies générales sans délire, et si ces faits doivent constituer une maladie spéciale, ou bien être considérés comme un mode particulier de début de la paralysie générale des aliénés.

Le problème ainsi posé nous semble devoir rester longtemps inso* lubie. Pour affirmer, en effet, qu*un malade n'a pas présentéde délire ni de faiblesse intellectuelle depuis le début de sa maladie jusqu'à sa terminaison, il faudrait que le médecin fut placé dans des conditions d'observation toutes spéciales ; il faudrait qu'il ne perdit pas de vue le malade un seul instant, pendant toute la durée de son affection et qu'il fut assez favorisé par les circonstances pour pouvoir assister à sa mort et confirmer, par l'autopsie, le diagnostic porté pendantla vie. Quelques observateurs, dans la pratique privée, ont pu se trouver dans ces conditions particulières ; mais quel est celui qui a pu obser-

(l) Archives générales de médecine, 1858.

MAGHOtnC MrFÉRENTiEL DES rAAALYflIfiS <;6MÉEALS8 ±àB

veriÎMB plotteors malades du même genre, les compai'er eatre eux, et dédaîre de celte étude les éléments nécessaires pour décrire celle MMiYeUe, si elle existe, el la différencier de la paralysie des ? Des difficultés presque insurmontables ont donc eaupéclië JBsqu^îd de résoudre la question des paralysies générales avec ou sans délire, dans les termes où elle a été posée.

Mais doit-on persister à la poser dans les mêmes termes? Le mfiBfT nwyen, selon nous, de (aciliier sa solution, c*est de modiier les conditions du problème à résoudre. Au lieu de s'épuiser en tains eCMTls poiu* s*assiu*er si toutes les paralysies générales, obsertMs d'abord sans délire, se terminent, oui ou non, par Taliénalion, il eosncMlde recbercber si des maladies très diverses ne peuvent pas éommer lien ii des paralysies générales avec ou sans délire, et s'il n'est pas possible de découvrir eatre elles des moyens de diagnostic, basés sor l'ensemble de leurs sympt6mes cl sur leur marcbe, et non fai présence ou l'absence d*un seul phénomène.

l'étude des paralysies générales, la question du diagnostic ^1 domine donc aujourd'hui toutes les autres. Pour contribuer à éclairer ce sujet, rendu si obscur par les nombreuses diver* d'opinions qui s'y sont produites, il nous parait donc utile : I* De caractériser nettement la paralysie des aliénés par ses sympphysiques, par ses lésions anatomiques, par sa marcbe, et par la spécialité de son délire ;

2* D'opposer ensuite à ce type bien distinct les maladies qui peuvent donner lieu à des symptômes plus ou moins analogues de paralysie générale.

Tel est le but que nous nous proposons dans ce travail. On s'imagine souvent aiyourd'hui que pour caractériser ime paralysie générale, il suffit de constater un affaiblissement général pins on flKNns prononcé des mouvements, accompagné ou non d'eadlnuTas de la parole. Placé à ce point de vue, on publie, sous le nom de paralysie générale progressive, les laits les plus disaenblables appartenant aux maladies les plus diverses, et pré- •eniantt dans l'ensemble de leurs symptômes cl dans leur marcbe, les difirences les plus importantes. On ne saumit s'élever trop éner* fiqnement contre cette tendance actuelle des esprits, qui aurait pour résultat d'introduire dans cette partie de la science la confusion

la plus fâcheuse. Ce qui contribue surtout à perpétuer cette confusion, ce sont d'abord les difficultés mêmes du sujet ; les causes d'erreurs nombreuses qui, dans chaque cas particulier, rendent souvent le diagnostic très obscur ; le peu de temps écoulé depuis Tépoque où ces faits nouveaux ont été signalés et observés pour la première fois; enfin la longue durée de ces maladies, qui permet rarement à un même observateur de les suivre pendant tout le cours de leur développement. Mais cette assimilation de maladies très disparates, réunies sous un même nom, tient surtout à ce que Ton perd de vue trop facilement le type primitif qui a servi de point de départ à la découverte des faits nouveaux. On oublie trop que la paralysie générale des aliénés n*est pas, à proprement parler, une véritable paralysie ; que dans cette maladie, le trouble de lamotilité consiste dans une grande irrégularité, dans une absence de précision et de coor<» dination des mouvements, et qu*il se rapproche beaucoup plus des tremblements nerveux, et même de la chorée, que d'une paralysie complète telle qu'on l'observe dans les autres affections du cerveau, de la moelle ou du système nerveux. Si on n'avait pas perdu de vue ce point de départ, on n'aurait jamais songé à rapprocher de la paralysie générale des aliénés un grand nombre de faits dans lesquels la paralysie ne se présente pas avec les mêmes caractères, et dans lesquels dès lors on ne doit pas s'étonner d'observer d'autres symptômes, une autre marche, et d'autres lésions.

Pour établir un diagnostic différentiel entre les diverses paralysies générales et la paralysie des aliénés, il importe donc avant tout de bien indiquer sur quelles bases repose ce type qui sert de terme de comparaison, et de rappeler brièvement les caractères spéciaux de cette paralysie qui permettent de la distinguer de toutes les autres. Ces caractères peuvent se résumer ainsi :

1** Cette paralysie est ^pn^ra/e, c'est-à-dire qu'elle atteint en même temps toutes les régions du corps, sans prédominer d'une manière marquée dans aucune d'elles^

2"* Elle est incomplète, depuis le début de l'affection jusqu'à sa terminaison, c'est-à-dire que, même à la période ultime, les malades, forcés de garder le lit, remuent encore assez facilement les bras, les jambes, et toutes les parties du corps. Du reste, son intensité varie beaucoup d'un moment à l'autre, mais elle n'est

DUOSfOSnC DIFFÈBEXTIEL DES PABALYSIES GÉNÉRALES 225

M aosai complète que dans d autres aOections du système nerveux eoUnd ou périphérique.

d*Elle est progressive y c*est-à-dire qu*elle augmente lentement et graduellement d*intensité. Le plus souvent, son accroissement a lieu par degrés insensibles depuis le début jusqu'à la mort, non avec une régularité absolue, puisqu*on observe dans sa marche des temps d'arrêt, des périodes stationnaires et même rétrogrades, mais d*une manière à peu près continue, en envisageant la maladie dans lensemble de son évolution.

4* Elle est toujours accompagnée, dès son début, d*un embarras spécial de la parole. Cet embarras consiste plutôt dans un tremblemeiit des muscles des lèvres et de la langue, dans un effort manifeste pour lancer au dehors certains mots ou certaines syllabes, qu4' dans un véritable bégayement, et surtout que dans une impossiibilité presque absolue de parler, comme cela a lieu dans d*autres aHectioDS cérébrales.

Si Ton avait toiyours présents à lesprit ces caractères spéciaux de la paralysie des aliénés, on évili'rait beaucoup de confusions qui ont lieu journellement entre cette maladie et d'autres afTecrtions qui déterminent des symptômes de paralysie généralisée.

Mais la paralysie des aliénés n est pas seulement caractérisée par un trouble particulier de la motilité. Elle est constituée aussi à Tétat d'individualité morbide par ses lésions anatomiques, par sa marche, et |ar la spécialité de son délire. Ce n*est pas ici le lieu d'approfondir rette étude, mais il est indispensable de FesquisscT, afin de pouvoir opfioser ce type nettement déterminé à tous les faits qu'on tend incessamment à confondre avec lui.

On répète à chaque instant que la paralysie générale des aliénés n'tvA liée à aucune lésion nnatomique constante ; que si, dans la plupart des cas, on a dé<*ouvert des altérations du cerveau ou de ses membranes plus prononcées que dans les autres formes des maladies weotal<*s. aucune d'elles ne peut étn* consid<*r(;e (*omme constante, H D<f p«*ut rendre compte de la production de la maladie. On ajoute nrffle que, dans quelques cas, des auteurs tri^s recommandables et in-s compétents ont constaté l'absence complète de toute lésion du rerveau et de ses membranes. Je n'ai nullement l'intention de contester la véracité ni la s<.*ience des médecins qui ont publié ces

tAtu.T. Malailics uieuUlf!^ X •'^

3% DIAG?COSTIC DIFFÉRENTIEL DES PARALYSIES GfelteUJai

observations exceptionnelles ; mais on convîoidra que ces faits sont trop rares pour pouvoir être opposés à la masse imposante de ceux qui ont été recueillis par tous et dans tous les pays. U demeure donc établi que cette maladie s'accompagne presque toujours de lésions cérébrales et méningées appréciables, et assez analogues dans tous les cas, pour se prêter à une description générale, et pour permettre de faire une anatomie pathologique de la paralysie générale des aliénés.

Quelles sont les lésions primitives et les lésions secondaires ? Comment concevoir leur mode de succession et leur importance relative ? Voilà les points sur lesquels il est encore permis de discuter ; mais on ne peut nier Fanalogie très grande, sinon la concordaiMïe parfaite, des résultats constatés par les divers observateurs.

Bayle (i) a émis Topinion que la lésion initiale résidait dans les méninges ; il conserve ainsi à la maladie le nom de méningiêe chronique, qu'il lui avait donné, dèsTorigine (2).

M. Calmeil (3), sans se prononcer définitivement sur la subordination à établir entre les diverses lésions de la surface du cer\'eau, n'hésite pas cependant à admettre que cette maladie a son si^ à la fois dans les méninges et dans la substance corticale, et lui donne en constH|uence le nom de méningopériencèphalite diffuse,

Fo ville pense, il est vrai, (juc le caractère anatomique de la paralysie des aliénés réside dans l'induration de la substance blanche ; mais cette opinion compte jusqu'ici peu de partisans.

Enfin Parchappe , à la suite de nombreuses autopsies faites pendant quinze ans à l'asile des aliénés de Saint-Yon à Rouen, est arrivé à conclure que, dans la paralysie générale des aliénés, il existe (ronstamment un ramollissement de la substance corticale du cerveau (i).

Ces divergences d'opinion entre des observateurs aussi distingués

(1) Bayle, De la cause organique de la paralysie générale; 1825.

(2) Bayle, thèse ; Paris, 1822.

(3) Calmeil, De la paralysie considérée chez les aliénés; Paris, 1823, et Traité des maladies inflammatoires du cerveau ; Paris, 1859.

(4) Parchappe, voir ses divers travaux sur la folie, et en dernier lieu son ouvrage intitulé : Du Siège commun de r intelligence, de la sensibilité et de la volonté; Paris, 1856.

DfACNOSnC DrPPÊRENTlEL DES PARALYSIES GÉNÉRALES 3^7

proaTvnt sans doute que la (piestîon n'est pas encore définitivement iraorhëe. il nous semble cependant légitime de conclure que la sorAre da ren'cau doit ^tre considérée comme le siège anatomique delà parah'siedes aliénés; que Ton trouve presque toujours, sinon ronstamiiient, dans cette maladie les m^mes lésions des méninges et de* la sobstance grise superficielle, avec intégrité des autres parties constîcuanti^ de l'encéphale. Par conséquent, alore même qu'on ne partagerait pas complètement l'opinion de Parchappe, on doit rei'oniialtre que ces altérations de la surface du cerveau sont un raractère très important de la paralysie des aliénés, et qu'elles doivent Hre prises en sérieuse considération pour établir sur des base» solides cette espèce nosologique.

Tne dernière remarque est encore nécessaire à cet égard. Si des auteurs distingués n'ont pas conclu comme Parchappe, cette différence dans les résultais de l'examen anatomique peut dépendre de la fai-ilité plus ou moins grande avec laquelle (m admet IVxistencc lie c»*tle maladie pendant la vie. 11 est certain, en eflet, que la que^aîon des bfsions est subordonnée» à celle du diagnostic. Si Ton arceple dans le cadre de la pandysie générale des aliénés des faits douteux, mal caractérisés symptomatiquemeiit, comme on n'a que trop de tendance à le faire aujourd'hui, l'anatomie pathologicfue, ainsi que la des<'ription de la maladie, se ressentent nécessaireiBetit df «-et élément étrangcT introduit parmi les exemples de cette alTef-tion. Touti»s les parties qui composent l'étude des maladies sont »olid:iin*s, et si l'anatomie pathologicjuc est d'un grand set'ours pour rimstitoer une individualité morbide, l'étude s\mptoniati<]ue attentive et exacte est indispensable à son tour pour servir de base à la ronstalatîim des lésions, .\ussi est-ce avec raison que Parchappe atlnba«* la constance des résultats rjuil a obtenus dans ses rech<»rches w'rro§ropiqu«»s îk la précaution qu'il a prise d'exclure tous les cas douteux, e t de ne considérer comme exemples légitimes de paralysie frniTale que les faits parfaitement caractérisés par l'c^nsemble de Inurs symf» termes et par leur marche.

.Aprèti kl nature spéciale du trouble de la motilité, apri»s les lésions ée la «irface du cerveau |)ropres h la paralysie des aliénés, il faut e»con» tenir compte de sa marche pour caractériser cette affection Cl fai distingtier de toutes les autres. Je n'ai pas à décrire ici dans

âi8 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES PARALYSIES GÉNÉRALES

ses détails révolution de cette maladie, qui eât tout à la fois progressive dans son ensemble et très accidentée dans ses diverses phases. Rien n*est plus mobile, en effet, dans le degré et le mode d'apparition des symptômes, que la marche de cette affection, qu'on s'est plu à représenter comme constamment et régulièrement progressive. Sans doute, envisagée dans sa totalité, cette maladie s'aggrave d'une manière continue jusqu'à la mort : au moral, depuis le degré le plus faible et le moins sensible de la débilité jusqu'à l'anéantissement complet des facultés intellectuelles et affectives ; au physique, depuis le simple tremblement des membres et l'embarras léger de la parole jusqu'à la paralysie de plus en plus prononcée, qui, sans être jamais complète, arrive cependant au point de forcer les malades à garder le lit. Mais combien sont variables les phases par lesquelles passent les malades avant d'arriver à cette terminaison fatale de leur affection, dont la durée peut être fixée en moyenne à trois ou quatre ans, mais qui peut cependant se prolonger plus longtemps. Cette maladie éprouve donc de fréquentes oscillations dans son cours, des périodes d'accroissement et de diminution dans tous ses symptômes ; elle reste souvent stationnaire pendant longtemps, pour s'aggraver tout à coup d'une manière notsdble, rétrograder ensuite ou même se suspendre, éprouver des rémissions très prononcées, souvent très longues, et reprendre enfin tout à coup, avec une extrême rapidité, son cours fatal vers une terminaison funeste. Ces irrégularités très grandes dans la marche d'une maladie néanmoins progressive dans son ensemble me paraissent un caractère important de cette affection ; ajouté à ceux que nous avons indiqués précédemment, il peut servir à la distinguer, dans les cas difficiles, de toutes celles avec lesquelles on pourrait la confondre.

Reste maintenant, comme dernier caractère distinctif, le délire^ je dirai même plus, la spécialité du délire. Sans doute, ce .symptôme peut manquer, quelquefois même pendant plusieurs années. C'est sur ces cas exceptionnels, oii la paralysie générale, avec tous ses symptômes habituels, existe pendant longtemps sans délire, que repose la discussion. Mais, malgré ces faits exceptionnels, qui mériteraient un examen particulier, il n'en est pas moins vrai qu'aux yeux de tous, le trouble des facultés intellectuelles est un signe essentiel de cette maladie. Il peut manquer quelquefois au début,

attisa se prodort loajov» t6l *m tarri. .«t par «*oi»éffiipnt il '^ très ÎBportiHt po«r «ijuii^urf «rHU^ :iifiM*tioii. soie «iam le momeiii même, soit « potierimn^ <te tiMttes 1m inaladka ;iiBkMçiie<«. "rî! fail drCuit. dv» rcrtaiH t'a». ;i la prpmièrr ppriorip. <*p m^at pa». selon »ii. hip nèwia iadhome pour ••«rliirp •*oh faiia 'in '-ndre 'ie cetti* aftrtioB. qnowfirîb «mina prirp^i pefidant îoiu^empH 'l'un d«* »e» cjracirtTH le» plm i^^lortanta: t-nr. •>nrorr^ rue foi». Ien> C3g^ d'alMenee conurièce lie «lélirp ^wnt rnn^: le pin», lan» lit^niicoup de «"^n qn on irpnwnie «■omm. «^xemptft 'le lelirr. il "M p«iv> sîMe. à raîded'nne «ftnde :tttcnli¥P. île •*OBstater le?t rnri*?^i?Tiflefife^ de debSilé inbfllertnelle. on même iin rmnble '^immeni-mt te^ fiKmllê^, qm permeflent ile pmnoMiffver r^ppantifin prortiatne i' m délire pin» Hemin.

Par*9if9ie ffnêmie *iiie Mtn» 'W»r». — *>^ naiaile^ 'n^ iff.- ^■CenC a TolMerTation soi» un .oHi^n: i >ii lrr-«^ fieniuiii^ il» éprcMn^nl m «^mlMUTatt «le pamét* -r 'in 'n^mniemem l#-«^ nf?niir«:> a»w*i mjruné p«Hir nMr^ memnnn )ar yr^inne flfe- a«( iiaicoirtii ordiaairi>menc iJe ilonlenr^ 'le ^éfe -«f r tfotinifltiN'?neiifi>. irT^s^rmi-ni a«i«**i fi I ipw mim nf ime im*^!*- liiauiiinn ii^ ->iicjii!»!«>. mism^tm. farîk'n^-nC bwnber Ie<i obie?«v ni i» 'lennenr a a nain int a marrie mol aiwarre. **t tr«^nrîieg£ le 'emo^ •'H '#mD*^ '.*i«ifr^ .#? nMindre «tè^taele «pii ie pr-^enif vin» enr^ )ti», flft^ i«if .luihfnHlement am» <*nnM*ienre «mez "impit-^e fe enr ^;ir. ^. le a ^hk qu'îK *çro«vmi p«)nr par*er -^ vi«r ?*• nnir^iir -n 4*m#'r-ii 3% ^'en iflifi^ni. •rauCanf ^iw^ tiie '» ex*^ (^x^ U' ^ani^^ïie fniYkf- MNiteni ^>nr le^ ••mpêHier l'-Xi-rr^r e?n* ie-ife^«fin. :f^ •-»f:-infenf. av»-e nnmpi'nnnn an mederm e^ d*v?r> ff «^if^ le enr iilk*^i«««i «t Ifwf-^ le^ rin*i»nwcanre» 'pn Hir. )h -■•«irriMer i s» )r-««iinr^ (^ ^^ îmerrnç^ •ur «^lu» î.lf^ ;enr. zrr^ lieïi e> :-inh«iefiniTHMinf 'te ja }ie?nnv(e Cr ff-nr> lif^re*- iMrt]err«file^ i m ^«f i|nFlnne»im!i aetne 'ïiex evnie!?> i «^ jnç«.*MftiVf «Jk déronvrîr. a *nrtle penjit^ a m.ancr^ »••«.« >^ ^rvik^^ dans W^ ra» «i» le 'IHire i -ri« ;a» v*^ •anrvr'nr i |rnêral 4^ trii*^*r 4e!» >r*w*^-* -^»afr^ r kinr^ mHne ^ i^flnihntertn 4ani» 2'jHbHlfapmrv. L^ naia»>^ bt ?«jnft ^tht» ce qnih Haienc afltr^j«»4».«fr > *^f»*^ *^ .mairiyrt' *r b im- «bîliie K de b fi^in^ . m 'M i^U > Wr f^mr an nMcai

230 DUGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES PARALYSIES GÉXI&RALBS

comme au physique ; ils constatent souvent eux-mêmes que leur mémoire a diminué ; ils ont des absences ; ils commettent à chaque instant des fautes graves dans les travaux qui leur sont confiés et auxquels ils étalait le plus habitués ; on apprend quelquefois qu'on n'a pu les conserver dans les maisons où ils étaient occupés, à cause de ce trouble appréciable, quoique léger, survenu dans leurs facultés intellectuelles. Il en est de leur caractère comme de leur intelligence ; ils sont devenus indifl'érents à tout, aux personnes mêmes qui leurs étaient les plus chères, ou bien ils se livrent de temps en temps à des emportements et à des violences qui ne leur étaient pas habituels autrefois. Dans d'autres cas, ils deviennent faciles à émouvoir comme des vieillards, et versent des larmes pour le motif le plus futile, comme les malades atteints d'hémorragie cérébrale. Enfin leur énergie de volonté a baissé comme leur intelligence; ils sont indécis, craintifs, pusillanimes, se laissent conduire comme des enfants. La tendance hypocondriaque qu'ils manifestent fréquemment, quoique en apparence motivée par la gravité de leur maladie, est souvent portée à un si haut degré qu'elle doit être considérée comme une nouvelle preuve de trouble inteUectuel.

Tels sont en général ces malades, lorsqu'on les étudie attentivement ou quand on interroge avec soin les personnes qui vivent constamment avec eux, et auxquelles ces troubles légers de Tintelligence n'échappent pas aussi facilement qu'au médecin appelé pour la première fois à les examiner.

Dans ces cas, la maladie peut suivre deux marches différentes : ou bien elle reste pendant très longtemps stationnaire, sans aggravation bien notable; ou bien, au contraire, il survient tout à coup, quelquefois même dans l'espace d'une nuit, un délire maniaque très intense, avec prédominance d'idées de grandeurs, qui oblige à conduire le malade dans un asile d'aliénés ; il acquiert alors tous les caractères du trouble intellectuel propre aux aliénés paralyticfues, qui n'ont pas passé par cette période préalable de paralysie sans délire. Dans d'autres circonstances enfin, le délire, au lieu de se présenter sous la forme maniaque, peut revêtir petit à petit les caractères de la démence, qui devient successivement de plus en plus prononcée. Ainsi se trouve reconstituée l'unité de la maladie, malgré la différence de son début.

MAGlfOSTfC DIFFÉRENTIEL DES PARALYSIES GÉNÉRALES 231

Nom avons insisté sur les troubles légers de intelligence (|ui «existent dès le début de la paralysie des aliénés, afin de prouver que, dans les cas même oii le délire est peu évident, cette maladie participe déjà des caractères qu*elle doit revêtir plus tard d'une manière plus complète. Nous avons voulu fournir ainsi une base plus solide ao diagnostic différentiel qu'on peut établir entre les diverses maladies connues et ce type nettement déterminé par ses symptômes physiques, par ses lésions, par sa marche et ses symptômes intellectuels. 11 était indispensable d'indiquer brièvement sur quels fondements repose ce type primitif, afin de pouvoir partir de ce terme de comparaison^ clairement établi, pour rechercher les signes qui le dislingnent de toutes les autres affections donnant lieu également à one paralysie plus ou moins généi*alisée.

SiyneM différentiels, — Il est quelques signes en effet qui, pris isolément, n*ont pas une valeur diagnostique absolue, mais qui |>euvent en acquérir par leur réunion, attendu qu'ils existent rarement dans la paralysie des aliém'^s, tandis qu'on les observe plus fréquemment «lans les antres affections avec: b'sciuellt^s on pourrait la confondre.

-Vous ciliTons par exemple V hémiplégie, qui peut sans doute se rencontrer d'une manière temporaire et peu prononcée dans la paralysie des aliénés, mais qui, lorsqu'elle est très marquée et très persistante, doit fain<r songer de préférence à toute autre affection. Il en est de même de la paraplégie, ou de la lésion très prédominante des mouv(*ments dans les membres inférieurs, qui peut bien exîMer ao début de certaines paralysies des aliénés, mais (|ui en ITi'néral cependant doit faire éloigm^r l'idée de cette maladie. Les lésions des s<*ns, telles que l'amaurosis la surdité, Tabsenci^ de l'od«»ral, etc., sont dans le même cas ; très fréquentes dans les autres afedions cérébral<*s, (*lles sont tellement rares dans la paralysie des aliénés qu'il est douteux quelles y aient vie n'^ellement observées.

11 en (*st de im^ine encore, quoi(|u'à un moindres degré, de Vanesîkèïïie générale ou partielle, Quelques auteurs, de Crozant entre antres, ont signalé, il est vrai, Tanestht'sie (*omme un symptôme précurseur de la paralysie des aliént^. On y ol>serve quelquefois ce aymplôine d'une manière u*mporairc ; mais il est l^eaucoup plus fréifOffvX dans les autn^s paralysies générales, par exemple dans les paralysies hystériques ou dans celles produites par diverses intoxi-

cations. On constate bien dans la paralysie des aliénés un certain aflaiblissement de la sensibilité, surtout dans les périodes les plus avancées de cette affection, mais il est rarement porté jusqu'au degré d'une anesthésie véritable.

Au point de vue des troubles de la moiiliié, lorsqu'on (d>serve chez un malade une paralysie générale presque complète, portée au point de déterminer l'impossibilité de marcher ou de remuer les bras, surtout lorsque cette paralysie, complète dans un bras ou dans une jambe , est incomplète dans les autres parties du corps; lorsqu'on constate l'absence d'embarras dans la parole; lorsque la paralysie a été ascendante, c'est-à-dire a débuté par les membres inférieurs et s'est étendue progressivement aux parties supérieures du corps ; enfin, lorsqu'il existe de l'atrophie dans une partie quelconque du système musculaire, dans tous ces cas, dis-je, on doit écarter en général l'idée d'une paralysie des aliénés.

Il en est de même encore, sous le rapport des troubles de tintelligence, quand la perte de la mémoire des mots, des dates ou des noms propres coïncide avec la conservation d'ailleurs presque complète des facultés intellectuelles.

Enfin les vomissements fréquemment renouvelés, les céphalalgies intenses, persistantes, et arrachant des cris aux malades, ainsi que les crampes^ les fourmillements, les douleurs vives, les contractures dans les membres, doivent aussi faire éloigner l'idée d'une paralysie générale des aliénés.

Tels sont en abrégé les signes qui, principalement par leur réunion, permettent, dans les cas difficiles, d'établir un diagnostic différentiel entre la paralysie des aliénés et les diverses paralysies générales qui pourraient être confondues avec elle, surtout au début.

Mais, pour mieuxfaire sentir toutes les difficultés de cediagnostic différentiel, et pour indiquer les meilleurs moyens d'en triompher, il ne suffit pas d'énoncer ainsi, d*une manière générale, les signes qui permettent d'éviter les erreurs; nous devons passer en revue les diverses maladies qui peuvent s'accompagner de symptômes de paralysie générale, et signalerpour chacune d'elles les principaux signes différentiels.

Maladies diverses: signes distinctifs, — V hémorragie cérébrale^ lorsqu'elle est nettement caractérisée, ne peut guère être confondue avec la paralysie des aliénés. Mais certains cas passés à l'état chro-

[tlAi;N«!iTI<: U»rltBh>'TieL DES l>(ltAL\SIKS r.Ë:iER(ixs iXl

nique. lon«|u'îI exine tie la ilémpiiM, et qup l'afTiiiblissement des ■noutrflKnis s'ont ^n(>ralisé, peuvent f^rilejnent induira en i.'!Tt'ur. Oo r«MN)ntn' toiyoïirs quelquet) faits <\v i-cni! espace dans les nfàlm il'aii^iiMi, et plu»ieiin>iiit'decinsdisling'u^!t,M. Baillargor entre autres, peniwBl qu'ils doivt'nt étn^ mmis ;i la paralysie des alit'n^, ])arce ijulb oSrpDl un afTaiblissemem (;t'n<^ral des mouveiiieots, uiu à une bibinw l'^lemenl gt'-néraie de riiiielli^eiice. l'our nuiis, nous pen- Kiin M contraire qu'il» rn diUÎ-renl par leurs symptAnKit physique», par la naUiro du truulile de l'intellittenee, par leur marche, ainsi que |Mir leiir« lésianB anaiomiques. Engënt^rat, dans ces eau, il y a priklo- Hitnance très marquise de la paralysies dans un eAlé du corps ; l'einbarrM de la porule est ordînairoinen) tri-s prononce ; le trouble de l'intelUgiitre coRMMe dau» un simple afTaildissement îles facultés, sans iti4irr bien marqué, et l'on ni^ consLile pas le» roiicepiions (tétiniiites tarifa ni surtout le» idée» de grandeurs, qui sont si fn^quenles dans b (Mualyvie vëriiablo des aliènes. La man-lie de la maladie est beauroap pins uniforme et plus lente, oITre moins d'im'gulariiés dans son raurv, nwins d'allemntives di; [laruxysmes d'agitation et de rémi»aiOKi notables. Enlin, à l'autopsie, on constate, dans la subsianre ■ême du cerveau, de?i traces évidentes d'hémorracics eéri'brales ■kcimiHV, et si l'on rencontre parfois de l'opar-iié dans les méninges et de U sérositi.^ à la surfaire des circonvolution», on ne ironve pu Ir ramollissement caractéristique de la substance corticale.

Lei mCmes réflesions s'appliquent û certains ramollisat'menU dkronsfWM du cerveau qui peuvent aussi simuler la paralysie des i qu'on parvient é^lcmcnt it distinguer, ii l'aide des I Jili^ntieb précédemment indiqués. Il y a babituellenienl ' très marquée, troubles des sons, douleurs dan» les

I, oonlratrtures, etc., céphalal|;ie et vomissements ^i^qu(^nls. On n'observe ni dans In marche de la maladie, ni dans le délire, les fkémamkMu que nous avons indiqué» cominc appartenant ii la paralyite dea aliénés. Enfin, à l'auioiisie, on trouve les lésions du mniol- NMeMcat du cerveau et non celles de la folio paralytique. Si l'on pcntattil à Tooloir confondre ce» niniolliwiemenls chroniques du (crvem avec oeili> maladie, on introduirait dans »a desi'riptlon des éUnnis étraDgers, qui lui enlèvemicnl ses caraetèn-s spik'iaux et ilétndraîmt ainsi dans leur» fondement» les pntposiiiuns les plus

^^ DUGXOftTIC DIFFÊRE^rnEL MSS PAEALTSIBS GÊllteALBS

vraies, aa|uîses aujourd'hui à la science, relaliTement à ses causes, à son pronostic, à sa marche el à ses lésions anatomiques.

Les diverses tumeurs du cerveau peuvent également produire, dans quelques cas rares, des symptômes analogues à ceux de la paralysie des aliénés. Ordinairement cependant U y a hémiplégie, troubles des sens, céphalalgies intenses et vomissements fréquents ; enfin, conservation de Tintelligence ou simple obtusion des idées^ excepté dans les derniers temps de la maladie. Tous ces signes suffisent presque toujours pour établir, pendant la vie, un diagnostic différentiel, qui sera confirmé par Texamen nécroscopique.

Après les maladies du cerveau, qui peuvent devenir causes d'erreur dans le diagnostic de la paralysie générale, viennent les maladies de la moelle c|ui ont été confondues quelquefois avec elle. En général, néanmoins, cette confusion n'est guère possible. La paralysie est ordinairement bornée aux extrémités inférieures, ou, si elle s*est généralisée, elle a commencé par être partielle, limitée aux membres inférieurs, auquel cas elle a été ascendante dans sa marche. EUe est toujours beaucoup plus complète que dans la paralyiûe des aliénée, et n'est accompagnée ni d'embarras dans la parole ni de trouble dans l'intelligence, excepté quelquefois dans les dernières périodes de la maladie. Ces signes sont plus que suffisants pour établir un diagnostic, même dans les cas les plus difficiles.

Les paralysies dues à diverses maladies nerveuses ou à certains agents toxiques présentent beaucoup plus d'analogies avec la paralysie des aliénés, surtout lorsque celle-ci ne débute pas par le dâire. Dans ces cas, la distinction peut devenir parfois tellement difficile, que le doute est permis dans la pratique ; mais la confusion ne doit jamais être admise en principe ; car ce serait réunir, par l'analogie d'un seul symptôme, les maladies les plus dissemblables par leurs causes, par leur marche, et par leur lésions.

V hystérie donne lieu le plus souvent à des paralysies partielles, et plutôt à des anesthésies qu'à des paralysies du mouvement; néanmoins il existe dans la science des exemples de paralysies générales de nature hystérique, et Landouzy en cite quelques-uns (I). Ces paralysies sont ordinairement temporaires, se reproduisent à

(l) Landouzy, Traité de Phystérie; Paris, ISia.

DUONOSTIC DIFFÉRENTIEL DES PARALYSIES GÉIVÉRALBft ^%

diverses reprises, et cessent tout a coup ; une attaque d'hystérie leur donne naissance , une nou?ell(> attaque les fait disparaître ; elles sont en général accompagnées d'anesthésie et exemptes de troubles întellerUiels. La confusion n'est donc guère possible avec la paralysie des alk^iës, surtout si Ton ajoute aux signes tirés de la paralysie elle-oième ceux qui n*sultent des autres symptômes de la maladie.

Il n'en est pas tout à fait de même des paralysies épileplù^ues, L'cpîlepsîe, comme Thystérie, donne naissance habituellement à des paralysies partielles dont la production se lie à celle des accès convulsâis; mais, lors<|ue la paralysies est générale, lorsqu'elle se prolonge pendant longtemps, et qu'elle s'accompagne, comme cela a lieu souvent, de trouble dans les facultés intellectuelles, l'erreur ik*vîent d*anlant plus difficile à éviter c|ue certaines paralysies des aiiënés présentent de fréquentes attaques épiieptiformes qui ressembli-nl complètement à des attaques épiieptiques véritables. Dans ces cas difficiles, on ne peut arriver à un diagnostic exact qu'en comparant alienlivement tous les caractères physiques et moraux propres à rbacuoe de ces alfections, et surtout en tenant grand compte des différences essentielles qu'elles présentent dans leur marche.

Les paralysies générales dues à l'action lente et continue des boissons alcooliques présentent encore de plus grandes analogies avec la paralysie des aliénés, et, dans certains cas, l'erreur est presqae inévitable. Nous ne pouvons entrer ici dans le détail des signes différentiels qui peuvent servir a distinguer les paralysies gé- Bérales alcooliques de celle des aliénés (1). Nous devons nous borner à dire que dans ces cas le tn^mblement est habituellement très prononré; la paralysie est ordinairement prédominante dans les rxlrémilés des membres supérieurs et inférieurs ; Me est accompagm-e de fourmillements, de crampes, de douleurs, et d'anestliésie ; il y a en général des troubles de la vue, et lorsqu'il existe du délire, il est temporaire, de nature craintive, et cara(*térisé surtout par des kalliicinatioos de la vue et des visions eiïravantes; la marche de tous ers acci4lents est plus variable, moins continue, que celle d<* la paralyîôe des aliénés et <»n rap|>ort avec la fréquence des accès alcooliques; enfin, il survient quelquefois, dans le cour de cette affection,

J Voir p. lit.

330 DIAGlfOSTIG DIFFÉRENTIEL DES PARALYSIES GÉNÉRALES

de véritables accès de delirium tremens aigu, reconnaissables à leurs caractères spéciaux.

Les paralysies générales dorigxne saturnine méritent aussi d'être comparées à la paralysie des aliénés et sont souvent difficiles à distinguer. M. Desvouges, interne des hôpitaux (1), a cherdié à prouver que Ton observe dans les asiles d'aliénés des paralysies générales d'origine saturnine, mais qu'elles ne présentent aucun symptôme spécial qui permette de les distinguer ni théoriquement ni pratiquement, de la paralysie générale des aliénés. Les faits qu'il cite à l'appui de son opinion, et qui ont tous été recueillis à BIcétre, dans le service de Moreau (de Tours), sont en effet des exemples de paralysie générale, tout à fait analogues à la paralysie des aliénés, puisqu'ils offrent même le délire des grandeurs caractéristique. Mais ces faits ne prouvent, à nos yeux, qu'une seule chose, c'est que le plomb, comme le mercure, peut figurer parmi les causes plus ou moins éloignées de la paralysie des aliénés, ainsi que l'ont déjà noté Esquirol, M. Calmeil, et d'autres auteurs. Mais s'ensuit-il qu'il ne puis^ pas exister d'autres paralysies générales, méritant plus spécialement le nom de paralysies générales saturnines, et qui devraient alors être soigneusement séparées de la paralysie des aliénés? Duchcnne de Boulogne (â), cite quelques exemples de ce genre qui me paraissent assez probants, et établit quelques signes différentiels, basés sur l'excitabilité électrique, qui me semblent dignes d'être signalés. Il pense que, dans la paralysie générale saturnine, la contractilité électrique est diminuée ou abolie, mais qu'elle Test surtout dans certains muscles et non pas dans d'autres, et il fût reposer sur ce signe de diagnostic diftércntiel cette espèce de paralysie et toutes celles qui pourraient être confondues avec elle. A ce signe, nous ajouterons que la paralysie saturnine généralisée commence ordinairement par être partielle et bornée aux muscles de l'avant-bras, qu'elle est accompagnée des autres caractères de l'intoxication saturnine, qu'elle peut ne pas offrir d'embarras dans la parole, enfin qu'elle ne présente pas ordinairement de perturbation dans les facultés intellectuelles.

(1) Desvouges, Annales mèdico-jisychologitiues ; 1856.

(2) Duchenne (de Boulogne), Z>e VElectriscUim localisée; 1855.

DUGlfOSTIC DIFFÉREIfTIEL DES PARALYSIES GÉIIÉRALES * 237

Nous ne pouvons que nienlionner ici les paralysies générales dues à Faction de plusieurs autres agents toxiques, tels que le mercure^ le phosphore j ïarsenic, etc.

Nous y ajouterons le sulfure de carbone, qui a fait l'objet de deux mémoires du D' Delpech (1), et qui produit des accidents paralytiques très analogues a ceux de la paralysie des aliénés.

Noos citerons enfin la paralysie pellagreusey que M. Baillarger a comparée à celle des aliénés, mais qui en diffère d'une manière notable par le mode de développement des symptômes, par leur marche, par les caractères du délire, et peut-être même par les lésions anatomiques. Le D' Billod a constaté, en effet, le ramollissement de la substance blanche de la moelle, même dans les cas où il n'avait existé aucune espèce de paralysie.

Après avoir énuméré la plupart des maladies qui peuvent produire lies symptômes de paralysie générale, nous devons dire quelques mots, en terminant, de la question de savoir s*il existe réellement i\e% paralysies générales sans délire, qui ne puissent être rattachées ni à la paralysie des aliénés ni à d'autres maladies connues, et qui mentent par conséquent de constituer une maladie particulière. Plusieurs auteurs ont cité des observations qui sont en effet difficiles à classer, dans Tétat actuel de la science, et qui sembleraient à première ^iie justifier la création d'une maladie spéciale, sous le nom de paralysie générale progressive sans aliénation ; mais, en les examinant de plus près, on trouve entre elles les plus grandes dis- M^mhbnces. Ainsi certains auteurs, comme Sandras, ont réuni suus cette même dénomination les faits les plus disparates, appartenant aux diverses maladies connues que nous venons d'examiner, ainsi que des cas de début sans délire de la paralysie des aliénés. D'autres auteurs, au contraire, comme Duchenne et Brierre de Boismont, ont donné le même nom de paralysie sans aliénation ou d«* paralysie spinale à des faits d'un ordre tout différent. Guidés par le princi[>e que la contracliiité électrique d<'S muscles est con- M'rvée dans la paralysie des alic^nés, ils n'ont admis dans le cadre de b paralysie sans aliénation que les faits de paralysie progressive,

'1 Ilrl|»f«h, Parin, 1S56. cl SourrHet retherches sur CinioxieatioH par te tiil* fmre Ut carfMjHt; Paris, li<*>i.

dans lesquels la contraclilitc électrique est diminuée ou abolie, déclarant ainsi que tous les cas dans lesquels cette propriété musculaire persiste doivent infailliblement se terminer par Taliénatlon. Rîen ne prouve jusqu'à présent la vérité de cette assertion ; mais qu'est-il résulté du nouveau critérium adopté par ces auteurs, et substitué par eux à celui tiré de l'absence ou de la présence du délire ? C'est qu'ils ont réuni dans leur paralysie sans aliénation, non seulement d'autres faits que ceux désignés sous le même nom par Sandras, mais des faits qui diflerent également entre eux sous plusieurs rapports.

Parmi les observations citées par Duchenne , par exemple, à Tappui de sa paralysie générale spinahy se trouve un cas évident de myélite, avec ramollissement des cordons antérieurs de la moelle, et dont il rapporte l'autopsie avec détails. Eh bien, ce fait est rapproché par cet auteur d'autres observations dans lesquelles on constate une atrophie des diverses parties du système musculaire liée à des symptômes de paralysie générale sans aliénation. Nous devons reconnaître que ces derniers faits sont d'une nature toute spéciale ; que Duchenne les a signalés le premier à l'attention des médecins, et qu'ils doivent être distingués de l'atrophie musculaire progressive. Ils semblent s'en rapprocher, il est vrai, par le caractère commun de l'atrophie, mais ils en diflerent en réalité, comme l'indique avec raison Duchenne de Boulogne :

i" Parce que la paralysie du mouvement précède de longtemps la lésion de nutrition et qu'elle est, pendant toute la durée de la maladie, beaucoup plus prononcée que ne le comporte le degré léger d'atrophie des muscles;

2** Parce que cette atrophie envahit par grandes masses le système musculaire, au lieu de procéder par muscles isolés, comme cela a toujours lieu dans l'atrophie musculaire progressive, décrite par Aran et Cruveilhier;

3** Enfin parce que dans ces cas de paralysie atrophîque, désignés par Duchenne sous le nom de paralysie spinale, la conlractilité électrique est, dès le début, diminuée ou abolie dans tous les muscles paralysés, au lieu d'être, comme dans l'atrophie progressive, conservée jusqu'à la fin dans les muscles ou les portions de muscles qui échappent à la transformation graisseuse.

MAGHOSnC DirFÉRK?ITI£L DES PARALYSIES GÉKÉftALES â31>

Ihicbennc de Boulogne a donc le mérite d'avoir découvert les caractères qui permeta>nt de distin^^uer ces faits nouveaux de paralysie générale avec atrophie de c(*ux (|ui appartiennent soit à l'alrophie musculaire proprement dite, soit à la paralysie des aliénés ; mais les (k'-nooiinations par les(|uelles il a désigné ces faits particuliers, ne nous fKiraisscnt pas bien choisies. Ainsi, d'une part, le nom de paralysie spinale tend à faire admettre* une maladie de la moelle épinière dont IVxistence n^est rien moins que prouvée ; d'autre part, le mot paralysie générale sans aliénation établit entre les faits de Ducfaenne et ceux décrits par d'autres auteurs un rapproi'hement ou plutôt une confusion regrettable, puis4|ue latrophie musculaire caraictérblique de la paralysie spinale de Duchenne manque cornplêiemeiit dans les paralysies sans délire admises par d autres auCeurs comme distinctes de celle des aliénés.

En résumé, de Texamen comparatif auquel nous venons de nous iivrvr, relativement aux dill'érents faits réunis aujourd'hui sous le Dom de paralysie générale, nous croyons pouvoir conclure qu'il convi«*nt d'a<lmettre |)armi ces faits quatre catégoriels principales :

I La paralysie générale des aliénés, avec ses diverses variétés de début:

i' Ia'S paralysies générales, de causes cl de natures diverses, du4*s à di's alfectiems connues du (cerveau, de la moelle ou du système ■er^eux* ei à l'action de différents agents toxiques;

H* La paralysie générale progressive sans délire, dont l'existence i-sl encore contestable, comme espèce morbide distincte de louli's les variétés pi*écédentes ;

i' Enfin la paralysie générale accompagnée d'atrophie musculaire, ou paralysie spinale de Duchenne, variété intermédiaire à la nabdie précédente et à Tatropliie musculaire progi*essive décrite |âr Aran et Cruveilliier.

âiO LA PARALYSIE GÉNÉRALE, FORME SPÉaALB DE MALADIE MENTALE